التقييم القائم على التصوير المرن لاستجابة العلاج بعد الاستئصال بالترددات الراديوية لعقيدات الغدة الدرقية

ملخص

تم تطبيق بروتوكول متابعة موحد لموجات القص والتصوير المرن بالإجهاد قبل وبعد استئصال الترددات الراديوية لعقد الغدة الدرقية لقياس تغيرات الصلابة طوليا. باستخدام النمذجة ذات التأثيرات المختلطة والانحدار متعدد المتغيرات، ارتبطت التغيرات المبكرة في الاستئصال بعد الاستئصال بشكل مستقل باستجابة تقليل الحجم خلال 12 شهرا.

الملخص

الاستئصال بالترددات الراديوية (RFA) هو علاج معتمد طفيف التوغل لعقيدات الغدة الدرقية الحميدة، ومع ذلك يعتمد تقييم الاستجابة بشكل كبير على تقليل الحجم المتأخر، مما يحد من اتخاذ القرار المبكر بعد الإجراء. في هذه المجموعة الاستعادية، خضع المشاركون الذين لديهم عقدة درقية ذات مؤشر واحد لإجراء الموجات فوق الصوتية وتصوير المرن بموحد في وضع B عند البداية وبعد الاستئصال مباشرة، وفي شهر 1 و3 و6 و12 شهرا. تم الحصول على صلابة ونسبة الانفعال باستخدام مناطق محددة مسبقا ومعايير مراقبة الجودة. تم تحديد الاستجابة خلال اثني عشر شهرا بنسبة تقليل الحجم (VRR) ≥ 50٪. تم تقييم التغيرات الطولية باستخدام نماذج التأثيرات المختلطة الخطية، وكانت التغيرات اللاستية الفورية بعد RFA مرتبطة بمعدل VRR لمدة 12 شهرا باستخدام الارتباط والانحدار متعدد المتغيرات مع تعديل حجم العقد الأساسية، وتركيب العقدة، والطاقة المستلمة، والعمر. من بين 187 مشاركا شملوا، كان 146 من المستجيبين، و41 من غير المستجيبين. ارتفعت SWE مباشرة بعد RFA لدى المستجيبين (31.5 ± 5.1 كيلو باسكال إلى 41.7 ± 5.6 كيلو باسكال) وغير المستجيبين (35.1 ± 5.3 كيلو باسكال إلى 43.4 ± 5.8 كيلو باسكال)، تلاها انخفاض تدريجي مع انخفاض في معدل التدفق الإيجابي خلال 12 شهرا في المستجيبين مقارنة بعدم الاستجابة (21.6 ± 4.7 مقابل 31.2 ± 5.2 كيلو باسكال). انفصل VRR مبكرا، حيث بلغ RR خلال 12 شهرا 73.6 ± 6.9٪ بين المستجيبين مقابل 38.5 ± 8.7٪ بين غير المستجيبين. في نماذج التأثيرات المختلطة، كانت الزيادة الفورية في SWE ذات دلالة كبيرة (تقدير +10.22 كيلو باسكال، P < 0.001)، وكان التباعد المتأخر واضحا (تقدير غير المستجيب × 12 شهرا +9.41 كيلو باسكال، وP < 0.001). ارتبط التغير المبكر في التصوير المرن بمعدل VRR لمدة 12 شهرا (نسبة الإجهاد: r = 0.445، P < 0.001؛ ΔSWE: r = 0.302، P < 0.001) وظل مرتبطا بشكل مستقل بمعدل VRR في النماذج المعدلة (نسبة الإجهاد δ β = 14.80٪ لكل +1.0، P < 0.001؛ ΔSWE β = 1.80٪ لكل +5 كيلو باسكال، P = 0.011). تلتقط التغيرات المباشرة بعد RFA تأثيرات الأنسجة المبكرة وتوفر معلومات تنبؤية مستقلة للاستجابة الحجمية لمدة 12 شهرا.

المقدمة

أصبحت عقيدات الغدة الدرقية مرضا محددا في الممارسة الحديثة للغدد الصماء، ليس لأن بيولوجيتها تغيرت فجأة، بل لأن التصوير جعل الغدة الدرقية مرئية بشكل رائع ^1,2,3. تعتمد الانتشار المقاس بشكل كبير على كيفية البحث عن العقيدات: تقدر التركيبات الوبائية الكلاسيكية 2٪–6٪ عن طريق الحس، وحوالي 19٪–35٪ بالموجات فوق الصوتية، وحتى حوالي 8٪–65٪ في سلسلة التشريح، مما يوضح كيف تعيد حساسية الطريقة تشكيل علم الأوبئة الظاهر¹. في البيئات التي تعاني من نقص اليود ومع المحولات عالية التردد، يمكن أن تسجل مسوحات الموجات فوق الصوتية معدلات كشف أعلى؛ على سبيل المثال، أظهر تحقيق قائم على السكان باستخدام تقنية 13 ميجاهرتز وجود عقيدات لدى 68٪ من البالغين، مع التأكيد على تأثير المعدات وقابلية الغدة الدرقية للتغير العقدي عبر العمر². توفر الصين رؤية واضحة بشكل خاص للحجم لأن الأشعة فوق الصوتية غالبا ما تدمج في الفحوصات الصحية. في مجموعة فحص صحي وطني شملت 6,985,956 مشاركا، بلغ الانتشار الإجمالي لعقيدات الغدة الدرقية 36.9٪، مع انتشار معياري للعمر والجنس بلغ 38.0٪، ونسبة نساء واضحة³. حتى عندما تكون معظم الآفات المكتشفة بطيئة سريريا، فإن العواقب الإجمالية كبيرة، بما في ذلك التصوير المتكرر، والسلاسل الإجرائية، وزيادة اليقظة للأعراض، والتوتر المستمر بين الطمأنينة والتدخل. يكون هذا التوتر أكثر حدة للعقيدات الحميدة التي تظهر أعراضا، أو ظاهرة تجميليا، أو تتوسع بشكل واضح، حيث لا تعني "الحميدة" أنها "غير مهمة"، وغالبا ما تعتمد النتائج المرتكزة على المريض على ما إذا كان العلاج يمكنه تخفيف التأثيرات الموضعية مع الحفاظ على الوظيفة وتجنب المراضة الجراحية.

على مدى العقد الماضي، انتقل الاستئصال الحراري الموجه بالموجات فوق الصوتية من اعتماد متخصص إلى بديل متزايد الانتشار للجراحة لعقد الغدة الدرقية المختارة، خاصة العقيدات الصلبة الحميدة أو الصلبة في الغالب، وفي سياقات مختارة بعناية، الآفات المتكررة ^4,5. أصبح الاستئصال بالترددات الراديوية (RFA) التقنية الرائدة لأنه يجمع بين التصوير الصوتي في الوقت الحقيقي مع توصيل طاقة قابل للتحكم وملف مضاعفات يفضل الأيدي المتمرسة ^4,5. بعيدا عن الجاذبية الواضحة لتجنب ندبة عنق الرحم والتخدير العام في كثير من الحالات، يتماشى RFA مع فلسفة الحفاظ على الأعضاء حيث يتم إعادة تشكيل الآفة مع الحفاظ على احتياطي الغدة الدرقية. تقارير النتائج المعاصرة تقاربت حول نسبة تقليل الحجم (VRR)، التي تقيم عادة بين 6 إلى 12 شهرا، مع نجاح العلاج في العديد من السلاسل والتحليلات المجمعة التي تم تعريفها باستخدام عتبات مثل تقليل الحجم بنسبة لا تقل عن 50٪ في سنة^{واحدة سادسة}. ومع ذلك، فإن تقليل الحجم هو بطبيعته بديل متأخر. يبدأ التأثير البيولوجي للاستئصال فورا مع إزالة البروتين والنخر التجلطي، ثم يتطور عبر الالتهاب والامتصاص والتليف على مدى أسابيع إلى⁶ أشهر. وبالتالي، غالبا لا يمكن الإجابة على السؤال الحاسم السريري الأول، وهو تقديم معلومات إضافية حول استجابة الأنسجة المبكرة بعد الاستئصال، بثقة باستخدام الحجم ^4,6 فقط. تضيف الأوعية الدموية الدوبلر وصدى النسيج الرمادي سياقا مفيدا، لكنها تظل مقاييس غير مباشرة لتحول الأنسجة، ويمكن أن تختلط في نافذة ما بعد الإجراءات المبكرة بسبب فرط الدم التفاعلي، الوذمة، أو التغير النخري غير المتجانس. يمكن أن يبرر الإشارة الموضوعية المبكرة للعلاج المناسب شدة المتابعة، وتساعد في توقع احتمال تأخر الاستجابة في الحجم الكبير، وقد تساعد في تحديد المرضى الذين لديهم أنماط استجابة طولية أقل ملاءمة قبل أن تتجمع شهور الانتظار اليقظة إلى أعراض مستمرة أو نمو جديد ^2,3.

الإلاستوغرافيا جذابة في هذا السياق لأنها تقيس خاصية مادية صمم الكاهة لتغييرها. التصوير المرن بالموجات فوق الصوتية، الذي يشمل تقنيات المقاومة على الإجهاد وموجات القص، يصف صلابة الأنسجة شبه كمية من خلال أنماط التشوه أو كميا من خلال سرعة موجات القص ومعامل المرونة^{المشتق 7}. في تصوير الغدة الدرقية، تم تقييم التصوير المرن بشكل موسع كعنصر إضافي لتصنيف مخاطر الأورام الخبيثة. ومع ذلك، فقد خففت الفحوصات الدقيقة من الحماس المبكر تجاه قيمتها التشخيصية المتزايدة مقارنة بالموجات فوق الصوتية التقليدية في مجموعات سريرية واسعة، مما ذكر المجال بأن الفيزياء الأنيقة لا تضمن النجاح السريري في كل السياق⁸. مشكلة ما بعد الاستئصال مختلفة. هنا، تعرف الآفة المستهدفة وتعالج. المهمة ليست تمييزا نسيجيا بل تقييم الاستجابة، والانتقال البيولوجي الأساسي هو من نسيج قابل للحياة وقابل للتشوه إلى تركيب نخر وليفي أقل مرتاحا. تدعم التحقيقات السريرية المبكرة عبر الأساليب الحرارية هذا الافتراض الميكانيكي. في المرضى الذين يخضعون للاستئصال بالميكروويف، أظهر التقييم القائم على الإلاستوغرافيا تغيرا هيكليا ملموسا بعد العلاج واقترح كأداة متابعة قابلة للتطبيق⁹. في مجموعات RFA، تم استكشاف التصوير المرن كطريقة لقياس تغيرات الصلابة في العقيدات المعالجة والأنسجة المرجعية المجاورة، مما يوفر نافذة محتملة لإعادة تشكيل ناتجة عن الاستئصال قد تسبق الانكماش الكبير¹⁰. كما أدرجت أعمال منحنى التعلم التقني التصوير المرن بالإجهاد كجزء من التوصيف الصوتي حول الإجراء، مما يعكس إدراكا متزايدا، رغم أنه لا يزال غير متسق، بأن أنماط الصلابة يمكن أن تضيف معلومات تتجاوز الحجم¹¹. تشير هذه الدراسات مجتمعة إلى أن التصوير المرن يمكن أن يتطور من ملحق تشخيصي إلى مؤشر حيوي للاستجابة. ومع ذلك، فإن غياب توحيد البروتوكولات والتفاوت في طرق الاستحواذ لا يزالان حواجز مهمة أمام التنفيذ السريري الأوسع^10,11. تختلف التقارير الحالية في طريقة التصوير المرن، ومعايير الاكتساب، واستراتيجية منطقة الاهتمام، واختيار الأنسجة المرجعية، وتوقيت التقييم، مما يصعب ترجمة تغييرات الصلابة إلى قواعد سريرية قوية يمكن أن توجه اتخاذ القرار المبكر عبر المشغلين والمنصات.

تم تصميم هذه الدراسة لسد تلك الفجوة الانتقالية من خلال تقييم نهج قائم على الرسم المرن لتقييم استجابة العلاج بعد التفاعل العشوائي لعقد الغدة الدرقية، مع الاهتمام الصريح بالتطبيق العملي في المتابعة الروتينية. الفرضية المركزية للدراسة الحالية هي أن الاستجابة بعد RFA هي في الأساس عملية بيوميكانيكية تبدأ بالإصابة الحرارية وتتطور عبر تغيرات طولية في البنية والصلابة بعد الكاشف، وبالتالي يجب أن تتغير مقاييس الصلابة بطريقة متسقة اتجاهيا وقابلة للتفسير سريريا. تم افتراض أن المؤشرات المشتقة من الإلاستوغرافيا ستظهر تحولات منهجية بعد الاستئصال تتوافق مع تأثير العلاج، وتتتبع مسار الاستجابة بدلا من المتابعة، وتوفر معلومات مكملة للنقاط النهائية التقليدية مثل VRR ووعائية دوبلر، خاصة في الفترة المبكرة عندما يكون التقييم القائم على الحجم أقل معلوماتية ^4,6,7. تكمن جدة هذه الدراسة في إعادة تأطير التصوير المرن من ميزة إضافية لتمييز الأورام الخبيثة إلى قراءة موضوعية وقابلة للقياس لتحول الأنسجة بعد الاستئصال، وفي مواءمة قياسات التصوير المرن مع الأسئلة السريرية التي تدفع الإدارة بعد التحليل السريع، بما في ذلك تقييم استجابة العلاج الطولي وتوصيف تغير التيبس بعد الاستئصال أثناء المتابعة. إذا تمكن التصوير المرن من تشغيل هذه الأسئلة بشكل موثوق، فلديه القدرة على تقصير حلقة التغذية الراجعة بين التدخل والنتيجة، مما قد يمكن من توصيف أنماط الاستجابة الطولية بعد التفاعل الطويل مع الحفاظ على المزايا طفيفة التوغل التي جعلت RFA في الغدة الدرقية خيارا متزايد الأهمية للمرضى الذين يعانون من عقيدات حميدة لكنها مرهقة ^4,6.

البروتوكول

بيان الأخلاقيات
تم إجراء جميع الإجراءات التي تشمل المشاركين البشريين وفقا للإرشادات المؤسسية لمستشفى شينغتاي ووفقا لمبادئ إعلان هلسنكي وتعديلاته اللاحقة. تمت مراجعة الدراسة والموافقة عليها من قبل لجنة أخلاقيات البحث البشري في مستشفى شينغتاي؛ نظرا لأن جميع المشاركين قدموا موافقة مكتوبة سريرية مستنيرة قياسية لفحوصات RFA والموجات فوق الصوتية كجزء من الرعاية الروتينية، وافقت اللجنة على الدراسة مع تنازل عن موافقة بحثية إضافية وموافقة شفهية للمشاركة في الدراسة عند الحاجة. تم حماية سرية المشاركين من خلال إدارة بيانات آمنة ومقيدة بالوصول، مع إزالة الهوية عن جميع بيانات الدراسة قبل التحليل.

تصميم الدراسة والمخطط العام
تم تصميم هذه الدراسة كمجموعة سريرية بأثر رجعي مركز واحد لتقييم استجابة العلاج المعتمدة على التصوير المرن بعد استجابة استجابة للعلاج الموجهة بالموجات فوق الصوتية لعقد الغدة الدرقية. تم فحص وتسجيل المرضى المؤهلين المتتاليين الذين خضعوا لعلاج RFA في مؤسستنا حتى تم الوصول إلى هدف محدد مسبقا وهو 187 مشاركا. لضمان الاستقلالية التحليلية وتجنب التجميع داخل المرضى، تم تضمين عقدة مؤشر واحدة فقط لكل مشارك، وتم تعريفها مسبقا كعقدة مختارة للعلاج في جلسة استئصال المؤشر. تم استبعاد المرضى الذين يعانون من أمراض الغدة الدرقية المنتشرة التي قد تؤثر بشكل كبير على قياسات التيبس الخلفي للغدة الدرقية، بما في ذلك التهاب الغدة الدرقية المنتشر هاشيموتو مع تورط متجانس ملحوظ في الأنفاق، مرض جريفز غير المسيطر عليه، التهاب الغدة الدرقية المنتشر، أو الغدة المنتشرة. لم يعتبر الإيجابية المعزولة للأجسام المضادة الذاتية للغدة الدرقية بدون خلل هيكلي منتشر في الموجات فوق الصوتية معيار استبعاد.

اتبعت الدراسة سير عمل طولي موحد. تم إجراء التقييم السريري الأساسي والتصوير خلال أسبوعين قبل الاستئصال، وشملت الموجات فوق الصوتية التقليدية، وتقييم دوبلر، واكتساب التصوير المرن باستخدام بروتوكول محدد مسبقا. تم إجراء RFA تحت توجيه الموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي وفقا للمعايير المؤسسية. تم الحصول على تصوير فوري بعد الاستئصال خلال 30 دقيقة من توصيل الطاقة لتوثيق النجاح التقني والتغيرات الحادة في الأنسجة. أجريت زيارات متابعة مجدولة بعد 1 و3 و6 و12 شهرا من الاستئصال، مع إجراء إعادة الموجات فوق الصوتية والتصوير المرن في كل نقطة زمنية باستخدام إعدادات اكتساب واستراتيجيات قياس متطابقة لتقليل التباين التقني.

حساب حجم العينة والافتراضات الإحصائية
كانت النقطة النهائية الأساسية لتقدير حجم العينة هي التغير داخل العقدة في التصوير المرن الكمي بعد شهر واحد من الإزالة مقارنة بالخط الأساسي، والذي تم التعبير عنه كفرق في متوسط الصلابة (على سبيل المثال، معامل المرونة بالكيلو باسكال) المقاس باستخدام استراتيجية منطقة اهتمام موحدة. نظرا لأن التحليل الأولي يقارن القياسات المزدوجة داخل نفس العقدة، فقد تم تقدير حجم العينة باستخدام إطار فرق متوسط مزدوج. لتكن Δ تشير إلى متوسط التغير المتوقع في الصلابة من الأساس إلى شهر واحد، ولتكن σ_d تدل على الانحراف المعياري للفروق المزدوجة. بالنسبة لاختبار ثنائي الوجه عند مستوى الدلالة α بقوة 1−β، يكون حجم العينة المطلوب:

باستخدام α = 0.05 (على وجهين) والقدرة 1−β = 0.80، Z1−α/2 = 1.96 و Z1−β = 0.84. استنادا إلى القياسات التجريبية والتغيرات المنشورة بعد الاستئصال في تصوير المرونة الغدية، افترضت هذه الدراسة β_d = 35 kPa وتغير سريري محافظ ذو معنى Δ = 8 كيلو باسكال. ينتج عن ذلك حجم عينة مطلوب لا يقل عن 150 مشاركا للتحليل المزدوج الأولي للصلابة المشتقة من الإلستوغرافيا قبل وبعد RFA.

التقييم السريري الأساسي قبل الاستئصال
عند التسجيل، تم الحصول على تاريخ سريري موحد مع التركيز على الأعراض المرتبطة بالعقيدات والعوامل ذات الصلة بسلامة الإجراءات. تم تسجيل العمر، والجنس، والمقاييس الأنثروبومترية، والأمراض المصاحبة ذات الصلة، بما في ذلك أمراض القلب والأوعية الدموية والرئة، والسكري، وأمراض الكلى المزمنة، وجراحة أو إشعاع الرقبة السابقة. تم توثيق الأدوية الحالية، مع اهتمام خاص بعوامل الصفائح الدموية ومضادات التخثر، وتم تسجيل أي تعديلات مخططة حول الإجراءات وفقا لسياسة المؤسسة. تم تأكيد مؤشر التفاعل السريع اللاسلكي، محددا ما إذا كان الدافع الأساسي هو الأعراض الضغطية، أو مشكلة تجميلية، أو نمو موثق في التصوير التسلسلي، أو مزيج من هذه العوامل.

تم تحديد عبء الأعراض الأساسي باستخدام أداة محددة مسبقا. تم تقييم الأعراض الضاغطة الموضعية مثل عسر البلع، ضغط الحلق، الإحساس بجسم غريب، ضيق التنفس، وشكاوى الصوت، وتم توثيق شدتها باستخدام مقياس تقييم رقمي أو درجة أعراض معتمدة مؤسسيا. عندما كان التأثير التجميلي مؤشرا، تم تقييم المظهر التجميلي باستخدام مقياس تجميلي موحد، وتم تسجيل عدم الرضا المبلغ عنه من قبل المريض. تم تسجيل تاريخ الغدة الدرقية المناسب، بما في ذلك مدة الوعي بالعقدة، ونتائج الشفط الدقيقة السابقة، واستراتيجية تأكيد الخلايا الحميدة السابقة (أخذ عينات فردية مقابل متكررة حسب الحاجة)، وأي علاج طبي سابق لمرض الغدة الدرقية.

تم إجراء اختبارات مخبرية أساسية وفقا للممارسة السريرية الروتينية، بما في ذلك هرمون محفز الغدة الدرقية ومعايير إضافية لوظيفة الغدة الدرقية عند الحاجة. تمت مراجعة وتقارير علم الخلايا وعلم الأمراض التي تؤكد حالة العقيدة المؤشرة، بالإضافة إلى أي وثائق تصنيف خطر الموجات فوق الصوتية إذا كانت متوفرة. تم تحديد تقييم أساسي للسلامة، بما في ذلك العلامات الحيوية وتقييم مركزي في مجرى الهواء عندما كانت العقدة ملتصقة بالقصبة الهوائية أو تسبب أعراضا تشير إلى ضعف مجرى الهواء. تم توثيق جدول المتابعة المخطط، وتم تعزيز تعليمات التصوير المسبق الموحدة، بما في ذلك تجنب البلع أثناء التقاط التصوير المرن، لتحسين اتساق القياس عبر الزيارات.

الاستحواذ التقليدي بالموجات فوق الصوتية وقياس حجم العقدة
تم إجراء فحص الموجات فوق الصوتية الرمادية مع وضع المريض مستلقيا والرقبة ممدودة بلطف. تم استخدام إعداد تصوير موحد، وتم الحفاظ على الإعدادات الرئيسية متسقة عبر الزيارات، بما في ذلك نطاق التردد، العمق، التركيز، الكسب، والمدى الديناميكي. تم الحفاظ على معدل الإطارات، ونطاق مقياس الإلاستوغرافيا، والاستمرارية، وإعدادات التنعم ثابتة عبر الفحوصات الأساسية والمتابعة. أجريت الفحوصات بالموجات فوق الصوتية باستخدام محول خطي عالي التردد (5–14 ميجاهرتز) مزود بوظائف التصوير المرن لموجات القص والإجهاد. تم إجراء جميع فحوصات الموجات فوق الصوتية والتصوير المرن باستخدام نفس منصة الموجات فوق الصوتية والإصدار البرمجي طوال فترة الدراسة لتقليل التفاوت بين الأنظمة في قياسات الصلابة. تم الحصول على رؤى عرضية وطولية تحدد بوضوح هوامش العقد والمعالم التشريحية المجاورة. تم قياس الأقطار المتعامدة القصوى للعقدة المؤشر — الأمامية الخلفية (A)، المستعرضة (B)، والطولية (C). وضعت الكاليبرات الإلكترونية على الحافة الخارجية للعقدة في الصور المجمدة، متجنبا احتواء النسيج المحيط أو الهالة المحيطة. تم تسجيل جميع القياسات بالمليمترات، وعندما يكون ذلك ممكنا، يتم تكرار كل بعد واستخدام القيمة المتوسطة. تم حساب حجم العقدة باستخدام صيغة الإهليلج:

تم تكرار نفس نهج القياس في كل زيارة متابعة. تم حساب VRR على النحو التالي:

الحصول على الإلاستوغرافيا ومراقبة الجودة
تم إجراء التصوير المرن مباشرة بعد التصوير بالموجات فوق الصوتية التقليدية مع وضع المريض مستلقيا على الظهر وممدودة الرقبة. طلب من المريض تجنب البلع وتعليق التنفس لفترة وجيزة أثناء الاكتساب لتقليل التشوهات الحركية. تم استخدام نفس وضع الطلاء والإعدادات في جميع الزيارات.

في تصوير المرونة بموجات القص، تم وضع صندوق العينات ليشمل الجزء الصلب من العقدة المؤشر وعندما يكون ذلك ممكنا، نسيج الغدة الدرقية الطبيعي المجاور على عمق مماثل. تم وضع المناطق الدائرية محل الاهتمام بشكل تفضيلي داخل المكون الصلب المركزي للعقدة مع تجنب التنكس الكيسي، والتكلسات الكبيرة، ومناطق الهالة المحيطية، والتغيرات الواضحة في التجويف بعد الانقراض. بعد وضع المنطقة المعنية، بدأ التقاط الصور فقط عندما بقيت خريطة الألوان المرنة مستقرة بصريا لمدة لا تقل عن 3–5 ثوان. لم يتم دمج تقييم صلابة العجان بشكل منهجي في بروتوكول الاكتساب المحدد مسبقا لأن هدف الدراسة الأساسي ركز على تطور الصلابة الطولية داخل العقدة المعالجة نفسها. تم الحصول على ثلاثة قياسات تقنية كافية على الأقل، وتم تسجيل قيمة الصلابة الوسيطة كمقياس أساسي؛ تم توثيق نطاق الربع المتعدد عند توفره.

في تصوير الطلاء الكهربائي للإجهاد، تم تطبيق ضغط لطيف ومتسق بتوجيه مؤشر الجودة للنظام. تم تطبيق الضغط يدويا بتردد بطيء وإيقاعي مع مراقبة مؤشر الجودة اللحظي الذي يوفره نظام الموجات فوق الصوتية. تم تجنب الضغط المفرط على المجس، مما تسبب في تشوه مرئي لكبسولة الغدة الدرقية أو رسم خرائط ألوان مرن غير مستقر. تم تحديد منطقة مرجعية محل اهتمام في نسيج الغدة الدرقية الطبيعي المجاور على عمق مماثل، وتم حساب نسبة الإجهاد. تم الحفاظ على كل تسلسل التقاط مرن لمدة تقارب 5–10 ثوان لضمان تثبيت الصورة وأخذ عينات قابلة للتكرار. تم الحصول على ثلاثة قياسات مقبولة على الأقل، وتم تسجيل القيمة الوسيطة.

كانت القياسات تقبل فقط عندما تكون خريطة الإلاستوغرافيا مستقرة، وتتبع موضع المنطقة ذات الاهتمام القواعد المحددة مسبقا، ولم يكن هناك أي حركة إجمالية أو تأثير ضغط. تم رفض القياسات التي تحتوي على ملء لوني غير مكتمل، أو فراغات واضحة في الإشارة ضمن منطقة الاهتمام، أو تقلب واضح من إطار إلى آخر وإعادة اكتسابها. تم إجراء فحوصات الموجات فوق الصوتية والتصوير المرن في غرفة فحص محكمة الحرارة لتقليل التأثيرات البيئية على قياسات صلابة الأنسجة. تم تخزين صور الإلاستوغرافيا التمثيلية مع صور وضع B المقابلة في كل نقطة زمنية لإمكانية التتبع والمراجعة ذات الجودة.

إجراء RFA
تم إجراء RFA تحت توجيه مستمر من قبل مشغلين أكملوا تدريبا مؤسسيا في تقنيات استئصال الغدة الدرقية، ولديهم أكثر من 5 سنوات من الخبرة في التدخلات الموجهة بالموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية، وأجروا كل منهم أكثر من 200 إجراء RFA للغدة الدرقية قبل بدء الدراسة. كان المريض مستلقيا على الخلف مع تمديد الرقبة. تم تجهيز منطقة عنق الرحم وتغطيتها باستخدام تقنية التعقيم القياسية. تم إعطاء التخدير الموضعي وفقا للممارسة الروتينية؛ تم استخدام التخدير الواعي عند الإشارة السريرية، مع مراقبة مستمرة للعلامات الحيوية.

تم إدخال قطب التردد الراديوي في عقدة المؤشر تحت توجيه الموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي، مع استخدام نهج ترانززيمي تفضيلي لتحسين استقرار الأقطاب وتقليل الإزاحة غير المقصودة. عندما كانت العقدة السبابسة مجاورة للقصبة الهوائية، أو غمد السباتي، أو المريء، أو منطقة العصب الحنجري المتكررة، كان يتم إجراء التشريح المائي عن طريق حقن بطيء لسائل معقم تحت توجيه الموجات فوق الصوتية للحفاظ على فصل مرئي بين منطقة الاستئصال والهياكل الحرجة المجاورة طوال فترة توصيل الطاقة.

تم توصيل طاقة الترددات الراديوية باستخدام تقنية الطلقة المتحركة، تبدأ من أعمق جزء من العقدة وتتقدم بشكل منهجي نحو المناطق السطحية لتحقيق مناطق استئصال متداخلة. تمت معالجة كل وحدة استئصال حتى يشغل التغير المؤقت في الصدى الزائد المنطقة المستهدفة قبل إعادة وضع طرف القطب إلى الجزء المجاور غير المعالج. تم تعديل القدرة استجابة للتغيرات الصدى الحقيقية وتحمل المريض، واستمر الاستئصال حتى أظهرت العقدة المستهدفة التغير المؤقت المفرط الصدى المتوقع وتم تقليل الأوعية الدموية داخل العقدة بشكل ملحوظ عند تقييم دوبلر. كما تم دعم الاستئصال الكاف من خلال تصور منطقة مستمرة فرط صدى تغطي وحدة العلاج المستهدفة دون إشارات أوعية وعائية داخل العقدة متبقية واضحة.

تم تسجيل المعايير الإجرائية الرئيسية، بما في ذلك وقت الاستئصال، ونطاق الطاقة، والطاقة المقدرة المسجلة، واستخدام التشريح المائي، وأي أحداث أثناء الإجراءات. بعد الانتهاء من عملية الاستئصال، تمت مراقبة المريض وفقا لبروتوكول المؤسسة، وتم تقديم تعليمات موحدة بعد الإجراءات. تم إيقاف أو إنهاء الاستئصال مؤقتا عندما يصاب المرضى بألم شديد، أو تغير في الصوت، أو سعال غير مسيطر عليه، أو تورم تدريجي، أو نتائج أخرى تثير القلق بشأن الإصابات الحرارية أو المضاعفات الإجرائية.

التصوير والتوثيق الفوري بعد الاستئصال
خلال 30 دقيقة من انتهاء اختبار RFA، تم إجراء فحص فوري بالموجات فوق الصوتية بعد الإجراء باستخدام نفس إعدادات التصوير المسبقة في الوضع الأساسي. تم التقاط صور بدرجات الرمادي لتوثيق مدى المنطقة المعالجة ولتحديد السمات النموذجية بعد الاكتئاء، بما في ذلك فرط الصدى العابر والتغيرات في البنية الداخلية. تم تقييم الأوعية الدموية داخل العقدة وحول العين باستخدام دوبلر اللون أو القوة لتأكيد انخفاض أو غياب تدفق الدم داخل المنطقة المقطوعة.

تم تكرار عملية الاستحواذ المرنة بعد أن تم حل الحركة المؤقتة المرتبطة بالإجراء وتمكن المريض من الحفاظ على تعليق التنفس المستقر وفقا لبروتوكول الاستحواذ المماثل المستخدم في البداية السابقة. تم تسجيل قيم الصلابة، وتم تخزين خرائط مرطوبة تمثيلية مع صور وضع B المقابلة. تم توثيق أي قيود تقنية واجهتها أثناء الاستحواذ، مثل انزعاج المريض أو تشوهات الحركة. كانت هذه الصور الفورية بعد الاستئصال بمثابة مرجع إجرائي ولم تستخدم كنقطة نهاية أساسية، بل وفرت سياقا للتغيرات الطولية اللاحقة.

جدول المتابعة والنقاط النهائية الموحدة
تم جدولة زيارات المتابعة بعد شهر واحد، 3 أشهر، 6 أشهر، و12 شهرا بعد الاستئصال. في كل زيارة، تم إجراء تقييم موحد، شمل تقييم الأعراض، وتقييم التجميل عند الاقتضاء، والموجات فوق الصوتية التقليدية، والتصوير المرن باستخدام نفس معايير الاكتساب واستراتيجية القياس كما في البداية. كانت النقطة النهائية الأساسية للاستوغراميا هي التغير في صلابة عقدة المؤشر مقارنة بالأساس عند نقاط المتابعة المحددة مسبقا، مع التركيز بشكل خاص على التغير المبكر بعد شهر واحد. كانت النقطة النهائية الأساسية للتصوير التقليدية هي VRR عند عمر 12 شهرا. شملت النقاط النهائية الثانوية تكرار الواقع النفسي في زيارات المتابعة السابقة، ومسارات التيبس الطولي، ووجود نسيج وعائي متبقي أو متكرر داخل المنطقة المعالجة. تم تسجيل الأحداث السلبية وأي تدخلات إضافية أثناء المتابعة بشكل منهجي.

إدارة البيانات والتسمية
تم تعيين معرف دراسة فريد لكل مشارك لضمان إخفاء هويته. تم تخزين البيانات السريرية وملفات التصوير في قاعدة بيانات مؤسسية آمنة مع اقتصار الوصول على موظفي الدراسة المعتمدين. تجرى القياسات المرنة والقياسات الحجمية بواسطة قراء مدربين يعرفون على درجات الأعراض السريرية ونتائج التصوير المرن السابقة عند الإمكان. لضمان الاتساق، احتفظ بدليل قياس مكتوب يحدد قواعد تحديد أماكن المنطقة المعنية، ومعايير جودة الصورة، وإجراءات الحساب. في حالات تجاوز التفاوت الكبير بين القارئات عتبة محددة مسبقا، تتم مراجعة القياسات بشكل مشترك وحل بالإجماع. يتم تسجيل جميع التغييرات على مجموعة البيانات للحفاظ على مسار التدقيق. تم إجراء جميع عمليات الاكتساب بالموجات فوق الصوتية والتصوير المرن بواسطة مشغلين لديهم خبرة سابقة في الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية وتقييم التصوير RFA وخضعوا لتدريب خاص بالبروتوكول قبل بدء الدراسة. تمت مراجعة الصور المخزنة دون اتصال باستخدام نفس قواعد تحديد مسبقا لمنطقة الاهتمام ومعايير مراقبة الجودة المطبقة أثناء الاستحواذ.

التحليل الإحصائي
تم تقييم المتغيرات المستمرة للخصائص التوزيعية باستخدام الفحص البصري للمخططات التكرارية واختبار شابيرو-ويلك. تعرض المتغيرات الموزعة عادة كمتوسط ± انحراف معياري، بينما يتم تلخيص المتغيرات غير الموزعة بشكل طبيعي كوسيط بنطاق رباعي. يتم الإبلاغ عن المتغيرات التصنيفية كأعداد ونسب مئوية. كان الهدف التحليلي الأساسي هو تقييم التغيرات داخل العقد في الصلابة المشتقة من الإلاستوغرافيا بعد RFA. في المقارنة الزوجية الأساسية بين نقاط الزمن الأساسية وما بعد الاستئصال، تم تحليل الفروق في قيم الصلابة باستخدام اختبارات t مزدوجة عندما كان توزيع الفروقات المزدوجة يقارب الطبيعي؛ وإلا، كان يتم تطبيق اختبار الرتبة الموقعة لويلكوكسون. يتم الإبلاغ عن أحجام التأثير كتغيرات متوسطة أو متوسطة مع فترات ثقة 95٪ مقابلة حيثما كان ذلك مناسبا. لتوصيف التغيرات الطولية في قياسات الإلاستوغرافيا عبر جميع زيارات المتابعة (خط الأساس، ما بعد الاستئصال مباشرة، شهر واحد، 3 أشهر، 6 أشهر، و12 شهرا)، تم بناء نماذج خطية ذات تأثيرات مختلطة مع اعتراضات عشوائية على مستوى المشاركين لأخذ الارتباط داخل الشخص في الاعتبار. تم نمذجة الزمن كتأثير ثابت تصنيفي بدلا من متغير مستمر لأن التغيرات البيوميكانيكية بعد الاستئصال لم يكن متوقعا أن تتبع مسارا خطيا عبر زيارات المتابعة. على وجه الخصوص، توقع تصميم الدراسة زيادة حادة فورية في الصلابة بعد الاستئصال تليها إعادة تشكيل تدريجية وتراجع متأخر، مما جعل النمذجة التصنيفية أكثر ملاءمة لالتقاط أنماط الاستجابة الزمنية غير الخطية المحتملة دون فرض افتراضات الخطية. تم تقييم افتراضات النموذج من خلال فحص المخططات المتبقية. عند الاقتضاء، تم تحويل قيم الصلابة إلى لوغاريتيم لتحسين ملاءمة النموذج. تم استكشاف الروابط بين تغيرات الصلابة المشتقة من الإلاستوغرافيا ومقاييس الاستجابة التقليدية للعلاج في التحليلات الثانوية. تم تقييم الارتباط بين تغير الصلابة المبكر ومعدل VRR في المتابعة اللاحقة باستخدام معاملات ارتباط بيرسون أو سبيرمان، اعتمادا على توزيع البيانات. تم استخدام نماذج الانحدار متعددة المتغيرات لفحص ما إذا كانت التغيرات المبكرة في الخطوط المرسوخة تتنبأ بشكل مستقل بالاستجابة الحجمية اللاحقة بعد تعديل حجم العقد الأساسي، وتركيب العقد (الصلب مقابل الصلب)، والطاقة المسترجعة، والعمر. تم اختبار مصطلحات التفاعل بين متغيرات المجموعات الفرعية والوقت ضمن إطار نمذجة التأثيرات المختلطة. بالنسبة للتحليلات الطولية، تستوعب نماذج التأثيرات المختلطة الملاحظات المفقودة بطبيعتها تحت افتراض الخطأ العشوائي. كانت جميع الاختبارات الإحصائية ثنائية الجانب، وتم اعتبار قيمة P < 0.05 للدلالة الإحصائية.

النتائج

تصميم الدراسة والمخطط العام
لم يستوف المشاركون المستبعدون معايير الأهلية المحددة مسبقا، أو لديهم بيانات تصوير أساسية غير مكتملة، أو افتقروا إلى متابعة طولية موحدة. من بين 187 مشاركا شملوا، كان تصنيف النتائج الكامل لمدة 12 شهرا متاحا لجميع الحالات المشمولة في التحليل الأساسي، رغم أن الملاحظات المفقودة المتقطعة المعزولة في زيارات المتابعة الفردية تم استيعابها ضمن إطار نمذجة التأثيرات المختلطة (الشكل 1). باستخدام تعريف الاستجابة المحدد مسبقا...

المناقشة

قيمت هذه الدراسة نهجا قائما على التصوير المرن لتقييم استجابة العلاج بعد RFA لعقد الغدة الدرقية باستخدام التصوير المرن كمؤشر تصوير كمي مرتبط بتغير التيبس بعد الاستئصال. الاقتراح المركزي هو أن الصلابة، التي تقاس بواسطة SWE وتصوير مرونة الإجهاد، يمكن أن تكون مؤشرا مبكرا لتأثير التآكل وعلامة طولية لإعادة التشكيل بعد التعويذة، مكملة لنقاط النهاية التقليدية القائمة على الحجم. تدعم النتائج هذا المفهوم على مستويين. أولا، زادت كل من الصلابة ونسبة الإجهاد في SWE مباشرة بعد الاستئصال، وهو نمط يتواف...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
3M Tegaderm Film Dressing	Tegaderm	https://www.3m.com/3M/en_US/p/c/medical/bandages-dressings/film/i/health-care/medical/	ضمادة لاصقة؛ تغطية مكان الإجراء.
محقنة تستخدم لمرة واحدة	Becton Dickinson	BD 309628	التشريح المائي وإعطاء التخدير الموضعي
ألواح التأريض لـ RFA	3M Healthcare	الموديل 9547	إلكترودات عودة للاستخدام الفردي متوافقة مع RF.
محول خطي عالي التردد (5–14 ميجاهرتز)	SuperSonic Imagine	المجس الخطي SL15-4	التصوير بالموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية واكتساب الاستيلوغرافيا
محول بالموجات فوق الصوتية خطي عالي التردد (7–15 ميجاهرتز)	Mindray	L11-3U	مجس خطي محسن لتصوير الغدة الدرقية والاستيلوغرافيا.
IntelliVue	Philips Healthcare	MX450	نظام مراقبة المريض؛ تخطيط القلب، وSpO2، ومقياس ضغط الدم غير الغازي أثناء RFA.
IntelliVue	Philips Healthcare	MP50	مراقب العلامات الحيوية؛ المراقبة المستمرة قبل الإجراء
حقن هيدروكلوريد الليدوكاين	Hospira Inc.	NDC 0409-4276-17	التخدير الموضعي قبل الإزالة
حزمة lme4	CRAN	RRID:SCR_015654	النمذجة الخطية متعددة التأثيرات في R.
حزمة lmerTest	CRAN	RRID:SCR_015656	اختبار النموذج المختلط وقيم p في R.
قفازات Microflex خالية من البودرة	Ansell Healthcare		حاجز معقم لفريق الإجراءات.
جل الموجات فوق الصوتية غير المعقم	EcoGel		وسيط اقتران للتصوير الأساسي والمتابعة.
نظام أرشفة الصور والاتصالات (PACS)	GE Healthcare	Centricity PACS	نظام تخزين واسترجاع الصور على مستوى المؤسسة.
بوفيدون يود 10%	Betadine		مطهر ما قبل الإجراء.
محطة عمل Precision	Dell	T5820	لمراجعة الصور وتحليل البيانات.
PrecisionGlide 22G–27G	BD (Becton Dickinson)	https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products	مجموعة إبر للتخدير الموضعي/التشريح المائي.
كيس ملح معقم مسبق التحضير 500 مل (0.9٪ NaCl)	Baxter Healthcare		سائل للتشريح المائي والغسل.
برنامج R للحسابات الإحصائية	R Foundation	RRID:SCR_001905	بيئة التحليل الإحصائي.
إلكترود RFA مبرد بالتلامس	STARmed Co., Ltd.	Star RF Electrode 18-10s10F	إلكترود RFA نشط لإزالة العقيدات في الغدة الدرقية (TaeWoong Medical USA)
بيئة تطوير متكاملة RStudio	Posit (formerly RStudio)	RRID:SCR_000432	بيئة تطوير متكاملة لتحليلات R الإحصائية.
وحدة برنامج الاستيلوغرافيا بالموجات القاطعة	Mindray	وحدة SWE (سلسلة RESONA)	رسم خرائط الصلابة الكمي بالكيلو باسكال داخل نظام الموجات فوق الصوتية.
مجموعة لوازم الشاش المعقم	Medline Industries	DYNJP2500	التحضير المعقم لإجراء RFA في الغدة الدرقية
الشاش والمسحات المعقمة	Covidien	مجموعة الشاش المعقم	يستخدم لتحضير الجلد ووقف النزيف.
محلول ملحي معقم	Baxter Healthcare	2B1324X	التشريح المائي أثناء RFA في الغدة الدرقية
أغطية الشاش المعقم (مجموعة الشاش الأزرق)	Medline Industries		الشاش المعقم القياسي لإعداد RFA عن طريق الجلد.
جل الموجات فوق الصوتية المعقم	Aquasonic 100	Conductive Gel 100 mL	وسيط اقتران معقم لتوجيه الموجات فوق الصوتية.
غطاء مسبار الموجات فوق الصوتية المعقم	Parker Laboratories	الموديل 1001	غطاء معقم للتصوير داخل الإجراء.
وحدة برنامج الاستيلوغرافيا بالشد	Mindray	وحدة SE (سلسلة RESONA)	حساب نسبة الشد مع مؤشر جودة متكامل.
المحاقن (5/10/20 مل)	BD (Becton Dickinson)	Monoject Syringes	لتوصيل التخدير والتشريح المائي.
صمام توقف ثلاثي الاتجاه	BD (Becton Dickinson)	الموديل 305129	صمام توقف والأنابيب لإدارة السوائل المتحكم فيها.
إلكترود RF للغدة الدرقية	STARmed Co., Ltd.	https://en.starmed4u.com/	إلكترود RF بمبرّد داخلي؛ إزالة العقيدات في الغدة الدرقية بالتأثير المتبادل
جل اقتران الموجات فوق الصوتية	Parker Laboratories	Aquasonic 100	التصوير بالموجات فوق الصوتية والاستيلوغرافيا
نظام التصوير بالموجات فوق الصوتية مع قدرة الاستيلوغرافيا	SuperSonic Imagine	Aixplorer	يستخدم للتصوير بالموجات فوق الصوتية الوضع B، والتصوير بالدولر، وSWE، والاستيلوغرافيا بالشد
مولد RF Combo VIVA	STARmed Co., Ltd.		مولد RF لإزالة العقيدات في الغدة الدرقية عن طريق الجلد (TaeWoong Medical USA)
مولد RF VIVA	STARmed Co., Ltd.		إزالة العقيدات في الغدة الدرقية تحت توجيه الموجات فوق الصوتية
Xylocaine 1٪ 10 مل	AstraZeneca		المخدر الموضعي (الليدوكاين) للتسكين في الإجراءات.