بروتوكول قياسي للفحص بجانب السرير لاعتلال الشبكية لدى الخدج

ملخص

توضح هذه المقالة بشكل أساسي الإجراء القياسي للفحص السريري عند سرير المريض للكشف عن اعتلال الشبكية لدى الخدج (ROP)، وهو ما يساعد في الكشف المبكر عن هذا الاعتلال، مما يتيح العلاج في الوقت المناسب ويقلل من خطر الإصابة بالعمى.

الملخص

يعد فحص اعتلال الشبكية لدى الخدج (ROP) عملية سريرية متعددة التخصصات وحساسة للوقت، تتيح الكشف المبكر عن هذا المرض المهدد للإبصار مع تقليل الضغط الفسيولوجي المرتبط بالفحص. تصف هذه المقالة سير عمل منظم عند سرير المريض لفحص اعتلال الشبكية لدى الخدج، بما في ذلك تقييم الأهلية، والتحضير ما قبل الفحص، وفحص الشبكية، والتشخيص التفريقي للنتائج غير المؤكدة، والتوثيق، وتخطيط المتابعة، والإحالة، والرعاية ما بعد الفحص. يتم اختيار الرضع للفحص وفقاً لمعايير العمر الجنيني ووزن الولادة، مع إيلاء اعتبار إضافي للرضع غير المستقرين سريرياً والذين يعتبرهم فريق طب حديثي الولادة معرضين للخطر. وقبل الفحص، يتم إجراء التواصل مع الوالدين، والمراقبة القلبية التنفسية، وتوسيع الحدقة دوائياً، وتدابير الراحة وفقاً لسير عمل الفحص. يتم تقييم الشبكية بشكل أساسي عن طريق تنظير العين غير المباشر بالعينين بالتزامن مع الضغط الصلبي، بينما يتم الحصول على توثيق تصويري مساعد عند توفره ووفقاً للدواعي السريرية. تُسجل نتائج الفحص وفقاً للتصنيف الدولي لاعتلال الشبكية لدى الخدج، الطبعة الثالثة (ICROP3)، بما في ذلك المنطقة، والمرحلة، وحالة مرض الزائد (plus disease)، لدعم التصنيف المتسق والمقارنة الطولية. ثم يتم تحديد فترات المتابعة، ومراجعة الأطباء الاستشاريين، والإحالة لتقييم العلاج وفقاً لمعايير قرار محددة مسبقاً. يمكن أن يكون سير العمل هذا بمثابة إطار تشغيلي عملي لفحص اعتلال الشبكية لدى الخدج عند سرير المريض في الوحدات التي تسعى لتحقيق توثيق وتخطيط متابعة أكثر اتساقاً.

المقدمة

يعتبر اعتلال الشبكية لدى الخدج (ROP) أحد الأسباب الرئيسية القابلة للوقاية لإصابة الأطفال بالعمى على مستوى العالم، وهو يصيب بشكل أساسي الرضع الذين وُلدوا قبل أوانهم وأولئك الذين يعانون من انخفاض وزن الولادة¹. ومع التقدم في طب فترة ما حول الولادة والرعاية المركزة لحديثي الولادة، تزايدت أعداد الرضع الذين ينجون من الولادة المبكرة للغاية والذين يعانون من انخفاض شديد في وزن الولادة، وبالتالي يظل عبء اعتلال الشبكية لدى الخدج كبيرًا، خاصة في البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل². وبدون الفحص والتدخل في الوقت المناسب، قد يتطور اعتلال الشبكية لدى الخدج إلى انفصال شبكي شدّي وفقدان بصري شديد غير قابل للاسترداد، كما يرتبط أيضاً بمضاعفات عينية طويلة المدى مثل الأخطاء الانكسارية، وقصر النظر الشديد، والحول، وكسل العين، ومضاعفات الشبكية المتأخرة³. ومن الأهمية بمكان أن العديد من النتائج البصرية الشديدة المرتبطة باعتلال الشبكية لدى الخدج يمكن الوقاية منها أو التخفيف من حدتها من خلال الفحص الموحد، والتشخيص المبكر، والعلاج في الوقت المناسب.

تتمحور الإدارة الحالية لاعتلال الشبكية الخداجي (ROP) حول الفحص القائم على المخاطر، والتصنيف الموحد للمرض، والتدخل في الوقت المناسب، والمتابعة الطولية⁴. ولا يزال فحص العين غير المباشر هو المعيار السريري الذهبي للفحص، بينما يوفر تصنيف ICROP3 إطاراً موحداً لتوثيق المرض وتحديد مراحله، ويعد التخثير الضوئي بالليزر والعلاج بمضادات عامل نمو البطانة الوعائية داخل الجسم الزجاجي خيارات العلاج الرئيسية لحالات ROP الشديدة^5,6. ومع ذلك، في الممارسة السريرية، يختلف سير العمل التشغيلي المستخدم لإجراء فحص ROP بين المؤسسات؛ إذ تعتمد بعض المراكز بشكل أساسي على فحص العين غير المباشر بجانب السرير الذي يتم إجراؤه وفقاً للروتين المحلي، بينما تستخدم مراكز أخرى التوثيق القائم على الصور أو المراجعة بمساعدة الطب عن بُعد عندما يكون أطباء العيون المدربون أو الموارد المتاحة بجانب السرير محدودة^7,8. وقد تختلف هذه المنهجيات في متطلبات التوظيف، وجودة التوثيق، واتساق سير العمل، والقدرة على إجراء المقارنة الطولية، لا سيما عندما يتم الفحص من قبل عدة مقدمي رعاية أو على مدى فترات متابعة ممتدة^9,10.

قد يوفر سير العمل المنظم بجانب السرير مزايا عملية مقارنة بالممارسات غير الموحدة بجانب السرير من خلال توضيح أدوار الفريق، وتحسين اتساق التوثيق، ودعم تخطيط المتابعة، وتسهيل التواصل بين أطباء العيون وأطباء حديثي الولادة وطاقم التمريض^9,10. وقد يكون سير العمل هذا مفيداً بشكل خاص في أجنحة حديثي الولادة ووحدات العناية المركزة لحديثي الولادة التي تجري فحوصات متكررة بجانب السرير، أو تلتزم بمتابعة طولية، أو تهدف إلى تعزيز التدريب ومراقبة الجودة¹¹. وفي الوقت ذاته، يعتمد التنفيذ على توفر الموظفين المدربين، ومعدات المراقبة، وإمكانية الوصول إلى توثيق الصور المساعدة عند الحاجة. لذا، قد يكون هذا البروتوكول أكثر قابلية للتطبيق في المراكز التي تمتلك بنية تحتائية قائمة لرعاية حديثي الولادة ودعماً لطب العيون، بينما قد يكون التكييف ضرورياً في البيئات التي تعاني من نقص في الموظفين، أو محدودية الوصول إلى التصوير، أو اعتماد أكبر على الفحص المدعوم بالطب عن بُعد. بالإضافة إلى ذلك، قد تختلف خصائص الرضع المعرضين لخطر الإصابة بـ ROP عبر الأنظمة الصحية والمناطق الجغرافية. ففي البيئات ذات الدخل المنخفض والمتوسط، قد يحدث ROP في الرضع الأكبر حجماً والأكثر نضجاً مقارنة بأولئك المشمولين عادةً في برامج الفحص في المراكز الثالثية عالية الموارد¹². لهذا السبب، قد تتطلب معايير الفحص وتنظيم الفريق ومسارات الإحالة تكييفاً محلياً وفقاً لمجتمع المرضى والخبرات المتاحة والموارد المؤسسية، بدلاً من الاعتماد الصارم على نموذج تشغيلي واحد¹².

بناءً على ذلك، يقدم هذا المقال سير عمل منظم لفحص اعتلال الشبكية عند الخدج (ROP) بجانب السرير، وهو قابل للتطبيق في أجنحة حديثي الولادة ووحدات العناية المركزة لحديثي الولادة (NICUs). يركز البروتوكول على تقييم الأهلية للفحص، والتحضير ما قبل الفحص، وتنظير الشبكية غير المباشر بالعينين مع استخدام الضغط الصلبي، وتوثيق الصور المساعدة عند الحاجة، والتوثيق والتصنيف بناءً على معايير ICROP3، والقرارات المتعلقة بالمتابعة والإحالة. وبدلاً من اقتراح معيار تشخيصي جديد، يوفر هذا المقال إطاراً تشغيلياً عملياً يهدف إلى دعم تنفيذ أكثر اتساقاً لفحص ROP بجانب السرير وتسهيل التدريب والتوثيق والتنسيق متعدد التخصصات في الممارسة السريرية الروتينية.

البروتوكول

يصف هذا البروتوكول سير عمل منظم لفحص اعتلال الشبكية لدى الخدج (ROP) بجانب السرير في أجنحة حديثي الولادة ووحدة العناية المركزة لحديثي الولادة (NICU). تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى الأطفال، كلية الطب بجامعة تشجيانغ (المعرف: 2021-IRB-026). أُجريت جميع الفحوصات وفقاً للممارسة السريرية الروتينية، وتم الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة من الوالدين أو الأوصياء القانونيين. يتوفر نموذج موافقة مستنيرة موحد للوالدين مستخدم في هذا البروتوكول في الملف التكميلي 1.

1. تحديد أهلية الفحص

1. تحديد الرضع المؤهلين للفحص. مراجعة العمر الجنيني (GA)، ووزن الولادة (BW)، والسجلات الخاصة بحديثي الولادة. يتم إدراج الرضع الذين يبلغ عمرهم الجنيني ≤30 أسبوعاً و/أو الذين يبلغ وزن ولادتهم ≤1500 g.
2. تقييم الرضع الذين يقعون خارج العتبات الروتينية. مراجعة الحالة الجهازية للرضع الذين يتجاوز عمرهم الجنيني أو وزن ولادتهم العتبات الروتينية. استشارة فريقي حديثي الولادة وطب العيون لتحديد ما إذا كان الفحص مطلوباً.
3. جدولة الفحص الأول. تحديد توقيت الفحص الأول وفقاً للعمر بعد الحيض (PMA) والعمر بعد الولادة. يتم فحص الرضع المولودين في عمر جنيني ≤27 أسبوعاً عند عمر PMA يبلغ 31 أسبوعاً تقريباً، وفحص الرضع المولودين في عمر جنيني >27 أسبوعاً بعد حوالي 4 أسابيع من الولادة¹³.
4. إنشاء سجل الفحص. تسجيل اسم الرضيع، ورقم تعريف المستشفى، والعمر الجنيني (GA)، ووزن الولادة (BW)، والعمر بعد الحيض (PMA)، والحالة الجهازية العامة، وتاريخ المكملات الأكسجينية، ونتائج الفحوصات العينية السابقة. يُستخدم السجل لتنظيم الجدولة، والمتابعة، والتواصل بين التخصصات المختلفة.

2. التحضير للفحص بجانب السرير

1. تجهيز الفريق. قم بتوزيع مسؤوليات سير العمل بين طبيب العيون، وفريق حديثي الولادة، وطاقم التمريض قبل البدء في الفحص بجانب السرير. أكمل التحضيرات الإدارية، وتوسيع حدقة العين، وإعداد المراقبة الروتينية مسبقاً كلما أمكن ذلك، لضمان سير فحص الشبكية بجانب السرير بكفاءة بمجرد حضور طبيب العيون.
   1. تجميع الفريق متعدد التخصصات. حدد طبيب العيون، وعضو فريق حديثي الولادة المسؤول، وطاقم التمريض المشاركين في سير عمل الفحص. قم بتعيين المسؤوليات الخاصة بمراجعة السجل، وتوسيع حدقة العين، وإعداد المراقبة، والفحص بجانب السرير، والتوثيق، والتواصل للمتابعة قبل بدء الفحص.
   2. التحقق من هوية الرضيع. تأكد من هوية الرضيع بجانب السرير باستخدام إجراءات التعريف السريرية القياسية. أكمل عملية التحقق من الهوية قبل إعطاء الدواء وإعداد الفحص.
   3. مراجعة الاستقرار الجهازي. راجع معدل ضربات القلب، والحالة التنفسية، وتشبع الأكسجين، والحالة الجهازية العامة مباشرة قبل الفحص. أعد تقييم الخطة في حال وجود عدم استقرار.
      ملاحظة: لأغراض هذا البروتوكول، يشمل عدم الاستقرار أو التدهور السريري الملحوظ انخفاض تشبع الأكسجين <80%، أو معدل ضربات القلب <100 نبضة/دقيقة، أو انقطاع التنفس، أو اللهث، أو زيادة مستمرة في مجهود التنفس.
   4. تجهيز دعم الطوارئ. ضع معدات الإنعاش ودعم القلب والتنفس بجانب السرير للرضع الذين لديهم احتياطي جهازي محدود. تأكد من توفرها الفوري قبل بدء الفحص.
   5. تحديد الحضور بجانب السرير وفقاً لمتطلبات المهمة. اطلب من طاقم التمريض إكمال الخطوات التحضيرية التي لا تتطلب وجود طبيب العيون بجانب السرير، بما في ذلك تحديد هوية الرضيع، وإعداد المراقبة الروتينية، وتوسيع الحدقة المجدولة. اطلب حضور طبيب حديثي الولادة عندما يتطلب الأمر تقييماً جهازياً، أو تثبيتاً للحالة، أو دعماً طبياً عاجلاً، بدلاً من اشتراط حضوره المستمر بجانب السرير طوال تسلسل عملية الفحص.
2. تجهيز الأدوات والمواد
   1. تجهيز وتطهير أدوات الفحص. جهز منظار العين غير المباشر ثنائي الرؤية، والعدسة المجمعة، ومبعد جفن الرضيع، ومخفض الصلبة، وأدوات الفحص ذات الصلة. نظف وعقم جميع الأدوات القابلة لإعادة الاستخدام قبل الفحص وحافظ على التعامل العقيم أثناء التجهيز.
      ملاحظة: استخدم المواد الملامسة ذات الاستخدام الواحد كلما أمكن ذلك.
   2. ضبط منظار العين والعدسة المجمعة. ضع منظار العين غير المباشر المثبت على الرأس بشكل آمن واضبط المسافة بين الحدقتين حتى يتم الحصول على رؤية ثنائية مستقرة. اختر العدسة المجمعة المستخدمة في بروتوكول الفحص المحلي وخفض الإضاءة إلى أدنى مستوى يسمح برؤية موثوقة لقاع العين.
   3. تجهيز معدات التصوير والمراقبة المساعدة. جهز تصوير الشبكية واسع المجال للتوثيق والتقييم المساعد عندما يكون متاحاً ومشاراً إليه سريرياً^14,15. قم بتوصيل أجهزة المراقبة المستمرة لمعدل ضربات القلب وتشبع الأكسجين قبل الفحص. يظهر جهاز التصوير المستخدم لتوثيق قاع العين المساعد في الشكل 1.
      ملاحظة: قم بإجراء التصوير المساعد باستخدام عدسة أطفال واسعة المجال بزاوية 130° ووضع تصوير حديثي الولادة القياسي الخاص بالشركة المصنعة.
   4. تجهيز نماذج التوثيق. ضع نموذج سجل الفحص الموحد ونموذج التقرير بجانب السرير قبل بدء الفحص. سجل النتائج أثناء الفحص أو بعده مباشرة.
   5. إجراء نظافة اليدين وإجراءات الوقاية من العدوى. قم بنظافة اليدين قبل ملامسة المريض وقبل التعامل مع الأدوات. اتبع إجراءات الوقاية من العدوى المؤسسية طوال سير العمل بجانب السرير.
3. تجهيز الرضيع. أكمل خطوات تجهيز الرضيع مسبقاً كلما أمكن ذلك. قم بإجراء توسيع الحدقة، والمراقبة الروتينية، وتأكيد السجل، والتجهيز بجانب السرير بشكل متوازٍ لأكثر من رضيع عندما يسمح ضغط العمل السريري ونمط توزيع الموظفين بذلك.
   1. التواصل مع الوالدين أو الأوصياء القانونيين. اشرح الغرض من فحص اعتلال الشبكية لدى الأطفال الخدج (ROP) بجانب السرير، وإجراءاته، والمضايقات المحتملة، واحتياطات السلامة. أجب على الأسئلة وأكمل الموافقة المستنيرة المكتوبة قبل توسيع الحدقة.
   2. مراجعة موانع الاستعمال والتاريخ الدوائي. راجع موانع الاستعمال، وتاريخ الحساسية، وعوامل الخطر الجهازية ذات الصلة قبل إعطاء الأدوية العينية. تأكد من عدم وجود تفاعلات عكسية معروفة للعوامل الموسعة للحدقة أو العوامل المخدرة الموضعية.
   3. مراقبة العلامات الحيوية قبل التوسيع. سجل معدل ضربات القلب، ومعدل التنفس، وتشبع الأكسجين قبل إعطاء العامل الموسع للحدقة. استمر في المراقبة أثناء توسيع الحدقة وأعد تقييم الرضيع مباشرة قبل بدء فحص العين¹⁶.
      تنبيه: أوقف سير العمل وأعد تقييم الرضيع إذا انخفض تشبع الأكسجين عن 80%، أو إذا انخفض معدل ضربات القلب عن 100 نبضة/دقيقة، أو إذا حدث انقطاع في التنفس، أو زيادة ملحوظة في مجهود التنفس، أو أي تدهور سريري ملحوظ آخر.
   4. إعطاء العوامل الموسعة للحدقة. ضع مركب التروپيكاميد (tropicamide 0.5% و phenylephrine 0.5%)، نقطة واحدة في كل عين، قبل الفحص. انتظر من 30 إلى 40 دقيقة لتوسيع الحدقة قبل بدء فحص العين. اطلب من طاقم التمريض إعطاء العامل الموسع للحدقة وفقاً لجدول الفحص. إذا ظل توسيع الحدقة غير كافٍ بعد فترة الانتظار، قم بتأجيل التصنيف وأعد تقييم الرضيع وفقاً لسير عمل عيون حديثي الولادة المحلي.
   5. تجهيز دعم سطح العين. ضع proparacaine hydrochloride 0.5%، نقطة واحدة في العين، مباشرة قبل الفحص بمساعدة خفض الصلبة. انتظر دقيقة واحدة ليبدأ مفعول المخدر الموضعي، ثم ابدأ الفحص. استخدم قطرات ترطيب أو دموعاً اصطناعية في حال وجود جفاف في القرنية، أو عدم استقرار في الفيلم الدمعي، أو انخفاض في الوضوح البصري.
   6. توفير تدابير الراحة. وفر التقميط، والمص غير الغذائي، والسكروز الفموي عند الاقتضاء^17,18. اختر استراتيجية الراحة وفقاً للحالة السريرية للرضيع وممارسة رعاية حديثي الولادة المحلية.
   7. تأكيد الجاهزية للفحص. تأكد من توسع الحدقة بشكل كافٍ قبل إدخال مبعد الجفن وبدء تنظير العين غير المباشر. يُعرف التوسع الكافي بأنه قطر حدقة لا يقل عن 5 mm أو توسع كافٍ للسماح برؤية القطب الخلفي ومحيط الشبكية المطلوب للتصنيف.
   8. تثبيت الرضيع. اطلب من طاقم التمريض تثبيت جسم الرضيع ورأسه قبل بدء الفحص. قلل من التقييد غير الضروري والتحفيز المفرط.

الشكل 1: جهاز التصوير المستخدم لتوثيق قاع العين المساعد في فحص اعتلال الشبكية عند الوليد (ROP) بجانب السرير. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

3. إجراء فحص الشبكية بجانب السرير

1. وضع الرضيع ومراقبته.
   1. وضع الرضيع. ضع الرضيع في وضعية الاستلقاء على الظهر داخل الحاضنة أو على سرير تدفئة. تأكد من كشف العينين بشكل كافٍ وتقليل حركات الجسم غير الضرورية.
   2. البدء في المراقبة الفسيولوجية المستمرة. راقب معدل ضربات القلب، والحالة التنفسية، وتشبّع الأكسجين باستمرار طوال فترة الفحص¹⁶. أوقف الفحص فوراً إذا انخفض تشبّع الأكسجين عن 80%، أو إذا انخفض معدل ضربات القلب عن 100 beats/min، أو إذا حدث عدم استقرار تنفسي، بما في ذلك انقطاع التنفس، أو الشهيق التلهثي، أو زيادة مستمرة في مجهود التنفس.
2. فتح الجفون وحماية سطح العين.
   1. إدخال مباعد الجفن. ضع مخدراً موضعياً عند الضرورة، ثم أدخل مباعد جفن خاص بالرضع بلطف. اكشف مقلة العين دون تسليط ضغط مفرط على الجفون.
   2. الحفاظ على وضوح سطح العين. افحص سطح العين قبل المتابعة. ضع قطرات مرطبة أو دموعاً اصطناعية حسب الحاجة للحفاظ على رطوبة القرنية والوضوح البصري.
3. فحص القطب الخلفي والتروية الوعائية الشبكية.
   1. فحص العين الأولى. افحص العين اليمنى أولاً. حدد القرص البصري والقطب الخلفي، وقيم تمدد الأوعية الشبكية، وتعرجها، والتغيرات الوعائية من نوع pre-plus أو plus.
   2. تقييم نهاية الأوعية الدموية ومدى الآفة. حدد نهاية الأوعية الشبكية، وحدد مدى وموقع الآفات الشبكية. حدد المنطقة الشبكية وسجل النتائج المتعلقة بتصنيف المرحلة.
   3. فحص الشبكية المحيطية عن طريق ضغط الصلبة. طبق ضغط الصلبة بلطف وافحص الشبكية المحيطية. حدد الشبكية غير الوعائية، وخط الترسيم، والحافة، والتكاثر الليفي الوعائي خارج الشبكية، وافحص المنطقة القريبة من ora serrata عند الحاجة.
   4. فحص العين الأخرى. كرر التسلسل نفسه في العين اليسرى. سجل نتائج القطب الخلفي، ونهاية الأوعية، ومدى الآفات، ونتائج الشبكية المحيطية بشكل منفصل لتلك العين.
4. التقاط صور إضافية عند الاستدلال.
   1. التقاط صور إضافية. التقط صوراً إضافية عند وجود واحد أو أكثر من الظروف التالية: (1) التغيرات الوعائية في القطب الخلفي تتطلب توثيقاً؛ (2) تصنيف المنطقة أو المرحلة يظل غير مؤكد بعد الفحص السريري بجانب السرير؛ (3) نتائج الشبكية المحيطية تتطلب تأكيداً بالصور؛ (4) توقع إجراء مراجعة ثانوية أو استشارة عن بُعد؛ (5) الحاجة إلى مقارنة طولية عند المتابعة؛ أو (6) توثيق الصور مطلوب وفقاً لسير عمل الفحص المحلي.
      1. قم بالتقاط الصور بعد الانتهاء من الفحص السريري الأساسي بجانب السرير أو خلال توقف قصير بينما يظل الرضيع مستقراً سريرياً. استخدم وضع تصوير حديثي الولادة القياسي في الجهاز ما لم يتطلب حجم الحدقة، أو وضوح الوسط، أو تحمل الرضيع إجراء تعديلات.
         ملاحظة: في الفحص الروتيني لحديثي الولادة بجانب السرير، لا يكون تعديل المعاملات الإضافية مطلوباً عادةً، ويتم التقاط الصور عموماً باستخدام إعدادات حديثي الولادة الافتراضية للشركة المصنعة، إلا إذا أدى حجم الحدقة، أو وضوح الوسط، أو تحمل الرضيع إلى الحد من جودة الصورة.
   2. تقييم كفاية الصور قبل دعم التصنيف. تأكد من أن الصورة تظهر القطب الخلفي أو المنطقة المحيطية المستهدفة بتركيز وإضاءة وتغطية ميدانية كافية قبل استخدامها لدعم التصنيف أو التوثيق. كرر التقاط الصورة إذا كانت حواف الأوعية ضبابية، أو إذا لم يتم التقاط المنطقة الشبكية المطلوبة بالكامل، أو إذا كانت التشوهات الناتجة عن الحركة تعيق التفسير، أو إذا كانت الإضاءة غير كافية للتقييم.
5. معالجة محدودية الرؤية والنتائج غير المؤكدة.
   1. تكرار الفحص عند محدودية الرؤية. كرر الفحص إذا أدى ضعف التوسع، أو جفاف القرنية، أو عتامة الوسط، أو التشوهات الناتجة عن الحركة، أو عدم تحمل الرضيع إلى الحد من الرؤية. حسن حالة سطح العين، وأعد وضع الرضيع، وكرر الرؤية قبل تعيين التصنيف.
   2. تصعيد النتائج غير المؤكدة. انتقل إلى التصنيف فقط بعد التأكد من جميع ما يلي: (1) توسع الحدقة كافٍ لرؤية القطب الخلفي ومحيط الشبكية المطلوب لتحديد المرحلة؛ (2) الأوعية الشبكية وحدود الآفات مرئية بشكل كافٍ لتقييم المنطقة والمرحلة؛ و(3) يمكن الحكم على التغيرات الوعائية من نوع plus أو pre-plus دون شك كبير.
      ملاحظة: قم بتأجيل التصنيف النهائي واطلب إعادة الفحص، أو التصوير الإضافي، أو مراجعة من قبل استشاري إذا لم يتم استيفاء أي من هذه المعايير.

4. توثيق المرض وتصنيفه

1. تسجيل النتائج وفقاً لتصنيف ICROP3.
   1. تسجيل النتائج الثنائية. يتم تسجيل منطقة الشبكية، والمرحلة، بالإضافة إلى حالة المرض، وحالة اعتلال الشبكية الخداجي الخلفي الشرس (AP-ROP) لكل عين على حدة. استكمال نموذج سجل الفحص الموحد لكلتا العينين (الجدول التكميلي 1).
   2. تسجيل سمات الشبكية الإضافية. يتم تسجيل المدى بالساعات، ونهاية الأوعية الدموية، والشبكية الخالية من الأوعية، وخط الترسيم، والحافة، وتكون أوعية دموية جديدة خارج الشبكية، ونتائج الأوعية الدموية في القطب الخلفي، وأي نتائج أخرى ذات صلة بقاع العين عند وجودها.
      ملاحظة: يجب أن يسمح نموذج الفحص بالتسجيل الثنائي لتصنيف ICROP3، ونتائج الأوعية الدموية في القطب الخلفي، ونتائج الشبكية المحيطية، وحالة الحصول على الصور، وأي حالة عدم يقين تتطلب مراجعة ثانوية.
2. تسمية وأرشفة بيانات الصور.
   1. تسمية ملفات الصور. يتم تسمية كل ملف صورة بتاريخ الفحص، والعمر المعدل (PMA)، والجانب، ورقم السرير، أو رقم تعريف المستشفى، ونوع الفحص. يجب استخدام تنسيق تسمية ثابت في جميع الفحوصات.
   2. أرشفة ملفات الصور. تخزين ملفات الصور المسمّاة في الأرشيف المخصص فور الحصول عليها. التحقق من نجاح عملية التخزين قبل الانتقال إلى الحالة التالية.
3. إجراء مراجعة ثانوية عند عدم اليقين من التفسير.
   1. إرسال الحالات غير المؤكدة للمراجعة الثانوية. تُرسل الحالات ذات جودة الصور الضعيفة، أو النتائج الحدية، أو التقييم غير المؤكد إلى طبيب عيون ثانٍ للمراجعة. توثيق المراجعة الثانوية في السجل.
   2. تصعيد التفسيرات المتضاربة. يتم إحالة التفسيرات المتضاربة إلى طبيب عيون أقدم للبت النهائي. تحديث التصنيف النهائي بعد البت.
4. إعداد التقرير الموحد.
   1. استكمال نموذج التقرير. تلخيص تصنيف المرض، وفترة المتابعة الموصى بها، وحالة الإحالة لتقييم العلاج، والحاجة إلى مراجعة خبير عن بُعد في نموذج التقرير الموحد (الجدول التكميلي 2). إنهاء التقرير على الفور بعد الفحص.
      ملاحظة: يجب أن يلخص نموذج التقرير التصنيف النهائي لكل عين، وفترة المتابعة المحددة، والحاجة إلى مراجعة من قبل طبيب أقدم، والإحالة لتقييم العلاج، وما إذا كانت الصور الملحقة قد أُرشفت ورُبطت بالسجل الطبي.
   2. ربط التقرير بالسجل الطبي. إرفاق التقرير النهائي بالسجل السريري للرضيع. التأكد من الإدخال الناجح قبل إنهاء سير عمل التوثيق.

5. تخطيط المتابعة والإحالة

1. تحديد الفاصل الزمني للمتابعة
   1. حدد الفاصل الزمني للمتابعة وفقاً لشدة المرض. حدد المتابعة خلال أسبوع واحد أو أقل في حالات المرض الخلفي، أو مرض المنطقة I، أو مرض المرحلة 3، أو مرض ما قبل الزائد (pre-plus)، أو مرض الزائد (plus)، أو الاشتباه في اعتلال الشبكية premature ROP العدواني، أو مخاطر التطور غير المؤكدة. حدد المتابعة خلال 1–2 أسبوع لحالات مرض المنطقة II الأقل شدة أو التوعية غير الناضجة التي لا تستدعي علاجاً فورياً.
      1. حدد المتابعة خلال 2–3 أسابيع للحالات الخفيفة أو المتراجعة التي تخلو من الميزات عالية الخطورة. طبق معايير تحديد الفواصل الزمنية نفسها باستمرار في جميع الفحوصات للحفاظ على توحيد تخطيط المتابعة.
   2. تسجيل الفاصل الزمني للمتابعة. سجل الفاصل الزمني المحدد في نموذج التقرير الموحد وأبلغ به فريق رعاية حديثي الولادة قبل إنهاء سير عمل الفحص. أكد التاريخ المخطط له أو النافذة الزمنية للفحص التالي وقت التوثيق.
      ملاحظة: قم بتعديل الفاصل الزمني وفقاً للحالة الجهازية للرضيع وإرشادات الفحص المحلية إذا كانت إعادة الفحص المبكر ضرورية سريرياً.
2. تحديد الرضع الذين يتطلبون إعادة فحص بفواصل زمنية قصيرة.
   1. تحديد الرضع ذوي الخطورة العالية. حدد الرضع لإعادة الفحص بفواصل زمنية قصيرة عند وجود واحدة أو أكثر من النتائج التالية: التوعية الخلفية غير الناضجة، أو مرض المنطقة I، أو ROP المرحلة 3، أو مرض ما قبل الزائد، أو الاشتباه في ROP العدواني، أو ضعف رؤية الشبكية، أو النتائج ذات مخاطر التطور غير المؤكدة.
   2. تحديد أولويات جدولة إعادة الفحص. جدولة هؤلاء الرضع لإعادة الفحص المبكر وتحديدهم بوضوح في السجل ونموذج التقرير. أبلغ خطة الفواصل الزمنية القصيرة مباشرة إلى فريق رعاية حديثي الولادة وعضو فريق طب العيون المسؤول.
3. تحديد الرضع الذين يتطلبون مراجعة فورية من قبل استشاري.
   1. تصعيد النتائج المقلقة فوراً. قم بإحالة الحالة إلى طبيب عيون استشاري فوراً عندما يظهر الفحص تغيرات وعائية خلفية شديدة، أو اشتباه في مرض الزائد، أو احتمال وجود ROP خلفي عدواني، أو إصابة في المنطقة I الخلفية أو المنطقة II الخلفية، أو ضعف جودة الرؤية الذي يحد من التصنيف الموثوق، أو عدم اليقين المستمر في التصنيف بعد إعادة الفحص.
   2. توثيق سبب التصعيد. سجل دواعِ المراجعة من قبل الاستشاري في سجل الفحص ونموذج التقرير. أكمل التصنيف النهائي فقط بعد مراجعة الاستشاري أو التحكيم.
4. إحالة الحالات المرضية التي تستدعي العلاج.
   1. تحويل الحالات التي تستدعي العلاج إلى مسار العلاج. حدد المرض الذي يستدعي العلاج عند وجود واحدة أو أكثر من النتائج التالية: ROP المنطقة I مع مرض الزائد في أي مرحلة، أو ROP المنطقة I المرحلة 3 بدون مرض الزائد، أو ROP المنطقة II المرحلة 2 أو 3 مع مرض الزائد.
   2. تحويل الرضيع إلى مسار العلاج.
      حول الرضع الذين تظهر لديهم نتائج تستدعي العلاج إلى مسار العلاج دون تأخير. ابدأ إجراءات الإحالة لتقييم العلاج، وثق قرار الإحالة في السجل الطبي، وأبلغ النتيجة مباشرة إلى فريق رعاية حديثي الولادة وأولياء أمور الرضيع.
   3. استخدام دعم مهيكل لاتخاذ القرار. استخدم مصفوفة قرارات المتابعة والإحالة الموضحة في الجدول التكميلي 3 لدعم تحديد الفواصل الزمنية، والتصعيد، والإحالة للعلاج. طبق المصفوفة جنباً إلى جنب مع النتائج السريرية عند سرير المريض والحالة الجهازية الحالية للرضيع.

6. إجراء الرعاية ما بعد الفحص

1. مراقبة الرضيع بعد الفحص.
   1. الاستمرار في الملاحظة بعد الفحص. مراقبة الرضيع حتى تستقر معدلات ضربات القلب، والحالة التنفسية، وتشبع الأكسجين، والقدرة العامة على التحمل. متابعة المراقبة بجانب السرير من خلال فريق التمريض بعد انتهاء الفحص.
2. حماية سطح العين.
   1. تقديم الرعاية لسطح العين. وضع قطرات مرطبة أو دموع اصطناعية بعد الفحص في حال وجود تهيج أو تعرض لسطح العين. إعادة تقييم العين في حال استخدام المبعد لفترة طويلة أو تكرار المناولة.
3. تنظيف وتعقيم الأدوات.
   1. معالجة الأدوات القابلة لإعادة الاستخدام. تنظيف وتعقيم جميع الأدوات القابلة لإعادة الاستخدام فور استخدامها وفقاً لإجراءات مكافحة العدوى المتبعة في المؤسسة. إتمام معالجة الأدوات قبل الانتقال إلى الرضيع التالي.
4. أرشفة البيانات ورفع التقرير.
   1. أرشفة بيانات الصور. أرشفة جميع بيانات الصور في نظام التخزين المخصص. التأكد من نجاح عملية التخزين قبل إنهاء سير العمل.
   2. رفع التقرير. رفع التقرير المعياري النهائي إلى نظام السجلات الطبية. التحقق من نجاح عملية الرفع قبل إغلاق الحالة.

النتائج

خضع ما يقرب من 25 عيناً لفحص اعتلال الشبكية لدى الخدج (ROP) بجانب السرير أسبوعياً. وبلغ معدل إكمال الفحص 100%، وكان متوسط مدة الفحص من 2–3 min لكل عين. كما تم إعداد تقارير موحدة لجميع الحالات التي تم فحصها، وأُنجز تحديد مواعيد المتابعة لجميع الحالات. وحدثت الآثار الجانبية، بما في ذلك انقطاع التنفس والتفاعلات التحسسية، بشكل نادر فقط، مما يشير إلى تحمل عام جيد لسير العمل بجانب السرير.

الشكل 2 يلخص سير العمل العام لفحص اعتلال الشبكية لدى الخدج (ROP) والمتابعة بجانب السرير في أجنحة حديثي الولادة ووحدات العناية المركزة لحديثي الولادة. يوضح المخطط التسلسلي الخطوات بدءاً من تقييم الأهلية للفحص والتحضير ما قبل الفحص، وصولاً إلى فحص الشبكية بجانب السرير، وتصنيف المرض، وتخطيط المتابعة، والإحالة، والرعاية ما بعد الفحص.

الشكل 3 يوضح تحضير الفاحص للفحص السريري لاعتلال الشبكية لدى الخدج بجانب السرير. يظهر الفاحص وهو يرتدي منظار العين غير المباشر ويستعد لفحص الشبكية. توضح هذه الصورة إعدادات الفحص بجانب السرير قبل إجراء تنظير العين غير المباشر.

الشكل 4 يعرض صوراً تمثيلية للشبكية تم الحصول عليها أثناء الفحص. وتظهر الصور النتائج النموذجية للقطب الخلفي والأوعية الدموية للشبكية ذات الصلة بتقييم اعتلال الشبكية لدى الخدج (ROP) بجانب السرير، بما في ذلك رؤية مورفولوجيا الأوعية الدموية للشبكية وتعرجها. وتوضح هذه الصور التمثيلية نوع مظهر الشبكية الذي يمكن توثيقه خلال سير عمل عملية الفحص.

الشكل 2: مخطط انسيابي لسير عمل فرز ومتابعة اعتلال الشبكية لدى الخدج (ROP) بجانب السرير. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 3: طبيب عيون يرتدي منظار العين غير المباشر ثنائي العينين ويستعد لفحص الرضيع. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 4: صور نموذجية لقاع العين لحالات اعتلال الشبكية لدى الخدج تم الحصول عليها أثناء الفحص. (A) صورة نموذجية لقاع العين تظهر القطب الخلفي ومورفولوجيا الأوعية الدموية للشبكية في حالات ROP. (B) صورة نموذجية لقاع العين تظهر زيادة في تعرج وتوسع الأوعية الدموية في القطب الخلفي. (C) صورة نموذجية لقاع العين تظهر مناطق نزيف في الشبكية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الجدول التكميلي 1: نموذج سجل الفحص الموحد لمسح اعتلال الشبكية لدى الخدج (ROP) بجانب السرير. يلخص الجدول النموذج المنظم المستخدم لتوثيق نتائج الشبكية، وتصنيف ICROP3، والمعلومات المتعلقة بالفحص لكل عين. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

الجدول التكميلي 2: نموذج تقرير موحد لفحص اعتلال الشبكية لدى الخدج (ROP) بجانب السرير. يعرض الجدول نموذج التقرير المستخدم لتلخيص تصنيف المرض، وتوصيات المتابعة، وحالة الإحالة، وأرشفة الصور بعد كل فحص. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

الجدول التكميلي 3: مصفوفة قرارات المتابعة والإحالة لفحص اعتلال الشبكية عند الخدج بجانب السرير. يلخص الجدول فترات المتابعة الموصى بها وإجراءات الإحالة وفقاً لنتائج فحص الشبكية وشدة المرض. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

الملف التكميلي 1: الموافقة المستنيرة لفحص اعتلال الشبكية عند الأطفال الخدج (ROP). يوفر الملف النموذج المستخدم للحصول على موافقة الوالدين أو الوصي القانوني قبل إجراء فحص اعتلال الشبكية عند الأطفال الخدج بجانب السرير. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

المناقشة

تصف هذه المقالة سير عمل منظم بجانب السرير لفحص اعتلال الشبكية عند الخدج (ROP) في أجنحة حديثي الولادة ووحدات العناية المركزة لحديثي الولادة (NICUs). يدمج البروتوكول تقييم أهلية الفحص، والتحضير قبل الفحص، وفحص الشبكية بجانب السرير، والحصول على صور مساعدة عند الحاجة، والتوثيق القائم على تصنيف ICROP3، وتخطيط المتابعة، والإحالة، ورعاية ما بعد الفحص في تسلسل تشغيلي واحد. وبدلاً من وضع معيار تشخيصي جديد، يهدف البروتوكول إلى توفير إطار عملي لتنفيذ مبادئ فحص ROP المقررة بشكل أكثر توحيداً بجانب السرير.

بالمقارنة مع الممارسات السريرية غير الموحدة بجانب السرير، قد يساعد سير العمل المنظم في توضيح أدوار الفريق، وتحسين اكتمال التوثيق، وجعل تخطيط المتابعة أكثر شفافية. وتبرز هذه الميزة المحتملة بشكل خاص في البرامج التي يشارك فيها العديد من الموظفين في عملية الفرز، أو حيث يتم إجراء فحوصات متكررة بجانب السرير بمرور الوقت، أو في الحالات التي يتم فيها دمج المراجعة الثانوية والاستشارات عن بُعد في المسار السريري¹⁹. وفي المقابل، قد يوفر الفرز القائم على الصور أو الفرز بمساعدة الطب الاتصالي مزايا في البيئات التي تفتقر إلى الوصول الكافي للفاحصين المدربين بجانب السرير، بينما يظل تنظير العين غير المباشر ثنائي العينين مع ضغط الصلبة هو الطريقة السريرية الأساسية للتصنيف بجانب السرير واتخاذ قرارات العلاج. وبناءً على ذلك، يصنف البروتوكول الحالي التصوير المساعد كأداة توثيق داعمة وليس بديلاً عن الفحص الأساسي بجانب السرير.

قد تكون هناك حاجة لعدة تعديلات عملية على الطريقة وفقاً للإعدادات المحلية. ففي المراكز التي تشهد تدفقاً كبيراً للمرضى، يمكن لطاقم التمريض أو المساعدين الطبيين أو منسقي اعتلال الشبكية عند الخداج (ROP) إتمام بعض الخطوات التحضيرية بالتوازي لعدة رضع، مثل تجهيز السجل، وتوسيع حدقة العين، وتقييم العلامات الحيوية، وإعداد السجلات، وذلك قبل أن يبدأ طبيب العيون الفحص بجانب السرير. وفي المقابل، في الوحدات ذات الكثافة المنخفضة، يمكن إتمام سير العمل بالكامل بالتسلسل لكل رضيع على حدة. وبالمثل، قد تختلف درجة مشاركة طبيب حديثي الولادة المباشرة وفقاً لهيكل الوحدة، وخطورة حالة المريض، ونماذج التوظيف المحلية. لا تغير هذه التكيفات تسلسل الفحص الأساسي، ولكنها قد تحسن كفاءة سير العمل وتقلل من التأخيرات غير الضرورية بجانب السرير.

يعد استكشاف الأخطاء وإصلاحها أمراً هاماً أيضاً أثناء التنفيذ بجانب السرير. إذ قد يؤدي عدم اتساع حدقة العين بشكل كافٍ، أو جفاف القرنية، أو عتامة الأوساط، أو حركة الرضيع، أو عدم الاستقرار الجهازي إلى تقليل جودة الفحص أو مقاطعة إكمال البروتوكول. وعند حدوث هذه المشكلات، قد يحتاج الفاحص إلى تأجيل التصنيف، أو تحسين وضوح سطح العين، أو تكرار التصوير، أو طلب تصوير مساعد، أو إحالة الحالة للمراجعة من قبل استشاري أقدم. كما أن الصعوبة في تقدير المرض الموجب أو التمييز بين عدم النضج الوعائي والتغير الوعائي المرضي قد تتطلب أيضاً تكرار الفحص أو إعادة التقييم بدعم من الصور، خاصة في الحالات الحدية²⁰. ولهذا السبب، فإن استخدام معايير مقاطعة محددة مسبقاً، ومعايير كفاية الصور، ومسارات المراجعة الثانوية يعد مكوناً تشغيلياً هاماً في سير العمل.

من المرجح أن تكون القابلية التطبيقية لهذا البروتوكول في أعلى مستوياتها في المراكز التي يتوفر فيها أطباء عيون مدربون، ومراقبة لحديثي الولادة، ودعم تمريضي، وأنظمة للتوثيق والمتابعة الموحدة. ومع ذلك، قد يكون التنفيذ أكثر صعوبة في البيئات التي تعاني من نقص في الكوادر، أو محدودية في الوصول إلى التصوير، أو تغطية غير كاملة لخدمات طب العيون. وفي مثل هذه السياقات، قد يكون من الضروري تكييف عتبات الفحص، أو هيكلية الفريق، أو مسارات الاستشارة المدعومة بالصور. وتكتسب هذه النقطة أهمية خاصة لأن برامج فحص ROP قد تختلف بشكل كبير بين المؤسسات والدول، ويظل التكييف المحلي ضرورياً للتنفيذ الآمن والفعال. وتبرز هذه الحاجة للتكييف المحلي بشكل خاص في البيئات ذات الدخل المنخفض والمتوسط، حيث قد تختلف الفئة السكانية التي يتم فحصها، وتوافر الموارد، ومسارات الرعاية بشكل جوهري عما هو موجود في مراكز الإحالة من المستوى الثالث. وفي بعض المؤسسات، قد لا ينطبق على الرضع المعرضين لخطر ROP عتبات العمر الجنيني أو وزن الولادة التقليدية المشتقة من البيئات ذات الموارد العالية، وقد يكون الوصول إلى أطباء العيون المدربين على تنظير العين غير المباشر بجانب السرير محدوداً. وفي ظل هذه الظروف، قد يكون من الضروري تكييف معايير الأهلية للفحص، وإعادة توزيع مسؤوليات الفريق، والاعتماد بشكل أكبر على المراجعة المدعومة بالصور أو الاستشارات بمساعدة الطب عن بُعد لضمان تنفيذ عملي وآمن.

يتمتع هذا البروتوكول أيضاً بتطبيقات مستقبلية محتملة تتجاوز الفحص الروتيني بجانب السرير. فقد يدعم سير عمل الفحص الممنهج تطوير أنظمة توثيق أكثر اتساقاً، ويسهل المراجعة عن بُعد من قبل الخبراء، ويوفر أساساً تشغيلياً لتدريب الموظفين الجدد على الفحص بجانب السرير وكتابة التقارير. بالإضافة إلى ذلك، قد تكون البروتوكولات من هذا النوع مفيدة لدمج الفحص بجانب السرير مع أرشفة الصور الرقمية، والمقارنة الطولية، ومسارات المراجعة المدعومة بالطب عن بُعد¹⁹. وينبغي أن تعمل الأبحاث المستقبلية على تقييم نتائج التنفيذ، بما في ذلك الجدوى، ومعدلات الإكمال، وجودة التوثيق، والسلامة، والاتفاق بين الفاحصين، وأداء سير العمل عبر البيئات السريرية المختلفة.

يجب الإقرار بعدة قيود؛ أولاً، تصف هذه المخطوطة سير عمل تشغيلياً ولا تثبت بحد ذاتها تفوقاً على نماذج الفحص الأخرى. ثانياً، قد تتطلب بعض العتبات الإجرائية وتفاصيل سير العمل تعديلات محلية بناءً على معايير المراقبة المؤسسية، وطاقم العمل، والمعدات المتاحة. ثالثاً، قد يختلف توافر التصوير المساعد وخبرة الفاحص بين المراكز، مما قد يؤثر على مدى اكتمال تنفيذ البروتوكول. لهذه الأسباب، ينبغي تفسير هذا البروتوكول كإطار عمل منظم للممارسة السريرية بجانب السرير، يرتكز على المبادئ الحالية لفحص ROP، وليس كنموذج ثابت عالمياً.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
عدسة تكثيف 90D	VOLK Optical Inc.	V503085	تُستخدم لفحص الشبكية بجانب السرير باستخدام منظار العين غير المباشر ثنائي العينين
منظار العين غير المباشر ثنائي العينين (YZ25C)	Suzhou 66 Vision Technology Co., Ltd.	V150981	فحص الشبكية بجانب السرير
RetCam3	Natus Medical Incorporated	AZ23001062-0301	تصوير الشبكية واسع المجال