بروتوكول تشخيصي قائم على التصوير بالرنين المغناطيسي والتنبؤ بالمخاطر لحالة الدُّهْنِ فوق الجافية في انزلاق الفقرات القطنية التنكسي

ملخص

يصف هذا البروتوكول طريقة قياسية تعتمد على التصوير بالرنين المغناطيسي لتشخيص دُهون فوق الجافية والتنبؤ بمخاطرها لدى المرضى الذين يعانون من انزلاق فقرات القطن التنكسي.

الملخص

يقدم هذا البروتوكول منهجاً تشخيصياً موحداً يعتمد على التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتقييم دسم فوق الجافية لدى المرضى الذين يعانون من انزلاق فقري قطني تنكسي (DLS)، ويصف تطوير نموذج للتنبؤ بالمخاطر السريرية. خضع المرضى المتتابعون المصابون بـ DLS لتقييم موحد بالرنين المغناطيسي، شمل تسلسلات مرجحة بـ T1 للكشف عن دسم فوق الجافية، وتصنيف Goutallier لارتشاح الدهون في العضلات متعددة الفلقات، وتقييماً شعاعياً. تم تقسيم مجموعة الدراسة إلى مجموعة نمذجة (العدد = 248) ومجموعة تحقق (العدد = 106). تم تحديد المتنبئات المستقلة من خلال الفرز أحادي المتغير المتبوع بانحدار لوجستي ثنائي متعدد المتغيرات. ولأغراض التقارير الشفافة، تم التعبير عن تأثيرات العمر ومؤشر كتلة الجسم (BMI) لكل زيادة قدرها 10 سنوات و 5 kg/m² على التوالي. تظهر معادلة التنبؤ السريرية باستخدام معاملات الوحدات الخام المكافئة جبرياً بحيث يمكن إدخال العمر (بالسنوات) ومؤشر كتلة الجسم (kg/m²) مباشرة. تم تحديد خمسة متنبئات مستقلة: العمر (نسبة الأرجحية [OR] = 1.510 لكل زيادة قدرها 10 سنوات)، والجنس الأنثوي (OR = 2.354)، ومؤشر كتلة الجسم (OR = 1.874 لكل زيادة قدرها 5 kg/m²)، وإصابة القطعة L5 (OR = 3.766)، وتصنيف Goutallier من الدرجة 3-4 (OR = 3.184). حقق النموذج قيم مساحة تحت منحنى خصائص التشغيل للمستقبل بلغت 0.834 في مجموعة النمذجة و 0.815 في مجموعة التحقق. وقد دعمت تحليلات المعايرة ومنحنى القرار النموذج كأداة استكشافية لدعم القرار السريري؛ ومع ذلك، يلزم إجراء تحقق خارجي قبل التطبيق السريري الواسع. يوفر هذا البروتوكول إطار عمل قابلاً للتكرار يعتمد على الرنين المغناطيسي لتقييم دسم فوق الجافية، مع أداة تنبؤ سريرية مدمجة تجمع بين المعايير السريرية والشعاعية لتسهيل التقييم الموحد والتنبؤ الفردي بالمخاطر لدى المرضى المصابين بـ DLS.

المقدمة

يؤثر انزلاق الفقرات القطنية التنكسي (DLS) على 4%–8% من عامة السكان، مع ارتفاع معدل الانتشار بشكل ملحوظ بعد العقد الخامس من العمر^1,2. ويُعرَّف انزلاق الفقرات القطنية التنكسي بأنه إزاحة فقارية أمامية فوق نظيرتها الموجودة أسفلها مع بقاء القوس العصبي الخلفي سليمًا، وغالبًا ما يؤدي ذلك إلى تضيق القناة الشوكية والعرج العصبي، مما يضعف بشكل كبير قدرة المريض على الحركة، وقوة العضلات، وجودة الحياة³. ومن بين سمات التصوير المرتبطة به، تعد علامة التورم الشحمي فوق الجافية (epidural lipomatosis sign) — التي تتميز بإشارة دهنية عالية الكثافة تشبه الحزمة في التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الموزون T1 في المقطع السهمي المتوسط عند مستوى الانزلاق — مؤشرًا إشعاعيًا مهمًا قد يسهل التعرف على المرض وتقييم شدته. كان التورم الشحمي فوق الجافية يرتبط تقليديًا بإعطاء الجلوكوكورتيكويدات، أو التعرض للستيرويدات فوق الجافية، أو الاضطرابات الغدد الصماء مثل متلازمة كوشينغ^4,5,6. ومع ذلك، فقد تم توثيقه بشكل متزايد بين الأفراد الذين يعانون من السمنة أو المتلازمة الأيضية دون التعرض للستيرويدات^7,8,9,10، مما يشير إلى أن العوامل الأيضية والميكانيكية الحيوية تلعب دورًا سببيًا جوهريًا. وقد لخصت مراجعة منهجية حديثة المسببات المتنوعة والنتائج السريرية عبر الحالات المبلغ عنها¹¹، كما تم توثيق تحسن في الأعراض بعد تقليل الوزن¹². وقد تم الإبلاغ عن طرق سابقة للتصنيف والتقييم الكمي القائم على التصوير بالرنين المغناطيسي للتورم الشحمي فوق الجافية الشوكي، بما في ذلك مناهج نسبة الدهون فوق الجافية إلى الكيس السحائي في المقطع المحوري وأنظمة التصنيف الموضعي الإقليمي^13,14. ومع ذلك، لم يتم وضع بروتوكول موحد قائم على التصوير بالرنين المغناطيسي خصيصًا للتقييم المنهجي للتورم الشحمي فوق الجافية لدى المرضى الذين يعانون من انزلاق الفقرات القطنية التنكسي. وبناءً على ذلك، لا يزال التفسير يعتمد على الفاحص في ظل غياب معايير تشخيصية متسقة مصممة لهذه الفئة من المرضى، كما تظل المحددات السريرية التي تميز الأفراد المصابين عن غير المصابين غير محددة بدقة، ويفتقر السريريون إلى أداة عملية لتقدير المخاطر أثناء التقييم الأولي.

لمعالجة هذه الفجوات، يضع البروتوكول الحالي إطاراً موحداً وقابلاً للتطبيق إكلينيكياً للتقييم القائم على التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لداء الشحم فوق الجافية لدى المرضى الذين يعانون من انزلاق فقرات ديسكوجيني (DLS). يدمج البروتوكول المعايير الإكلينيكية، ومعايير تشخيصية محددة مسبقاً للتصوير بالرنين المغناطيسي مع بارامترات محددة لاكتساب الصور، وتقييماً للعضلات المجاورة للعمود الفقري باستخدام منهج تصنيف Goutallier المعدل للعمود الفقري، وتقييماً تأكيدياً محورياً لمدى تضيق الكيس السحائي، ونموذجاً تنبؤياً لتصنيف المخاطر بجانب السرير. ويُقر بنظام تصنيف Manjila كمرجع إقليمي محلي مهم لأنه يقيم المدى الرأسي-الذيلي في التصوير السهمي والشدة المحورية باستخدام تقييم قائم على شبكة 3 × 3، مما قد يفيد في التخطيط الجراحي ويسهل التمييز بين توزيع الدهون فوق الجافية الظهري والبطني والمحيطي^14,15,16. لا يهدف البروتوكول الحالي إلى استبدال أنظمة تصنيف داء الشحم فوق الجافية الموجودة؛ بل يوفر سير عمل مركزاً للمستويات المنزلقة المرتبطة بـ DLS مع توثيق السمات المحورية والإقليمية المحلية عندما تكون ذات صلة إكلينيكياً. يهدف هذا النهج إلى تعزيز تقييم أكثر قابلية للتكرار لداء الشحم فوق الجافية مع دعم تقييم تصويري موحد وتقدير المخاطر الإكلينيكية الفردية لدى المرضى الذين يعانون من DLS.

البروتوكول

صُمم بروتوكول التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) هذا لجهاز مسح فائق التوصيل بقوة 1.5 Tesla مجهز بملف سطحي مخصص للعمود الفقري بـ 16 قناة. ويمكن تكييف هذا البروتوكول مع أنظمة أخرى بقوة 1.5 أو 3.0 T ذات أجهزة مماثلة. وقد نُفذت جميع الإجراءات وفقاً لإعلان هلسنكي، وحصلت على موافقة مجلس المراجعة المؤسسية في مركز تيانجين الطبي الموحد (رقم الموافقة: 2024-IRB-089).

1. اختيار المرضى والتقييم السريري

1. الحصول على موافقة مجلس المراجعة المؤسسية ولجنة الأخلاقيات قبل تسجيل المرضى. والتأكد من أن جميع الإجراءات التي تشمل مشاركين بشريين تتوافق مع إعلان هلسنكي. توثيق رقم الموافقة (2024-IRB-089) في جميع سجلات الدراسة.
   ملاحظة: يجوز التنازل عن شرط الموافقة المستنيرة الفردية عندما تستخدم الدراسة بيانات سريرية ومجموعات بيانات تصويرية موجودة مسبقاً ومجهولة الهوية تماماً، شريطة أن يتوافق هذا التنازل مع السياسة المؤسسية واللوائح الوطنية التي تحكم الاستخدام الثانوي للبيانات السريرية. يجب الحصول على موافقة صريحة على التنازل من لجنة الأخلاقيات. كما يجب الحصول على الموافقة الأخلاقية قبل البدء في تسجيل المرضى.
2. فحص المرضى المتتابعين المراجعين لقسم جراحة العمود الفقري والذين تم تشخيص إصابتهم بـ DLS بشكل مؤكد. مراجعة الصور الشعاعية الجانبية في وضعية الوقوف أو صور الثني والبسط لتأكيد وجود انزلاق فقري أمامي بمقدار ≥3 mm أو ≥10% من عرض جسم الفقرة.
   1. التحقق من وجود تغيرات تنكسية في المستوى المقابل، بما في ذلك تنكس القرص بين الفقرات وتضخم المفاصل الوجيهية¹⁷. تأكيد عدم وجود عيب في القوس الفقري (pars interarticularis) في الصور الشعاعية الجانبية وصور MRI السهمية.
   2. تسجيل المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 18–85 سنة والذين خضعوا لتصوير MRI قياسي للقطنية (تسلسلات T1-weighted سهمية، وT2-weighted سهمية، وT2-weighted محورية) خلال أسبوعين من التقييم السريري. استبعاد المرضى الذين خضعوا لجراحة سابقة في العمود الفقري أو حقن الستيرويدات فوق الجافية خلال الأشهر الستة الماضية.
   3. قياس الانزلاق الفقري الأمامي في الصور الشعاعية الجانبية بوضعية الوقوف أو صور الثني والبسط باستخدام طريقة خط جسم الفقرة الخلفي. رسم خط مرجعي عمودي على طول القشرة الخلفية لجسم الفقرة الذيلية، ثم قياس المسافة العمودية من هذا الخط إلى الزاوية الخلفية السفلية للفقرة القحفية المنزلقة. تسجيل الإزاحة بالملليمترات، وعند الحاجة، كنسبة مئوية من العرض الأمامي الخلفي لجسم الفقرة الذيلية.
3. استبعاد المرضى المصابين بانزلاق فقري غير تنكسي (البرزخي، أو الرضحي، أو المرضي، أو ما بعد الجراحة، أو المحاكي التطوري أو التشريحي مثل نقص تنسج جسم الفقرة L5 والانزلاق الكاذب L5–S1)، أو مستخدمي الجلوكوكورتيكويد لمدة تراكمية >3 أشهر خلال العام السابق، أو المصابين بفرط كورتيزول الدم داخلي المنشأ المؤكد (متلازمة كوشينغ، أو الورم الغدي الكظري، أو ورم الغدة النخامية المفرز للهرمون الموجه لقشر الكظر).
   1. استبعاد المرضى الذين تلقوا علاجاً بالستيرويدات البنائية أو علاجاً تعويضياً بالتستوستيرون خلال الأشهر الستة الماضية. استبعاد فحوصات MRI ذات الجودة التصويرية غير الكافية، بما في ذلك الشوائب الحركية (motion artifact) من الدرجة الثانية أو أعلى، أو التغطية غير الكاملة للمنطقة القطنية العجزية.
   2. استبعاد المرضى الذين يعانون من قصور حاد في القلب والرئة أو الكلى (تصنيف الحالة البدنية للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير IV–V)، أو عدوى نشطة، أو موانع استخدام MRI.
      تنبيه: إجراء فحص سلامة MRI كاملاً قبل الدخول إلى الماسح الضوئي. استبعاد المرضى الذين لديهم أجهزة مزروعة غير متوافقة مع MRI.
   3. تصنيف الشوائب الحركية باستخدام مقياس جودة الصور المكون من أربعة مستويات: الدرجة 0 = لا توجد شوائب مرئية؛ الدرجة I = شوائب طفيفة دون تأثير على التشخيص؛ الدرجة II = شوائب متوسطة تحجب الحواف التشريحية أو علامات القياس؛ والدرجة III = شوائب شديدة تجعل التسلسل غير تشخيصي. استبعاد الفحوصات التي تظهر شوائب من الدرجة الثانية أو الثالثة في أي تسلسل مطلوب لتصنيف النتائج، أو إعادة التسلسل المتأثر قبل إدراج الفحص في الدراسة.
4. استخراج البيانات السريرية من قاعدة بيانات السجل الطبي الإلكتروني (EMR) ونظام أرشفة الصور والاتصال (PACS) باستخدام نموذج جمع بيانات REDCap موحد قام بتعبئته مساعدا بحث مستقلان مدربان.
   1. تسجيل العمر (سنوات)، والجنس (ذكر/أنثى)، ومؤشر كتلة الجسم (BMI; kg/m²)، والفقرة المنزلقة (L3 أو L4 أو L5).
   2. تسجيل مدة الأعراض، ووجود العرج العصبي، والعلاجات التحفظية السابقة.
   3. تكليف مساعدي بحث مدربين باستخراج المتغيرات السريرية بشكل مستقل من EMR وPACS في نماذج REDCap مكررة. مقارنة النموذجين بعد استخراج البيانات وحل التناقضات بالرجوع إلى السجلات الأصلية. إحالة التناقضات غير المحلولة إلى باحث أول للبت فيها.
   4. تحديد المتغيرات المفقودة أو غير المكتملة أثناء فحوصات النطاق والاكتمال في REDCap. التحقق من القيم المفقودة مقابل EMR وPACS وتقارير التصوير الأصلية. استبعاد المريض من تطوير النموذج فقط عندما لا يمكن استعادة مؤشر مطلوب، أو متغير نتيجة، أو تسلسل MRI أساسي. عدم إجراء تعويض إحصائي (statistical imputation) للمتغيرات المطلوبة في النموذج.
5. توزيع المرضى المؤهلين عشوائياً على مجموعة النمذجة (n = 248) ومجموعة التحقق (n = 106) باستخدام نسبة تخصيص 7:3 في برنامج SPSS الإصدار 27.0 مع بذرة عشوائية (random seed) بقيمة 42.
   1. تصنيف المرضى ضمن مجموعة النمذجة إلى مجموعات دسمات فوق الجافية (epidural lipomatosis) وغير دسمات، وفقاً للتشخيص المتوافق عليه من قبل اثنين من أخصائيي أشعة العمود الفقري الأقدمين بخبرة >10 سنوات، باتباع بروتوكول تفسير MRI الموصوف في الخطوة 3.
   2. في برنامج SPSS الإصدار 27.0، تعيين البذرة العشوائية على 42، واختيار Transform > Compute Variable، وتوليد متغير عشوائي منتظم باستخدام RV.UNIFORM(0,1). فرز الحالات بترتيب تصاعدي وفقاً لهذا المتغير، وتخصيص أول 70% من الحالات المؤهلة لمجموعة النمذجة والـ 30% المتبقية لمجموعة التحقق، والاحتفاظ بمتغير التخصيص دون تغيير لجميع التحليلات اللاحقة.
   3. استخدام التخصيص العشوائي البسيط بدلاً من العشوائية الطبقية. عدم فرض توازن في المتغيرات الديموغرافية أو الشعاعية أو متغيرات MRI الأساسية أثناء تخصيص المجموعات.
   4. بعد التخصيص العشوائي، مقارنة المتغيرات الديموغرافية والسريرية والشعاعية ومتغيرات MRI الأساسية بين مجموعتي النمذجة والتحقق باستخدام اختبار Student’s t-test أو اختبار مربع كاي (chi-squared test)، حسب الاقتضاء. اعتبار التخصيص مقبولاً عندما لا يتم تحديد أي خلل ذو دلالة سريرية، وتدوين تقييم قابلية مقارنة المجموعات في الجدول 1.
      ملاحظة: إتمام تخصيص المجموعات بعد التحقق من جميع معايير الأهلية.

متغير	مجموعة النمذجة (n = 248)	مجموعة التحقق (n = 106)	t/χ2	P القيمة
العمر (سنوات)	67.87 ± 11.39	68.16 ± 11.93	0.216	0.829
الجنس، n (%)			0.002	0.966
ذكر	96 (38.71)	42 (39.62)
أنثى	152 (61.29)	64 (60.38)
مؤشر كتلة الجسم (kg/m²)	24.88 ± 3.62	24.91 ± 3.48	0.077	0.939
الفقرة المنزلقة، n (%)			0.564	0.754
L3	31 (12.50)	14 (13.21)
L4	149 (60.08)	67 (63.21)
L5	68 (27.42)	25 (23.58)
درجة Pfirrmann، n (%)			0.104	0.991
الدرجة II	18 (7.26)	8 (7.55)
الدرجة III	74 (29.84)	33 (31.13)
الدرجة IV	93 (37.50)	38 (35.85)
الدرجة V	63 (25.40)	27 (25.47)
درجة Goutallier، n (%)			3.022	0.388
الدرجة 1	78 (31.45)	27 (25.47)
الدرجة 2	86 (34.68)	33 (31.13)
الدرجة 3	52 (20.97)	28 (26.42)
الدرجة 4	32 (12.90)	18 (16.98)
زاوية المفصل الوجيهي القاصي (°)	55.26 ± 6.42	55.18 ± 6.39	0.111	0.912
انصباب المفصل الوجيهي القاصي (mm)	0.94 ± 0.21	0.93 ± 0.20	0.444	0.657
ارتفاع القرص القاصي (mm)	9.16 ± 1.92	9.20 ± 1.88	0.193	0.847
زاوية المفصل الوجيهي الداني (°)	49.95 ± 6.03	50.03 ± 5.99	0.115	0.908
انصباب المفصل الوجيهي الداني (mm)	0.84 ± 0.26	0.83 ± 0.25	0.237	0.813
ارتفاع القرص الداني (mm)	8.05 ± 1.52	8.08 ± 1.50	0.156	0.876
الميل الحوضي (PI, °)	52.18 ± 7.94	52.35 ± 7.85	0.188	0.851
الانحراف الحوضي (PT, °)	24.35 ± 7.17	24.28 ± 7.23	0.080	0.936
المنحدر العجزي (SS, °)	44.91 ± 6.83	45.01 ± 6.79	0.129	0.898
الحداب الصدري (TK, °)	21.18 ± 7.67	21.25 ± 7.62	0.075	0.940

الجدول 1: الخصائص الأساسية لمجموعتي النمذجة والتحقق. يتم عرض المتغيرات المستمرة كمتوسط ± الانحراف المعياري (SD)، والمتغيرات الفئوية كعدد (%). تمت مقارنة الخصائص الديموغرافية والسريرية والإشعاعية وخصائص التصوير بالرنين المغناطيسي الأساسية بين مجموعة النمذجة (n = 248) ومجموعة التحقق (n = 106) لتقييم مدى قابلية المقارنة بين المجموعتين. الاختصارات: BMI، مؤشر كتلة الجسم؛ PI، السقوط الحوضي؛ PT، الميل الحوضي؛ SS، المنحدر العجزي؛ TK، التحدب الصدري.

2. بروتوكول الحصول على صور الرنين المغناطيسي

1. أجرِ فحص السلامة الخاص بالتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) باستخدام استبيان موحد. حدد موانع الاستعمال، بما في ذلك الحمل، والأجهزة الإلكترونية المزروعة، والأجسام الغريبة ذات الخصائص المغناطيسية الحديدية، ورهاب الأماكن المغلقة، وتاريخ الحساسية تجاه عوامل التباين القائمة على الجادولينيوم.
   1. وجّه المريض لإزالة جميع الأشياء المعدنية، بما في ذلك المجوهرات، والساعات، وأقراط الجسم، والمعينات السمعية. ضع المريض في وضعية الاستلقاء الظهري على طاولة الرنين المغناطيسي.
   2. ضع وسادة ناعمة تحت الركبتين لتحقيق ثني بزاوية 20°–30° تقريبًا وتقليل القعس القطني الفسيولوجي. ضع ملف العمود الفقري بحيث يكون متمركزًا عند مستوى الفقرة L3 لتوفير تغطية من T12 إلى S3.
   3. ثبّت الملف بحيث يكون هناك تلامس مباشر مع الجلد مع إزالة أي فجوات هوائية مرئية. ضع حشوات رغوية على كلا الجانبين لتقليل حركة المريض، ووفر جهاز اتصال للطوارئ متوافق مع الرنين المغناطيسي.
   4. لا تعطِ عوامل تباين وريدية قائمة على الجادولينيوم. يستخدم سير العمل التشخيصي تسلسلات T1-weighted سهمية، وT2-weighted سهمية، وT2-weighted محورية بدون تباين.
2. احصل على تسلسل استكشافي (localizer) في ثلاثة مستويات باستخدام تسلسل صدى التدرج (gradient-echo sequence) بقيم TR = 8 ms، وTE = 4 ms، وسمك الشريحة = 8 mm، ومجال رؤية = 400 mm × 400 mm.
   1. تحقق من التغطية الكاملة للعمود الفقري القطني من T12/L1 وصولاً إلى العجز. أعد ضبط وضعية المريض إذا لم يتم تصوير الوصل القطني العجزي بشكل كامل.
3. احصل على صور T1-weighted سهمية بتقنية turbo spin-echo باستخدام TR = 500 ms، وTE = 12 ms، ومجال رؤية = 280 × 280 mm، ومصفوفة = 512 × 256، وسمك الشريحة = 4 mm، وفجوة بين الشرائح = 0.4 mm، وNEX = 2.
   1. حدّد الشرائح بحيث تكون موازية للنتوءات الشوكية. احصل على 11 شريحة سهمية كحد أدنى لتوفير تغطية كاملة من اليسار إلى اليمين.
      ​ملاحظة: يعد التصوير الموزون T1 التسلسل الأساسي لتشخيص دسم فوق الجافية لأن الأنسجة الدهنية تظهر شدة إشارة عالية ذاتياً مقارنة بالبنى المحيطة. وتعمل معاملات الحصول المحددة على زيادة وزن T1 مع الحفاظ على نسبة إشارة إلى ضوضاء ودقة مكانية كافيتين. يستغرق وقت الحصول المعتاد حوالي 3–4 min.
   2. عند تكييف البروتوكول مع منصة مكافئة بقوة 1.5 أو 3.0 T، حافظ على التغطية التشريحية المطلوبة، ونوع التسلسل، واتجاه الشريحة، وسمك الشريحة، والفجوة بين الشرائح، والمستويات التشخيصية. قم بتحسين مجال الرؤية، والمصفوفة، وعدد الإثارات، وطول قطار الصدى، وعامل التصوير الموازي حسب الحاجة، بشرط أن تظل الدهون فوق الجافية، وحواف الكيس السحائي، وتشريح المستوى المنزلق مرئية بوضوح للتفسير التشخيصي.
4. احصل على صور T2-weighted سهمية بتقنية turbo spin-echo باستخدام TR = 3,500-4,000 ms، وTE = 100-120 ms، ومجال رؤية = 280 mm × 280 mm، ومصفوفة = 512 × 256، وسمك الشريحة = 4 mm، وفجوة بين الشرائح = 0.4 mm، وNEX = 2.
   1. طابق وضعية الشرائح مع الحصول السهمي الموزون T1 للسماح بمقارنة الصور مباشرة.
      ​ملاحظة: يوفر التصوير الموزون T2 معلومات تشريحية تكميلية من خلال تحسين رؤية السائل الدماغي النخاعي (CSF)، والكيس السحائي، ومورفولوجيا القرص بين الفقرات. يستخدم هذا التسلسل أيضاً لتصنيف Pfirrmann لتنكس القرص بين الفقرات. يستغرق وقت الحصول المعتاد حوالي 4–5 min.
5. احصل على صور T2-weighted محورية بتقنية fast spin-echo عند كل مستوى قرص قطني بين الفقرات من L1/L2 إلى L5/S1 باستخدام TR = 4,000 ms، وTE = 112 ms، ومجال رؤية = 180 mm × 180 mm، ومصفوفة = 320 × 256، وسمك الشريحة = 4 mm، وفجوة بين الشرائح = 0.4 mm، وNEX = 3.
   1. حدّد الشرائح المحورية بحيث تكون موازية لكل مساحة قرص بين الفقرات. احصل على 6-8 شرائح عبر الجزء المنزلق لضمان التغطية التشريحية الكاملة.
      ​ملاحظة: يسمح التصوير المحوري الموزون T2 بتقييم توزيع الدهون فوق الجافية ومورفولوجيا الكيس السحائي. يوفر الجمع بين التسلسلات T1-weighted السهمية، وT2-weighted السهمية، وT2-weighted المحورية معلومات تشريحية تكميلية للتقييم الشامل. يبلغ إجمالي وقت الحصول لجميع المستويات القطنية حوالي 15–20 min. يتطلب الفحص الكامل، بما في ذلك وضعية المريض والتصوير الاستكشافي، حوالي 30–35 min.
6. قيم جودة الصور قبل إنهاء الفحص. تأكد من عدم وجود تشوهات حركية (motion artifact) من الدرجة الثانية أو أعلى، والرؤية الكاملة للوصل القطني العجزي، ونسبة إشارة إلى ضوضاء كافية، وعدم وجود تشوه التفاف (wrap-around artifact) ملحوظ.
   1. كرر أي تسلسل لا يستوفي معايير جودة الصورة. قم بتصدير جميع صور نظام الاتصالات والتصوير الرقمي في الطب (DICOM) إلى نظام PACS مع الحفاظ على البيانات الوصفية.
   2. حدد جودة الصورة المقبولة بأنها التغطية الكاملة من T12/L1 وصولاً إلى العجز، والرؤية الحادة لقشور جسم الفقرة الخلفية وحواف الكيس السحائي، وعدم وجود تشوه التفاف يمتد إلى القناة الشوكية، ونسبة إشارة إلى ضوضاء كافية للتمييز بين الدهون فوق الجافية والسائل الدماغي النخاعي والعضلات الموازية للعمود الفقري. كرر أي تسلسل لا يستوفي هذه المعايير.
   3. استخدم نفس نظام تصنيف التشوهات الحركية رباعي المستويات الموصوف في الخطوة 1.3.3. كرر التسلسلات التي تظهر تشوهات حركية من الدرجة الثانية أو الثالثة قبل إخراج المريض، أو استبعد الفحص إذا تعذر إجراء التصوير المكرر.
      ملاحظة: تحقق من جودة الصور قبل إخراج المريض من الماسح الضوئي.

3. تفسير صور الرنين المغناطيسي لحالة دسامة فوق الجافية

ملاحظة: تُعرَّف الدُهنية فوق الجافية بأنها نمو مرضي مفرط للأنسجة الدهنية الناضجة غير المغلفة داخل الحيز فوق الجافية في النخاع الشوكي. في حالة DLS، تساهم هذه الحالة في تضيق القناة الشوكية وقد تستدعي إجراء تخفيف ضغط مشترك أثناء جراحة الدمج. يتطلب التشخيص الدقيق تقييماً منهجياً عبر تسلسلات ومستويات تصوير متعددة.

1. قم بإجراء تفسير الصور على محطة عمل PACS مخصصة مجهزة بشاشة تشخيصية طبية (بحد أدنى 3 ميجابكسل؛ دالة عرض التدرج الرمادي القياسية DICOM الجزء 14). حافظ على إضاءة محيطة مضبوطة (≤50 lux).
   1. قم بتحميل فحص MRI الكامل. اعرض الصور الموزونة T1 السهمية والصور الموزونة T2 السهمية جنباً إلى جنب في نافذة العرض العلوية، والصور الموزونة T2 المحورية في نافذة العرض السفلية مع تفعيل الإسناد المرجعي التشريحي المتزامن.
   2. استخدم مستعرض PACS المؤسسي مع أدوات قياس معايرة وفق معيار DICOM وتفعيل الإسناد المرجعي المتزامن السهمي-المحوري. طبق إعدادات النافذة والمستوى (window and level) بشكل متسق لمقارنة الصور جنباً إلى جنب خلال كل جلسة قراءة. سجل الشركة المصنعة لنظام PACS وإصدار البرنامج في جدول المواد.
2. حدد مستوى الفقرة المنزلقة على صورة T1 الموزونة في المقطع السهمي المتوسط من خلال ملاحظة الإزاحة الفقارية الأمامية. ارسم خطاً مرجعياً على طول القشرة الخلفية لجسم الفقرة الموجودة أسفلها.
   1. قس المسافة العمودية من الخط المرجعي إلى الزاوية الخلفية السفلية للفقرة المنزلقة. تأكد من أن الإزاحة المقاسة تبلغ ≥3 mm أو ≥10% من عرض جسم الفقرة.
      ​ملاحظة: يعد التحديد الدقيق لمستوى الانزلاق أمراً ضرورياً لأن داء السمنة فوق الجافية يتم تقييمه تحديداً عند مستوى الانزلاق الفقاري.
   2. أجرِ قياسات الانزلاق الفقاري باستخدام أداة الفرجار الإلكتروني المعايرة المدمجة في محطة عمل PACS. تحقق من معايرة البكسل من بيانات DICOM الوصفية قبل القياس، وسجل جميع المسافات لأقرب 0.1 mm.
3. افحص الحيز فوق الجافية الخلفي عند مستوى الانزلاق في صورة T1 الموزونة في المقطع السهمي المتوسط. حدد إشارة عالية الشدة تشبه الشريط أو الهلال تقع بين الكيس الثييكالي (thecal sac) أمامياً والرباط الأصفر أو النتوء الشوكي خلفياً.
   1. قارن شدة إشارة الآفة مباشرة مع الدهون تحت الجلد في نفس الصورة. إذا كانت التسلسلات المثبطة للدهون متاحة، فقم بتأكيد تثبيط الإشارة للتحقق من الطبيعة الدهنية للآفة.
      ​ملاحظة: ميز داء السمنة فوق الجافية عن الآفات فوق الجافية الأخرى ذات الإشارة العالية في T1، بما في ذلك الورم الدموي فوق الجافية تحت الحاد والتجمعات السائلة البروتينية. أكد تشخيص داء السمنة فوق الجافية فقط عندما تظهر الآفة خصائص إشارية مطابقة للدهون تحت الجلد وتتوافق مع شكل الحيز فوق الجافية.
   2. استخدم المعايير السهمية المحددة في البروتوكول كطريقة أساسية لفحص مستوى الانزلاق، وقم بإجراء إسناد مرجعي للنتائج الإيجابية أو المشكوك فيها على الصور الموزونة T2 المحورية. أثناء التنفيذ الاستشرافي، قم بتوثيق توزيع الدهون فوق الجافية، وتشوه الكيس الثييكالي، والتوافق مع طرق التقييم المعتمدة القائمة على MRI، بما في ذلك مناهج نسبة الدهون فوق الجافية إلى الكيس الثييكالي المحورية ونظام تصنيف Manjila الإقليمي الموضعي. في المجموعة الاسترجاعية المستخدمة لتطوير النموذج، لم يتم تطبيق أنظمة التصنيف المعتمدة هذه كمعايير مرجعية مستقلة، ولم يتم إعادة تصنيف النتيجة الثنائية الأصلية بأثر رجعي.
4. قس المدى القحفي الذيلِي (craniocaudal extent) لترسب الدهون فوق الجافية باستخدام الفرجارات الإلكترونية على محطة عمل PACS. ضع الفرجارات عند الحواف العلوية والسفلية لترسب الدهون فوق الجافية المتصل وسجل القياس الأقصى.
   1. تأكد من أن المدى القحفي الذيلِي يبلغ ≥5 mm في نفس المستوى السهمي. استخدم الرؤية في شريحتين سهميتين متجاورتين على الأقل فقط لتأكيد الاستمرارية الإنسية الوحشية وتقليل آثار الحجم الجزئي؛ لا تستخدم الشرائح السهمية المتجاورة لتقدير المدى القحفي الذيلِي.
   2. قم بإجراء إسناد مرجعي للآفة على الصور الموزونة T2 السهمية لتقييم خصائص الإشارة. راجع الصور الموزونة T2 المحورية المقابلة لتقييم توزيع الدهون فوق الجافية المحيطي والتقليل الأمامي-الخلفي للكيس الثييكالي.
      ​ملاحظة: استخدم مدىً قحفياً ذيلياً يبلغ ≥5 mm كعتبة تشغيلية لفحص مستوى الانزلاق في هذا البروتوكول. سجل القطر الأمامي الخلفي للكيس الثييكالي ومساحة المقطع العرضي في الصور المحورية كقياسات تأكيدية مستمرة. لا تستخدم قيم قطع محورية ثابتة كمعايير مرجعية مستقلة في هذه المجموعة الاسترجاعية الحالية.
   3. إذا كانت إشارة الدهون مرئية في شريحة سهمية واحدة فقط، فصنف النتيجة على أنها غير محددة ما لم تظهر الصور المحورية تراكماً دهنياً فوق الجافية مقابلاً ويظل المدى القحفي الذيلِي في نفس المستوى ≥5 mm. يميز هذا المعيار بين القياس القحفي الذيلِي الأساسي وتقييم الاستمرارية الإنسية الوحشية الداعم.
   4. قس القطر الأمامي الخلفي للكيس الثييكالي في الصورة الموزونة T2 المحورية التي تظهر أقصى ضغط عند مستوى الانزلاق عن طريق قياس المسافة من الحافة الأمامية إلى الحافة الخلفية للكيس الجافي. قس مساحة المقطع العرضي عن طريق تتبع الحدود الجافية الداخلية باستخدام أداة المنطقة المهتم بها (region-of-interest) في PACS أو أداة تحديد المضلعات في ImageJ، وسجل المساحة بـ mm².
   5. قارن المدى السهمي والشدة المحورية نوعياً مع إطار تصنيف Manjila. في هذا البروتوكول الذي يركز على DLS، استخدم نظام تصنيف Manjila كمرجع إقليمي موضعي للتوثيق وليس كتعريف أساسي للنتيجة لأن نقطة نهاية الدراسة هي وجود داء السمنة فوق الجافية عند مستوى الانزلاق ضمن نموذج التنبؤ.
5. طبق المعايير الأربعة الأصلية لمستوى الانزلاق المستخدمة لتصنيف المجموعة: (1) إشارة عالية الشدة في T1 تشبه الشريط أو الهلال في الحيز فوق الجافية الخلفي عند مستوى الانزلاق؛ (2) شدة إشارة مطابقة للدهون تحت الجلد؛ (3) مدى قحفي ذيلِي ≥5 mm في نفس المستوى السهمي؛ و(4) القابلية للتكرار في الشرائح السهمية المتجاورة. بالنسبة للتنفيذ السريري الاستشرافي، لا تعتمد فقط على المعايير السهمية. أكد تراكم الدهون فوق الجافية المقابل وتشوه شكل الكيس الثييكالي في الصور المحورية، ووثق ما إذا كان توزيع الدهون ظهرياً أو بطنياً أو محيطياً.
   1. سجل النتائج الكمية المحورية، بما في ذلك القطر الأمامي الخلفي ومساحة المقطع العرضي للكيس الثييكالي، إلى جانب التوافق النوعي مع طرق التقييم القائمة على نسبة الدهون فوق الجافية إلى الكيس الثييكالي ونظام تصنيف Manjila الإقليمي الموضعي.
      ملاحظة: لم يتم تصميم الدراسة الأصلية كدراسة دقة تشخيصية باستخدام معيار مرجعي MRI معتمد، ولم يتم إعادة تحليل صور DICOM الأصلية أثناء مراجعة المخطوطة. لذلك، لم يتم إعادة حساب الحساسية والنوعية والاتفاق بين الطرق. تهدف هذه الواصفات المحورية الإضافية إلى دعم التنفيذ السريري الاستشرافي ولا تغير نتيجة الدراسة الأصلية أو نموذج التنبؤ.
6. يكلف اثنان من استشاريي أشعة العمود الفقري الأقدمين (خبرة ≥10 سنوات) بتفسير جميع الفحوصات بشكل مستقل. قم بتعبئة نموذج تقرير مهيكل وموحد يوثق وجود أو غياب كل معيار تشخيصي، ومستوى الفقرة المنزلقة، والمدى القحفي الذيلِي الأقصى (mm)، والتشخيص النهائي.
   1. حل الخلافات من خلال التوافق مع استشاري أشعة عمود فقري ثالث أقدم (>15 سنة من الخبرة) يكون مُعْمى عن التقييمات الأولية. احسب الاتفاق بين الملاحظين باستخدام إحصائية كابا لكوهين (Cohen’s kappa).
   2. استخدم نموذج تقرير مهيكلاً لتوثيق مستوى الانزلاق، وتوزيع الدهون فوق الجافية (ظهري، بطني، أو محيطي)، والمدى القحفي الذيلِي الأقصى، والقياس السهمي في نفس المستوى، والرؤية في الشرائح المتجاورة، والتأكيد المحوري، وقطر الكيس الثييكالي، ومساحة المقطع العرضي للكيس الثييكالي، والتشخيص النهائي، وثقة القارئ. قبل التفسير الرسمي للصور، قم بمعايرة جميع الملاحظين باستخدام 20 حالة تدريبية تمثيلية تشمل فحوصات سلبية وحدودية وإيجابية.
      ملاحظة: أكمل جميع تفسيرات التوافق قبل الانتقال إلى التحليل الإحصائي.

4. تقييم تنكس الأقراص بين الفقرات

1. راجع صور الرنين المغناطيسي (MRI) الموزونة بالزمن T2 في المقطع السهمي عند الجزء المنزلق. تصفح جميع المقاطع السهمية واختر الصورة التي توفر أوضح رؤية للنواة اللبية.
   1. صنف درجة تنكس القرص بين الفقرات باستخدام نظام تصنيف Pfirrmann¹⁸. خصص الدرجة الأولى (Grade I) للأقراص ذات الإشارة عالية الكثافة المتجانسة والمماثلة للسائل الدماغي الشوكي (CSF)، مع ارتفاع طبيعي للقرص وتمييز واضح بين النواة والحلقة.
   2. خصص الدرجة الثانية (Grade II) للأقراص ذات الإشارة عالية الكثافة غير المتجانسة التي تحتوي على حزم أفقية منخفضة الإشارة، مع الحفاظ على ارتفاع القرص وتمييز واضح بين النواة والحلقة. خصص الدرجة الثالثة (Grade III) للأقراص ذات الإشارة الرمادية المتوسطة، وحدود غير واضحة بين النواة والحلقة، وارتفاع طبيعي أو منخفض قليلاً للقرص.
   3. خصص الدرجة الرابعة (Grade IV) للأقراص ذات الإشارة منخفضة الكثافة الرمادية الداكنة غير المتجانسة، وفقدان كامل للتمييز بين النواة والحلقة، وانخفاض متوسط إلى شديد في ارتفاع القرص. خصص الدرجة الخامسة (Grade V) للأقراص ذات الإشارة منخفضة الكثافة غير المتجانسة، ومساحة قرص منهارة، وفقدان كامل للتمييز بين النواة والحلقة، وتضيق ملحوظ في مساحة القرص.
2. يقوم طبيبان من أخصائيي الأشعة المعتمدين، ممن لديهم خبرة ≥5 سنوات في تصوير الجهاز العضلي الهيكلي، بتعيين درجات Pfirrmann بشكل مستقل. سجل الدرجة المحددة لكل قرص تم تقييمه.
   1. قم بحل التناقضات في التصنيف من خلال التحكيم بواسطة طبيب أشعة ثالث معتمد. احسب اتفاق المراقبين باستخدام إحصائية weighted Cohen’s kappa.
   2. اجعل أخصائيي الأشعة على غير دراية بالأعراض السريرية، وتاريخ العلاج، وحالة الدسم فوق الجافية، ومتغيرات نموذج التنبؤ، وتقييمات بعضهم البعض أثناء تصنيف Pfirrmann المستقل.
   3. قم بإجراء تصنيف Pfirrmann باستخدام نفس الشاشات ذات الجودة التشخيصية وظروف العرض الموحدة الموصوفة في الخطوة 3.1.
      ملاحظة: أكمل تصنيف التوافق قبل الانتقال إلى تقييم الارتشاح الدهني للعضلات المجاورة للعمود الفقري.

5. تقييم الارتشاح الدهني في العضلات الجوار شوكية

1. راجع الصور المحورية ذات التباين T2-weighted fast spin-echo عند نقطة المنتصف للقرص الفقري المنزلق. حدد العضلات متعددة الفلوام (multifidus muscles) على الجانبين، وهي العضلات المجاورة للفقرات العميقة التي تقع جانبيًا مباشرة بالنسبة للنتوء الشوكي والصفيحة.
   1. راجع الصور السهمية لتحديد جانب الانزلاق الفقري السائد. اختر العضلة متعددة الفلوام في الجانب المقابل للتقييم.
   2. استخدم منهج تصنيف Goutallier المكيّف للعمود الفقري والمستمد من التصنيف الأصلي للتنكس الدهني العضلي والتطبيقات السابقة على العضلة متعددة الفلوام القطنية^19,20. امنح الدرجة 0 للعضلات التي تظهر شدة إشارة منخفضة متجانسة، وغيابًا تامًا للخطوط الدهنية، وحجمًا عضليًا محفوظًا جيدًا. امنح الدرجة 1 للعضلات التي تحتوي على خطوط دهنية صغيرة ذات إشارة عالية تشغل <5% من مساحة المقطع العرضي.
   3. امنح الدرجة 2 للعضلات التي تظهر ارتشاحًا دهنيًا مرئيًا بوضوح يشمل 5%–50% من مساحة المقطع العرضي. امنح الدرجة 3 للعضلات التي تظهر ارتشاحًا دهنيًا ≥50% مع وجود أنسجة عضلية متبقية.
   4. امنح الدرجة 4 للعضلات التي يتم استبدال كامل مساحة مقطعها العرضي بالدهون دون وجود أنسجة عضلية ملموسة. قم بتقسيم النتائج ثنائيًا للتحليل الإحصائي إلى الدرجات 0-2 والدرجات 3-4.
      ملاحظة: العضلة متعددة الفلوام هي أكبر عضلة مجاورة للفقرات وأكثرها إنسية، وتعمل كمثبت ديناميكي أساسي للجزء القطني. يشير الارتشاح الدهني الشديد (الدرجات 3-4) إلى استبدال دهني كبير ويتم التعامل معه كفئة شديدة سريريًا للنمذجة لأنه يعكس عتبة تشغل فيها الدهون ما يقرب من نصف مساحة المقطع العرضي للعضلة على الأقل.
   5. حدد أن نظام تصنيف Goutallier الأصلي قد تم تكييفه لتقييم العضلة متعددة الفلوام القطنية عبر التصوير بالرنين المغناطيسي المحوري. قم بتقسيم الدرجات 0–2 والدرجات 3–4 ثنائيًا للتمييز بين الارتشاح الدهني الغائب إلى المتوسط وبين الاستبدال الدهني الشديد، وذلك لتقليل تعقيد النموذج مع الحفاظ على نسبة كافية من الأحداث لكل متغير في نموذج التنبؤ. تعامل مع عتبات النسبة المئوية المستخدمة في هذا البروتوكول كمعايير تشغيلية قائمة على التصوير بالرنين المغناطيسي وليس كنسخ حرفي لتصنيف Goutallier الأصلي المخصص للتصوير المقطعي المحوسب للكتف.
   6. حدد جانب الانزلاق الفقري السائد من خلال مراجعة الصور المحورية والسهمية للبحث عن انتقال فقري غير متماثل، أو إزاحة دورانية، أو تضيق أكبر في الرتج الجانبي. إذا لم يكن هناك جانب سائد، قم بتقييم الجانب الذي يظهر ارتشاحًا دهنيًا أكبر في العضلة متعددة الفلوام. إذا كان الجانبان متماثلين، فقم بتقييم العضلة متعددة الفلوام اليمنى ووثق هذا القرار.
2. قم بتصدير صورة DICOM المحورية ذات التباين T2-weighted fast spin-echo من نظام PACS. افتح الصورة في برنامج ImageJ (الإصدار 1.53t).
   1. اختر أداة تحديد المضلع (polygon selection tool) وتتبع الحدود اللفافية للعضلة متعددة الفلوام المستهدفة. حدد الحدود اللفافية على أنها الخط الداكن الرفيع الذي يحيط بالعضلة.
   2. افتح Image > Adjust > Threshold. اضبط العتبة السفلية على 120 وحدة اعتباطية والعتبة العليا على أقصى قيمة للبكسل.
   3. اختر اللون الأحمر كلون للعرض للتحقق من تحديد المناطق الدهنية. انقر على Apply لإنشاء القناع الثنائي (binary mask).
   4. استخدم قيمة عتبة 120 وحدة اعتباطية كنقطة بداية خاصة بالماسح والتسلسل بدلاً من استخدامها كعتبة عالمية. أعد معايرة العتبة باستخدام صور محلية ممثلة كلما اختلفت منصة الماسح، أو ملف التردد الراديوي، أو قوة المجال المغناطيسي، أو معلمات اكتساب الصور عن تلك المستخدمة في بروتوكول الاشتقاق.
   5. لا تفسر قيمة العتبة على أنها مثبتة نسيجيًا لجميع أنظمة التصوير. استخدمها كوسيلة مساعدة قابلة للتكرار في معالجة الصور وتحقق بصريًا من كل قناع ثنائي مقارنة بالصورة المحورية الأصلية ذات التباين T2-weighted قبل إجراء القياسات الكمية.
3. افتح Analyze > Measure في برنامج ImageJ. قم بتفعيل Area و Area Fraction و Limit to Threshold و Display Label قبل إجراء القياس.
   1. سجل قيمة %Area كنسبة مئوية كمية للدهون داخل العضلات.
   2. كرر القياس بعد فاصل زمني لا يقل عن 24 ساعة باستخدام نفس الفاحص. احسب معامل الارتباط داخل الفئة (ICC) لتقييم الموثوقية داخل الفاحص الواحد.
      ملاحظة: قيمة ICC >0.90 تشير إلى موثوقية ممتازة داخل الفاحص الواحد.
   3. أثناء تكرار القياسات، اجعل الفاحص معميًا عن القياس الأولي من خلال تخزين القيمة الأصلية في حقل REDCap مغلق وإعادة فتح صورة DICOM كجلسة قياس جديدة بعد فاصل زمني لا يقل عن 24 ساعة.
4. يكلف اثنان من أطباء الأشعة المعتمدين بتعيين درجات Goutallier بشكل مستقل وإجراء القياسات الكمية المستندة إلى ImageJ. وفر تدريبًا معياريًا باستخدام مجموعة صور مرجعية قبل تقييمات الدراسة.
   1. حل الخلافات من خلال التوافق مع طبيب أشعة ثالث متخصص في الجهاز العضلي الهيكلي. احسب معامل كابا لكوهين (Cohen’s kappa) لتصنيف Goutallier ومعامل الارتباط داخل الفئة للنسبة المئوية الكمية للدهون.
   2. استخدم مجموعة بيانات تدريبية مكونة من 20 حالة قبل تقييم الدراسة، بما في ذلك خمس حالات تمثل كل منها ارتشاحًا دهنيًا طفيفًا جدًا، وخفيفًا، ومتوسطًا، وشديدًا. قم بإجراء جلسة معايرة لمراجعة الصور المرجعية، وتحديد المنطقة ذات الاهتمام (region-of-interest)، وضبط العتبة، وإجراءات حل الخلافات قبل بدء تصنيف الصور بشكل مستقل.
      ملاحظة: إذا انخفض معامل كابا لكوهين بين الملاحظين عن 0.70 أو انخفض معامل الارتباط داخل الفئة عن 0.85، فقم بإجراء جلسة إعادة معايرة قبل استئناف التحليل.

6. تطوير نموذج التنبؤ بالمخاطر وتطبيقه

1. قم بتجميع كافة متغيرات الدراسة في مجموعة بيانات مهيكلة باستخدام REDCap. حدد متغير النتيجة كمتغير ثنائي: 1 = وجود دسم فوق الجافية (تحقق جميع المعايير التشخيصية الأربعة في الخطوة 3.5) و 0 = غياب دسم فوق الجافية.
   1. قم بترميز المتغيرات التنبؤية كما يلي: العمر (سنوات)؛ الجنس (0 = ذكر، 1 = أنثى)؛ مؤشر كتلة الجسم BMI (kg/m²)؛ القطعة المنزلقة (0 = L3/L4، 1 = L5)؛ ودرجة Goutallier (0 = الدرجات 0–2؛ 1 = الدرجات 3–4، والتي تمثل ترشحاً دهنياً شديداً). ولأغراض إعداد التقارير، عبر عن تأثير العمر لكل زيادة قدرها 10 سنوات وتأثير مؤشر كتلة الجسم لكل زيادة قدرها 5 kg/m². استخدم معاملات الوحدات الخام في معادلة التنبؤ السريرية التي تكافئ جبرياً المعاملات المبلغ عنها والمستندة إلى الزيادات.
   2. قم بتنظيف البيانات من خلال تحديد القيم المفقودة، والتحقق من القيم المتطرفة، والتأكد من أن جميع المتغيرات تقع ضمن النطاقات المتوقعة.
   3. استبعد المرضى الذين لديهم متغيرات نتيجة أو تنبؤ مفقودة بعد التحقق من السجلات الأصلية. افحص المتغيرات المستمرة باستخدام فحوصات النطاق ومخططات التشتت، وصحح أخطاء إدخال البيانات التي تم التحقق منها بالرجوع إلى السجلات الأصلية، واحتفظ بالقيم المتطرفة المقبولة بيولوجياً، ولا تقم بتعويض قيم المتغيرات المطلوبة للنموذج.
2. افتح برنامج SPSS الإصدار 27.0 واضبط البذرة العشوائية (random seed) على 42 لضمان إمكانية تكرار النتائج. قم بإجراء فحص أحادي المتغير باستخدام اختبار Student’s t-test للمتغيرات المستمرة واختبار مربع كاي (chi-squared test) للمتغيرات الفئوية.
   1. اختر المتغيرات التي تكون قيمة P لها < 0.05 للتحليل متعدد المتغيرات. قم بملاءمة نموذج انحدار لوجستي ثنائي متعدد المتغيرات باستخدام طريقة الحذف التدريجي العكسي (backward stepwise elimination) بناءً على تقليل معيار أكايكي للمعلومات (AIC).
   2. قيم جودة ملاءمة النموذج باستخدام اختبار Hosmer-Lemeshow. احسب عامل تضخم التباين (VIF) لجميع المتنبئات التي تم الإبقاء عليها وتأكد من أن جميع قيم VIF <5.
   3. قم بحساب الأس (Exponentiate) لمعاملات الانحدار للحصول على نسب الأرجحية المعدلة (ORs) مع فترات ثقة (CIs) بنسبة 95%. أنشئ مخططاً غابوياً (forest plot) باستخدام حزمة forestplot في لغة R لتصور أحجام التأثير (الشكل 1). أبلغ عن تأثير العمر لكل زيادة قدرها 10 سنوات وتأثير مؤشر كتلة الجسم لكل زيادة قدرها 5 kg/m².
   4. استخدم الفحص أحادي المتغير متبوعاً بالاختيار التدريجي العكسي كاستراتيجية استكشافية لبناء النموذج لمجموعة البيانات هذه ذات المركز الواحد. فسر النموذج النهائي كأداة دعم قرار سريري لتوليد الفرضيات لأن الاختيار التدريجي قد ينتج تقديرات معاملات غير مستقرة وأداءً متفائلاً للنموذج. تأكد من أداء النموذج من خلال التحقق الخارجي قبل التنفيذ السريري.
   5. قم بتصدير مجموعة بيانات SPSS المنظفة كملف قيم مفصولة بفواصل (.csv) مع إزالة تسميات المتغيرات والحفاظ على الترميز. أنشئ المخطط الغابوي في لغة R الإصدار 4.3.1 باستخدام حزمة forestplot. تأكد من أن ترميز المتغيرات في R يتطابق مع قاموس ترميز SPSS قبل الرسم.
3. قيم تمييز النموذج من خلال حساب المساحة تحت منحنى خصائص تشغيل المستقبل (AUC) لمجموعة النمذجة. قدر الخطأ المعياري باستخدام اختبار DeLong.
   1. قيم معايرة النموذج باستخدام مخططات المعايرة التي تقارن الاحتمالات المتوقعة والملاحظة عبر فترات المخاطر المتوقعة المجمعة في كل من مجموعات النمذجة والتحقق (الشكل 2). فسر منحنى معايرة مجموعة التحقق بحذر نظراً لتوفر ملاحظات أقل عند أطراف المخاطر المتوقعة.
   2. قم بإجراء تحليل منحنى القرار باستخدام حزمة rmda (الإصدار 1.6) في لغة R الإصدار 4.3.1. قارن نموذج التنبؤ باستراتيجيتي "علاج الجميع" و"عدم علاج أحد" عبر نطاق من احتمالات العتبة (الشكل 3).
   3. تحقق من صحة النموذج النهائي باستخدام مجموعة التحقق الداخلية المستبعدة (n = 106). أبلغ عن AUC التحقق ومخطط المعايرة ومنحنى القرار بشكل وصفي. فسر التوافق بين مجموعات النمذجة والتحقق كدليل على الاتساق الداخلي وليس كبرهان على الصلاحية الخارجية.
   4. قم بإجراء تحليل خصائص تشغيل المستقبل، ورسم المعايرة، وتحليل منحنى القرار في لغة R الإصدار 4.3.1. قم بأرشفة نصوص R البرمجية، وإصدارات الحزم، ومجموعة بيانات الإدخال، وقاموس الترميز، والأشكال المخرجة مع سجل التحليل الإحصائي.
   5. لا تستخدم عتبات ثابتة، مثل فرق AUC ≤0.05 أو ميل معايرة يتراوح بين 0.8–1.2، كمعايير رسمية للتحقق. أبلغ عن هذه القيم وصفياً كمؤشرات على استقرار النموذج الداخلي واذكر أن التحقق الخارجي متعدد المراكز مطلوب قبل التطبيق السريري الواسع.
      ملاحظة: أكمل التحقق الداخلي قبل تطبيق النموذج على مجموعات بيانات سريرية خارجية.
4. اجمع المتغيرات التنبؤية الخمسة لمريض جديد يعاني من DLS: العمر (سنوات)، الجنس، مؤشر كتلة الجسم BMI (kg/m²)، القطعة المنزلقة (L3/L4 أو L5)، ودرجة Goutallier للعضلة متعددة الفلقات عند مستوى الانزلاق.
   1. احسب الاحتمالية المتوقعة باستخدام معادلة الانحدار اللوجستي المعبر عنها بوحدات سريرية خام:
      
      هنا، z = -5.521 + (0.0412 × العمر) + (0.856 × الجنس) + (0.1256 × BMI) + (1.326 × القطعة المنزلقة) + (1.158 × درجة Goutallier). أدخل العمر بالسنوات؛ ورمز الجنس كـ 0 = ذكر و 1 = أنثى؛ وأدخل BMI بـ kg/m²؛ ورمز القطعة المنزلقة كـ 0 = L3/L4 و 1 = L5؛ ورمز درجة Goutallier كـ 0 = الدرجات 0–2 و 1 = الدرجات 3–4. إن معاملات الوحدات الخام للعمر ومؤشر كتلة الجسم تكافئ جبرياً المعاملات المعبر عنها لكل زيادة قدرها 10 سنوات و 5 kg/m² على التوالي.
   2. فسر الاحتمالية المتوقعة وصفياً كما يلي: <20% تشير إلى احتمالية تقديرية منخفضة، و 20%–50% تشير إلى احتمالية تقديرية متوسطة، و >50% تشير إلى احتمالية تقديرية عالية للإصابة بدسم فوق الجافية. استخدم هذه الفئات للتواصل بشأن المخاطر وتحديد أولويات سير العمل بدلاً من اختيار العلاج.
      ملاحظة: استخدم نموذج التنبؤ فقط كأداة لدعم القرار السريري. لا تستبدل النموذج بالحكم السريري أو التفسير الإشعاعي. لا تطبق النموذج على مجموعات سكانية خارج مجموعة الاشتقاق، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من انزلاق فقاري برزخي، أو حالات النخاع الشوكي بعد الجراحة، أو دسم فوق الجافية الناجم عن الستيرويدات، دون تحقق إضافي.
   3. أدخل قيم العمر ومؤشر كتلة الجسم الخام مباشرة في معادلة التنبؤ. إن إعادة القياس الجبري لمعاملات العمر ومؤشر كتلة الجسم يغير فقط طريقة عرض المعادلة ولا يغير الاحتمالات المتوقعة، أو نسب الأرجحية، أو منحنيات خصائص تشغيل المستقبل، أو مخططات المعايرة، أو نتائج تحليل منحنى القرار.
   4. أبلغ عن نسب الأرجحية باتساق كما يلي: العمر لكل زيادة قدرها 10 سنوات؛ مؤشر كتلة الجسم لكل زيادة قدرها 5 kg/m²؛ الجنس، الإناث مقابل الذكور؛ القطعة المنزلقة، L5 مقابل L3/L4؛ ودرجة Goutallier، الدرجات 3–4 مقابل الدرجات 0–2.
   5. استخدم فئات الاحتمالية المنخفضة والمتوسطة والعالية كمجموعات تواصل سريرية براغماتية مشتقة من توزيع الاحتمالية المتوقع من النموذج وتحليل منحنى القرار. لا تفسر هذه الفئات كعتبات علاجية تم التحقق من صحتها لأن التحقق الخارجي الاستباقي مطلوب لتحديد عتبات القرار المثلى.

الشكل 1. مخطط Forest plot للمتنبئات المستقلة بداء الشحم فوق الجافية لدى المرضى الذين يعانون من انزلاق فقاري قطني تنكسي. يوضح مخطط Forest plot نسب الأرجحية (ORs) المعدلة وفواصل الثقة (CIs) بنسبة 95% للمتنبئات الخمس المستقلة التي تم تحديدها بواسطة الانحدار اللوجستي الثنائي متعدد المتغيرات. تشير المربعات الحمراء إلى نسب الأرجحية المعدلة، وتمثل الخطوط الزرقاء الأفقية فواصل الثقة المقابلة بنسبة 95%، بينما يشير الخط المتقطع العمودي إلى القيمة الصفرية (OR = 1). تم تسجيل تأثير العمر لكل زيادة قدرها 10 سنوات، وتأثير مؤشر كتلة الجسم (BMI) لكل زيادة قدرها 5 kg/m². يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 2. منحنيات المعايرة لنموذج التنبؤ بالانحدار اللوجستي. (A) منحنى المعايرة لمجموعة النمذجة (n = 248). (B) منحنى المعايرة لمجموعة التحقق (n = 106). يمثل المحور السيني الاحتمالية المتوقعة لداء الشحم فوق الجافية، بينما يمثل المحور الصادي التكرار الملاحظ. يشير الخط القطري الأسود المتصل إلى المعايرة المثالية، وتمثل الخطوط الملونة ذات الرموز أداء النموذج الظاهري، وتشير المناطق المظللة إلى فترات الثقة 95% (C.I.). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 3. منحنى خصائص تشغيل المستقبل وتحليل منحنى القرار لنموذج التنبؤ. (A) منحنيات خصائص تشغيل المستقبل (ROC) لمجموعة النمذجة (المساحة تحت المنحنى [AUC] = 0.834) ومجموعة التحقق (AUC = 0.815). يمثل الخط القطري الرمادي خط المرجع للمصنف غير التمييزي. (B) تحليل منحنى القرار الذي يوضح الفائدة الصافية لنموذج التنبؤ عبر احتمالات العتبة. يمثل الخط الأحمر المتصل مجموعة النمذجة، ويمثل الخط الأزرق المتقطع مجموعة التحقق، ويمثل الخط الأسود المتقطع بنقطة استراتيجية علاج الجميع، ويمثل الخط الرمادي المنقط استراتيجية عدم علاج أي حالة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

النتائج

طُبِّق البروتوكول على 354 مريضاً متتالياً يعانون من DLS. وأسفر التوزيع العشوائي عن تكوين مجموعة نمذجة (n = 248) ومجموعة تحقق (n = 106). وأظهرت مقارنة الخصائص الديموغرافية والسريرية والإشعاعية وخصائص التصوير بالرنين المغناطيسي عند الأساس عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين، مما يشير إلى توزيعات متكافئة للمرضى من أجل تطوير النموذج والتحقق الداخلي اللاحق (الجدول 1).

ضمن مجموعة النمذجة، تم تصنيف 87 مريضاً على أنهم يعانون من دُهنية فوق الجافية، بينما تم تصنيف 161 مريضاً على أنهم لا يعانون من دُهنية فوق الجافية وفقاً لبروتوكول التصوير بالرنين المغناطيسي الموحد. أظهر التحليل أحادي المتغير وجود اختلافات بين المجموعتين في العمر (P = 0.014)، ومؤشر كتلة الجسم (P < 0.001)، والفقرة المنزلقة (P = 0.010)، ودرجة Goutallier (P = 0.024). وكان الجنس الأنثوي عند عتبة الدلالة الاسمية (P = 0.050). ولم تُلاحظ أي اختلافات ذات دلالة إحصائية بالنسبة لدرجة Pfirrmann أو بقية معايير الحوض والعمود الفقري والمفاصل الوجيهية (الجدول 2).

المتغير	مجموعة داء الشحوم (n = 87)	مجموعة غير المصابين بداء الشحوم (n = 161)	t/χ2	P قيمة
العمر (سنوات)	70.28 ± 10.84	66.57 ± 11.50	2.47	0.014
الجنس، n (%)			3.844	0.05
ذكر	26 (29.89)	70 (43.48)
أنثى	61 (70.11)	91 (56.52)
مؤشر كتلة الجسم (kg/m²)	26.84 ± 3.68	23.82 ± 3.12	6.815	<0.001
الفقرة المنزلقة، n (%)			9.304	0.01
L3	6 (6.90)	25 (15.53)
L4	48 (55.17)	101 (62.73)
L5	33 (37.93)	35 (21.74)
درجة Pfirrmann، n (%)			0.99	0.804
الدرجة الثانية	5 (5.75)	13 (8.07)
الدرجة الثالثة	24 (27.59)	50 (31.06)
الدرجة الرابعة	34 (39.08)	59 (36.65)
الدرجة الخامسة	24 (27.59)	39 (24.22)
درجة Goutallier، n (%)			9.446	0.024
الدرجة 1	22 (25.29)	56 (34.78)
الدرجة 2	26 (29.89)	60 (37.27)
الدرجة 3	21 (24.14)	31 (19.25)
الدرجة 4	18 (20.69)	14 (8.70)
زاوية المفصل الوجيهي القاصي (°)	55.38 ± 6.52	55.20 ± 6.39	0.208	0.835
انصباب المفصل الوجيهي القاصي (mm)	0.96 ± 0.22	0.93 ± 0.20	1.091	0.277
ارتفاع القرص القاصي (mm)	9.08 ± 1.96	9.20 ± 1.90	0.469	0.64
زاوية المفصل الوجيهي الداني (°)	49.82 ± 6.17	50.02 ± 5.97	0.252	0.802
انصباب المفصل الوجيهي الداني (mm)	0.85 ± 0.27	0.83 ± 0.25	0.584	0.56
ارتفاع القرص الداني (mm)	8.02 ± 1.56	8.07 ± 1.50	0.247	0.805
الميل الحوضي (PI, °)	52.46 ± 8.12	52.03 ± 7.86	0.404	0.687
الإمالة الحوضية (PT, °)	24.58 ± 7.33	24.22 ± 7.10	0.375	0.708
المنحدر العجزي (SS, °)	44.78 ± 6.91	44.98 ± 6.80	0.224	0.823
التحدب الصدري (TK, °)	21.08 ± 7.79	21.24 ± 7.62	0.158	0.875

الجدول 2: التحليل أحادي المتغير للعوامل المرتبطة بتدلي الدهون فوق الجافية في مجموعة النمذجة. يتم تقديم المتغيرات المستمرة في صورة المتوسط ± الانحراف المعياري (SD)، والمتغيرات الفئوية في صورة العدد (%). أُجريت المقارنات بين مجموعة تدلي الدهون (العدد = 87) ومجموعة عدم تدلي الدهون (العدد = 161) لتحديد المتغيرات المرشحة لتحليل الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات. الاختصارات: BMI، مؤشر كتلة الجسم؛ PI، السقوط الحوضي؛ PT، الميل الحوضي؛ SS، المنحدر العجزي؛ TK، التحدب الصدري.

حدد تحليل الانحدار اللوجستي الثنائي متعدد المتغيرات خمسة تنبؤات مستقلة لداء السمنة فوق الجافية: العمر (نسبة الأرجحية [OR] = 1.510 لكل زيادة قدرها 10 سنوات)، والجنس الأنثوي (OR = 2.354)، ومؤشر كتلة الجسم BMI (OR = 1.874 لكل زيادة قدرها 5 kg/m²)، وانزلاق الفقرة L5 (OR = 3.766)، ودرجات Goutallier 3-4 (OR = 3.184). وتلخص Table 3 معاملات الانحدار المقابلة، والأخطاء المعيارية، وإحصاءات Wald، ونسب الأرجحية ORs، وفترات الثقة 95% CIs. كما تم توضيح أحجام التأثير النسبية وفترات الثقة CIs للتنبؤات المعتمدة في مخطط الغابة (Figure 1).

المتغير	β	الخطأ المعياري (SE)	Wald χ2	القيمة الاحتمالية (P Value)	نسبة الأرجحية (OR)	فاصل الثقة 95% (CI)
العمر	0.412	0.156	6.975	0.008	1.51	1.112-2.050
الجنس (أنثى)	0.856	0.368	5.408	0.02	2.354	1.144-4.842
مؤشر كتلة الجسم	0.628	0.184	11.648	0.001	1.874	1.307-2.688
الفقرة المنزلقة (L5)	1.326	0.342	15.034	<0.001	3.766	1.926-7.362
درجة Goutallier (الدرجتان 3-4)	1.158	0.316	13.421	<0.001	3.184	1.714-5.915
الثابت	-5.521	1.248	19.574	<0.001	0.004	—

الجدول 3: تحليل الانحدار اللوجستي الثنائي متعدد المتغيرات للمتنبئات المستقلة لداء السمنة فوق الجافية. تُعرض النتائج على شكل معامل الانحدار (β)، والخطأ المعياري (SE)، وإحصائية Wald χ²، ونسبة الأرجحية (OR)، وفاصل الثقة المقابل بنسبة 95% (CI) للمتنبئات المستقلة التي تم الإبقاء عليها في نموذج الانحدار اللوجستي الثنائي متعدد المتغيرات النهائي. يتوافق معامل العمر المذكور مع زيادة قدرها 10 سنوات، ويتوافق معامل مؤشر كتلة الجسم (BMI) المذكور مع زيادة قدرها 5 kg/m². وللإدخال المباشر للقيم السريرية الخام في معادلة التنبؤ، تكون المعاملات المكافئة هي 0.0412 لكل سنة من العمر و0.1256 لكل kg/m² من مؤشر كتلة الجسم. الاختصارات: β، معامل الانحدار؛ SE، الخطأ المعياري؛ OR، نسبة الأرجحية؛ CI، فاصل الثقة.

أظهرت مخططات المعايرة توافقاً تقريبياً بين الاحتمالات المتوقعة والملاحظة في مجموعات النمذجة والتحقق، مع وجود عدم يقين أكبر عند الاحتمالات المتوقعة الأعلى في مجموعة التحقق (الشكل 2A,B).

تم تقييم تمييز النموذج باستخدام تحليل خصائص تشغيل المستقبل. حقق النموذج التنبؤي مساحات تحت المنحنى (AUCs) بلغت 0.834 في مجموعة النمذجة و0.815 في مجموعة التحقق (الشكل 3A). وأشار تحليل منحنى القرار إلى وجود فائدة صافية محتملة عبر نطاقات احتمالية عتبية مختارة مقارنة باستراتيجيتي "علاج الجميع" و"عدم علاج أي مريض" (الشكل 3B). ونظراً لأن مجموعة التحقق تم استبعادها داخلياً من مؤسسة واحدة، فإن هذه النتائج تشير إلى اتساق داخلي ولا ينبغي تفسيرها كدليل على قابلية تعميم خارجية واسعة النطاق.

إن مجموعات البيانات التي تم إنشاؤها وتحليلها خلال الدراسة الحالية متاحة عند الطلب المعقول من المؤلف المسؤول (R.T.). ونظراً لخصوصية المرضى وسياسات حوكمة البيانات المؤسسية، لا يمكن إتاحة البيانات السريرية وبيانات التصوير على المستوى الفردي للعامة. ويمكن مشاركة البيانات الملخصة مجهولة المصدر، ومعاملات الانحدار، ومعادلة التنبؤ، ونموذج لورقة الترميز، وكود التحليل الإحصائي مع الباحثين المؤهلين شريطة الحصول على موافقة مجلس المراجعة المؤسسية ولجنة الأخلاقيات في مركز تيانجين الطبي الموحد (Tianjin Union Medical Center) وتوقيع اتفاقية استخدام البيانات.

المناقشة

يدمج البروتوكول الحالي بين عملية اكتساب صور الرنين المغناطيسي المعيارية، والتفسير المنهجي للصور، ونمذجة المخاطر الكمية في أداة متماسكة لدعم القرار السريري لتحديد الإصابة بدُهنية فوق الجافية لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة انزلاق الفقرات (DLS). ويتكون سير العمل من أربعة مكونات متسلسلة: التوصيف المنهجي للمريض، بما في ذلك المتغيرات الديموغرافية والقياسات الأنثروبومترية؛ واكتساب صور الرنين المغناطيسي المعيارية الموزونة بـ T1 في المقطع السهمي والمحسّنة لتصور الدهون فوق الجافية؛ والتقييم النوعي المنهجي لترسب الدهون فوق الجافية والارتشاح الدهني في العضلات المجاورة للعمود الفقري باستخدام معايير تشخيصية محددة مسبقاً؛ وتطبيق معادلة تنبؤ متعددة المتغيرات لإنتاج تقديرات احتمالية فردية. وتشمل الخطوات الحاسمة التي تدعم قابلية تكرار البروتوكول استخدام التصوير الموزون بـ T1 في المقطع السهمي كالتسلسل التشخيصي الأساسي، وعتبة امتداد رأسي-ذيلي ≥5 mm في نفس المستوى لتحديد ترسب دهني فوق الجافية قابل للتكرار في مستوى الانزلاق، والتأكيد المحوري لضيق الكيس السحائي، وتصنيف Goutallier المنهجي والمكيف للعمود الفقري للارتشاح الدهني في العضلة المتعددة الفلقات (multifidus)، ودمج هذه المعايير في درجة مخاطر كمية.

يمكن تطويع هذا البروتوكول عبر مختلف الإعدادات السريرية ومنصات التصوير. فبالنسبة لأنظمة 3.0 T، قد يكون من الممكن استخدام مقاطع أكثر رقة؛ ومع ذلك، يجب ضبط زمن الصدى بعناية لتقليل آثار T1 shine-through، والتي قد تكون أكثر وضوحاً عند شدة المجال العالية. وبالنسبة لأنظمة 1.5 T، توفر معاملات الاستحواذ القياسية جودة تشخيصية كافية؛ وفي حال كان ضجيج الصورة مفرطاً، يتم زيادة عدد الاستثارات من 2 إلى 3 أو استخدام عوامل تسريع التصوير المتوازي بحيث لا تتجاوز 2. وفي حالات أنماط توزيع الدهون غير النمطية، بما في ذلك التوزيع المحيطي بدلاً من الظهري أو الرواسب البقعية بدلاً من التي تشبه النطاق، يُطبق معيار ≥5 mm على أكبر رواسب مستمرة أو شبه مستمرة في نفس المستوى السهمي ويتم تأكيد النتيجة في الصور المحورية الموزونة بـ T2. وإذا استمر عدم اليقين بشأن التمييز بين داء الشحم فوق الجافرة المرضي والدهون فوق الجافرة الفسيولوجية، تتم مقارنة الرواسب الدهنية بالقطر الأمامي الخلفي ومساحة المقطع العرضي للكيس السحائي في التصوير المحوري. وفي هذا البروتوكول، تُستخدم القياسات الكمية المحورية لدعم التأكيد والتوثيق بدلاً من استخدامها كمعيار مرجعي مستقل لإعادة تعريف نتيجة النموذج الأصلي. ولتقليل التباين بين القراء في تصنيف Goutallier، يتم توحيد وضع منطقة الاهتمام في المقطع المحوري عند منتصف مساحة القرص الفقري المنزلق. ويتم حل الخلافات بين قارئين مستقلين من خلال التوافق مع قارئ ثالث خبير.

يجب مراعاة العديد من القيود المنهجية. أولاً، يعتمد التشخيص على التقييم البصري النوعي لخصائص إشارة MRI والمدى الرأسي-الذيلي بدلاً من القياس الحجمي الكمي. ورغم أن هذا النهج عملي وقابل للتطبيق على نطاق واسع، إلا أنه لا يرصد حجم الدهون فوق الجافية ثلاثي الأبعاد، والذي قد يرتبط بشكل مباشر أكثر بشدة الأعراض والضرورة الجراحية. توفر مناهج تصنيف MRI المعتمدة، بما في ذلك الطرق القائمة على نسبة الدهون فوق الجافية إلى الكيس السحائي ونظام مانجيلا (Manjila) للتصنيف الإقليمي الموضعي، معلومات تكميلية فيما يتعلق بضيق القناة المحورية، والمدى السهمي، وتوزيع الدهون الظهري أو البطني أو المحيطي^13,14. قد تكون هذه السمات ذات صلة خاصة عند المستوى L5-S1، حيث تختلف هندسة القناة الشوكية وتشريح الردب الجانبي عن تلك الموجودة في المستويات القطنية الأخرى. يوثق البروتوكول الحالي استباقياً الضغط المحوري وتوزيع الدهون ولكنه لا يستخدم أنظمة التصنيف هذه كمعايير مرجعية مستقلة لأن الدراسة الأصلية لم تكن مصممة كدراسة دقة تشخيصية قائمة على معيار مرجعي. وبناءً على ذلك، لم يتم إعادة حساب الحساسية والنوعية والاتفاق بين الطرق، وذلك لتجنب إعادة التصنيف اللاحقة لنتائج الدراسة الأصلية. قد توفر تقنيات MRI الكمية المتقدمة، بما في ذلك فصل الدهون والماء القائم على تقنية Dixon والتقسيم الحجمي، تقديراً كمياً أكثر دقة للدهون ولكنها تتطلب برمجيات متخصصة ووقتاً إضافياً للاكتساب. ثانياً، يظل نظام تصنيف Goutallier شبه كمي وهو عرضة للتباين بين الفاحصين. ورغم أن مخطط الدرجات الخمس يوفر تصنيفاً سريرياً عملياً، إلا أنه لا يوفر قياساً مستمراً للارتشاح الدهني، الذي تم ربطه بالتعبير عن السيتوكينات الالتهابية في العضلات والأنسجة الدهنية فوق الجافية²¹ ومع تغير الخصائص الميكانيكية الساكنة للعضلات المتعددة الفروع (multifidus)^22,23. استخدمت هذه الدراسة تطبيقاً لنظام Goutallier مكيفاً للعمود الفقري، وتم تجميع الدرجات 0-2 بشكل منفصل عن الدرجات 3-4 للتمييز بين الاستبدال الدهني غير الشديد والشديد مع الحفاظ على بساطة النموذج. ثالثاً، يدمج نموذج التنبؤ المتغيرات السريرية والتصويرية فقط ولا يشمل المؤشرات البيوكيميائية، مثل ملفات الدهون في المصل، أو مؤشرات الالتهاب، أو الأديبوكينات، والتي قد تحسن أداء التنبؤ في الحالات ذات الدوافع الأيضية. رابعاً، قد يؤدي استخدام الفرز أحادي المتغير المتبوع بالانحدار اللوجستي التدريجي إلى تحيز في اختيار المتغيرات وعدم استقرار المعاملات؛ لذا يجب اعتبار النموذج استكشافياً ومصادقاً عليه داخلياً فقط. وأخيراً، تظل المصادقة الخارجية عبر بيئات سريرية ومنصات تصوير ومجموعات مرضى متنوعة ضرورية قبل التطبيق السريري الواسع. ونظراً لأن المصادقة تمت باستخدام مجموعة من مؤسسة واحدة، فيجب أن تؤكد الدراسات الاستباقية المستقبلية متعددة المراكز أداء النموذج وتحدد عتبات الاحتمالية المفيدة سريرياً.

يقدم البروتوكول الحالي عدة مزايا مقارنة بالممارسة السريرية غير المنظمة. فالممارسة التقليدية غالبًا ما تعتمد على التعرف العرضي من قبل أخصائي الأشعة على حالة تضخم الدهون فوق الجافية دون وجود معايير تشخيصية موحدة، مما يؤدي إلى عدم اتساق في الكشف عن الحالة. وفي المقابل، يوفر هذا البروتوكول معايير تشخيصية صريحة وسير عمل منظم للتفسير يمكن تطبيقه بشكل متسق عبر مختلف القراء والمؤسسات. وبالمقارنة مع استراتيجيات التقييم متعددة الوسائط الأكثر تعقيدًا والتي تتضمن تصويرًا متطورًا أو تقنيات تشخيصية تداخلية، فإن النهج الحالي عملي من الناحية التشغيلية لأنه يستخدم تسلسلات التصوير بالرنين المغناطيسي القياسية للفقرات القطنية والبيانات السريرية المتاحة روتينياً. وتتمثل مساهمته الرئيسية في دمج تقييم Goutallier المكيف للعمود الفقري لارتشاح الدهون في العضلة المتعددة الف열 (multifidus) ضمن إطار للتنبؤ بمخاطر تضخم الدهون فوق الجافية المرتبط بمرض DLS. ولتقييم تنكس الأقراص بين الفقرات، لا يزال نظام تصنيف Pfirrmann يمثل تصنيفًا مورفولوجيًا عمليًا ومقبولاً على نطاق واسع في التصوير بالرنين المغناطيسي¹⁸. وقد ظهر تخطيط المرونة بالرنين المغناطيسي (MR elastography) كتقنية كمية تكميلية لأن صلابة القرص تزداد مع تقدم التنكس، وقد توفر معلومات ميكانيكية حيوية موضوعية تتجاوز درجات Pfirrmann الترتيبية²⁴. ويحتفظ البروتوكول الحالي بتصنيف Pfirrmann لسهولة تطبيقه في فحوصات الرنين المغناطيسي الروتينية للفقرات القطنية، بينما قد تدمج الإصدارات المستقبلية تخطيط المرونة بالرنين المغناطيسي معما تصبح هذه التقنية متاحة على نطاق أوسع.

من الناحية السريرية، قد تساعد تقديرات الاحتمالية في تعزيز الوعي بالمخاطر، ومراجعة الصور الإشعاعية، ومناقشات التخطيط الجراحي، وتقديم المشورة للمرضى. وقد أثبتت الدراسات السابقة وجود نتائج متقاربة على مدى عامين بين تضخم الدهون فوق الجافية والتضيق التنكسي بعد عملية تخفيف الضغط^25,26. ومع ذلك، فإن البروتوكول الحالي لا يقيم نتائج العلاج أو يقارن استراتيجيات تخفيف الضغط، ولا ينبغي استخدامه لفرض تخفيف الضغط الجراحي المفتوح، أو التدخل المحدود، أو التنظير. وبدلاً من ذلك، يهدف النموذج إلى تنبيه الأطباء إلى إمكانية تراكم الدهون فوق الجافية ذات الصلة سريرياً، وللحث على المراجعة الدقيقة للانضغاط المحوري، وتوزيع الدهون الظهري أو البطني، وتضيق الكيس السحائي. ويُعد نقص تنسج جسم الفقرة L5 والانزلاق الفقري الكاذب L5-S1 من المحاكيات التنموية أو التشريحية المحتملة، لأن صغر الحجم الأمامي الخلفي لجسم الفقرة L5 نسبياً مع وجود أنسجة ليفية دهنية خلفية قد يوحي بانزلاق فقاري ظاهري. ولتقليل هذا المصدر من التصنيف الخاطئ، يستبعد البروتوكول حالات الانزلاق الفقاري التنموي وغير التنكسي، ويؤكد تشخيص DLS باستخدام الصور الشعاعية في وضعية الوقوف وغياب عيوب القوس الفقاري (pars defects)، ويتطلب وجود ارتباط في مستوى الانزلاق بين التصوير بالرنين المغناطيسي السهمي والمحوري. وفيما يخص تقديم المشورة للمرضى، قد تسهل تقديرات الاحتمالية الفردية مناقشة نتائج التصوير والاعتبارات المتوقعة أثناء الجراحة. أما في مرحلة ما بعد الجراحة، فقد يساعد البروتوكول في تحديد المرضى الذين يحتاجون إلى متابعة دقيقة، على الرغم من أن هذا التطبيق يتطلب مزيداً من التحقق. وإلى جانب DLS، يمكن تكييف هذا الإطار مع اضطرابات العمود الفقري التنكسية الأخرى التي يساهم فيها تراكم الدهون فوق الجافية في ظهور الأعراض، بما في ذلك تضيق القناة الشوكية القطنية وداء الفقار القطني بدون انزلاق.

وفي الختام، يوفر هذا البروتوكول نهجاً منظماً وعملياً من الناحية السريرية لتقييم دُهون فوق الجافية لدى المرضى الذين يعانون من تضيق القناة الشوكية القطنية (DLS). ومن خلال دمج التفسير الموحد لصور الرنين المغناطيسي، والتقييم المنهجي للعضلات الجوار فقارية، والتأكيد المحوري الاستباقي لضيق الكيس السحائي، ونمذجة المخاطر متعددة المتغيرات، يدعم البروتوكول مراجعة صور إشعاعية قابلة للتكرار، والتواصل بشأن المخاطر، ومناقشات التخطيط الجراحي، وإرشاد المرضى باستخدام الرنين المغناطيسي السريري القياسي دون الحاجة إلى معدات متخصصة. وقد تم الإبقاء على تعريف نتيجة التشخيص الأصلية وأداء النموذج المُبلغ عنه أثناء المراجعة. ويجب تفسير النموذج كأداة دعم للقرار السريري تم التحقق من صحتها داخلياً، وليس كمعيار مرجعي تشخيصي أو قاعدة لاتخاذ القرار الجراحي. وينبغي أن تشمل الدراسات المستقبلية المقارنة مع معايير الرنين المغناطيسي المرجعية المعتمدة، والتحقق الخارجي متعدد المراكز، والتحليل الآلي للصور، وتقنيات الرنين المغناطيسي الكمية المتقدمة مثل تصوير Dixon وتصوير المرونة بالرنين المغناطيسي (MR elastography).

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
جهاز التصوير بالرنين المغناطيسي بقوة 1.5 Tesla	معدات	Siemens Healthineers	Magnetom Aera
ملف سطحي للعمود الفقري بـ 16 قناة	معدات	Siemens Healthineers	تكوين قياسي
شاشة تشخيص متوافقة مع معيار DICOM Part 14 (3 ميجابكسل)	معدات	Barco NV	Nio Color 3MP, MDNC-3421CN؛ معايرة DICOM عبر Barco QAWeb Enterprise
حزمة forestplot في لغة R	برمجيات	R Foundation for Statistical Computing	الإصدار 3.1.3
ImageJ	برمجيات	National Institutes of Health	الإصدار 1.53t
محطة عمل PACS	معدات	Dell Inc.	Precision 3660 Tower Workstation؛ نظام تشغيل Windows 10، 64-bit
نظام أرشفة الصور والاتصالات (PACS)	برمجيات	INFINITT Healthcare Co., Ltd.	INFINITT PACS 7.0
R	برمجيات	R Foundation for Statistical Computing	الإصدار 4.3.1
REDCap	برمجيات	Vanderbilt University	الإصدار 13.1
حزمة rmda في لغة R	برمجيات	R Foundation for Statistical Computing	الإصدار 1.6
SPSS Statistics	برمجيات	IBM	الإصدار 27.0