الجراحية تحريض موه اللمف الباطن عن طريق محو القناة اللمف الباطن

مرحباً، اسمي كريس إيدن. أنا باحث في جامعة كيس وسترن ريسيرف في قسم جراحة الأنف والأذن والحنجرة وجراحة الرأس والعنق. سأقوم اليوم بشرح عملية الغلق الجراحي للقناة اللمفاوية الداخلية في خنزير غينيا، وهي عملية تؤدي إلى حدوث استسقاء لمفاوي داخلي وتُستخدم لنمذجة العديد من الأمراض والاعتلالات المرضية المرتبطة بالأذن.

يعد الاستسقاء اللمفاوي تورماً في الحيز اللمفاوي الداخلي للقوقعة، وهو علامة نسيجية رئيسية لمرض مينيير. تظهر هنا صورة لمقطع عرضي في قوقعة طبيعية تحتوي على حيزين حول لمفاويين، وهما السلم الدهليزي والسلم الغشائي، وقناة قوقعية غير متسعة، وهي متصلة بالقناة اللمفاوية الداخلية. وبالنسبة للبنية التي نجري عليها العملية، فإنه في غضون أسابيع من الإجراء الجراحي، تصبح القناة القوقعية متسعة كما هو موضح هنا، ويتمدد غشاء رايسنر. كما تعاني الحيوانات أيضاً من فقدان سمع تدريجي متذبذب في الأذن التي خضعت للجراحة.

تماماً كما هو الحال في العديد من أمراض الأذن، كان الاستحثاث الجراحي للاستسقاء في خنزير غينيا هو النموذج الحيواني المعياري لمرض مينيير لدى البشر منذ وصفه لأول مرة في عام 1965 من قبل Robert Kor وHarold Schneck. ورغم أن الإجراء كان يُنفذ في البداية باستخدام نهج أكثر توغلاً داخل الجافية، إلا أن مركزنا يفضل النهج خارج الجافية لأنه يؤدي إلى انخفاض معدلات المراضة والوفيات لدى الحيوان. وفيما يلي وصف للمواد، ورعاية الحيوان، والنهج الجراحي اللازم للتنفيذ الناجح والإنساني لهذا الإجراء المعقد نوعاً ما.

أولاً، سأقوم بوصف المواد الجراحية المطلوبة. الحيوان المستخدم هو أنثى بالغة من خنازير غينيا من سلالة Duncan Hartley المهجنة (albino) من مختبرات Charles River International Laboratories Incorporated. وبالنسبة لتجهيز الغرفة والإعداد المعقم، ستحتاج إلى ملابس جراحية معقمة، ومجهر جراحي مع غطاء معقم، وستارة Mars ذات فتحة صغيرة، ووسادة تدفئة أثناء الجراحة، وجهاز شفط.

جهاز شفط مقاس 5، وشفاط مقاس 40، ومحلول ملحي معقم، وحوض من الفولاذ المقاوم للصدأ، ومثبت للرأس. وبالنسبة للتخدير، ستحتاج إلى كيتامين بجرعة 60 milligrams per kilogram وزيلازين بجرعة 12 milligrams per kilogram. قبل العملية، ستحتاج إلى مرطب للعين يعتمد على البترول، وماكينة حلاقة كهربائية، وبيتادين، وكحول إيثيلي 70%. وأثناء العملية، ستحتاج إلى 0.6 milliliters من مادة تعليم بتركيز 0.25%، ومشرط أمان مخصص للاستخدام مرة واحدة مقاس 11، وثلاثة ماسكات شريانية منحنية، ورافع سمحاق من نوع لير، وملاقط جراحية من نوع وكسل، ومثقاب أذني، وسنابل ماسية مقاس 1.5 millimeter وسنابل ماسية مقاس 0.5 millimeter.

كيريت (مكشطة) عظم مستقيمة، ومحقنة سعة 10 cc، وشمع عظم، وإسفنج جيلاتيني، وخيط جراحي قابل للامتصاص قياس 4-0 مع إبرة قطع P 13، وملقاط أدين، وحامل إبر بفك ماسي، ومقص خيوط جراحية. وللرعاية بعد الجراحة، ستحتاج إلى قفص نظيف مع وسادة تدفئة. 0.2 mls من الإنتر-فلوكساسين بتركيز 22.7 milligrams per milliliter.

قم بحقن 0.05 mL من البوبرينورفين بتركيز 0.3 mg/mL. أولاً، يتم تخدير خنزير غينيا باستخدام الكيتامين بجرعة 60 mg/kg والزيلازين بجرعة 12 mg/kg عن طريق الحقن العضلي. يتيح هذا النظام التخديري فترة تتراوح من 60 إلى 90 دقيقة من التخدير دون حدوث تثبيط تنفسي، وهي عادةً فترة كافية لإجراء هذه العملية.

بعد تخدير الحيوان، يتم وضع مزلق يعتمد على البترول على العينين. بعد ذلك، يتم حلاقة الجزء الخلفي من الرأس باستخدام مقصات كهربائية من المنطقة الصدرية العلوية وصولاً إلى أعلى الرأس. ثم يتم تجهيز الموقع باستخدام Betadine، يليه الكحول.

أصبح الحيوان الآن جاهزاً للجراحة. اسمي الدكتور كليف مكجيليون، وأنا أستاذ في جراحة الأنف والأذن والحنجرة وجراحة الرأس والعنق هنا في مستشفيات جامعة كيس وسترن ريزرف في كليفلاند، ومدير قسم أمراض الأذن وعلم الأعصاب السمعي.

ما أريد التحدث معكم عنه اليوم هو التقنية الجراحية لاستحثاث الاستسقاء اللمفاوي الداخلي في خنزير غينيا. نقوم بإجراء جراحي خارج الأذن لكشف الجيب السيني، وبالتحديد في المنطقة الأمامية والجانبية للجيب السيني. نحدد الفتحة الخارجية للجهاز اللمفاوي الداخلي، ثم نزيل مادة القناة ومادة الكيس، ونقوم فعلياً بحفر القناة تحت الرؤية المباشرة.

أعتقد أن الجزء الأكثر أهمية في هذا الإجراء هو تعرية الجيب السيني ثم تتبع مساره إنسياً والتصوير المباشر لثنية القناة اللمفاوية الداخلية. وبمجرد تجهيز الموقع الجراحي، يتم نقل الحيوان إلى غرفة العمليات ووضعه في مثبت الرأس. يتم ثني الرقبة لإتاحة التعرض الكافي للحافة القذالية وتغطيتها بطريقة معقمة حرصاً على صحة الحيوان وسلامته.

التزم بنفس التقنية المعقمة التي تُطبق مع المرضى البشر للحفاظ على درجة حرارة الجسم المناسبة أثناء الإجراء، وتأكد من وضع وسادة تدفئة تحت سطح الجراحة قبل إجراء الشق الأول. يتم حقن علامة حول الموقع الجراحي. تبدأ العملية الجراحية بعمل شق جلدي ظهري في خط الوسط على فروة الرأس على طول القذال للحصول على تعريض كافٍ، ثم يتم إبعاد الجلد بوضع ملقط شرياني (hemostat) على كل جانب من جوانب الشق؛ ولن يكون الكي الكهربائي ضرورياً نظراً لأن خنزير غينيا لديه آلية إرقاء قوية.

بعد ذلك، يتم إجراء شق أفقي على طول عضلة الرقبة. لتعريض القذال العظمي، قد يؤدي الشق الموضع بدقة إلى كشف خط الدرز القذالي الصدغي مباشرة كما هو موضح هنا. قد يؤدي قطع العصب القذالي الأكبر الذي يوجد عادة تحت العضلة إلى جعل الحيوان ينتفض.

على الرغم من التخدير الكافي عند القطع عبر العضلة، فمن المهم الشعور بالعظم الموجود تحت الشفرة؛ ففي حالة عدم الشعور به، قد يكون الشق منخفضاً جداً، مما قد يؤدي إلى خطر قطع النخاع الشوكي بمجرد اختراق عضلة الرقبة. يُستخدم ملقط شرياني ثالث للإمساك بالجزء العلوي من الشق، ويقوم المساعد الجراحي بتثبيته في مكانه.

يُستخدم التشريح الكليل للكشف عن العظم القفوي. تذكر البقاء على الجانب الأيمن من العرف القفوي الخارجي في جميع الأوقات، وأن الأذن اليسرى تعمل كعنصر تحكم. في هذا النموذج، يُستخدم بعد ذلك رافع سمحاقي (lumper periosteal elevator) لإزاحة الأنسجة بشكل أكبر للكشف عن الجمجمة والعرف القفوي الخارجي وخط الدرز القفوي الصدغي. يبدأ الحفر باستخدام سنابل ماسية بقطر 1.5 millimeter أسفل خط الدرز مباشرةً.

الهدف هو كشف الحفرة الخلفية والجيوب السجالية. يجب أن تظل جميع عمليات الثقب على طول خط التشريح الصدغي القذالي أو أدنى منه في جميع الأوقات. استخدم أنبوب شفط مقاس 5 لشفط الدم.

كما يجب أن يقوم مساعد بالحفاظ على رطوبة المنطقة باستخدام محلول ملحي معقم، عبر التنقيط المستمر من حقنة سعة 10 cc. سيؤدي الثقب إلى حدوث بعض النزيف من النخاع، ولكن يمكن استخدام مثقاب الماس (diamond bur) لإيقاف النزيف عند عمق يبلغ حوالي one millimeter.

سيظهر خط أزرق باهت. هذا هو الجيب السيني. ابقَ في هذا الوضع.

توجه جانبياً نحو الجيب السيني. حيث يمكن العثور على نهاية القناة اللمفاوية الداخلية. ومن المهم تحديد حواف الجيب السيني دون اختراقه.

بمجرد أن يصبح العظم الذي يعلو المنطقة رقيقاً بما يكفي، يتم إيقاف الحفر وتغيير جهاز الشفط إلى مقاس 40. كما يتم استخدام تكبير أعلى. ويُستخدم ملقط مستقيم لإزالة العظم الذي يعلو المنطقة برفق.

يتم إبعاد الجيب السيني برفق إنسياً للكشف عن السديلة، والتي قد لا تكون مرئية بوضوح لأنها غالباً ما تكون محجوبة بالدم. الآن يتم إبعاد الجيب السيني الذي تم تعريته برفق إنسياً للكشف عن السديلة. يتم الآن حفر الأخدود باستخدام ريشة قطع أصغر بحجم 0.5 ملم لإزالة الكيس اللمفاوي الداخلي، وصولاً في النهاية إلى القناة اللمفاوية الداخلية.

تظهر القناة كشكل بيضاوي داكن وسط بياض العظم المحيط بها. يتم ثقب حوالي 1 Millimeter من القناة قبل حشوها بشمع العظم. يُدفع شمع العظم داخل القناة باستخدام رغوة الهلام (gel foam).

سيؤدي هذا الانسداد في القناة اللمفاوية الداخلية إلى تحفيز الاستسقاء اللمفاوي الداخلي. تُستخدم خيوط جراحية من نوع 4.0 poly shorb لتقريب العضلات من بعضها البعض. بعد ذلك، يتم الانتقال بسلاسة إلى تقنية خياطة تحت الجلد لإغلاق شق الجلد. وبفضل هذا الإغلاق، لا توجد حاجة لإزالة الغرز لاحقاً، ولا يوجد خطر من أن يقوم الحيوان بخدش الموقع أو سحب الغرز أو الدبابيس الجراحية.

بعد العملية الجراحية، يُوضع خنزير غينيا في حضانة للحفاظ على درجة حرارة الجسم، مع إجراء فحوصات كل 30 دقيقة حتى يستيقظ. يتم فحص الحيوان للتأكد من معدل التنفس ولون الجسم. يستخدم هذا المركز المضاد الحيوي واسع الطيف inin والبوبرينورفينين لعلاج مضاعفات الألم.

كما هو الحال مع أي عملية جراحية، هناك مخاطر تحيط بالخاضع للتجربة. لذا سأقوم الآن باستعراض بعض المضاعفات المحتملة أثناء الجراحة وكيفية تجنبها. وفيما يخص تثبيط التنفس، يجب على الجراح أن يكون على دراية دائمة بعمليات تنفس الحيوان في حال توقف التنفس أو تباطئه.

أوقف الجراحة وافحص بصرياً حركة الصدر. إذا كان الحيوان يعاني من انقطاع التنفس، فتحقق من عدم انسداد الفم والمجرى التنفسي. في حالة اختراق الجيب السيني، استخدم رغوة الجل والضغط مع رأس الشفط حتى يتوقف النزيف.

يتم تغطية اختراق الجافية بـ gel foam لتجنب تلف الدهليز؛ لا تقم بالحفر لأكثر من 1 mm جانبيًا بالنسبة للجيب السيني، وإلا فقد تتعرض القناة الهلالية الخلفية للإصابة، مما سيؤدي إلى إبطال جميع البيانات الخاصة بخنزير غينيا هذا. يُعد السد الجراحي للقناة اللمفاوية الداخلية في خنزير غينيا جراحة تتطلب دقة تقنية عالية، ولكن باستخدام الأدوات المناسبة، والإرشادات، والمعرفة بالتشريح ذي الصلة، يمكن إجراؤها بطريقة تراعي الجوانب الإنسانية تجاه الحيوان وتكون مفيدة كنموذج لمرض مينيير لدى البشر.