الاستقلال الذاتي اختبار كمي

الهدف العام من هذا الإجراء هو وصف الاختبارات الكمية الموحدة للوظائف اللاإرادية. ويقوم البروتوكول المقدم بتقييم المجالات الثلاثة الرئيسية للجهاز العصبي اللاإرادي: القلبية الوعائية، والودية، وشبه الحركية. وأخيرًا، يتم قياس شدة وتوزيع خلل الوظائف اللاإرادية باستخدام درجات مركبة لشدة الاعتلال اللاإرادي.

تُستخدم عدة تقييمات لتحقيق ذلك. يقوم التقييم الأول، وهو اختبار التنفس العميق، بفحص الوظيفة القلبية المبهمية أو الوظيفة الباراسمبثاوية. أما التقييم الثاني، وهو مناورة فالسالفا، فيقوم بفحص كل من الوظيفة القلبية المبهمية والوظيفة الأدرينالية.

يتحقق التقييم الثالث، وهو اختبار الإمالة، بشكل أساسي من الوظيفة الأدرينالية. أما التقييم النهائي، وهو اختبار استجابة التعرق، فيتحقق من الوظيفة الحركية الكاذبة للجهاز السمبثاوي بعد العقد العصبية. وفي نهاية المطاف، يمكن لهذه التقييمات أن توضح ليس فقط وجود أو غياب الفشل الذاتي، بل وأيضاً مدى شدته وتوزيعه.

يمكن أن تساعد طريقة الاختبار هذه في الإجابة على أسئلة رئيسية مثل: هل يعاني المريض من هذا الخلل الذاتي؟ وهل يعاني المريض من اعتلال عصبي ذاتي؟ كما تساعد هذه الطرق في تحديد ما إذا كان الخلل الذاتي ذو صلة سريرية.

تساعد هذه العملية في تحديد توزيع وشدة الفشل الذاتي، والمساعدة في تحديد كيفية علاجه. سيقوم فني من مختبري بتوضيح الإجراء. بالنسبة لاختبار التنفس العميق، اجعل المريض يستلقي، ثم قم بتوصيل أقطاب تخطيط كهربائية القلب (ECG).

بعد ذلك، قم بتوصيل مسبار التنفس ومسبار ضغط الدم. لا يعد مراقبة ضغط الدم ضروريًا للتنفس العميق، ولكن من المعتاد توصيل مسبار ضغط الدم الآن لأن استقرار ضغط الدم قد يستغرق بعض الوقت. بعد ذلك، وجه الشخص الخاضع للتجربة للاسترخاء والحصول على دقيقة واحدة من التنفس الأساسي.

تأكد من أن موجة R في تخطيط كهربائية القلب (ECG) متمايزة بوضوح. ابدأ اختبار التنفس العميق بتوجيه الشخص لإجراء ستة أنفاس عميقة عبر فتحات الأنف. ويجب أن تكون هذه الأنفاس الستة العميقة مستمرة مع إبقاء الفم مغلقاً.

مع استمرار كل شهيق لمدة خمس ثوانٍ وكل زفير لمدة خمس ثوانٍ، يتم مراقبة ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير لاستبعاد حدوث فرط التنفس. بعد الانتهاء من اختبار التنفس العميق، يتم حساب عدم انتظام ضربات القلب الجيبي التنفسي. ويُعرَّف سعة عدم انتظام ضربات القلب الجيبي التنفسي بأنها الفرق في معدل ضربات القلب بين نهاية الزفير ونهاية الشهيق.

يتمثل النهج المعتاد في حساب متوسط سعات عدم انتظام ضربات القلب الجيبي التنفسي على مدى ست دورات تنفسية. في هذا المثال، يبلغ متوسط عدم انتظام ضربات القلب الجيبي التنفسي 21.9 beats per minute. ويوضح الشكل التالي استجابة طبيعية لاختبار التنفس العميق.

يشير انخفاض عدم انتظام ضربات القلب التنفسي الموضح في الشكل التالي إلى وجود خلل متوسط في وظائف القلب والأوعية الدموية. يظهر هذا الشكل بشكل أساسي معدل ضربات قلب ثابتًا أثناء التنفس العميق. وهذا يتوافق مع فشل حاد في القلب والأوعية الدموية.

الاختبار التالي الذي سيتم توضيحه هو مناورة فالسالفا (Valsalva maneuver). استخدم محقنة بلاستيكية سعة 5 إلى 10 milliliter كقطعة للفم وقم بتوصيلها بمقياس الضغط. يجب أن يكون هناك تسريب بسيط للهواء في الأنبوب لمنع انغلاق المزمار.

يُترك الخاضع للتجربة ليتدرب على القيام بعدة مناورات فالسالفا (Valsalva maneuvers) حتى يعتاد على الإجراء. يتيح ذلك للخاضع للتجربة معرفة مقدار الضغط الواجب استخدامه وكيفية إحكام إغلاق الشفتين بشكل صحيح. يُنتظر لمدة دقيقة واحدة تقريباً للسماح للخاضع للتجربة بالاسترخاء.

بعد ذلك، وجّه الشخص الخاضع للاختبار لأخذ نفس عميق والنفخ في المحقنة لمدة 15 ثانية، واطلب منه مراقبة ضغط الزفير وضبط الجهد المبذول للحفاظ على ضغط الزفير عند 40 millimeters of mercury. وأثناء نفخ الشخص في المحقنة، قدم له تغذية راجعة حول عدد الثواني المتبقية. اسمح للشخص بالراحة لمدة ثلاث دقائق بعد مناورة Valsalva.

ثم كرر مناورة فالسلفا مرتين إضافيتين. إذا أظهرت مناورة فالسلفا استجابة موجية مربعة ولم يكن هناك اشتباه في وجود فشل قلبي، ارفع الطاولة بزاوية 30 درجة. وهذا يحول مناورة فالسلفا إلى النمط رباعي المراحل الأكثر شيوعاً.

لتقييم مناورة فالسالفا، اختر التسجيل الذي تظهر فيه المراحل الأكثر تميزاً مع أقل قدر من تشوش الحركة. تعطي مناورة فالسالفا قياسين، وهما نسبة فالسالفا بناءً على تغيرات معدل ضربات القلب، واستجابة فالسالفا بناءً على تغيرات ضغط الدم. تُعرف نسبة فالسالفا بأنها الحد الأقصى لمعدل ضربات القلب أثناء مناورة فالسالفا، وهو 121.2 beats per minute.

في هذا الشكل، تبلغ نسبة فالسالفا 1.55، وهي ناتجة عن القسمة على أدنى معدل لضربات القلب تم الحصول عليه خلال 30 ثانية من ذروة معدل ضربات القلب، والتي بلغت 78.2 نبضة في الدقيقة في هذا المثال. يوضح هذا الشكل استجابات ضغط الدم النموذجية لمناورة فالسالفا. وفي حالة الشخص السليم، يتم حساب متوسط ضغط الدم من ضغط الدم الانقباضي والانبساطي.

تنقسم استجابة فالسالفا إلى أربع مراحل. وتوضح الأشكال القليلة التالية كيفية قياس التغيرات في ضغط الدم خلال المرحلة الثانية والمرحلة الرابعة. أما ضغط الدم الأساسي فهو ضغط الدم الذي يتم قياسه قبيل البدء في مناورة فالسالفا مباشرة.

يُعد ضغط الدم في نهاية المرحلة الثانية والتجاوز (overshoot) خلال المرحلة الرابعة مؤشرات مهمة لخلل الوظيفة الأدرينالية الودية. اطرح الضغط الانبساطي من الضغط الانقباضي للحصول على ضغط النبض. ويتم الحصول على الحد الأدنى لضغط النبض خلال المرحلة الثانية.

يتم حساب وقت استعادة الضغط من ضغط الدم الانقباضي. يوضح هذا الشكل استجابة فالسالفا الطبيعية. يتجاوز ضغط الدم في كل من المرحلة الثانية المتأخرة والمرحلة الرابعة ضغط الدم الأساسي البالغ 96.8 millimeters of mercury.

يوضح هذا الشكل مناورة فالسلفا غير طبيعية بدرجة متوسطة. حيث يكون متوسط ضغط الدم في نهاية المرحلة الثانية أقل بكثير من الخط المرجعي. ومع ذلك، فإن المرحلة الرابعة طبيعية.

يوضح هذا الشكل مناورة فالسالفا غير طبيعية بشكل حاد. لا يزال متوسط ضغط الدم في نهاية المرحلة الثانية دون المستوى المرجعي، كما يغيب التجاوز في المرحلة الرابعة. لاحظ أيضاً ارتفاع ضغط الدم في وضع الاستلقاء الذي يصاحب عادةً الفشل الذاتي العام الشديد.

قبل إجراء اختبار الميل، قم بتسجيل ضغط الدم من الشريان العضدي بينما يكون الخاضع للاختبار في وضع الاستلقاء. بالإضافة إلى ذلك، قم بتسجيل ضغط الدم باستخدام op press. تأكد من أن ضغط الدم يظهر ثلمة ثنائية (dichotic notch) محددة جيداً وعدم وجود انزياح في الخط القاعدي.

بعد ذلك، يتم قياس ضغط الدم الأساسي لمدة تتراوح من 5 إلى 10 دقائق. ابدأ اختبار الإمالة عن طريق إمالة المريض إلى زاوية 70 درجة. يجب أن يكون الانتقال سلساً ويستغرق من 5 إلى 10 ثوانٍ.

قم بقياس ضغط الدم من الشريان العضدي كل دقيقة لمدة 10 دقائق. راقب الخاضع للاختبار للتأكد من عدم وجود أي انزعاج، أو ألم في الصدر، أو ضيق في التنفس، أو دوار، أو خفة في الرأس، أو إغماء. كن مستعداً لإنهاء عملية الإمالة في حال وقوع أي حدث خطير أثناء الإمالة.

بعد مرور 10 دقائق، أعد المريض إلى وضعية الاستلقاء على الظهر. قم بقياس ضغط الدم خلال دقيقة واحدة. ومرة أخرى، فإن الاستجابة الطبيعية لمعدل ضربات القلب عند الإمالة هي زيادة تتراوح بين 10 إلى 30 نبضة في الدقيقة، على أن يكون الحد الأقصى لمعدل ضربات القلب أقل من 120 نبضة في الدقيقة.

تتمثل الاستجابة الطبيعية لضغط الدم عند الإمالة في انخفاض يقل عن 20 millimeters of mercury في ضغط الدم الانقباضي، أو انخفاض يقل عن 10 millimeters of mercury في ضغط الدم الانبساطي. يوضح هذا الشكل حالة شديدة من نقص ضغط الدم الانتصابي المترقي أثناء اختبار الإمالة. للتحضير لاختبار المحاكاة الحركية، اتبع تعليمات الشركة المصنعة لتجميع الكبسولات الأربع، والتي ستُستخدم في التحفيز والتسجيل.

استخدم الكحول لتنظيف مواقع التسجيل الأربعة على جلد الخاضع للاختبار بقوة. يقع أحد مواقع التسجيل على الجانب الإنسي من الساعد، وتحديداً عند 75% من المسافة من اللقيمة الزندية إلى عظمة PIM.

استخدم رابطاً مرناً لتثبيت الكبسولات في مكانها. يجب أن تكون الكبسولات مانعة لتسرب الماء، ولكن يجب ألا تسبب انزعاجاً كبيراً. موقع التسجيل التالي هو في الجزء القريب من الساق، على بعد خمسة سنتيمترات من الرأس الشظوي من الناحية الجانبية.

يقع موقع التسجيل الثالث على الجزء القاصي من الساق، على بُعد خمسة سنتيمترات من الجهة القريبة بالنسبة للمalleolus الإنسي من الناحية الإنسية. أما موقع التسجيل الأخير فيقع على الجزء القريب من القدم فوق العضلة الباسطة للأصابع. بعد ذلك، ضع قطباً أرضياً للتحفيز على بُعد حوالي خمسة سنتيمترات بجانب كل كبسولة وقم بتوصيل أجهزة التحفيز.

بعد ذلك، املأ الكبسولات بـ 10% acetylcholine مخفف في ماء معقم. لاحظ استخدام الماء وليس المحلول الملحي. ابدأ تسجيل التعرق وتحقق من عدم وجود أي تسرب عبر جهاز Q sweat.

يمكن اكتشاف التسريب بسهولة من خلال الزيادة الكبيرة في الخط القاعدي. تسجيل العرق في حالة حدوث تسريب. قم بتصحيح وضع الكبسولة.

انتظر حتى يستقر خط الأساس للعرق عند قيمة أقل من 100 nanoliters per minute، وتعطي جميع القنوات مخرجات متشابهة لخط الأساس للعرق. يجب أن يكون الفرق بين القنوات أقل من 15%. وبمجرد استقرار خط الأساس للعرق، اضبط التيار على two milliamps في جميع المحفزات الأربعة وابدأ التحفيز. قم بتشغيل العلامة (marker) في جهاز Q sweat.

سيشعر الخاضع للتجربة بوخز خفيف أثناء التحفيز. استمر في التحفيز لمدة خمس دقائق، ثم أوقف تشغيل التحفيز. يتوقف التحفيز تلقائيًا بعد خمس دقائق.

استمر في تسجيل العرق لمدة خمس دقائق أخرى. بعد انتهاء التحفيز، قم بتحديد فترة الكمون وحجم استجابة العرق لكل موقع تسجيل كما هو موضح هنا. يوضح هذا الشكل استجابة عرقية طبيعية.

يوضح هذا الشكل استجابة تعرق غير طبيعية بدرجة متوسطة. ويوضح هذا الشكل استجابة تعرق غير طبيعية بدرجة شديدة. يتم إجراء تصنيف لدرجة القصور الذاتي في كل مجال.

باستخدام درجة شدة الجهاز العصبي المستقل المركبة. يرجى الرجوع إلى الجداول المرفقة للحصول على تفاصيل التصنيف. يمكن لنتائج هذا الاختبار أن تساعد في التشخيص، على سبيل المثال، تأكيد تشخيص الاعتلال العصبي المستقل أو تشخيص الفشل المستقل في مرض باركنسون.

يمكن أن تشير نتائج الاختبار إلى وجود قصور محدد في مجال معين، وبالتالي قد يكون لها تداعيات مباشرة على العلاج. على سبيل المثال، ما إذا كان من المبرر إيقاف الأدوية الكابحة في حال اكتشاف نقص ضغط الدم الانتصابي. وهناك جانب مهم آخر للاختبار وهو القدرة على اكتشاف الفشل الذاتي الناتج عن الآثار الجانبية للأدوية شائعة الاستخدام.