متعدد البؤر Electroretinograms

كيف حالك. دون كريل. مرحباً، أنا دون كريل، مدير قسم الفيزيولوجيا الكهربائية في مركز موران للعيون في مدينة سولت ليك.

سنتحدث اليوم عن تخطيط كهربائية الشبكية متعدد البؤر. قام إريك سوتر بتكييف المتواليات الرياضية التي تسمى متواليات M الثنائية بحيث يمكن للشخص أن يعزل من إشارة كهربائية واحدة تقريبًا لتخطيط كهربائية الشبكية من كل مليمتر مربع من الشبكية. تبدو هذه التخطيطات الكهربائية للشبكية مثل تخطيط كهربائية الشبكية الوميضي، ولكنها في الواقع متوسط رياضي لتقريب موجة B.

دعونا نلقي نظرة على معدات التسجيل. عند اختيار غرفة للتسجيل الفيزيولوجي الكهربائي، اختر غرفة ذات تداخل كهربائي منخفض. لا تختار غرفة مجاورة لمصدر تداخل ذو جهد عالٍ، مثل المصاعد، أو الأجهزة ذات التيار العالي، أو أجهزة التعقيم (autoclave)، أو أجهزة الطرد المركزي.

تعتبر الغرفة المزودة بحوض غسيل ملائمة لغسل اليدين وتنظيف الأقطاب الكهربائية. كما يُفضل توفر اتصال بالإنترنت لتمكين مشاركة البيانات، وللسماح للشركة المصنعة لنظامك بتنزيل تحديثات البرامج والوصول إلى جهاز الكمبيوتر الخاص بك للمساعدة في حل المشكلات. كن حريصاً للغاية على تنظيم غرفتك.

احتفظ بقطرات توسيع الحدقة ومحلول الملح المتوازن في نفس الموقع لسهولة الوصول إليها. كن دقيقاً وصارماً في إجراءات التسجيل الخاصة بك. استخدم نفس إضاءة الغرفة.

ضع كل مريض في نفس الموقع. نظام مركز موران للعيون هو نظام Vera الخاص بإريك سوتر والمصنع من قبل شركة EDI. يستخدم نظام Vera شاشة عرض دقيقة لعرض نمط التحفيز.

تعرض معظم أنظمة تخطيط كهربائية الشبكية متعددة البؤر (multifocal ERG) المحفزات على شاشة فيديو حيث يشاهد الشخص الفحص من مسافة نصف متر أو أقل. تستخدم معظم شاشات عرض المحفزات نمطاً مشابهاً لهذا. وتختلف صورة التثبيت بين الشركات المصنعة.

يتيح نظام VERA إمكانية اختيار دائرة أو صليب مالطي بأي حجم X. ويمكن ضبط هذه الأشكال لتناسب أي حجم خط أو قلم، بدءاً من بضعة مليمترات وصولاً إلى العرض الكامل لمجال التحفيز. ويكون استخدام الصليب المالطي مفيداً في حالات المرضى الذين يعانون من عتمات بقعية.

يمكنك تعديل حجم وعرض أطراف صليب مالطيس بحيث يتمكن المريض من تقدير المركز والحفاظ على نقطة التثبيت تلك. وبغض النظر عن النظام المستخدم، تظهر النتائج عادةً على شاشة فيديو وستبدو بهذا الشكل. لدي نظام نسخ احتياطي تلقائي يقوم بنسخ كافة البيانات التي تم تسجيلها كل بضع دقائق.

أوصي بهذا في حال حدوث مشكلة في جهاز الكمبيوتر. وأكرر توصيتي بضرورة الدقة الشديدة في تنظيم ترتيب الأدوات المستخدمة لقطرات توسيع الحدقة، والدموع الاصطناعية، والمحاليل التي قد تستخدمها لتنظيف الأقطاب الكهربائية. أنا أستخدم محلولاً مخففاً، وهو محلول مبيض ملابس بتركيز 10% أقوم بتخفيفه من التركيز الأصلي ليصل إلى 10% وأحفظه في زجاجة أصغر، مثل زجاجة سعة لتر واحد مع توفير مياه مقطرة.

لعملية الشطف. ضع علامة واضحة على حاوية لتكون حاوية التنظيف، والتي سنميزها بنقطة حمراء. نقوم بتنظيف العدسات اللاصقة فيها، ثم نشطفها بماء الصنبور والماء المقطر.

اتبع توصيات الشركة المصنعة للعدسات اللاصقة الخاصة بك. في حال استخدام عدسات لاصقة قابلة لإعادة الاستخدام. هناك عدة أنواع من أقطاب العين الكهربائية.

سأعرض لكم بعضاً منها هنا. هذا هو مسبار ERG، والذي يظهر بهذا الشكل عند وضعه على العين. وهذه هي رقاقة الذهب (ardent gold foil)، وهي عبارة عن قطعة من شريط كاسيت مغطاة برقاقة ذهبية من أحد جانبيها، وتوضع في العين بحيث تتدلى عادةً من الجفن السفلي.

تلامس رقاقة الذهب الصلبة الصلبة وتُسجل الكهرباء في العين. يمكنك استخدام سلك فضي صغير. وتُسمى هذه الأقطاب DTL.

هذه الأدوات مخصصة للاستخدام مرة واحدة. وهي تأتي مع هذه المواقع ذاتية الالتصاق التي توضع بالقرب من العلبة الداخلية والخارجية، ومن ثم يلامس السلك الفضي الصلبة والجزء السفلي من العين. أنا أستخدم مباعدة جفون من نوع bipolar buran الشفافة التي تصنعها Hanson Laboratories في مدينة Iowa City بولاية Iowa.

إذا كنت لا تستخدم عدسة تلامس ثنائية القطب، فستحتاج إلى اختيار موقع آخر للمرجع السالب في طب العيون. كانت الجبهة، أو النتوء الخشائي، أو شحمة الأذن تُستخدم عادةً كقطب تأريض. ويمكنك استخدام أي موقع آخر مثل المعصم.

أستخدم شحمة الأذن في هذه الحالة. أقوم بالتنظيف جيداً أولاً باستخدام الكحول، ثم أنظف باستخدام منظف تجاري يُباع كمعجون تحضيري لتخطيط كهربائية الدماغ (EEG).

كلما كانت التوصيلات أفضل، كانت البيانات أدق. سأقوم باستعراض الإجراء الرئيسي لتوصيل المريض. بالنسبة لتخطيط كهربية الشبكية متعدد البؤر، أقوم بتخدير العين باستخدام عدة قطرات من مخدر موضعي.

نستخدم البروبان. عادةً ما أضع قطرتين أو ثلاث قطرات للتأكد من أن العين في حالة جيدة ومخدرة. يجب تجنب تحريك العدسة فوق القرنية، لذا أطلب من المريض النظر إلى الأسفل، وأضع العدسة في موقع مرتفع على الصلبة، ثم أخفض العدسة مباشرةً إلى الأسفل حتى لا تتسبب في سحج القرنية.

في حالة الفحص الخاصة بي، أستخدم بعد ذلك أكواب الرأس لتثبيت الرأس، لجعل الرأس مستقراً قدر الإمكان، مع سؤال المريض عما إذا كان يشعر بالراحة، ثم أقوم بمحاذاة العرض الدقيق. أوجه يد المريض إلى مقبض التركيز في نظام VERA. يمكن بعد ذلك رؤية العين معروضة.

يمكنك رؤية النمط وهو يسقط على الحدقة. وتعد إحدى ميزات نظام VERA هي الفيديو الخارجي للعين، مما يتيح لك توجيه الأشخاص الخاضعين للدراسة للحفاظ على تثبيت النظر في حال انحراف نظراتهم. يمكنك أيضاً الانتقال إلى عرض قاع العين، مما يسمح بإسقاط نمط على الشبكية في النماذج الحيوانية أو المرضى تحت التخدير.

أود أن أؤكد مجدداً على الإجراءات المستخدمة لتوصيل المريض ووضع العدسة اللاصقة بشكل نظيف ودقيق جداً. وبغض النظر عن المواقع التي ستستخدمها سواء كمرجع سلبي أو كطرف أرضي، فكلما كان الاتصال أفضل، كانت البيانات أدق. ومرة أخرى، يتم تخدير العين بعدة قطرات من مخدر موضعي، مثل procaine.

يحتاج المرضى فقط إلى توسيع حدقة العين، باستخدام قطرات التوسيع الخاصة بي. حيث يكفي أن يكون قطر الحدقة حوالي 7 mm لكي تقع صورة التحفيز على الـ 40 درجة المركزية تقريباً من الشبكية.

ومرة أخرى، بالنسبة للأقطاب الكهربائية التي أستخدمها، أتأكد من فحصها جيداً ثم أضع العدسة التلامسية بشكل مستقيم حتى لا تسبب أي سحج للقرنية على الإطلاق. ولتثبيت وضعها على العين، أقوم بمحاذاة مركز حدقة العين مع مركز العدسة التلامسية، وأضع قطعة صغيرة من الشريط اللاصق على الخد لتثبيت وضعيتها، ثم أضع المريض في مساند الرأس للمساعدة في تثبيت الرأس وأسأله عما إذا كان يشعر بالراحة في هذه الوضعية. بعد ذلك، أقوم بمحاذاة شاشة العرض الدقيقة، مع الحرص دائماً على تغطية العين الأخرى برقعة.

يمتلك بعض الأشخاص عيناً سائدة لدرجة أنه على الرغم من طلبك منهم النظر إلى النمط بعين واحدة، إلا أنهم لن ينظروا إليه مباشرة إذا تركت العين السائدة مفتوحة، وعندها أطلب من المريض التركيز للحصول على صورة حادة. اطلب من المريض فقط الاهتمام بنقطة التثبيت الخاصة به، وهذا هو شكل العملية أثناء التسجيل. يمكنك رؤية النمط وهو يتحرك على القرنية.

هذا ما يظهر داخل العرض الدقيق، وبما أن معظم المحفزات تُعرض على شاشات فيديو لأنظمة تخطيط كهربائية الشبكية متعددة البؤر الأخرى، فمن المهم أن يحافظ المريض على تثبيت النظر. إذا لم يتم الحفاظ على تثبيت النظر، فستظهر نقاط متعددة تشير إلى أن المريض يركز على مواقع مختلفة أثناء التسجيل بدلاً من وجود ذروة مركزية واحدة فقط. وأحد التطبيقات العديدة لتخطيط كهربائية الشبكية متعدد البؤر هو تتبع تطور التنكس البقعي.

يظهر على هذا المريض بدايات التنكس البقعي في إحدى العينين. ويمكن ملاحظة انخفاض تخطيط كهربية الشبكية (ERGs) في الجزء المركزي من هذه العين. وسيكون عرض الألوان على النحو التالي.

وبمقارنة ذلك بالأفراد الطبيعيين أدناه، فإن تطبيقاً آخر لمخطط كهربائية الشبكية متعدد البؤر هو الكشف ومتابعة تطور حالة المرضى الذين يتناولون أدوية قد تكون سامة للعين، مثل الكلوروكين أو Plaquenil. هؤلاء الأفراد، في حال كانت الأدوية سامة، يمكن أن تظهر لديهم عتمات حلقية عادةً ما تكون بين 5 و 10 درجات من النقرة. وهذا هو عرض لحالة فرد يعاني من تسمم شبكي ملحوظ ناتج عن Plaquenil.

يمكنك رؤية مناطق العتمات المحيطة بمنطقة النقرة بين خمسة وحوالي 10 إلى 15 درجة، والعتمة الحلقية التي ينتج عنها ذلك. هذا تعبير شديد للغاية عن السُمّية الناتجة عن عقار Plaquenil. هذا هو المجال البصري لشخص تعرض لضربة في العين تسببت في فقدان المجال البصري.

يوضح هذا تخطيط كهربائية الشبكية متعدد البؤر، والتي تظهر تضاؤلاً في المنطقة المماثلة لفقدان المجال البصري، وهذا هو التمثيل اللوني لفقدان المجال. ومع ذلك، هناك حفاظ على الرؤية المركزية مع مناطق عتمة تبدأ من حوالي خمس درجات من النقرة وتمتد إلى حوالي الساعة التاسعة في مجاله البصري. تقليدياً، في تخطيط كهربائية الشبكية متعدد البؤر، كان التركيز ينصب بشكل أساسي على ما يمكن تسميته سعة الموجة B.

من المهم أيضًا النظر في الأوقات الضمنية. تختلف الأمراض من حيث تأثر هذه الأوقات الضمنية. بالإضافة إلى تخامد السعة، فإن هذا المريض يعاني من اعتلال الشبكية والمشيمية من نوع "birdshot".

يمكن أن يكون هؤلاء الأفراد في أي مرحلة من مراحل تنكس الشبكية، ولكن في المراحل المبكرة، يتسم وضعهم بمجرد تباطؤ في الأوقات الضمنية، خاصة في فيزيولوجيا المخاريط لديهم. ويظهر هذا في تباطؤ الأوقات الضمنية بما يتجاوز انحرافين أو ثلاثة انحرافات معيارية. يجب عليك فحص الأوقات الضمنية لدى جميع المرضى.

يوضح هذا الشكل تخطيط كهربائية الشبكية متعدد البؤر لمريض يعاني من متلازمة البقع العمياء الكبيرة. ويمكن ملاحظة أن المنطقة المنخفضة حول البقعة العمياء الطبيعية متسعة بشكل كبير. ويظهر هذا التحول اللوني في السعة ضمن منطقة متلازمة البقع العمياء الكبيرة.

يوضح هذا الأوقات الضمنية لمتلازمة البقعة العمياء الكبيرة. تم تحويل المريض إلى مقياس لوني. وتظهر المناطق البيضاء تباطؤاً بمقدار خمسة انحرافات معيارية.

تمثل المنطقة الوردية تباطؤاً بمقدار أربعة انحرافات معيارية في الزمن الضمني، بينما تمثل المنطقة الحمراء ثلاثة انحرافات معيارية. وفيما يتعلق بالأزمنة الضمنية، وكما ذكرت سابقاً، من المهم أن تبدأ في مراقبة الأزمنة الضمنية للمرضى بانتظام، وليس فقط سعة تخطيط كهربائية الشبكية متعدد البؤر لديهم. هذا مريض مصاب بمرض Stargardt.

يمكنكم رؤية تخطيط كهربائية الشبكية متعدد البؤر الموهن في الجزء المركزي من الشبكية. يوضح هذا الشكل التحول اللوني للسعات مع عدم ظهور قمة مركزية. وباختصار، أشجع أولئك الذين يسجلون تخطيط كهربائية الشبكية متعدد البؤر على توسيع آفاقهم وتطبيق بروتوكولات وتحليلات جديدة.

إن مخطط كهربية الشبكية متعدد البؤر ليس مجرد التحليل الوحيد الذي يستخدمه معظم الباحثين، والذي يمثل التقريب الرياضي لسعات BWA. اطلع على تحليلات أخرى، وخاصة الأزمان الضمنية (implicit times)، وقم بتطبيق بروتوكولات مختلفة تتناسب مع حالة كل مريض. استفسر عما إذا كانت هناك بروتوكولات أخرى مصممة خصيصاً لمجموعات مختلفة من المرضى.

يتكون تخطيط كهربائية الشبكية متعدد البؤر من نظام يشتمل على العديد من البروتوكولات والتحليلات الممكنة.