ترانزفاجينال شبكة الإدراج في نموذج أوفين

الهدف العام من هذا الإجراء الجراحي التجريبي هو استخدام شق مهبلي واحد لزرع شبكة في الحاجز المستقيمي المهبلي، مع أو بدون إدخال أذرع التثبيت بتوجيه من المسرى (trocar). وتعد الأغنام نموذجاً مفيداً لأن أرضية الحوض لدى الضأن تمر بتغيرات مشابهة لتلك التي تحدث أثناء الولادة البشرية، كما أن أبعاد الأغنام تسمح بإجراء تدخلات جراحية مماثلة. وتكمن الميزة الرئيسية لهذه التقنية في استخدام نموذج حيواني كبير غير رئيسي متاح على نطاق واسع، مما يتيح نهجاً جراحياً مطبقاً سريرياً للزرع عبر المهبل.

على الرغم من أن هذه الطريقة يمكن أن تقدم رؤية متعمقة حول العلاج الجراحي لتدلي أعضاء الحوض باستخدام الغرسات، إلا أنه يمكن تطبيقها أيضاً على تقنيات جراحية أخرى، مثل إصلاح الأنسجة الأصلية. ويعد العرض المرئي لهذه الطريقة أمراً بالغ الأهمية، نظراً لصعوبة تدريس هذه التقنيات الجراحية دون القدرة على ملاحظتها. بعد التأكد من أن الشاة في حالة نعاس وخمول، ضع الحيوان في وضعية الاستئصال الحجري (lithotomy position) على طرف طاولة الجراحة، واستخدم الحبال لتثبيت الأطراف مع جعل الوركين في حالة ثني مفرط.

بعد ذلك، يتم الضغط عبر المهبل على المثانة لتفريغ العضو، وتفريغ المستقيم يدويًا، يليه حلاقة منطقة العجان والمنطقة الإنسية من الفخذ وطيات الذيل. يتم تطهير الجلد المكشوف باستخدام 7.5%povidone iodium، وبعد ارتداء معدات الوقاية الشخصية المناسبة، يُغطى الحيوان بملاءة معقمة مع ترك فتحة فوق الشق التناسلي. تُستخدم ملقط Allis للإمساك بالجدار الظهري للمهبل على مسافة ثلاثة سنتيمترات قحفياً من الحلقة الغشائية.

بعد ذلك، استخدم حقنة سعة 10 milliliter مزودة بإبرة قياس 22 gauge لحقن المحلول الملحي على عمق ثلاثة إلى أربعة millimeters تحت الظهارة المهبلية على طول الخط الناصف للحاجز المستقيمي المهبلي على مسافة 1.5 centimeters من الناحية القحفية بالنسبة لحلقة غشاء البكارة. قم بإجراء تشريح مائي لأنسجة المهبل عن طريق حقن المحلول الملحي في الحاجز المستقيمي المهبلي. ثم استخدم مشرطاً لإجراء شق في الخط الناصف بطول ثلاثة centimeters في الظهارة المهبلية، بدءاً من المنطقة الذيلية لملقط Allis وصولاً إلى حلقة غشاء البكارة.

أبقِ الشق مفتوحاً باستخدام مباعد ذاتي التثبيت فوق العجان وأربعة خطافات تثبيت حادة. بعد ذلك، استخدم إصبع السبابة لتشريح اللفافة المستقيمة المهبلية تشريحاً غير حاد (bluntly dissect) من جدار المهبل جانبياً باتجاه الجدران الجانبية للحوض، وصعوداً باتجاه الجانب الذيلي من الرتوج المهبلية (cul-de-sac). عند هذه النقطة، يمكنك إما إدخال الغرسة المستطيلة أو الاستمرار في التشريح لإدخال الغرسة ذات أذرع التثبيت.

عندما يتم توفير مساحة مناسبة لإدراج الشبكة المسطحة مقاس 30 في 40 مليمتر، يتم إدخال مباعد مهبلي في الشق الجراحي، واستخدام غرزة بولي بروبيلين 3-0 بسيطة ومتقطعة على الجانبين الأيسر والأيمن من الجزء القحفي الأكثر بروزاً في الحيز المستقيم المهبلي الذي تم تشريحه لخياطة الزاويتين القحفيتين اليسرى واليمنى للغرسة. يتم قص بقايا خيوط الجراحة وإضافة غرزة بسيطة ومتقطعة واحدة إضافية في منتصف الجانب القحفي من الغرسة. ثم تُخاط الحواف الجانبية للغرسة في منتصف المسافة على النسيج الضام المحيط، باستخدام غرزة بولي بروبيلين 3-0 بسيطة ومتقطعة.

قم بخياطة الزاويتين الذيلية اليسرى واليمنى بغرز بولي بروبيلين 3-0 بسيطة ومتقطعة على الجانبين الأيسر والأيمن من الجانب الذيلي الأكثر بروزاً في الحيز المستقيمي المهبلي. ثم أضف غرزة بسيطة ومتقطعة إضافية واحدة في منتصف الجانب الذيلى للغرسة، وأغلق الشقوق المهبلية بغرزة بولي جلاكتين 3-0 مستمرة، والتي سيتم عرضها في نهاية الفيديو. هذه عملية جراحية أخرى.

وبدلاً من ذلك، يمكن الاستمرار في توسيع الحيز المستقيمي المهبلي باتجاه الرأسي البطني للوصول إلى الجانب الإنسي للثقبة السدادية، وكذلك تشريح الحيز باتجاه الذيلي الجانبي للوصول إلى العضلة العصعصية الواقعة ذيلياً. وباستخدام شفرة رقم 24، يتم إجراء أربعة شقوق بعرض 1 cm على الجانب الفرجِي، مع القطع عبر الجلد واللفافة العضلية السطحية. ثم يتم إجراء شقين بطنيين على الجانب الإنسي للفخذ، على بعد 4 cm تقريبًا رأسيًا من الحدود الذيلية للقوس الوركي، و3 cm جانبيًا من الخط الناصف.

قم بإجراء شقين ظهريين عند منبت طيات الذيل على بُعد سنتيمترين إنسياً من الـ tuber ischiadicum. ثم أدخل مبزلًا منحنيًا عبر أحد الشقوق البطنية. مع التحكم في تقدم المبزل باستخدام إصبع مُدخل عبر الشق المهبلي، مرر المبزل عبر العضلة المبعدة الكبيرة (abductor magnus muscle)، والعضلة السادة الخارجية (external obturator)، والجانب الإنسي من الثقبة السدادية (obturator foramen).

يجب توخي الحذر الشديد عند دفع المِبزل، حيث أن دفعه في الاتجاه الخاطئ قد يتسبب في إصابة خطيرة للوعاء الدموي أو العصب، وكلاهما يقع في الجانب القحفي من الثقبة السدادية. قم بتوجيه طرف المِبزل إلى القوس الوترية لعضلة رافعة الشرج، ثم كشف سلك التوجيه في شق جدار المهبل. قم بتحميل السلك بذراع الشبكة القحفية المقابلة في نفس الجانب، ثم اسحب المِبزل المحمل عبر الأنسجة، مع الحفاظ على ذراع الشبكة خالية من الشد.

بعد ذلك، قم بتحميل السلك الموجه مع الذراع القحفية الثانية عبر الشق البطني على الجانب الآخر من الحيوان واسحب المِبزل عبر الأنسجة، كما تم توضيحه للتو. الآن مرر المِبزل عبر العضلة العصعصية عن طريق أحد الشقوق الظهرية أسفل الرباط العجزي الحدبي مباشرة، وكشف السلك الموجه عبر الشق المهبلي. أمسك بالذراع الظهرية للشبكة واسحب الشبكة للخارج، مع الحفاظ على الذراع خالية من الشد.

انقل الذراع الثانية من الشبكة إلى الجانب الآخر من الحيوان كما تم توضيحه للتو، واضبط موضع الشبكة عن طريق تسطيحها وشد كلتا الذراعين، مع الحفاظ على الشبكة خالية من الشد. وباستخدام غرز بسيطة متقطعة من مادة polypropylene مقاس 3-0 في منتصف الحدود الذيلية، قم بتثبيت الشبكة بالأنسجة الضامة المحيطة. ثم اقطع الذراعين عند مستوى الجلد، واستخدم غرزاً بسيطة متقطعة من مادة poliglecaprone مقاس 3-0 لإغلاق جميع شقوق الجلد، تليها غرزة poliglecaprone مستمرة مقاس 3-0 لإغلاق الشق المهبلي.

في هذا الحيوان التجريبي، تم تمرير الأذرع القحفية عبر الجانب الذيلي للثقبة السدادية. كانت نقطة دخول المِبزل عند القوس الوترية للعضلة الرافعة للشرج على بعد 2 إلى 2.5 سنتيمتر ذيلياً من القناة السدادية والأوعية والعصب السدادي. تم تحريك العضلة الرشيقة إنسياً لإظهار مسار الذراع القحفية عبر العضلة نصف الوترية والعضلة المبعدة الكبيرة.

تم تمرير الأذرع الذيلية لمسافة سنتيمتر واحد خلف الجانب الذيلي للرباط العجزي الحدبي العريض، مباشرة عبر العضلة العصعصية. وُضع الجزء المركزي من الشبكة بشكل مسطح بحيث يمتد قسمها القحفي خلف الصفاق تحت الطرف الذيلي للمسد (cul-de-sac)، ويمتد قسمها الذيلي لأسفل على طول الحاجز المستقيمي المهبلي. بمجرد إتقان هذا النوع من العمليات، يمكن إتمامها في غضون 40 دقيقة.

قبل الشروع في هذا الإجراء، من المهم التذكر بضرورة الإلمام بتشريح الحوض لدى الأغنام واكتساب المهارات الجراحية، مثل التشريح الكليل والحاد وتقنيات وقف النزيف. بعد هذا الإجراء، يمكن تنفيذ طرق أخرى مثل إصلاح الأنسجة الأصلية. وقد مهدت هذه التقنية بعد تطويرها الطريق للباحثين في مجال جراحة المسالك البولية النسائية لاستكشاف إصلاح تدلي أعضاء الحوض المدعوم بالزراعات في نموذج أغنام لجراحة المهبل.

بعد مشاهدة هذا الفيديو، يجب أن يكون لديك فهم جيد لكيفية تشريح الحاجز المستقيمي المهبلي في الأغنام لإدخال غرسة مستطيلة مسطحة، وكيفية استخدام المبادع لتوجيه إدخال غرسة مثبتة بذراع. لا تنسَ أن العمل بالأدوات الحادة، مثل المشرط أو الإبر، قد يؤدي إلى إصابة عرضية أو عدوى، وأنه يجب دائمًا اتخاذ الاحتياطات اللازمة، مثل إيلاء الاهتمام الكامل أثناء الجراحة، عند إجراء هذا الإجراء.