机器人辅助根治性膀胱切除术、盆腔淋巴结清扫术及体内回肠通道尿流改道术

摘要

本文介绍了机器人辅助根治性膀胱切除术、盆腔淋巴结清扫术以及体内回肠通道式尿流改道术。

摘要

机器人辅助根治性膀胱切除术因其在肿瘤学效果上与开放性根治性膀胱切除术（ORC）相当，且与较低的术中失血量以及术后住院时间可能更短相关，因而具有显著优势。这些因素表明，机器人辅助方法可能成为旨在降低手术并发症的加速康复项目中的重要组成部分。本文阐述了机器人穿刺套管采用头侧入路的重要性、使用Cadiere抓钳进行无创性肠管抓持、盆腔淋巴结清扫术（PLND）以及子宫-肠吻合技术。同时讨论了确保机器人辅助根治性膀胱切除术（RARC）成功的关键步骤。尽管机器人手术的操作时间较长，且伴随着更高的费用以及机器人手术平台和设备的成本，膀胱癌外科医生对该技术的采纳率仍在持续上升。本文介绍了一种系统化且可重复的方法，详细描述了机器人辅助扩大盆腔淋巴结清扫、膀胱切除术/膀胱前列腺切除术以及体内回肠通道尿流改道术的具体操作过程。

引言

自2000年机器人手术在美国问世以来，达芬奇机器人系统在外科各专科中的应用日益广泛¹。这一趋势的原因多种多样，可能包括使用可弯曲腕部器械操作更为便捷（特别是在空间狭小或解剖结构受限的体腔内）、对新技术的采纳意愿，以及微创手术可能降低围手术期并发症发生率，其评估指标包括术中失血量、术后疼痛程度和/或术后住院时间^2,3,4,5,6。根治性膀胱切除术是治疗局限性肌层浸润性膀胱癌（临床分期cT2-4a、N0、M0）的标准外科治疗方案^7,8,9。临床证据强烈表明，开放性手术与机器人辅助根治性膀胱切除术在肿瘤学疗效方面相似¹⁰。推动采用机器人技术实施根治性膀胱切除术的主要动力在于，微创手术方式可能有助于降低术后并发症发生率。

由于根治性膀胱切除术的发病率较高（90天总体并发症发生率为64%，30天死亡率为1.5%），降低膀胱切除术相关并发症是当前迫切的临床需求^11,12。事实上，机器人辅助根治性膀胱切除术与开放性根治性膀胱切除术在膀胱癌患者中的比较（RAZOR）试验表明，机器人辅助膀胱切除术与术中失血量显著减少、输血率降低以及术后住院时间略短相关¹⁰。需要注意的是，采用体内尿流改道的机器人辅助根治性膀胱切除术（RARC with ICUD）是一种复杂手术，学习曲线陡峭^13,14,15。因此，本文旨在详细阐述该术式中各个较小的组成步骤，这些步骤若单独考虑，则具有操作简单且可重复的特点。

本文介绍了一种系统的机器人辅助根治性膀胱切除术、盆腔淋巴结清扫术（PLND）以及体内回肠通道尿流改道术的操作方法。本机构内，选择腹腔外还是腹腔内回肠通道术取决于手术医师和患者的具体情况。尽管并非必需，但建议在膀胱切除术之前先行双侧扩大范围盆腔淋巴结清扫术（PLND），以便在离断膀胱血管蒂时能够充分显露髂外、髂内血管及闭孔神经和血管，从而避免意外结扎或损伤特定的闭孔结构和髂内血管结构。这一策略在处理体积较大的膀胱肿瘤时可能尤为有益。文中提供了三例患者的治疗结果，以供参考说明。

方案

本方案及代表性结果的描述遵循俄亥俄州立大学人类研究伦理委员会的指导原则，并已获得每位患者知情同意，符合该机构的相关规定。纳入标准为被建议接受手术治疗膀胱癌的患者。排除标准为存在转移性疾病、合并症导致无法进行手术治疗，或经评估肿瘤不可切除的患者。

1. 体位摆放与麻醉诱导

1. 确保术前禁食从手术前一晚午夜开始。
   注：近期已实施机器人辅助膀胱切除术后加速康复方案，允许患者在睡前及术前两小时饮用口服碳水化合物饮料，并鼓励使用阿利莫泮。不再开具额外的肠道准备措施。
2. 确保及时给予术前抗生素及静脉血栓栓塞预防治疗。
   注：建议皮下注射40 mg依诺肝素进行预防；若肌酐清除率低于30 mL/min，则可使用5000单位的皮下肝素。首选抗生素为氨苄西林/舒巴坦、庆大霉素和氟康唑。
3. 实施全身麻醉。
4. 放置口胃管。
5. 将患者置于粉红色垫装置上，注意确保肩部上方至少保留一英寸的垫子。
6. 若使用达芬奇Xi机器人系统，将患者取仰卧位，双臂紧贴身体两侧；若使用达芬奇Si机器人系统，则将患者置于截石位。
7. 完成患者皮肤消毒铺巾后，无菌条件下置入16–18 Fr导尿管。

2. 手术

1. 获取访问权限并对接机器人
   1. 在脐部头侧3 cm处做一个8 mm的切口。
   2. 使用穿刺巾钳通过切口提起脐部及腹壁，将Veress针穿过腹直肌鞘和腹膜。
   3. 进行生理盐水滴落试验，以确认穿刺位置正确。
      1. 将装有10 mL生理盐水的10 mL鲁尔锁接头注射器连接至Veress针。抽吸确认无血液或粪便成分，然后注入3–5 mL生理盐水。
      2. 移除注射器，观察液体是否通过针头滴入腹腔，以确认已正确进入腹腔。
   4. 将充气管路连接至Veress针，并启动CO₂充气₂ 以10 mm Hg的压力设定进行气腹，记录起始压力以再次确认气腹针位于腹腔内位置正确。
      ​注意：起始压力应低于 8 mm Hg。
   5. 通过8 mm套管穿刺器的可视套管插入0度腹腔镜，将套管经先前制作的8 mm正中切口置入腹膜腔。
   6. 在每个穿刺器位置另作横行8 mm皮肤切口后，放置额外的机器人穿刺器：右侧腹部分别在脐部头侧1-2 cm水平放置两个，相距9-10 cm；左侧腹部在脐部水平放置一个，距脐部同样为9-10 cm图1).
   7. 放置两个辅助穿刺套管：一个12 mm套管针置于脐水平左侧腹壁，位于左侧机器人操作孔外侧8-10 cm处；另一个5 mm标准辅助套管针置于左上腹象限，与镜头套管针和左侧机器人套管针形成三角布局（位于这两个套管针的头侧）。
   8. 暂时移除12 mm穿刺器，并在此部位预先放置一根0号Vicryl缝线穿过筋膜，以备手术结束时关闭筋膜。确保缝线两端保持未打结状态，并用止血钳固定。
   9. 将患者置于25度头低脚高位，连接达芬奇手术机器人。将Xi型机器人连接至患者右侧，Si型机器人连接至患者两腿之间。
   10. 将机器人器械置于视野下：机器人摄像头置于中线穿刺孔（若使用Xi机器人，则随后将机器人手臂对准骨盆区域），单极剪置于右侧内侧臂，马里兰双极抓钳置于左侧臂，卡迪尔抓取钳置于右侧外侧臂。
2. 初次解剖与盆腔淋巴结切除术
   1. 从远端开始，松解乙状结肠与左侧盆壁之间的生理性粘连。近端处，当乙状结肠与降结肠相延续时，通过切开托尔特氏白线（Toldt's white line）开始将降结肠向内侧游离。
   2. 在男性患者中，切开覆盖直肠前壁与膀胱颈后部交界处的腹膜，由此开始分离直肠与前列腺之间的后方间隙。继续游离前列腺与直肠之间的间隙，并尽可能向远端延伸。
      ​注意：此步骤在向远端解剖过程中，结合使用电灼、锐性分离组织和钝性扩张。
   3. 从左侧开始，在乙状结肠系膜根部切开后腹膜，并将切口向近端和外侧延伸，以显露左侧输尿管，该输尿管跨过同侧髂总动脉前方走向膀胱。
   4. 在输尿管后方建立一个小的空间；将Cadiere钳插入此空间，将输尿管向前牵拉，以暴露输尿管上的血管附着点，这些附着点可使用双极电凝进行结扎，随后锐性离断。以此方式游离输尿管，近端至髂总动脉水平（3–5 cm），远端向膀胱方向推进。
3. 扩大盆腔淋巴结清扫术与输尿管结扎术
   1. 从左侧开始，切开覆盖在同侧髂外动脉和髂总动脉表面的腹膜。在同侧脐正中韧带外侧切开腹膜，并开始游离同侧Retzius间隙。连接两处腹膜切口，使用双极电凝凝固同侧输精管后，用剪刀锐性切断输精管。
      注意：盆腔淋巴结清扫术可从左侧或右侧开始。当前技术方案指定从左侧开始，因为游离乙状结肠与其在左侧盆侧壁的生理性附着结构时，通常可暴露左侧髂总动脉/髂外动脉及左侧输尿管，从而便于从该侧开始进行淋巴结清扫。
   2. 注意保护同侧生殖股神经，将位于腹股沟外侧动脉外侧的淋巴管从其附着于腰大肌前筋膜处游离。切断覆盖在髂总动脉和髂外动脉前方的淋巴组织。
   3. 在髂外动脉和静脉的外侧，从盆壁内侧的腰大肌和提肛肌边缘分离淋巴组织。使用马里兰双极电凝器控制穿支血管。
   4. 从同侧髂内动脉内侧缘松解淋巴组织。
   5. 沿髂内动脉向远端解剖时，注意观察闭锁的脐动脉（上膀胱动脉）的起始位置。由助手在近端使用一个较大的不可吸收锁扣夹夹闭闭锁的脐动脉，然后在远端使用双极电凝进行结扎，再行锐性切断。
      注意：此操作在淋巴结清扫过程中，标志着同侧膀胱蒂分离的开始。
   6. 在切除髂外、髂内及闭孔淋巴结群之前，前瞻性地辨认同侧闭孔神经及血管。使用马里兰双极钳处理血管蒂，并以小型和大型锁扣夹结扎淋巴管。在此过程中，使用卡迪尔钳对脐正中韧带和/或髂外血管施加向内侧的牵拉，和/或对正在分离的淋巴结群施加向远端/前侧的牵拉。
   7. 将输尿管向内侧牵拉，随后从马尔西耶窝（Marceille fossa）区域清除髂总淋巴组织，该区域外侧界为腰大肌，内侧界为髂总动脉，后方界为闭孔神经。
   8. 使用可重复使用的10 mm标本袋移除淋巴结组织包。
   9. 重复步骤 2.3.1–2.3.8 的右侧操作，完成右侧淋巴结清扫术。
   10. 将乙状结肠系膜（右侧）向前牵拉，以暴露乙状结肠系膜根部，使用选择性电凝和钝性分离，在乙状结肠系膜后方由右向左逐步游离骶前间隙。
   11. 仅在充分暴露双侧髂内动脉之间的区域（骶前间隙）后，再进行骶前淋巴结清扫术。
   12. 在此步骤中，使用马里兰双极电凝器控制小血管和淋巴管。
   13. 在进行骶前分离时，需注意避免损伤位于右髂总动脉下方的右髂总静脉。
       ​注意：此部位的血管损伤难以控制。
   14. 在每条输尿管远端使用两个大型锁扣夹夹闭，夹子间距约5 mm。在两夹之间锐性切断输尿管。
   15. 将左侧输尿管远端在乙状结肠系膜后方的窗口附近向近端折叠。使用Cadiere钳将乙状结肠向前牵拉，以远端输尿管夹作为抓手，将左侧输尿管从左向右牵拉至乙状结肠系膜后方。
4. 前列腺尖部解剖及残余膀胱蒂的离断
   1. 在不分离悬吊膀胱至腹前壁的脐正中韧带的情况下，游离Retzius间隙，并双侧切开盆内筋膜。
   2. 使用马里兰双极电凝从前列腺侧方松解盆底肌纤维，并从前侧剥离前列腺表面的淋巴脂肪组织，同时用电凝控制血管附着处。
   3. 分离耻骨前列腺韧带，可使用锐性分离或单极电凝进行触碰式电灼。
   4. 用2-0 V-Loc（带倒刺可吸收缝线，CT-1或类似型号针头）结扎背静脉复合体（DVC）。操作时，将缝线尽可能向远端从DVC后方与尿道前方之间由右向左穿过，注意避免针尖钩住耻骨尿道肌纤维。随后将针头从切断的耻骨前列腺韧带远端部分由左向右向前穿出，再穿过缝线尾端的线环。
   5. 此外，将2-0 V-Loc线从右向左再次穿过中段DVC，然后将针从左向右穿过耻骨联合的软骨结合部——此为滑轮技术 系统可能在离断DVC后增强止血效果。
   6. 在结扎缝线近端约3 mm处锐性分离阴茎背静脉复合体（DVC），以充分暴露尿道及前列腺尖部。
   7. 若需并适合保留神经，于前列腺中段双侧切开前列腺外侧筋膜，钝性分离该间隙，直至游离出神经血管束。继续分离，使此间隙与手术开始时在前列腺后方建立的间隙汇合。
   8. 将单极剪刀更换为机器人血管封闭器。使用血管封闭器离断剩余的膀胱蒂组织。操作时应注意保持在已夹闭的远端输尿管残端后方，以确保切缘阴性。
   9. 在保留神经的手术中，使用大型锁扣夹夹闭前列腺血管蒂，并在不使用热能的情况下将其离断。每侧仅使用一至两个大型聚合物结扎夹来结扎前列腺血管蒂。
   10. 在脐部附着处附近用单极剪刀离断脐正中韧带。
   11. 用马里兰双极电凝器结扎闭锁的脐动脉，然后将其切断。
   12. 使用单极电凝结合钝性分离，将膀胱从腹前壁分离。
   13. 环形游离标本，此时标本仅通过尿道相连。若进行保留神经的手术，应松解神经血管束的尖端附着处，因为神经束在尿道的后外侧区域内侧有固定附着。
   14. 移除导尿管。
   15. 在前列腺尖端近端结扎膜部尿道。若行原位新膀胱术，于该结扎点远端锐性离断尿道，注意尽可能保留最大长度的尿道。若行回肠导管尿流改道术，则在尽可能远端的位置再次夹闭膜部尿道，并于两夹之间离断尿道。
   16. 将标本置于12 mm的内镜标本袋中，以便后续取出。
5. 选择用于尿流改道的肠段
   1. 更换器械：将Cadiere抓钳置于左侧机器人手臂和右侧外侧机器人手臂，将持针器置于右侧内侧机器人手臂。
      注意：Cadiere 止血钳可用于无创性抓握肠管。
   2. 选取距离回盲瓣20 cm处的一段15 cm长的远端回肠。使用一段长度为20 cm、每5 cm做一标记的脐带绳进行测量。
   3. 在回肠系膜侧的肠壁上，使用3-0丝线打空气结，放置浆肌层标记缝线，以标记将用作回肠导管的肠段远端和近端。
   4. 在选定用于回肠导管的肠段远端对系膜缘处，使用一段20 cm长的3-0 Vicryl缝线放置悬吊缝线。
   5. 使用单极电剪刺破肠系膜的腹膜，在选定肠段的近端和远端分别制作两个肠系膜窗，操作时保持在肠壁肠系膜侧5 mm范围内。
   6. 通过每个窗口插入一把带有80 mm紫色钉仓的Endo-GIA吻合器，夹闭并离断肠段。确保助手经左侧腹12 mm穿刺口将吻合器送入术区。
   7. 使用机器人血管封闭装置离断游离的回肠导管段的系膜。
      ​注意：只要沿肠系膜血管轴线方向分离组织，便无需显露出血管弓。通过使用卡迪尔钳向前牵拉肠段即可确保分离方向正确。通常，在回肠通道的近端和远端两侧，每侧仅需使用血管闭合器两到三次。
   8. 确保回肠导管段置于尾侧。
6. 回肠-回肠吻合术
   1. 以侧对侧吻合法使用吻合器进行回肠-回肠吻合。使用单极剪刀沿待吻合的两段肠管的吻合钉线进行剪开：从对系膜缘开始，向肠腔内侧剪开约一半深度，充分暴露肠腔以便插入吻合器的臂部。
   2. 使用 Cadiere 钳，将每一段肠管轻轻滑入吻合器的一个臂上。在关闭吻合器之前，利用先前放置的3-0丝线标记缝线施加牵引力，使两段肠管的系膜彼此分开。通过捏合环形手柄关闭吻合器，覆盖目标组织，并在击发吻合器前检查以确保位置适当。
   3. 部署80 mm缝合系统：按压手柄上方的绿色安全按钮，然后依次缓慢挤压环形手柄组件，直至缝合装置完全击发。随后，通过将黑色复位旋钮拉回原始位置，打开器械的钳口。
   4. 为完成回肠-回肠吻合术，利用先前部分离断的钉合线作为牵拉手柄，将吻合口向前方牵拉。在此最佳暴露条件下，使用最后一枚80 mm钉仓关闭肠管剩余的开放部分。
   5. 加固内部顶点（裆部） 使用3-0丝线缝合肠吻合口。
   6. 用大约4针3-0丝线行八字缝合关闭肠系膜裂孔。
7. 输尿管-回肠吻合术
   1. 使用闭合系统穿刺针装置，将先前置于肠段远端的20 cm 3-0薇乔缝线经腹壁引出，将回肠造口悬吊至腹前壁。将穿刺针穿过腹壁，按压Carter装置顶部以打开针钳钳口，夹住薇乔缝线并固定于钳口中。将缝线经腹壁向上牵拉，并在皮肤水平用止血钳固定缝线。
      ​注意：选择悬吊位置时，应使导管远端位于右侧腹腔镜机器人穿刺套管内侧远端附近。
   2. 使用单极电凝沿吻合钉线从对系膜缘开始切开导管远端开口。
   3. 在管道近端锐性切开两个6 mm的肠壁切口，以形成每个输尿管的植入部位。
      ​注意：这两个肠切口均可在管道的内侧（面向摄像头的一侧）进行。
   4. 使用远端夹子作为把手悬吊左侧输尿管，于输尿管腔内进行锐性切开（约横断75%），并向近端纵向剖开10 mm。
   5. 使用带PS-2反向切割针的双头4-0单丝聚二恶唑酮缝线（monocryl）开始输尿管-肠吻合术。
      ​注意：通过将两段12 cm的缝线打结连接，制成双针缝线。
   6. 用每根缝针以“外到内”的方式缝合输尿管与肠管的第一针，并打三个结固定。
      注意：在吻合口的内侧，从肠管开始由内向外进行连续缝合较为容易；在吻合口的外侧，从输尿管开始由内向外进行连续缝合较为容易。当吻合进行至一半时，开始放置输尿管支架。
   7. 预先用润滑过的6F单J形支架管装入短腹腔镜吸引头，支架管内自身已预装一根湿润的导丝。
      ​注意：腹腔镜吸引头可使床旁助手将支架引导至吻合口。
   8. 移除右侧腹股沟套管中的机器人器械，将吸痰管尖端（用作支架导入器）插入回肠导管的开放端/远端，并引导其至左侧输尿管部分完成的吻合口。
   9. 使用机器人器械将支架导入输尿管及左肾盂，直至遇到阻力。部分撤出导丝，使支架近端盘绕成圈，再将支架向近端推进2-3 cm，直至再次遇到阻力。
   10. 使用机器人抓钳在吻合口内部固定支架，完全移除导丝。 将支架齐机器人套管的外表面处切断，并拉出 通过套管针将支架置入腹腔。
   11. 在支架上完成端侧吻合。利用远端输尿管组织作为牵拉手柄，直至不再需要，然后使用助手的内镜剪刀将其锐性离断。将远端输尿管作为最终的输尿管切缘送病理检查。
   12. 对右侧输尿管重复相同的步骤。
   13. 移除所有机器人器械，并解除机器人的对接。
   14. 确保术者站在患者左侧（通常为右侧回肠导管），使用腹腔镜肠钳（长D型）夹住回肠导管的远端部分&G）使用机器人摄像头作为手持腹腔镜。
   15. 将固定用的薇乔缝线在腹壁外留短端剪断，并将剩余缝线拉入腹腔内。
8. 造口成熟与闭合
   1. 在预先选定的右侧腹壁造口位置，切除一块圆形的皮肤及皮下脂肪组织，暴露腹直肌前筋膜。用电刀在筋膜上做十字形切口。使用扁桃体/Reinhoff型钳沿头尾方向分离腹直肌纤维，穿透腹直肌前鞘膜，轻柔撑开至足以将输出道引出体外即可。
   2. 从患者右侧经此切口插入Babcock钳，用以夹住回肠导管的远端，该导管由位于患者左侧的外科医生使用腹腔镜肠钳“传递”过来。
      注意：此步骤中平稳的一次性转移将确保导管的正位方向。
   3. 使用Babcock钳将回肠导管的远端经腹壁引出。小心地将支架外置，但不要将其从导管内部拉出。用Babcock钳将导管固定在当前位置。
   4. 通过左侧机器人穿刺口将一根19法国引流管作为导入器置入盆腔。使用腹腔镜抓钳，将引流管呈“倒U形”放置，使其远端位于右侧闭孔窝，中段位于直肠前方靠近膜部尿道处，近端紧邻左侧闭孔窝。
   5. 调平手术台，关闭气腹。移除所有机器人穿刺套管。
   6. 移除12 mm穿刺套管，结扎预先放置的0号薇乔筋膜缝线。
   7. 延长脐上摄像镜头穿刺口至4-5 cm，取出标本。
   8. 通过在四个象限中使用间断的3-0薇乔缝线将肠浆膜固定至真皮层，使造口成熟；通过三重缝线将远端输出道外翻，形成玫瑰花蕾样结构¹⁶.
   9. 使用4至6针额外的3-0薇乔缝线关闭导管边缘与皮肤之间的任何间隙。
   10. 用2-0尼龙缝线固定两根支架管和引流管。
   11. 用0号PDS间断缝线关闭拔牙切口的筋膜层。大量冲洗所有伤口。
   12. 使用4-0缝线缝合所有手术切口的皮肤，并以外科皮肤胶水覆盖伤口。
9. 女性患者的相关考虑
   ​注意：需考虑的变量包括手术史（卵巢和/或子宫的手术缺失）、保留子宫/阴道器官的愿望（以优化术后性功能和/或支持原位新膀胱），以及因肿瘤位置和范围而保留前阴道壁的可行性。体位可选择截石位，以利于尿道分离和标本取出（即使使用Xi机器人系统）；也可选择仰卧位，髋部向外旋转，使双膝向外旋转，患者足跟并拢（确保所有受压部位均妥善垫护）。
   1. 以与男性相同的方式进行穿刺口放置。
   2. 若所有盆腔器官均在原位，且计划进行前盆腔脏器切除术，可通过将同侧卵巢向前下方牵拉，分别辨认双侧骨盆漏斗韧带。游离构成该韧带的血管，近端用大号夹子结扎，远端用电凝双极凝固后切断。
   3. 分离输尿管，并进行扩大盆腔淋巴结清扫术。
      ​注意：如果子宫保留在原位，无论是否保留，重要的是识别并切断双侧子宫动脉。该动脉通常起源于同侧闭锁的脐动脉近起始处，并在向内侧行走时跨过输尿管前方。
   4. 用小型锁扣夹或双极电凝结扎子宫动脉。
      注意：女性患者的后方解剖在输尿管游离/切断及淋巴结清扫之后进行，与男性患者相反。
   5. 在前盆腔脏器清除术的情况下 整块 切除前阴道壁，将一根润滑的海绵棒插入阴道，以准确定位近端阴道残端。在海绵棒上方的阴道壁处，使用单极电凝切开长约2 cm的横向切口。
   6. 将单极剪刀更换为机器人血管闭合器，用于结扎并分离两侧的阴道前外侧壁，向远端推进至膀胱颈。
      ​注意：此操作同时会导致膀胱血管蒂的离断。
   7. 分离脐尿管，游离Retzius间隙，使膀胱自其与腹前壁的附着处松解。切开盆内筋膜，结扎并切断背侧静脉复合体（DVC）。
   8. 若计划构建新膀胱，则需环形游离尿道，拔除导尿管，使用大号夹夹闭近端尿道（位置位于膀胱颈远侧），并横断尿道。
   9. 如果计划制作回肠导管，则保留导尿管在位。确保床旁外科医生使用电外科器械在尿道外侧前方做一“倒U形”切口，并使用梅岑鲍姆剪刀分离尿道前方的组织平面。
   10. 需要注意的是，机器人外科医生将能够相对较快地看到梅岑鲍姆剪刀的尖端，然后使用单极剪刀松解尿道与其残余附着组织的连接，确保尿道被完整切除。
   11. 确保床旁外科医生在尿道外口远端用大号夹钳夹闭导尿管并将其切断，随后由操作台外科医生将游离的标本拉入盆腔内。
   12. 由于气腹系统的作用，维持气腹状态。
   13. 确保床旁外科医生通过阴道切口置入一个15 mm的内镜标本取出袋，用于经阴道切口移除标本。
   14. 如有必要，从直肠前壁游离阴道组织的侧方和近端瓣膜。
   15. 使用2-0 V-loc缝线将阴道近端壁与阴道前壁/顶端壁缝合，并将缝线向近端连续缝合，直至右侧阴道闭合完成。重复此操作以关闭左侧。
   16. 按照上述方法进行腹腔内回肠通道尿流改道术。
       注意：由于标本已取出，中线无需另行切开或缝合筋膜。女性机器人辅助根治性膀胱切除术的这一特点可避免筋膜裂开的风险。

结果

本研究所述的机器人辅助根治性膀胱切除术、盆腔淋巴结清扫术及体内回肠通道尿流改道术的代表性结果见表1。3例患者由同一名外科医生（DS）于2019年12月至2020年6月期间完成手术。所有手术均在达芬奇Xi机器人系统上完成，穿刺端口布局如图1所示。术中出血量极少（≤125 mL），且无患者需要术后输血。所有患者均获得足够的淋巴结检出数（22至37枚），且切缘均为阴性。住院时间介于5至8天。有1例患者在术后30天内出现并发症，为Clavien-Dindo III级并发症，表现为继发于输尿管-回肠吻合口狭窄所致的左侧肾积水，需行经皮肾造瘘管置入术。

讨论

机器人辅助根治性膀胱切除术于2003年首次被报道^17,18。与前列腺癌根治性前列腺切除术中机器人技术的广泛应用不同，目前在美国仅有不到20%的根治性膀胱切除术采用机器人方式进行¹⁸。然而，随着机器人辅助根治性膀胱切除术（RARC）的逐步推广，某些医疗中心的绝大多数膀胱切除手术已采用机器人技术²¹。尽管接受机器人手术的患者在术中失血量、围手术期输血率以及术后住院时间方面通常低于开放性根治性膀胱切除术（ORC）患者，但两种术式在肿瘤学结局和并发症发生率方面总体相似^{5,10,19,20,21}。机器人辅助根治性膀...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
19 Fr 引流管	N/A	N/A	盆腔引流管
AirSeal 进气口	ConMed	IASB12-120	12 mm 辅助穿刺套管，可在吸引过程中维持稳定的气腹
Anchor Endo Catch 标本袋	ConMed	TRS100SB2	10 mm 可重复使用标本袋，用于淋巴结组；12 mm 标本袋用于膀胱标本
Babcock 钳	N/A	N/A	用于外置回肠通道
Biosyn 缝线	N/A	N/A	4-0 缝线，用于关闭皮肤切口
Carter Thomason 针式器械	Cooper Surgical	CTI-1015N	用于筋膜闭合以及将回肠通道悬吊固定于腹壁
达芬奇 Xi 或 Si 手术机器人	Da Vinci	N/A
Endo-GIA 吻合器	Medtronic	EGIA30AMT	80 mm（紫色）钉仓，用于肠管离断以构建回肠通道
导丝	N/A	N/A	用于置入输尿管支架
Hem-o-Lok 结扎夹施夹器及夹子	Weck	544995	用于前列腺血管蒂的结扎
腹腔镜吸引头	N/A	N/A	用于预装输尿管支架
鲁尔锁接头注射器，10 mL	N/A	N/A	用于进行生理盐水滴漏试验及充盈导尿管球囊
LigaSure 血管闭合系统	Medtronic		机器人用血管闭合设备
Monocryl 缝线	N/A	N/A	4-0 缝线，配 PS-2 反向切割针
尼龙缝线	N/A	N/A	2-0，用于将引流管和输尿管支架固定于腹壁
机器人卡迪尔抓钳	Da Vinci	470049
机器人 Maryland 双极抓钳	Da Vinci	470172
机器人单极剪刀	Da Vinci	470179
丝线缝线	N/A	N/A	3-0 丝线，用于标记用于构建回肠通道的肠段
单J输尿管支架	N/A	N/A	6 Fr
Symmetric Stratafix 缝线	Ethicon	SXPP1A406	0 号带倒刺缝线
扁桃体钳	N/A	N/A	用于造口成熟操作
Vicryl 缝线	N/A	N/A	3-0 Vicryl 缝线，剪成 20 cm，用作回肠通道的悬吊缝线
V-Loc 缝线	Covidien	KENDVLOCL0315	2-0，配 CT-1 针。带倒刺可吸收缝线。