一体化（显微/内镜）耳科解剖手术课程

摘要

传统上，耳科手术培训主要依靠显微镜下的尸体解剖。然而，在过去几十年中，内窥镜显著改变了耳科领域的手术视角。因此，现代耳科及侧颅底外科医生应熟练掌握内窥镜与显微镜下各类手术入路，以实现个体化手术方案，并确保最佳的功能性结果。本文提出了一套逐步引导并配有图示的解剖培训课程，内容包括尸体解剖实验室的设置建议，以及显微镜与内窥镜的联合使用方法，以提升两种器械的协同应用效果。通过交替使用内窥镜和显微镜，初学者可在两种光学视野下训练正确操作器械的能力。这一环节至关重要，因为在现代耳科手术环境中，两种技术均具有重要且互补的作用，不宜在未练习另一种技术的情况下单独开展其中一种技术的训练。

引言

传统上，耳科手术培训主要通过显微镜下尸体解剖进行，以掌握经耳道和经乳突手术技术。然而，在过去几十年中，内镜显著改变了手术的视野。如今，已有相当数量的患者可从微创内镜耳科手术中获益^1,2,3,4,5,6。因此，现代耳科外科医生应全面掌握内镜和显微镜手术技术，旨在根据疾病特点和患者情况个性化选择术式，以确保获得最佳的功能预后。

由于尸体标本价格昂贵，且需要配备先进的技术设备（如显微镜、内窥镜、高分辨率摄像机和显示器、高速钻头、压电装置等），解剖课程的费用显著高昂。此外，新鲜人体尸体的供应有限，且可能因资金和监管问题而进一步受限。因此，合理高效地利用资源，在同一具标本上完成所有可能的显微和内窥镜解剖步骤，是十分必要的。

本文介绍了一种系统化的操作方案，涵盖全面的中耳及侧颅底解剖课程中的所有步骤，旨在提升学员在显微镜和内镜下各种外科手术操作中的学习体验。本研究提出了一种分步指导并配有图示的解剖课程，包括尸体解剖实验室设置的相关指征。这种创新方法的特点在于整合使用显微镜与内镜，并在解剖过程中反复交替使用这两种器械。通过这种方式，学员可在解剖过程中逐步操作，保留后续手术步骤所需的解剖标志，同时充分利用两种器械的优势。本方案基于我团队在大体解剖实验室中长期教授两种外科入路的丰富经验。事实上，该方法已在多年来的国内外解剖课程中得到应用。

方案

以下方案遵循本机构人类研究伦理委员会的指南。该伦理委员会已批准本方案。

1. 样本制备

1. 将真空固定垫置于解剖台上，并用无菌可吸收的覆盖巾覆盖。将解剖标本以手术体位放置于垫上，头部转向对侧。
2. 用覆盖巾遮盖标本，仅暴露外耳及耳后区域，如同在手术室中一样。
3. 可考虑在解剖前使用锥形束或传统CT对标本进行初步扫描，以提供放射学引导。
   ​注意：所需设备的完整清单请见材料表。

2. 开始操作

1. 在标本前采取舒适的坐姿，调整内窥镜屏幕和显微镜。
2. 进行相机的白平衡校准。
3. 在显微镜和/或内窥镜视野下执行以下操作（表1）。
   ​注意：每段开头的字母表示推荐使用的解剖工具（显微镜 = M；内窥镜 = E）。M/E 表示该步骤中技术的选择由受训者决定。

3. M：耳后皮肤切口

1. 使用手术刀在耳后沟后方约1 cm处做标准耳后皮肤切口，范围覆盖外耳道（EAC）的180°区域。
   注意：可采集自体颞肌筋膜用于后续步骤（如鼓膜成形术、鼓窦外侧壁重建）。
2. 使用骨膜剥离器剥离耳廓后上方的骨性区域，以便在后续操作前放置自持式牵开器。尤其重要的是，需充分暴露外耳道上方的颧弓根部，为后续步骤中的上鼓室切开术做好准备。

4. M：颅骨耳乳突切除术（图1）

1. 关于钻孔的一般建议
   1. 开始解剖时应使用尽可能大的钻头，因为较小的钻头穿透骨骼的能力更强，若控制不当可能带来危险。
   2. 大部分骨质操作应使用切割钻头。金刚砂钻头则保留用于邻近精细结构的区域（例如面神经、乙状窦、中颅窝硬脑膜）。
   3. 握持钻机时应如执笔，并尽量以切线方向而非垂直方向接触待钻结构，以便使用钻头的赤道部位而非其尖端。
   4. 钻孔过程中应施加最小或无压力。
   5. 一旦识别出结构，应从最危险的结构开始钻孔，逐步向较安全的结构推进。
   6. 为帮助稳定术者的手部和钻机，可将小指置于标本头部。另一个实用技巧是将吸引器置于重要结构与钻头之间。这样，一旦失去对钻头的控制，钻头可能撞击吸引器而非目标结构。
2. 使用大号切割钻头开始磨除乳突皮质骨，识别中颅窝（MCF）硬脑膜，其位置大致与颞线水平相当。当接近硬脑膜层面时，通常可通过骨壁透出的硬脑膜颜色变化以及钻头声音变为高调音来判断。
3. 在乙状窦的预期位置开始钻孔，该位置位于连接颞嵴后缘与乳突尖的斜线上。
4. 通过磨除外耳道（EAC）后壁的后切线区域形成两条钻孔线，并将其连接，从而形成所谓的"进攻三角"。
5. 通过均匀且逐渐加深中央区域的骨质，磨除“进攻三角”中心的骨质。将术腔修整成浅碟状，以获得最佳视野。使用金刚砂钻头（直径3–5 mm）磨薄乙状窦和中颅窝硬脑膜上方的骨质。
6. 沿中颅窝平面继续操作，以识别并开放鼓窦，从而获得对水平半规管（LSC）的良好视野。
7. 将标本向远离术者的方向倾斜，以识别砧骨体及其短突。操作时需注意避免旋转钻头接触该结构，以保持听骨链完整，为后续步骤保留条件。

5. M/E：鼓膜切开术（可选）

1. 将鼓膜切开刀推进至鼓膜处，在鼓膜的前下象限做一放射状切口。切口必须足够大，以容纳通气管。
2. 用哈特曼钳夹取一根标准的唐纳德森型通气管，送入外耳道，并将其置于鼓膜上靠近鼓膜切口的位置。
3. 使用1.5 mm、45°的钩针，将通气管的内侧盘通过鼓膜切口旋转，使通气管跨越鼓膜。

6. 耳道皮瓣与中耳解剖结构探查（图2 和 3）

1. 根据外科医生的偏好，使用显微镜或内窥镜抬起鼓膜耳道瓣。此步骤使用0°内窥镜即可。调整内窥镜屏幕位置，以便在解剖过程中保持舒适的颈部姿势。
2. 根据需要，使用吸引管和哈特曼钳清除外耳道内的耳垢及任何脱落的皮肤碎屑。
   1. 用小型剪刀修剪外耳道毛发，以防止内窥镜每次通过外耳道时被污染。剪刀刀刃应保持与外耳道表面垂直，以有效剪除毛发并避免损伤皮肤。
3. 使用圆刀从11点钟位置至6点钟位置切开外耳道皮肤。
   1. 使用剥离器由外向内轻柔解剖外耳道皮肤，直至暴露纤维环及Prussak间隙。
   2. 用哈特曼钳向下牵拉锤突外侧的松弛部，剥离鼓膜耳道瓣，并保持其与锤骨柄的连接。
   3. 为完成瓣膜抬起，使用哈特曼钳牵拉或用钩针从上向下分离，松解锤骨柄与鼓膜之间的粘连。
   4. 最后，使用显微剪刀切断鼓膜与脐部的连接，将其分离。
4. 使用0°和45°内窥镜检查中耳解剖结构，具体方法如先前方案所述⁷。
5. 在上鼓室中，辨认以下结构：锤骨（颈、短突、柄部和脐部）；砧骨（体部、长突、豆状突、砧镫关节）；上鼓室隔膜（前、外侧锤骨韧带，外侧砧锤韧带皱襞）；前、后棘；鼓索神经⁸；鼓室峡部及通向乳突气房的通气模式；蜗形突；鼓膜张肌；肌腱及其骨性管道；以及张肌皱襞。
6. 在中鼓室中，辨认以下结构：镫骨（头部、前脚和后脚、底板）；镫骨肌腱；锥隆起；鼓岬骨；以及舌咽神经（Jacobson神经）与鼓下动脉。
7. 在后鼓室中，辨认以下结构：面神经窦⁹；后窦；桥状突起（ponticulus）；鼓窦¹⁰；小丘（subiculum）；茎突隆起；下鼓室窦¹¹；fustis骨；圆窗龛及其顶壁、前柱和后柱；圆窗膜；耳蜗下小管¹²；以及finiculus。
8. 在下鼓室中，辨认下鼓室气房，并在不可见时估算颈静脉球^13,14的位置。
9. 在前鼓室中，辨认以下结构：protiniculus¹⁵；颈内动脉（ICA）；以及咽鼓管（ET）。

7. M/E：鼓膜成形术（可选）

1. 用刀修整穿孔边缘（例如鼓膜切开孔），略微扩大穿孔。使用弯钩测量穿孔大小。将鼓膜耳道瓣向前牵拉，覆盖至外耳道（EAC）前壁。
2. 根据穿孔大小修整所选移植物（例如颞肌筋膜、异体膜）。随后将其置入外耳道（EAC），放置于锤骨柄上方，并位于穿孔前唇下方，与鼓膜接触。
3. 用浸水的明胶海绵填充鼓室，尤其是前下区域，以支撑移植物。
   注意：可重新调整鼓膜耳道瓣和移植物位置，以完成此步骤。

8. M：上鼓室切开术

1. 从后方位置开始，选择一个尺寸足够大的磨钻，使其能够进入鼓室天盖（MCF）硬脑膜与外耳道上壁之间的间隙。从内侧向外侧方向钻磨，注意不要触碰下方的听骨链。
   ​注意：上鼓室切开的前界应充分暴露位于鼓室盾板前方的前上鼓室空间。

9. M：后侧鼓室切开术

1. 使用直径为1-2 mm的小型金刚砂钻头开放面隐窝，从砧骨短突下方的骨质（位于支柱下方）开始，向上至鼓索神经。操作此步骤时，注意不要过度向腹外侧钻磨，以免损伤鼓环和鼓膜。
2. 在支柱之间的三角区域完成乳突后切开术。磨除鼓索神经及面神经（FN）的乳突段，以充分暴露鼓室后部和圆窗隐窝（例如用于人工耳蜗植入）。
3. 根据需要调整乳突后切开术的下部延伸范围，并跨过鼓索神经，以改善中耳裂隙的视野。为扩大乳突后切开术范围（扩展面隐窝），沿面神经横断鼓索神经，并沿鼓环方向去除面神经前方、鼓环平面下方以及颈静脉球和颈内动脉（ICA）外侧的所有骨质。

10. M：面神经乳突段减压术（可选）

1. 通过磨开乳突尖的气化区域，识别二腹肌脊。面神经（FN）位于其前内侧。
2. 使用较大的切割钻头开始识别面神经的乳突段，钻头移动方向应与面神经平行；面神经的位置可通过外半规管（LSC）和砧骨短突的位置进行估计。
3. 当面神经全程可通过骨壁清晰观察时，使用金刚砂钻头（直径3-4 mm）将面神经骨管暴露至总共270°的范围。
4. 使用弯钩小心去除覆盖在面神经表面的最后薄层骨质，从而暴露从第二膝状弯曲至茎乳孔的面神经段。
5. 使用新的Beaver手术刀，刀刃锐缘朝向远离神经的方向，切开神经周围鞘膜，完成对面神经乳突段的减压。

11. E：上鼓室切开术及听骨链切除（图4）

1. 使用刮匙、钻头或可用的压电骨刀切除上鼓室的外侧壁（鼓室盾板）。操作时注意所用器械，避免使锤砧关节脱位。从外耳道下部和后部游离的骨性边缘开始进行上鼓室切开术，并逐步向上延伸，以完全暴露锤砧关节。
2. 使用圆刀分离砧镫关节，并轻柔地移除砧骨。辨认外半规管（LSC）、面神经的鼓室段、膝状神经节区域、鼓索突、鼓室盖（此前已通过显微镜下上鼓室切开术进行减薄和平整处理）。
3. 使用锤骨钳切断锤骨颈并移位锤骨头。随后使用Bellucci剪刀切断鼓膜张肌腱，并移除锤骨柄。

12. 耳科/急诊：听骨链重建术（可选）

1. 选用砧骨或锤骨头作为移植物。在显微镜下，使用钻头对移植物进行塑形（去除砧骨的长突和短突，或修整锤骨头的边缘）。在两种情况下，均需钻制一个小孔（直径约1 mm，与钻头直径相同），以适配镫骨头。
2. 在内镜视野下，将雕刻好的移植物放置于外耳道中，使用钩针轻轻调整其位置，使其稳妥置于镫骨上，并确保良好接触。
   ​注意：此外，如有条件，可使用钛质假体进行听骨链重建，以模拟临床实践中常用的装置。

13. E：鼓室段面神经减压及膝状神经节的入路²

1. 用刮匙去除鼓索突，游离鼓膜张肌使其脱离骨管，并将其向咽鼓管方向移位（也可将其切断）。
2. 使用刮匙或圆刀，轻柔剥离覆盖整个面神经鼓室段（从鼓索突至第二膝部区域）的法隆氏管骨壁。该处骨壁极薄，有时神经已存在骨质缺损。
3. 磨除鼓室盖部骨质，暴露中颅窝硬脑膜。从耳后入路在显微镜下观察鼓室盖：设想后颅窝硬脑膜暴露线（攻击三角）向前延续为鼓窦盖和鼓室盖的硬脑膜。
4. 去除鼓室段面神经最近端部分与前方硬脑膜之间的任何骨质，以暴露膝状神经节及岩大神经（GSPN）。
5. 借助弯头解剖器轻柔牵拉已完全游离的面神经，辨认第一膝部及迷路段面神经的近端部分，其走向内耳道，方向为下内侧（相对于鼓室段所在平面）。
6. 注意，与膝状神经节平行且位于其前方的是雅各布森鼓室神经，该神经沿下向上走行，通向中颅窝硬脑膜。

14. M：内淋巴囊减压术（图5）

1. 完成乙状窦的骨化剥离；其内侧壁的磨除应深入到颅后窝（PCF）骨质中足够深度。
2. 完成后半规管（PSC）的骨化剥离，注意避免开放该结构，并辨认唐纳德森线：该线穿过外半规管（LSC），平分后半规管，指向乙状窦。
3. 以内淋巴囊位于唐纳德森线下方及内侧的颅后窝硬脑膜增厚区域进行定位，因此需磨除的区域位于后半规管与乙状窦之间，以及岩上窦与颈静脉球之间，朝向面神经后隐窝方向。
4. 内淋巴囊的位置可能存在变异：应注意寻找硬脑膜上呈珍珠白色增厚的区域，或硬脑膜上细密的高血管网。使用金刚砂钻头轻轻去除覆盖在内淋巴囊表面的骨质。
5. 用解剖器轻压内淋巴囊本身，辨认其后上部朝向后半规管顶端延伸的内淋巴管结构。
6. 使用镰状刀或圆刀切开内淋巴囊，并辨认其内侧壁。

15. M：面后入路

1. 为模拟面后入路，需钻开面后面小房，操作时保持与面神经第三段后壁平行。该入路的上界为岩尖和耳蜗，后界为后颅窝硬脑膜（已开放内淋巴囊），前下界为颈静脉球。

16. E：圆窗龛解剖结构及经耳蜗岬入路至内听道（图6）

1. 为获得足够的手术操作区域，使用钻头或压电骨刀进行骨性暴露：暴露颞下颌关节（前方浅层界限）、鼓前区的颈内动脉（前方深层界限）以及鼓下区的颈静脉球（下方深层界限）。其他解剖标志（中颅窝硬脑膜——上方浅层界限、面神经第二段——上方深层界限，以及面神经第三段——后方界限）已完成骨性暴露^16,17,18。
2. 使用刮匙去除圆窗的顶壁，以显露圆窗膜，并观察其与耳蜗下小管及钩突之间的关系。
3. 切断镫骨肌腱后，移除镫骨。可通过0°内镜识别球形隐窝。
4. 使用刮匙将卵圆窗开口向下朝向圆窗方向扩大，从而扩大前庭区域。
   1. 在前庭内侧壁（前庭骨迷路）上识别三个解剖标志：最下方为球形隐窝（下前庭神经纤维的终末处），最上方为椭圆隐窝（上前庭神经纤维的终末处），两隐窝之间可辨认出前庭嵴。需注意鼓岬区域骨质较厚，去除时需施加一定力度。
5. 用钩针去除圆窗膜，识别前庭阶、鼓阶以及两者之间的螺旋板。
6. 沿鼓岬使用小号金刚砂钻头，在耳蜗的外侧表面逐步磨除骨质，以暴露耳蜗的基底转、中转和顶转以及蜗轴。为避免损伤，应沿与耳蜗各转平行的方向进行解剖，轻柔地磨除骨表面。
7. 为进入耳蜗骨迷路的内侧壁，需去除耳蜗各转与蜗轴之间的骨性间隔。
8. 磨除骨质以到达内听道底部，并尽可能观察耳蜗神经进入其中的入口（有时在对蜗轴进行广泛磨除后，难以清晰分辨耳蜗神经）。沿面神经迷路段走行，识别面神经的内听道段，并观察其后方耳蜗神经与之的毗邻关系（在此区域，两条神经形成一个"Y"形结构）

17. M：开放式乳突根治术（CWD）鼓室成形术

1. 进行完壁式乳突根治术（CWD）鼓室成形术时，大部分步骤已完成（包括乳突皮质切除术、上鼓室切开术、外耳道后壁骨质修薄以及面神经（FN）骨质暴露）。使用切割钻头磨除外耳道（EAC）的后壁。若此前已保留，则需将前支撑结构（外耳道后壁与鼓室盖之间的骨嵴）以及后支撑结构（砧骨支撑结构）一并磨平。

18. 迷路切除术及经迷路入路至内听道（IAC）（图7）

1. 完成乙状窦-硬脑膜角的骨质暴露。使用大号金刚砂钻头去除乙状窦表面及其后方硬脑膜上的骨壳。同样暴露MCF硬脑膜。
   注意：理解三个半规管（SCCs）之间的解剖关系是迷路切除术的基础。迷路分离操作首先沿外半规管（LSC）的长轴进行骨质磨除，直至出现所谓的“"蓝线"”，即管内膜迷路的可视表现。随后以类似方式磨除后半规管（PSC）及上半规管（SSC）。SSC向后内侧走行，与PSC汇合形成总脚。PSC需磨除至最靠前下部，接近面神经（FN）第三段的位置。
2. 在SSC所形成的圆圈中心的致密骨质中辨认弓下动脉。
3. 开放位于总脚前方的前庭，并通过逐步磨除扩大该区域，彻底清除所有膜迷路结构（包括前庭和三个半规管）。
4. 磨除现在可及的后颅窝（PCF）和中颅窝（MCF）硬脑膜最内侧部分的骨质覆盖。
5. 确定内听道（IAC）的边界：上界为弓下动脉与SSC壶腹之间的连线，从前方向面神经（FN）延伸，后方达乙状窦-硬脑膜角；下界与上界平行，由PSC壶腹前上方（即面神经后气房区）至颈静脉球前下方的连线标记，向后延伸至PCF硬脑膜；外侧端由前庭界定，即IAC的盲端（fundus）。
6. 进入内听道（IAC）。有两种入路：
   1. 外侧入路：磨除前庭内侧壁，在磨除过程中观察颜色变化，首先识别横嵴，继而定位IAC。继续向内耳道口方向磨除，使IAC上下方的骨质变薄，实现270度的充分暴露。
   2. 内侧入路：沿PFC方向磨除，从内侧（靠近内耳道口处）识别IAC，然后向侧方和前方推进，朝向盲端（fundus）。
7. 切开IAC的硬脑膜，尝试辨认在盲端处被横嵴分隔的上、下前庭神经；用钩状器械将其分开，以便在更靠内侧的平面识别面神经（FN）的内听道段以及耳蜗神经（如经耳蜗前入路保留了这些结构）。

19. M：经耳道入路

1. 完成内听道（IAC）的骨化后，将迷路后入路向前延伸至耳蜗区域。使用金刚石钻头磨除位于颈静脉球下方、内侧为后半规管（PCF）硬脑膜之间的迷路下气房。
   1. 同时磨除面神经（FN）乳突段前方区域残留的任何骨质。保留面神经管内侧壁的一层薄骨壁，以支撑面神经。
2. 继续完成鼓室段颈内动脉（ICA）向耳蜗区域的骨化。在经耳道经耳蜗后入路的内镜手术中，耳蜗已被部分磨除，同时内听道的前壁也已开放。需注意，在此入路中耳蜗中回是识别动脉膝部的重要解剖标志。
3. 去除覆盖在后半规管（PCF）硬脑膜上方以及位于内听道（IAC）前方的骨质，以完成内听道的彻底骨化。在该解剖步骤结束时，面神经位于术野中央，呈桥状走行。
4. 可进一步骨化颈内动脉（ICA），以显露其垂直段，并向前延伸至岩尖，直至达到斜坡中段水平，同时暴露颞骨后表面的硬脑膜。在改良的经岩骨入路中，可考虑将面神经向后移位，以获得更充分的前部显露。

结果

我们在意大利摩德纳大学医院组织了两期解剖课程，旨在新冠大流行期间加强耳鼻喉科住院医师的学习效果。事实上，在上述期间，大多数耳鼻喉科部门的临床活动显著减少，影响了住院医师的学术培训活动，这些医师在需要时还需参与重症监护病房的工作¹⁹。我们首先对每个标本的CT扫描图像进行了初步研究。随后，18名学员按照本文所述步骤，分别对18个颞骨标本进行了解剖操作。

图1。左耳。显微图像。 乳突皮质切除术。an，鼓窦；dr，二腹肌脊；ks，Koerner隔；lsc，外半规管；mcf-d，中颅窝硬脑...

讨论

本方案提出的显微镜与内镜联合解剖课程手册旨在最大限度地利用单一解剖标本完成多种耳科手术入路。通过交替使用这两种器械，学员可进行分步解剖，保留后续手术步骤所需的解剖标志，从而提升显微镜与内镜的使用效率。事实上，现代耳科及侧颅底外科医师应全面掌握各类手术入路，以便根据病变范围个性化制定手术方案，为患者争取最佳的功能预后。在外科培训中，初期经验通常来自解剖课程。尽管这些手术技术可通过阅读书籍及向导师学习获得，但操作技能仍需反复实践。然而，人体尸体标本的可获得性有限，且可能因经济因素或审批问题而进一步受限。因此，优化大体解剖实验室的组织管理，并充分利用每一例标本尽可能开展多种手术操作，具有重要价值。

此外，内窥镜与显微镜的交替使用可使初学者在两种光学视野下训练眼与器械之间的协调能力，以及在手术区域中正确操作器械的技巧。这一方面至关重要，因为在现代耳科手术环境中，两种技术均具有重要且互补的作用，不宜在未练习另一种技术的情况下直接开始使用其中一种。例如，在进行胆脂瘤经耳道内窥镜鼓室成形术时，常需转为联合手术方式，此时外科医生可利用显微镜完成乳突皮质切除术，并清除位于鼓窦及乳突区域的残余病变。另...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
防雾溶液	-		耗材
吸引器（功率 40 L/min）	-
尸体标本	-
冷光源及连接线	STORZ
棉片	-		耗材
棉片	-		耗材
3 mm 直径、15 cm 长度的内窥镜，0°° 和45°	STORZ	耳内镜手术器械套装 Karl Storz 7220AA
3 mm 直径、15 cm 长度、45° 内窥镜°	STORZ	耳内镜手术器械套装 Karl Storz 7220FA
手套	-		耗材
手术衣	-		耗材
高清摄像镜头	STORZ	TH110	视频设备
高速钻机（微型电机、手机头、钻头套装）	MEDTRONIC	1898001; 1898430; 1845000; 1845010; 1845020; 1845030
口罩	-		耗材
显微镜	LEICA	M320 F12 用于耳鼻喉科
耳科解剖器械、圆形刀片、钩针、刮匙、显微剪刀（Bellucci）和显微镊（Hartmann）	STORZ	耳科手术器械套装 Karl Storz 224003; 224004; 226211; 221100; 226810; 226815; 226820; 222602; 222605L 222604R 153800; 154800; 161000; 192206; 222800;
压电骨切术	MECTRON	5170003;
手术刀 n° 11	-
剪刀	-
直头和弯头吸引管	-
Telepack	STORZ	TP101	视频设备
用于记录的 USB	STORZ	20040282	视频设备
真空垫或颞骨固定架	-
用于冲洗的水	-		耗材