胸椎黄韧带骨化合并硬膜骨化全内镜下减压术

摘要

我们介绍了一种在河北省人民医院采用全内镜系统进行的微创手术，用于治疗单节段胸椎黄韧带骨化合并硬膜骨化。

摘要

黄韧带骨化（OLF）可导致脊柱管狭窄。由于脊柱管狭窄引起的胸髓受压是亚洲国家进展性胸髓病的常见病因。开放性减压手术治疗胸椎OLF的并发症发生率较高。当合并硬膜骨化（DO）时，胸椎OLF手术的并发症风险更高。我们介绍一种在局部麻醉下采用全内镜技术治疗合并硬膜骨化的胸椎OLF的减压手术方法。首先在内镜下使用高速磨钻行半椎板切除术，然后通过“越过顶部（over the top）”技术完成对侧椎管的减压。硬膜骨化的切除采用蛋壳样技术；在将DO基底部从椎板切断后，通常使用镊子或椎板咬骨钳进行清除。切除后遗留的硬膜缺损无需修补。患者神经功能得到改善，且未发生血肿或颈痛等并发症。影像学检查显示，术后无假性脊膜囊肿、脑脊液漏或切口相关并发症。内镜手术对椎体后方韧带复合体的损伤较小，因此本研究中未出现持续性背痛主诉或需二次内固定的情况。全内镜减压术在治疗合并硬膜骨化的胸椎OLF中可获得良好的影像学和临床疗效。

引言

黄韧带骨化（OLF）是亚洲国家（尤其是日本）胸髓病或神经根病最常见的病因之一^1,2。据报道，东亚地区的患病率介于3.8%至26%之间^1,3,4。根据压迫部位及其病因，建议采用后路减压术治疗胸段OLF⁵。硬膜骨化（DO）是手术操作中的一个棘手问题⁶；当硬脊膜发生骨化时，脑脊液（CSF）漏出、脊髓或神经根损伤等手术并发症的发生率会升高。

内镜手术已广泛应用于腰椎管狭窄症的治疗，临床效果满意^7,8,9。内镜手术具有诸多优势：首先，在手术过程中保留后方韧带复合体，可防止腰椎不稳；其次，由于肌肉覆盖较厚，与脑脊液漏相关的伤口愈合并发症在内镜手术中极为罕见。鉴于胸椎与腰椎具有相似的解剖学特征，我们将该技术应用于胸椎。

OLF 主要位于下胸椎，此处后纵韧带复合体尤为重要，因为该区域承受最大的张力¹⁰。在硬脊膜骨化的情况下，由于硬脊膜缺损导致脑脊液漏是不可避免的^11,12。胸椎 OLF 中脑脊液漏的发生率为 32%¹¹。预防脑脊液漏引起的伤口问题一直是脊柱外科医生面临的难题。

我们介绍一种用于治疗合并硬膜骨化的胸椎后纵韧带骨化症（OLF）的全内镜下减压手术。在此手术中，通过单侧入路实现椎管的双侧减压 "过度" 该技术可完全去除DO，且无伤口并发症。长期临床效果满意。

方案

本研究经河北省人民医院伦理委员会批准。所有个体参与者均签署了知情同意书。

1. 术前准备

1. 让患者模拟手术体位。术前3-5天，让患者在病床上采取俯卧位，并用软枕垫高胸部和髂部。
2. 在影像归档与通信系统（PACS）上规划手术方案。通过计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）测量椎板和后纵韧带骨化（OLF）的厚度，初步确定骨窗的深度。矢状位CT图像上骨化的距离有助于外科医生确定骨窗的上下范围（图1）。

2. 皮肤标记与麻醉

1. 让患者俯卧于Jackson脊柱手术台，连接心电图、血压和血氧饱和度监测。
2. 在C臂X线透视引导下，确定节段性病变及穿刺路径。通过肋骨、骨赘等解剖结构确认病变节段。穿刺目标点为上下椎弓根与棘突所构成三角形的中心点，穿刺路径与头侧倾斜10°–15°（图2）。
3. 实施局部麻醉。
   1. 使用右美托咪定，浓度为4 µg/mL，通过微量泵以0.1–0.5 µg/kg/h剂量持续静脉输注。局部麻醉药配比为0.5%利多卡因与0.25%罗哌卡因。
   2. 为减轻患者术中疼痛，需在以下部位追加麻醉药物：皮肤、筋膜、椎旁肌及椎板表面。各部位局部麻醉药用量分别为：皮肤5 mL，筋膜8 mL，椎旁肌5 mL，椎板表面8 mL。

3. 工作鞘管的建立

1. 使用11号手术刀在距中线约40-60 mm处做手术切口。锐性切开筋膜。使用带钝头的导引杆进行穿刺。通过C型臂X线透视确认目标位置（图3）。
2. 沿导引杆将工作套管插入至椎板表面。用锤子轻敲，将直径为2.5 mm的克氏针钉入椎板作为标记（图4）。

4. 内窥镜操作

1. 将一个装有2升0.9%生理盐水溶液的灌洗袋悬挂于患者上方约1-1.5米处。使用输液管将灌洗袋与内镜连接。持续向内镜灌注生理盐水，可为内镜操作提供清晰的视野。
2. 使用双极电凝探针剥离覆盖在椎板表面的软组织，并用镊子将其取出，以暴露椎板的皮质骨。在内镜下寻找克氏针留下的小孔作为标记图5).
3. 找到关节突的侧界。使用高速磨钻磨除将要切除的椎板皮质骨，以标记骨窗的边界。以磨钻的直径作为尺度参考（图6).
4. 用高速磨钻磨除外侧关节突的内侧半部分及同侧椎板。在磨除过程中，可观察到椎板组织呈现分层结构，依次为皮质骨、松质骨和内层皮质骨。此步骤完成后，可观察到骨化的黄韧带或颜色不同于皮质骨的柔软肥厚黄韧带。图7).
5. 用高速磨钻轻轻磨除骨化组织。在磨除过程中，间歇使用探针或钩子检查骨化组织是否已松动。当骨化组织松动时，尽量不要下压磨钻，而是使其在骨化组织表面滑动，以使其变薄。
   1. 用钩子将骨化组织与脊髓分离，并用镊子或咬骨钳将其移除（图8).
6. 使用对侧进行脊髓椎管减压术 "过度" 技术。
   1. 磨除脊髓背侧下方的骨内层、棘突基底部，并逐渐将磨钻推向对侧。磨除对侧椎板，直至暴露对侧关节突和椎弓根壁。
      注意：脊髓周围有足够的空间以及脊髓的搏动是减压充分的标志。这些减压操作是在脊髓上方进行的（图9).
      注意：十二指肠残端切除是该手术中最困难的部分。
7. 从颅侧和尾侧暴露DO的边界。在磨除和分离OLF时，硬脊膜与骨化组织之间存在粘连，发生粘连的部位即为DO的边界。
   1. 为了便于去除骨化组织，使用蛋壳技术将大块骨化物磨成碎片。从中心开始磨除，逐渐向脊髓靠近，使整个骨化块形成蛋壳样结构。¹³.
   2. 在骨化区域与椎板交界处分离骨化组织图10).
      注意：上述步骤中，骨化组织与椎板之间的连接已断开。硬膜外脂肪组织（DO）附着于脊髓并漂浮于椎管内。
8. 用钩子分离蛋壳样骨化组织。使用镊子或咬骨钳将其分块抓取，并从背侧突出物（DO）与脊髓之间的间隙中移除骨化组织。切除DO后遗留的硬膜缺损需要进行修复。图11).
9. 确认减压范围是否足够充分。内镜下有一些征象可提示减压充分：第一，脊髓与椎板在椎管的头侧、尾侧、同侧及对侧之间均存在间隙；第二，内镜下可见脊髓能够自由搏动。图12).
10. 使用双极电凝探针对出血点进行电凝止血。不建议使用止血材料。检查手术区域无活动性出血。缓慢撤出内镜，避免因快速退出导致负压，从而引起硬脑膜疝出。

5. 术后护理

注意：患者在手术后卧床休息24小时。

1. 术后24小时对伤口进行消毒并更换敷料。在术后48小时内监测下肢肌力和感觉。口服塞来昔布1周。
   注意：患者术后24小时可在佩戴支具的情况下下床活动。
2. 避免进行背部锻炼，持续6周。

结果

2017年6月至2020年12月期间，我院对4例患者实施了全内镜下减压手术，包括1名男性和3名女性，年龄介于46至72岁之间，平均年龄为64.3岁。平均手术时间为185.3分钟。平均随访时间为16个月。患者的脊髓病症状得到缓解。在末次随访时，改良日本骨科协会（mJOA）评分有所改善。末次随访时的患者满意度指数（PSI）¹⁴为75%，相关结果可见于既往研究¹⁵及表1。

未发生血肿或颈部疼痛等并发症。术后未出现影像学假性硬膜下囊肿、脑脊液漏或伤口相关并发症（图13）。

讨论

尽管胸腔镜手术已取得令人满意的临床效果^10,15,16，但在一些手术细节上仍存在争议，例如手术顺序、手术器械和减压技巧。手术顺序以及对后纵韧带骨化（DO）的切除是手术的关键步骤。一些外科医生倾向于先进行对侧减压，再切除同侧骨化物¹⁷，而另一些医生则选择先进行同侧减压，再实施对侧减压^15,16。如果先进行对侧减压，同侧的骨化物可限制脊髓漂移，从而避免影响对侧操作。如果先进行同侧减压，在椎管突破后可迅速暴露硬膜，尽早确认脊髓和骨化物的位置，同时释放椎管内的压力，有利于后续操作。根据我们的经验，对于融合型¹⁸病例，建议首先从同侧进行减压。

一些外科医生倾向于使用环形锯

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
影像归档和通信系统（PACS）	Neusoft Co., Ltd.	Neusoft PACS	图像要求：DICOM；运行系统：Windows 7 或 Windows 10
内镜系统	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	内径：4.3 mm；外径：7.0 mm；视场角：80 °；视角：30 °；工作长度：181 mm
工作鞘	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ7.2 mm×178 mm
穿刺针	SPINENDOS GmbH	SP082016.150	1.6 mm×150 mm
导引杆	SPINENDOS GmbH	SP082616.300	Φ7.0 mm×225 mm
内镜咬骨钳	SPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ4.0 mm×360 mm
双极电凝探头	ELLIQUENCE	DTF-40	40 cm
内镜活检钳	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ2.5 mm×330 mm
内镜钩刀	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ2.5 mm×310 mm
高速磨钻	XIYI	MQZ	Φ3.2 mm×328 mm