方法文章

一种改良的蛋壳技术用于硬化性胸椎间盘突出症

DOI：

10.3791/66028

⸱

2023年12月22日

 ,  ,  ,  , 
1Department of Spine Surgery, Hebei Medical University Third Hospital

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

本方案介绍了一种改良的蛋壳手术技术，用于治疗硬化性胸椎间盘突出症。

摘要

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

胸椎硬化性椎间盘突出是指胸段椎间盘突出并发生钙化，导致脊髓和/或神经根受压的一种病症。胸椎椎间盘的硬化性突出具有显著危险性，可能在手术中或术后引发截瘫等严重并发症。由于钙化椎间盘僵硬地突入椎管，并与硬脊膜囊腹侧粘连，接受手术的患者易发生医源性脊髓损伤。手术中的难点和关键在于如何安全、高效地清除硬化组织。蛋壳技术（eggshell method）是一种通过刮除椎体来矫正脊柱后凸畸形的外科手术方法。 通过 椎弓根并随后将后凸骨折块插入已掏空的椎体中。本文将介绍一种采用蛋壳技术的改良手术方法，用于治疗硬化性胸椎间盘突出症。该手术过程简述如下：首先将硬化椎间盘组织的前椎间隙掏空，形成类似蛋壳的结构，其中硬化组织构成后壁；随后将硬化椎间盘组织推入掏空的椎间隙内，以实现脊髓腹侧的完全减压。该方法在治疗硬化性胸椎间盘突出症方面的安全性和有效性已得到证实。

引言

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在临床情况下，胸椎间盘突出分为三种类型：中央型、旁中央型和外侧型。中央型突出以脊髓损伤（SCI）症状为主，而外侧型突出则常见神经根性症状。中央型和旁中央型突出约占70%。最常受累的节段为T11和T12（占26%），75%的胸椎间盘突出发生在T8至T12之间，其中下段胸椎的发病率最高1,2,3。

当发生神经受压时，胸段椎管通常比颈段和腰段椎管更狭窄，导致脊髓可利用的缓冲空间减少4,5,6。一旦患者出现症状，多数会伴有脊髓损伤的体征7,8。保守治疗的效果通常较差，最终往往需要手术干预。

胸椎间盘突出手术的主要目的是减轻对脊髓的压迫8。手术入路包括两种类型——前路和后路入路。前路手术可直接解除脊髓压迫，而后路手术则通过间接方式缓解压迫。即使对于能够直接切除前方硬化椎间盘的熟练外科医生而言，前路手术在技术上仍具有较高难度，并对患者构成较大风险。术后并发症的发生率为9.6%至40.8%，包括脊髓损伤、症状加重、脑脊液（CSF）漏出以及感染等9,10,11。

导致手术风险升高的主要因素是背侧蛛网膜下腔和腹侧脊髓硬脊膜的相对脆弱性。即使对脊髓施加轻微的向后牵拉，也可能导致灾难性后果12。此外，将硬脊膜囊从胸椎分离并施加压力时，常会引起电生理预警信号，显著增加脊髓损伤的风险13,14,15。另外，胸椎前路脊髓狭窄手术通常需要开胸，创伤更大。

通过切除椎管后部结构实现的后路手术，可使脊髓获得一定的后移空间，从而间接缓解硬化椎间盘对脊髓的压迫9,16,17。两种手术方式均可取得一定的治疗效果，但前路手术因受到肺部、血管和神经等结构的影响，手术难度较大18。相比之下，后路手术对脊髓减压的效果有限9,16,17，可能无法完全解除压迫。然而，其优势在于背部无重要血管、神经和器官，易于暴露，便于手术操作15。尽管如此，针对胸椎间盘突出症，目前尚无统一的金标准手术方式。

当胸椎间盘突出并发生钙化，导致脊髓或神经根受压时，可能出现严重症状，这种情况称为硬化性胸椎间盘突出症19。由于钙化椎间盘通常位于脊髓腹侧，直接视线下切除钙化组织往往难以实现。本团队此前曾报道一种后路改良蛋壳样手术技术，用于治疗硬化性胸椎间盘突出症20。该改良蛋壳样技术在直视下操作，可实现脊髓全方位的充分减压。改良蛋壳样手术能够完全切除硬化椎间盘，从而降低脊髓损伤（SCI）的风险。采用该手术方法治疗硬化性胸椎间盘突出症具有良好的安全性和高效性。本文将介绍并演示该手术操作过程。

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方案

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本方案已获得河北医科大学第三医院伦理委员会的批准，并遵循其制定的指导方针。患者数据在获得患者知情同意后收集。纳入患者的条件如下：患有脊髓损伤症状且保守治疗无效，X线、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）显示脊髓腹侧存在硬化组织，具有完整的临床资料并能进行规律随访。合并有感染或肿瘤等手术禁忌证，或无法耐受手术的患者被排除在手术之外。本研究中使用的手术器械和设备列于材料表中。

1. 术前准备

  1. 让患者禁食6小时，然后进行麻醉 通过 气管插管20 遵循机构批准的方案。
  2. 将患者置于俯卧位。
  3. 使用聚维酮碘对手术区域进行两次消毒，随后使用酒精重复消毒两次。铺无菌巾覆盖手术部位。
  4. 用记号笔标记手术切口位置。将克氏针水平且垂直于脊柱放置于手术区域。使用C型臂透视机确认克氏针的位置。

2. 暴露手术区域

  1. 在指定手术区域的后正中线做一切口，长度约10 cm。依次切开皮肤、皮下组织及椎旁肌，充分暴露上下椎体节段20。
  2. 小心剥离骨面软组织，避免损伤肋间神经、动脉及静脉。充分暴露上下方的脊柱骨性突起以及关节结构。

3. 植入椎弓根螺钉

  1. 将椎弓根螺钉置入脊柱的减压节段。以椎弓根外侧缘垂线与横突中线的交点作为椎弓根螺钉置入的位置。
  2. 使用咬骨钳去除拟置入椎弓根螺钉的关节突部分皮质骨。使用探针建立椎弓根螺钉的置入通道，然后用探针确认椎弓根通道的完整性，并测量椎弓根螺钉通道的长度。将椎弓根螺钉置入该通道中。
  3. 使用术中透视成像验证椎弓根螺钉器械的合适性20。确保椎弓根螺钉位于椎弓根通道内，避免超出椎体前缘或越过脊柱中轴线。此表现提示椎弓根螺钉位置恰当。

4. 后路减压

  1. 使用椎板钳取出位于椎板与椎弓根内侧交界处的骨组织。采用椎板揭盖技术去除棘突和椎板20。
  2. 使用咬骨钳切除双侧关节突关节，充分暴露硬脊膜和脊髓（见图1A和图2A）。

5. 改良蛋壳技术

  1. 使用咬骨钳切除椎体角，并用11号手术刀片切开纤维环。
  2. 通过从椎间隙中取出椎间盘组织，掏空椎间盘，仅保留前部及部分侧方的纤维环组织（见图1B和图2B）。
  3. 使用神经拉钩或钩状刀片分离钙化突出的椎间盘与硬脊膜之间的粘连。随后，使用反角刮匙将硬化椎间盘组织推入椎体前方的椎间隙（见图1C和图2C）。
    注：此操作称为"改良蛋壳技术"，所用手术器械如图3所示。
  4. 使用弯头咬骨钳清除硬化椎间盘组织。
  5. 为分离硬化椎间盘与周围组织，可使用磨钻去除硬化组织。若硬化组织与脊髓硬脊膜之间粘连严重且存在风险，可考虑将其变为“游离”状态，而非强行进行高风险切除。

6. 增强脊柱的稳定性

  1. 将从棘突、椎板和关节突获取的骨组织填入融合器中。
  2. 在椎间隙双侧垂直植入融合器，确保融合器后缘与椎体后缘之间保持至少0.5 cm的距离。
  3. 固定椎弓根螺钉-棒系统于当前位置。沿连接棒纵向压紧椎弓根螺钉，并用螺母锁紧连接棒。防止减压后脊柱曲度发生任何微小改变，并最大限度减少对脊髓的损伤（见图1D和图2D）。

7. 缝合切口

  1. 检查出血情况，并使用电凝彻底止血。
  2. 用生理盐水彻底清洗切口，放置引流装置。
  3. 逐层缝合切口：筋膜层使用7号可吸收缝线，皮下组织使用4号可吸收缝线，皮肤使用4号丝线缝合。

8. 术后操作

  1. 术后为患者给予为期2天的预防性抗生素治疗。
  2. 嘱患者卧床休息1周。
  3. 术后1周开始，患者在佩戴腰围支具的情况下开始逐步下床活动。

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结果

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如我们先前的研究20所述，改良蛋壳手术已成功应用于25例患者。其中4例患者的硬化组织与硬脊膜囊广泛粘连，无法完全切除这些组织，但脊髓前方硬化组织造成的压迫力已完全解除。2例患者在术中分离硬化组织与硬脊膜囊时发生硬脊膜囊破裂，但经缝合后脑脊液漏停止。1例患者术后8小时因引流管堵塞导致血肿压迫，下肢神经症状加重；纠正引流后，引流出200 mL未凝固血液，患者症状通过激素、脱水、营养神经及其他药物治疗迅速缓解。

图4展示了改良蛋壳手术的代表性影像学图像。术前MRI扫描显示T9/10水平椎间盘突出，导致硬脊膜受压（图4A）。术前CT矢状位扫描显示T9/10水平存在钙化及椎间盘突出（图4B）。术前CT轴位图像显示T9/10水平有钙化和椎间盘突出（图4C）。术后X线片显示内固定位置满意，并在T9/10水平观察到...

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讨论

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该手术方法的主要应用是通过胸椎后方入路，从各个角度实现对脊髓的充分减压。胸椎间盘突出患者常出现严重并发症，主要原因是胸椎的解剖结构特点。根据 Min 等人的研究18，采用前路方式进行前部减压具有明确效果，但手术操作难度较大。此外，该方法造成的创伤广泛、对肺功能干扰显著，且术中脊髓和神经损伤的发生率较高，严重限制了其临床应用18。文献中许多报道表明，对于轻度胸椎间盘突出的患者，单纯后路椎板减压也可获得良好效果。然而，这种减压并不彻底，对于重度患者前方受压的情况，疗效有限9,16,17。也有通过后路手术实现前部减压的方法报道，但这些方法仍不完善，各有优缺点，尚未形成统一的标准21,22,2...

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披露

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研究人员声明本研究不存在任何利益冲突。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
双极电凝镊Juan'en Medical Devices Co.LtdBZN-Q-B-S1.2 mm x 190 mm
骨蜡ETHICONW810T2.5 g
刮匙Qingniu20739.01300 x Ø9 x 5°
刮匙Qingniu20739.02300 x Ø9 x 15°
刮匙Qingniu20739.03300 x Ø9 x 30°
刮匙Qingniu20739.04300 x Ø9 x 45°
双关节镊SHINVA286920240 mm x 8 mm
高频有源电极ZhongBangTianChengGD-BZGD-BZ-J1
椎板切除咬骨钳Qingniu2054.03220 x 3.0 x 130°
椎弓根螺钉WEGO8003865456.5 mm x 45 mm
椎弓根螺钉WEGO8003865506.5 mm x 50 mm
固定棒WEGO8003860405.5 mm x 500 mm

参考文献

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
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