保留功能的腹腔镜下十二指肠乳头腺瘤局部切除术

摘要

本方案描述了一种保留功能的腹腔镜切除技术，适用于无法通过内镜切除的十二指肠乳头腺瘤患者，术前需进行胰管和胆道支架置入。该方法可确保肿瘤完整切除，保留十二指肠功能，减少并发症，并在肿瘤表现复杂的患者中获得良好的术后效果。

摘要

十二指肠乳头状腺瘤虽然罕见，但具有显著的恶性转化潜能，因此需要精确干预。目前治疗十二指肠乳头状腺瘤的手术方式包括胰十二指肠切除术、内镜下切除术以及保留功能的腹腔镜切除术。尽管传统的胰十二指肠切除术在近几十年取得了显著进展，但仍存在较高的围手术期并发症发生率和死亡风险，因此并非首选方案。内镜下切除适用于较小的肿瘤；然而，在处理较大肿瘤时存在局限性，可能导致出血、穿孔等严重并发症。相比之下，保留功能的腹腔镜切除术可减少广泛器官切除或消化道重建的需求，从而降低手术风险，并更好地保留消化功能。通过将术前放置胰管和胆道支架与保留功能的腹腔镜切除术相结合，成功切除了无法通过内镜切除的十二指肠乳头状腺瘤，且未出现明显围手术期并发症。主要手术步骤包括：术前放置胰管和胆道支架；术中通过Kocher法游离降部十二指肠；沿十二指肠前外侧壁做纵行切口；沿肿瘤边缘切开以暴露黏膜层及黏膜下层；沿肿瘤基底部完整切除肿瘤；以及对十二指肠乳头和肠壁进行修复与重建。术后随访显示患者恢复良好，满意度高。这些结果表明，对于特定类型的十二指肠乳头状腺瘤，保留功能的腹腔镜切除术是一种安全且可行的治疗选择。

引言

十二指肠乳头状腺瘤是一种罕见的良性肿瘤。随着内镜筛查的广泛应用，近年来十二指肠乳头状腺瘤的检出率有所上升。该肿瘤在早期常表现为非特异性症状¹。作为一种癌前病变，其具有进展为腺癌的潜在风险，给患者的治疗和生存带来重大挑战。

肿瘤切除术仍是目前最有效的治疗方式。现有的手术方法包括胰十二指肠切除术（PD）、保留功能的局部切除术（LR）以及十二指肠乳头腺瘤的内镜下切除术（ER）²。传统的PD手术复杂且侵入性强，围手术期并发症和死亡风险最高³。随着微创技术的发展和功能保留理念的进步，创伤更小的肿瘤局部切除（LR）已成为可能⁴。该术式结合了手术切除的优势，同时简化了操作流程，显著降低了手术并发症风险和功能丧失；此外，若术中发现恶性病变，仍可转为PD术式。ER是创伤最小的治疗方式，近年来发展迅速，适应证不断扩展。尽管ER在总体生存率方面与手术相当，但其不完全切除率和术后复发率较高。对于ER、LR和PD，汇总的R0切除率分别为76.6%、96.4%和98.9%；不良事件发生率分别为24.7%、28.3%和44.7%；复发率分别为13.0%、9.4%和14.2%^5,6。

现有证据表明，如果能够实现R0切除，内镜切除术（ER）是首选方案。若无法实现，则应考虑局部切除术（LR）。然而，对于肿瘤分期超过pT1a N0期的腺癌（AC）患者，推荐行胰十二指肠切除术（PD）⁷。尽管内镜切除术常被选为初始治疗手段，但仍需进一步研究以明确其相较于局部切除术的最适适应证。特别是对于肿瘤较大（>3 cm）或累及十二指肠中央部位的患者，内镜切除术疗效较差，常需多次操作，并存在出血、穿孔等严重并发症的显著风险⁸。在此情况下，局部切除术可能更为合适，因其具有若干固有优势：保留器官/功能（避免PD相关的并发症）、微创性（腹腔镜手术的优势），以及采用肝胆胰外科医生所熟悉的既定外科原则。这些特点使其在临床实践中更具可及性和可推广性^9,10,11。然而，相关报道仍较为有限，部分原因在于十二指肠乳头解剖结构的复杂性，部分原因在于该手术操作本身的技术难度。

本文报道了本中心如何对无法通过内镜切除的十二指肠乳头腺瘤实施腹腔镜下切除。手术首先在术前放置胰管和胆道支架。在通过柯氏法充分游离十二指肠降部后¹²，行纵行十二指肠切开以定位肿瘤及十二指肠乳头。在沿肿瘤基底完整切除病变后，对十二指肠乳头及十二指肠壁进行修复与重建。该手术的主要目的是在完全切除肿瘤的同时保留十二指肠乳头的功能。此外，该方法有助于减轻手术创伤并提高手术安全性。

患者为一名52岁女性，因反复胸闷、胸痛持续一年以上，被收治于消化内科。入院前胃镜检查发现十二指肠乳头处有一大小约3 cm × 2 cm的肿块，表面粗糙。活检病理显示为低级别腺瘤。患者有乳腺癌病史，十年前曾接受手术、放疗及化疗治疗。体格检查未见明显阳性体征。术前检测显示，患者的CA19-9、CA-125和CEA水平以及肝肾功能均在正常范围内。CT和MRI检查均显示十二指肠乳头区域存在结节状肿块，在增强影像中表现为均匀强化。MRI显示乳头前胆总管和主胰管的直径分别为5 mm和3 mm。患者于2024年2月20日首次接受内镜下切除术。术中发现肿块明显向十二指肠乳头下方延伸，其下缘已达十二指肠水平部。这一情况使内镜切除难度增加，并提高了出血和穿孔的风险。内镜方法未能成功切除肿瘤。随后，患者转入外科接受手术切除治疗。2024年2月23日，术前完成了胰管和胆道支架的置入。2024年2月26日，实施了腹腔镜下十二指肠乳头切除及重建手术。术后病理证实为管状绒毛状腺瘤，伴有局灶性高级别上皮内瘤变（约占肿瘤体积的25%–30%），并排除腺瘤内癌变（图1）。患者术后恢复顺利，无并发症发生，胰管及胆道支架于术后30天被移除。

方案

该手术为常规操作，遵循《赫尔辛基宣言》进行。伦理批准由梅州市人民医院伦理委员会提供。已获得患者授权代表的知情同意。所用试剂与设备的详细信息列于下文 材料表.

1. 患者选择

1. 采用以下纳入标准：良性十二指肠乳头腺瘤、表现为局部恶性但无淋巴结转移的腺瘤，以及无法耐受胰十二指肠切除术的患者。
2. 采用以下排除标准：伴有潜在淋巴结转移的进展期恶性肿瘤和弥漫性十二指肠溃疡。

2. 术前准备、手术体位和麻醉

1. 指导患者在手术前6小时禁食，术前2小时禁止摄入任何液体。确保遵守术前规程，包括禁食、支架置入和影像学评估。通过定期临床评估和患者自述依从性来确认执行情况。
2. 将患者置于仰卧位，头部抬高并向左侧倾斜30度。主刀医师应位于患者右侧。
3. 进行气管插管和全身麻醉¹³（遵循机构批准的方案）。完成必要评估后，先给予镇静剂，随后实施全身麻醉。
   1. 患者意识消失后，使用喉镜将气管导管经口插入气管，并将导管连接至呼吸机以辅助呼吸。通过评估意识水平和生命体征监测麻醉效果及麻醉深度。

3. 手术步骤

1. 回顾CT和MRI扫描以评估肿瘤位置及其邻近的解剖关系。
2. 使用手术刀在脐部下方做一个1.5 cm的纵向切口。用Veress针建立气腹。气腹建立后，插入12 mm套管针并引入腹腔镜。
3. 在以下位置放置四个额外的套管针：右腋前线置入一个5 mm套管针，左腋前线置入一个5 mm套管针，右锁骨中线脐水平置入一个12 mm套管针，左锁骨中线脐水平置入一个12 mm套管针（参见 图2).
4. 检查腹腔内器官及腹膜表面，确认无明显粘连和肿块。
5. 使用超声刀联合电钩行Kocher切口12，以暴露胰头及十二指肠第二、第三部分。确认十二指肠浆膜面无肿瘤存在。
   注意：应充分显露下腔静脉和左肾静脉的前表面，确认已实现充分游离，以确保无张力吻合。
6. 使用3-0抗菌缝线在浆肌层进行单侧缝合。将十二指肠向患者的左侧牵拉。
7. 在降部十二指肠中段使用组织剪做一个长约2.5 cm的纵行切口。
   1. 通过定位胰管/胆道支架在肠腔内的出口点（可见为被同心圆状黏膜皱襞环绕的突出支架尖端）来识别乏特壶腹。
   2. 识别向肠腔内突出的灰白色、宽基底、质地柔软的外生性肿瘤。
   3. 通过以下方法确认胆道支架和胰管支架的位置：（1）观察支架尖端从乳头开口处突出，分别位于11至1点钟（胆管）和5点钟（胰管）方向，并被同心圆状黏膜皱襞环绕；（2）轻柔牵拉支架，观察是否可无阻力回缩<5 mm），随后自发复位，表明固定牢固且无移位。
8. 使用超声刀结合电钩在3点钟方向沿黏膜下层平面解剖分离，切除十二指肠肿瘤，直至到达乏特壶腹（图3).
   注意：当肿瘤下缘邻近乏特壶腹时，应撤回胰管支架以充分暴露肿瘤基底，同时避免与括约肌复合体直接接触。术中轻柔牵拉胆管支架，以动态确认胆总管开口位置，确保解剖结构的完整性得以保留。
9. 立即将切除的肿瘤送检冰冻切片病理检查，以排除恶性病变并确认切缘干净。
10. 使用5-0可吸收抗菌缝线，采用间断缝合方式缝合并重建乏特壶腹图4).
    1. 交替牵拉胰管和胆管支架，以清晰暴露胆总管（CBD）和主胰管（MPD）的开口。行分层缝合，分别缝合黏膜层和肌层，确保胆胰管开口精确对位，避免狭窄。
       注意：确保在3倍下进行胆管黏膜与十二指肠黏膜的对合× 通过以下方式在腹腔镜下放大观察以测试通畅性：（1）轻柔压迫肝脏时观察胆总管支架开口处的胆汁流出情况；（2）观察主胰管开口处是否有清晰的胰液分泌。测试通畅性 通过 支架冲洗无阻力。
11. 插入鼻胃管以进行术后营养支持。
    注意：如果鼻胃管置入失败，可使用内镜辅助。
12. 使用3-0可吸收缝线，采用间断双层缝合技术缝合十二指肠。
13. 用生理盐水冲洗腹腔。于Winslow孔处放置引流管。缝合切口，结束手术。

4. 术后管理

1. 术后给予低流量吸氧。
2. 术后禁食并给予肠外营养。术后第7天开始流质饮食，并逐步过渡至正常饮食。术后第1天起指导患者在床上翻身及进行肢体活动。
3. 给予奥曲肽，抑制胃酸分泌，使用抗生素，确保止血治疗，给予镇痛药物，并进行白蛋白治疗。
4. 监测术后第2天的血浆胆红素和淀粉酶水平^nd, 4^th，以及 8^th 术后天数

结果

手术历时320分钟完成，术中出血量为20 mL，未需围手术期输血。术前放置的胰管和胆管支架在术中为十二指肠乳头的定位与重建提供了良好的引导。术后未出现显著的短期并发症，包括严重胰腺炎、胆管炎、腹腔感染或胰管、胆管漏。患者于术后第3天开始经鼻胃管给予葡萄糖盐水进行喂养。术后第5天恢复自主排便，第7天拔除鼻胃管，第10天拔除腹腔引流管。总住院时间为25天，其中明确用于术后恢复的时间为13天（见表1）。术前与术后的影像资料见图5。手术关键步骤总结于图6。术后12个月，患者返院随访，未诉明显腹痛、腹胀或其他特殊不适。

讨论

目前，胰十二指肠切除术（PD）在治疗十二指肠腺瘤中的应用正逐渐减少，内镜切除术（ER）或局部切除术（LR）已成为首选治疗方式^14,15。理论上，这些手术方式能够以更微创和更安全的方式切除肿瘤，同时保留十二指肠乳头的功能。然而，若适应证选择不当，可能导致严重后果，包括术后穿孔或出血等严重并发症，从而增加患者的痛苦。本病例中，术前病理报告已确诊为腺瘤。由于内镜切除术（ER）无法实现完整切除，因此选择腹腔镜局部切除术（LR）作为首选方法。

与开放性肝切除术相比，腹腔镜肝切除术在接近和暴露患者乳头方面面临更大的挑战。一方面，需要具备高超的腹腔镜操作技能（如暴露、切开和缝合）。由于手术可能转为腹腔镜胰十二指肠切除术（PD），外科医生必须熟练掌握腹腔镜PD的技术（例如52项操作）¹⁶。另一方面，胰管或胆管支架有助于改善暴露，保护腺瘤切除过程中的胆管，并辅助重建¹⁷。如果内镜切除失败，...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
胆道支架	Boston Scientific	M00539260
解剖镊	KANGJI	ZP485RB 330mm×Φ5
引流管	Kang-Li	QH-F28
十二指肠镜	Olympus Medical Europa	TJF-260V
内窥镜	Olympus Medical Europa	CHF-BP260
抓取钳	KANGJI	ZP531RB 330mm×Φ5
导丝	Boston Scientific	M0055614
Hurricane RX 胆道球囊扩张导管	Boston Scientific	M00535900
腹腔镜	OptoMedic	OPTO-CA214K
腹腔镜	Flocare	CH10-130
生理盐水 3000 mL	Ke-Lun	3000ml:27g
胰管支架	Cook Medical	SPSOF-5-7
吸引与灌洗装置	KANGJI	Φ5/Φ10×330mm
缝线	ETHICON	VCP784D
缝线	ETHICON	5-0 PDS VIOLET 1x30" (75cm) RB-2 DA
超声刀	An-He	AH-600