经口单孔腹腔镜手术在胃食管结合部胃肠道间质瘤治疗中的应用

摘要

经胃单切口腹腔镜手术为切除胃食管结合部胃肠道间质瘤提供了一种微创方法。该技术可增强肿瘤的可视化效果，保留器官功能，并最大限度减少并发症。本研究证实了该技术能够成功切除肿瘤并实现快速康复。未来仍需进一步研究以验证该技术在更广泛临床应用中的有效性。

摘要

胃食管结合部（GEJ）的胃肠道间质瘤（GISTs）由于邻近重要结构，外科手术治疗面临显著挑战。传统的腹腔镜技术可能导致过度组织切除，并引发胃食管反流或幽门狭窄等并发症，而经胃腔入路则会增加肿瘤种植和腹腔内感染的风险。经胃单孔腹腔镜手术（I-SILS）提供了一种创新解决方案，该技术结合了胃内肿瘤可视化、腹腔镜精准操作和单通道入路，可在直接观察肿瘤的同时进行切除，同时保留GEJ功能。本文报道一例43岁男性患者，其胃食管结合部存在一内生型GIST（大小为46.8 mm × 33.9 mm × 30.0 mm），成功采用I-SILS治疗，作为代表性病例。手术历时42分钟，出血量极少。黏膜及黏膜下缺损沿胃长轴以连续缝合方式修复，以最大程度保留胃功能，患者术后恢复顺利，无任何并发症。术后一年随访显示，未出现狭窄或反流现象。该术式具有多项优势，包括更佳的肿瘤可视化、降低肿瘤种植风险以及保留正常的胃和食管功能。然而，该技术并非适用于所有GIST患者，尤其不适用于直径大于5 cm的肿瘤。患者选择和术前评估至关重要。未来仍需进一步研究，包括大规模随机对照试验，以明确I-SILS在GEJ GIST治疗中的适应证、安全性及有效性。

引言

近年来，由于内镜检查的广泛应用以及超声内镜技术的进步，胃肠道间质瘤（GISTs）的检出率显著升高¹。与胃腺癌不同，GISTs 的淋巴结转移率较低，推荐采用显微镜下切缘阴性的局部切除术²。在过去几年中，胃 GISTs 的外科治疗逐渐向微创技术发展，部分较小的胃 GISTs 现已可通过内镜切除，而较大的非转移性胃 GISTs 则可采用腹腔镜手术切除³。

腹腔镜胃部GIST手术大致可分为三类：（1）胃外手术，指在不切开胃腔的情况下常规切除胃部肿瘤。该方法可联合内镜使用，以更准确地定位肿瘤（腹腔镜与内镜协同手术，LECS）^4,5；（2）经胃手术，指在病灶附近切开胃腔，切除肿瘤后从胃外缝合关闭胃壁切口⁶；（3）胃内手术，指将穿刺套管直接置入胃腔内，从胃腔内部切除肿瘤⁷。

对于位于胃特定部位的黏膜下肿瘤，尤其是位于胃食管结合部（GEJ）的较大且位置较深的病灶，腹腔镜和内镜切除均面临显著挑战⁸。传统的胃外腹腔镜手术可能导致正常组织被过度切除，进而影响相关功能，术后反流性食管炎的发生率为22%–58.8%，具体发生率取决于所采用的吻合技术^9,10,11。经胃腹腔镜手术存在肿瘤在腹腔内播散的风险，因为胃腔被完全打开，且可能需要直接操作肿瘤^12,13。针对这些局限性，S. Ohashi 开发了一种名为腹腔镜经胃腔内手术（LIGS）的新技术，该技术可在胃腔内安全切除胃部病灶，提供良好的视野，并能够实施全层切除以及处理穿孔¹⁴。

随着单孔手术技术的进步，越来越多的腹腔镜手术现在可以通过单一切口完成¹⁵。本研究提出了一种将单切口技术与腹腔镜技术相结合的方法。经胃单切口腹腔镜手术（Intragastric Single-Incision Laparoscopic Surgery, I-SILS）通过将单切口通道插入胃腔，切除胃黏膜下肿瘤，从而减少腹壁和胃壁所需的切口数量。本研究的主要目的是评估该方法的安全性和有效性，并在手术结局（如胃食管反流、幽门狭窄和出血）方面将其与传统的胃肠道间质瘤（GIST）手术进行比较。

本文提供了一名43岁男性患者因主诉入院的典型病例 "黑便持续7天。" 胃镜检查显示胃食管交界处有一肿块，环绕贲门半周，中央有溃疡。计算机断层扫描（CT）和内镜超声显示肿瘤大小为46.8 mm × 33.9 mm × 30.0 mm，起源于胃固有肌层，未见淋巴结肿大证据（见 图1）。2024年1月16日，患者接受了经胃单孔腹腔镜下胃食管交界处肿瘤切除术，术后病理确诊为中危风险胃肠道间质瘤（GIST）。患者术后恢复顺利。

方案

该手术程序已获得中山大学第六附属医院伦理委员会批准，为常规外科干预措施。已从患者处获得书面知情同意书。研究内容和方法符合既定的医学伦理标准与要求。术前，已向患者详细说明I-SILS技术的新颖性，包括其潜在风险、益处以及替代治疗方案（如传统腹腔镜手术和开放手术）。患者签署了详细的知情同意书，确认其充分理解并同意接受该手术。本研究中所使用的设备列于材料表中。

1. 患者准备

1. 患者选择
   1. 纳入标准：纳入经术前腹部CT证实为胃食管结合部（GEJ）胃肠道间质瘤（GIST）的患者，CT显示胃周无肿大淋巴结、无远处转移；肿瘤最大直径为5 cm； specifically，位于GEJ的黏膜下GIST，此类肿瘤难以通过内镜处理或切除。
   2. 排除标准：若肿瘤侵犯胃壁全层或位于浆膜层，则排除该患者。
2. 术前准备、手术体位及麻醉
   1. 术前准备：遵循加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）方案¹⁶：指导患者术前禁食6小时，术前2小时禁饮。
   2. 手术体位：将患者置于仰卧位，双腿分开，头部抬高15°。
      注：主刀医师站立于患者右侧，助手位于患者两腿之间持镜。主刀医师站于右侧可缩短其与单孔腹腔镜（SIL）穿刺器之间的距离。通过略微面向患者头部方向，可实现从主刀医师手部经SIL穿刺器至病灶的直线穿刺器排列。该设置可改善人体工程学设计，减少手腕屈曲和旋转负担，增强分离操作时的力传递，并最大限度减少器械碰撞（通常称为"刀剑相击"或"剪刀效应"）。
   3. 麻醉：根据机构批准的方案实施全身麻醉并行气管插管。

2. 手术技术

1. 在脐上方1 cm处做一条4 cm长的垂直切口，以进入腹腔。插入单孔装置并建立气腹。
2. 探查腹腔后，取出单孔装置。辨认胃部，并使用环形钳将其牵出腹腔外。在胃窦前壁做一条3 cm的全层切口。
3. 使用间断全层缝合线将胃切口周围的胃壁与腹部切口固定。将单孔通道直接插入胃腔内，并将内侧套管固定于胃壁，确保胃前壁与腹壁之间形成良好密封。
   1. 通过向胃内直接注入二氧化碳，压力维持在10–12 mmHg，建立气胃状态。
4. 仔细探查整个胃腔。
   注：在食管胃交界处（GEJ）发现一个大小为3 cm × 5 cm × 4 cm的肿瘤，表面存在溃疡（见图2）（本文展示的代表性示例）。
5. 用纱布保护周围组织，并插入鼻胃管以辨认食管位置。
6. 在溃疡性肿瘤表面涂抹生物胶，以降低肿瘤细胞播散的风险。
   注：是否使用生物胶由外科医生根据具体情况决定，通常在肿瘤存在溃疡且肿瘤细胞播散风险较高时使用¹⁷。
7. 使用电钩和超声刀在距离肿瘤边缘约0.5 cm处切开黏膜和黏膜下层，以显露肿瘤边界。使用超声刀分离肿瘤，保留肿瘤包膜及食管胃交界处的功能（见图3）。
8. 将标本放入标本袋中，并经由单孔装置取出。
9. 用生理盐水彻底冲洗手术区域以清洁术野（图4）。使用3-0倒刺缝线沿胃的长轴行连续缝合关闭切口。
   1. 用夹子固定最后一针缝线，剪断夹子远端3–5 mm处的倒刺缝线，并移除缝针（见图5）。
10. 检查胃腔，确认止血完全、缝合满意，且食管胃交界处无狭窄或扭转。保留鼻胃管在位。
11. 移除单孔装置，在直视下关闭胃壁和腹壁切口，完成手术。

3. 术后管理

1. 麻醉苏醒后应鼓励患者尽早下床活动。
2. 术后第1天拔除鼻胃管，并开始流质饮食。
3. 术后第2天开始口服营养补充剂（ONS），随后逐步过渡至半流质饮食，直至出院。
4. 术后随访：术后前3–5年内每3–6个月进行一次病史采集、体格检查及计算机断层扫描（CT），之后每年一次。
   注：本病例中，在患者知情同意后，于术后1个月进行了随访性胃镜检查及上消化道造影，以评估胃内手术创面的愈合情况并排查狭窄（见图6）。手术成功的表现为无残余肿瘤、胃食管连接部（GEJ）无狭窄以及无反流性食管炎。

结果

本文报道了一例43岁男性患者，其患有向腔内生长的胃食管结合部（GEJ）胃肠道间质瘤（GIST），肿瘤大小为46.8 mm × 33.9 mm × 30.0 mm，采用I-SILS技术成功治疗，具有代表性。手术历时42分钟完成，术中出血量极少，仅5 mL。术中清晰辨认并保留了肿瘤包膜及胃食管结合部结构，实现了肿瘤的完整切除，同时最大程度地保护了胃食管括约肌功能。患者于术后第4天出院。术后1个月随访胃镜检查显示，胃食管结合部闭合良好，内镜可顺利进入胃内，未见反流性食管炎征象，上消化道造影检查亦显示胃食管结合部通过通畅，无狭窄或反流现象（见图6）。

图1：肿瘤影像。 计算机断层扫描和内镜超声显示，肿瘤起源于胃食管连接处的肌层。未发现淋巴结病变的证据。请点击此处查看该图的放大版本。

图2：胃腔探查。通过经胃单孔腹腔镜手术（I-SILS）在胃腔内观察到鳞柱状上皮交界处（SCJ）及位于胃食管交界处的肿瘤。该肿瘤大小约为 3 cm × 5 cm × 4 cm，表面存在溃疡。 请点击此处查看该图的放大版本。

图3：肿瘤切除。在I-SILS引导下使用超声刀对肿瘤进行分离切除。请点击此处查看该图的放大版本。

图4：手术伤口。 观察到肿瘤切除后形成的黏膜缺损，呈新月形，环绕贲门的一半区域。 请点击此处查看该图的放大版本。

图5：创口闭合。 胃部创口使用3-0倒刺缝线连续缝合关闭。请点击此处查看该图的放大版本。

图6：术后1个月吻合口愈合情况及食管功能评估。（A）随访胃镜显示吻合口愈合良好（白色箭头），无狭窄或黏膜不规则征象。（B）吻合口胃侧的内镜图像（白色箭头），证实无溃疡、渗漏或反流相关改变。（C）上消化道钡餐造影显示造影剂顺利通过食管胃连接部（红色箭头），无狭窄或逆向流动，提示无胃食管狭窄或反流迹象。请点击此处查看该图的放大版本。

讨论

经胃单一切口腹腔镜手术（I-SILS）在治疗胃食管结合部胃肠道间质瘤（GISTs）方面具有显著优势。首先，在胃腔内，腹腔镜的放大效应可实现对肿瘤的直视下精确定位与切除，最大程度地保留正常胃组织以及胃食管结合部的功能完整性¹⁸。其次，单通道入路可将胃腔与腹腔隔离，有效防止肿瘤在腹腔内播散种植¹⁹。标本通过单通道装置取出，避免了额外切口的需要，也克服了内镜下取出较大标本的技术困难²⁰。此外，经胃与胃内单一切口腹腔镜技术之间的无缝转换，有助于解决胃腔内的操作难题，并在必要时进行腹腔探查²¹。例如，术中若发生胃壁穿孔，可迅速转为传统腹腔镜手术，从胃外进行修补。术后管理遵循加速康复外科（ERAS）方案，鼓励患者早期下床活动，通常于术后第1天恢复经口进食，并在术后2–3天内出院¹⁶。建议术后每3–6个月定期随访，通过CT或内镜影像学检查监测肿瘤是否复发。长期评估重点在于反流症状、胃动力及其他功能学结局的评价。

在I-SILS手术中，切口的选择至关重要。我们建议选择脐部上方的上腹正中切口，该切口可避免对胃造成过度牵拉，并缩短操作通道至食管胃结合部的距离，从而减轻“剑击”或“剪刀样”效应。在插入单一切口通道装置之前，应将胃壁切口缝合固定于腹壁皮肤，以隔离胃腔与腹腔，防止污染，尤其是肿瘤播散。这也有助于单通道装置的放置和稳定。然而，将腹侧胃切口固定于腹壁可能导致腹壁切口污染及肿瘤种植；因此，在关闭切口前应彻底冲洗并消毒腹壁切口，或额外使用Alexis通道装置以获得更佳效果²²。未来若能开发出双套管结构的单一切口通道装置，亦可进一步减少此类污染。需要注意的是，在肥胖患者中，将胃壁拉出以建立胃切口并缝合至腹壁皮肤可能较为困难。在此情况下，可直接将保护套管置入胃腔，建立单通道通路。术中气体可能经由幽门或食管胃结合部逸出。为应对这一问题，建议采用10–12 mmHg的气腹压力（略低于幽门及食管胃括约肌的静息张力）。也可在幽门或食管胃结合部放置湿纱布，以减少气体泄漏。关于术者站位，不同操作者存在不同偏好，部分文献建议主刀医师位于患者两腿之间。在单一切口手术中，当术者位于患者两腿之间时，双手位置较近，主要进行前向及旋转动作⁷。从人体工程学角度而言，胸前的旋转动作比前后摆动更为灵活，因此在本研究中，主刀医师站立于患者右侧。

经胃单孔腹腔镜手术（I-SILS）最大的挑战在于操作空间有限以及器械之间的相互干扰¹⁴。可通过辅助抓钳与胃壁之间施加反向牵引以产生张力，原位旋转抓钳以改变夹持位置，并向后牵拉缝针和缝线以缓解“剪刀效应”，从而获得更大的操作空间。此外，在无法使用辅助抓钳时，常需采用单手缝合。手术创面的缝合是I-SILS中的关键技术难点。有文献报道使用直线切割吻合器进行黏膜下肿瘤切除及闭合，但在食管胃交界处的狭小空间内使用吻合器操作困难，且可能导致食管胃交界处狭窄或括约肌损伤^7,22。沿胃的长轴方向进行缝合对于预防食管胃交界处狭窄至关重要，而使用倒刺缝线可显著降低缝合难度。

然而，该技术并不适用于所有胃肠道间质瘤（GIST）手术。术前应进行胃镜检查和CT检查，必要时还需行内镜超声检查，以确定GIST的位置和类型。位于贲门、幽门和胃后壁的向壁内生长型GIST，若内镜下或经腹/经胃腹腔镜手术难以处理，则是采用该术式的理想适应证。相反，具有向外生长特征、广泛累及浆膜层或直径大于5 cm的肿瘤通常不适用于此方法，因其更适合经胃外腹腔镜切除术，后者可降低肿瘤取出困难、切除不完整或胃功能受损的风险²³。对于位于胃食管交界处且体积较大（>5 cm）的GIST，术前可考虑使用新辅助靶向治疗以缩小肿瘤体积，并形成安全切缘以保护胃食管交界部的完整性，从而为I-SILS等创伤更小的手术方式创造条件。因此，仍需进一步研究以明确适合经胃单孔腹腔镜手术的GIST大小范围。

综上所述，经胃单孔腹腔镜切除食管胃结合部胃肠道间质瘤是一种安全、有效且具有潜在临床价值的微创技术。然而，仍需开展大样本、前瞻性、随机对照试验，以进一步验证该技术的手术及治疗价值，明确最可能获益的患者人群，探讨长期功能学结局（如反流、胃动力），并将其与内镜黏膜下剥离术（ESD）等其他创新技术进行比较。此外，对单孔腹腔镜技术进行标准化和系统化培训，对于该手术的安全成功实施至关重要。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
HARMONIC Ace + 剪刀	ETHICON	HAR36
单孔切口腹腔镜扁平型	SURGAID	IA-3A-50x150
Stratafix 对称性 PDS Plus	ETHICON	SXPP1A400