基于门静脉分布区域的肝第八段微创解剖性切除术治疗肝细胞癌

摘要

本研究详细阐述了腹腔镜S8段切除术的技术，重点介绍在门静脉分支导航引导下从部分切除向解剖性切除的转变过程。通过增强的三维解剖理解能力、精细化的微创操作技巧以及术中超声技术的掌握，显著提高了手术的精确性与安全性，减少了并发症的发生，同时通过系统化的解剖性切除方案优化了肝脏外科的治疗效果。

摘要

肝切除术是肝细胞癌（HCC）的主要治疗方法，根据切除范围可分为解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术。解剖性肝切除术以门静脉供血区域（PT）的肝段或亚段作为基本解剖单位，系统性地切除包含肿瘤的门静脉供血区域，并完整清除为该区域供血和界定边界的格利森系统，以提高肿瘤学疗效。非解剖性肝切除术遵循根治性肿瘤切除的原则，强调切除距离肿瘤边缘超过1 cm的肝组织。随着精准外科理念的普及，基于门静脉供血区域（PT）的微创解剖性肝切除术已得到广泛应用。然而，肝脏S8段的微创切除仍被认为是肝切除术中最具挑战性的手术之一。我们成功应用术中超声、荧光腹腔镜及兰纳膜分离技术，完成了肝脏门静脉供血区域S8段的解剖性切除，取得了良好的短期临床效果。

引言

肝细胞癌，通常称为肝癌，是中国最常见的恶性肿瘤之一。2022年，中国肝癌新发病例达367,700例，发病率居第四位；死亡病例达316,500例，位居癌症相关死亡原因的第二位¹。肝切除术为肝细胞癌（HCC）患者提供了实现长期生存的最佳机会之一²。根据切除范围，肝切除术可分为解剖性肝切除（AR）和非解剖性肝切除（NAR）。解剖性肝切除是指沿肿瘤所在门静脉分支区域，完整切除具有解剖独立性的肝段或联合肝段及其内的肝实质，以获得更好的肿瘤学疗效，并避免残留缺血或淤血区域引发的并发症。AR的优势体现在肿瘤切除的彻底性，以及对剩余肝脏血流入路和流出道的完整保留³。而非解剖性肝切除（NAR），又称不规则肝切除，是指依据肿瘤根治性切除原则，在距肿瘤边缘1 cm以上的范围切除肝组织。该手术方式不严格遵循肝的解剖分段，而是根据肿瘤的位置和大小进行个体化设计，旨在确保肿瘤切除安全切缘的同时，尽可能保留正常肝组织。

随着精准外科理念的进步以及对肝脏解剖结构的深入理解，基于门静脉供区的解剖性肝切除术（PT-AR）的理论与实践近年来已获得认可并初步推广应用⁴。PT-AR 包括术前三维重建与供区分析，以明确肿瘤所在门静脉供区（PT）并据此制定手术方案。术中以供区内的肝段或亚段作为基本解剖单位，主要采用吲哚菁绿（ICG）荧光染色导航，并辅以显露具有代表性的段间肝静脉（IHVs），沿生理裂隙进行肝实质离断，从而完整切除肿瘤所在的门静脉供区，同时确保未来残余肝脏（FLR）的结构完整与功能保留。术中叠加超声引导下门静脉正向染色穿刺，或在结扎目标肝蒂后进行逆行染色，是实现 PT-AR 的基本技术要求。

与传统的开腹手术相比，腹腔镜肝切除术因其微创性以及更优的术后恢复效果而得到认可。然而，不同肝段的切除难度各不相同。由于肝Ⅷ段位于上腹部深处，邻近肝静脉和下腔静脉，且难以直接进入其Glissonean蒂，使得腹腔镜下解剖性肝Ⅷ段切除术尤为困难^5,6,7,8,9。

本研究展示了针对肝细胞癌的肝S8段门静脉区域解剖性切除术。我们的目标是详细阐述该手术的技术及关键步骤，包括基于Lannaec膜的腹腔镜超声引导穿刺技术以及肝蒂解剖技术。通过分享该操作方案，我们希望为腹腔镜门静脉区域解剖性肝切除术在S8段肝细胞癌治疗中的可行性与安全性提供证据，最终改善患者的治疗效果。

方案

涉及腹腔镜解剖性肝段8切除术（LALR-S8）的研究遵循了标准的伦理规范。该研究获得了深圳市人民医院伦理委员会的批准（LL-KY-2020462）。此外，已获取每位患者的知情书面同意，确保研究符合医学伦理规范和要求。

1. 患者选择

1. 采用以下纳入标准：
   1. 对患有良性或恶性肝肿瘤的患者实施LALR-S8，并确保其接受标准的心肺功能评估、血液检查和生化检测；确保其无手术或麻醉禁忌证。
   2. 进行术前影像学检查，包括腹部CT血管造影、肝脏及血管的三维重建、增强MRI，以及残肝体积和标准肝体积的计算。
2. 采用以下排除标准：肝功能属于Child-Pugh C级的患者；无法耐受全身麻醉的患者；存在肝内或肝外转移的患者；既往接受过开腹手术的患者；以及曾接受过肝段切除或其他联合手术治疗的患者。

2. 术前准备、手术体位和麻醉

1. 术前准备
   1. 病史采集与体格检查：评估肝功能、凝血功能、吲哚菁绿（ICG）清除试验及整体健康状况。
   2. 影像学检查：获取详细的术前影像资料（如增强腹部CT、MRI以及肝脏和血管的三维重建），以明确肝脏第8段及其血管的解剖结构（图1）
   3. 禁食：确保患者遵从禁食指导，通常从手术前一天午夜开始禁食。
   4. 药物使用：必要时给予预防性抗生素，并审查可能影响出血或肝功能的任何药物。
   5. 知情同意与宣教：向患者说明腹腔镜手术的方法、风险和益处，并取得知情同意。
2. 手术体位
   1. 仰卧位：将患者置于手术台上，采取仰卧位。
   2. 反向特伦德伦堡位：轻微倾斜手术台，以利于肝脏的显露和操作。
      注：此体位有助于将肝脏向上移动，远离上腹部。
   3. 固定：将患者稳妥固定于手术台上，防止术中移动。
3. 麻醉
   1. 全身麻醉：实施全身麻醉，确保患者在整个手术过程中处于无意识且舒适状态。
   2. 诱导与维持：使用静脉诱导药物（如丙泊酚）和肌松药（如琥珀胆碱）进行气管插管；以吸入性麻醉药（如七氟烷）和辅助镇痛药（如芬太尼）维持麻醉。根据需要调节麻醉深度，以确保麻醉充分并保障患者安全。
   3. 监测：持续监测心率、血压、血氧饱和度及呼气末二氧化碳水平。

3. 手术技术

1. 在静脉-吸入麻醉后，将患者置于左侧卧位，身体向左倾斜30°，头部抬高，双腿分开。采用五孔法进行肝切除术，维持气腹压力在11–13 mmHg，中心静脉压维持在3–5 cmH₂O。₂O，并应用普林格尔手法阻断10-15分钟，随后放松5分钟。
2. 在脐部右侧边缘下方2 cm处做一纵向切口，依次切开腹壁各层以进入腹腔。插入12 mm套管针建立气腹，随后将腹腔镜引入腹腔。
3. 放置五个套管针，具体如下：一个12 mm套管针置于脐上区域用于观察；一个5 mm套管针置于右侧腋前线；一个12 mm套管针置于右侧锁骨中线下方；一个5 mm套管针水平置于剑突下2 cm处；另一个12 mm套管针置于脐上2 cm处（图2).
   注意：肝切除术中常用的外科器械包括术中腹腔镜超声仪、超声刀和双极电凝设备。
4. 使用术中腹腔镜超声（LUS）引导穿刺，结合吲哚菁绿（ICG）对肝S8段解剖性切除进行阳性染色：
   1. 解剖周围韧带并确定P8：解剖右肝叶周围的韧带，使用术中超声探头识别通向第8肝段的门静脉分支（P8），并根据需要调整穿刺位置和针头角度。
   2. 超声探头插入及吲哚菁绿染色：通过12 mm套管穿刺口插入BK腹腔镜超声探头。在腹腔镜超声（LUS）引导下，使用21 G经皮经肝胆管造影（PTC）针穿刺P8段。通过针头注入5–10 mL 1.25%吲哚菁绿（ICG）以染色VIII段，确保无逆流至邻近肝段图3)
5. 经肝门途径对肝S8段解剖性切除标本进行负染色：
   1. S8肝蒂的解剖：基于VI肝段与V肝段之间的兰纳膜，显露右前叶肝门¹⁰然后，沿右侧前肝蒂的腹侧解剖，并向左侧头侧方向分离，以暴露S8肝蒂；游离并抬起该肝蒂。
   2. 止血与负染：在门部分离后，使用血管钳对S8肝蒂进行止血（图4）并确认S8段缺血线包含肿瘤。通过外周静脉注射5-10 mL的1.25%吲哚菁绿（ICG）。5分钟后观察荧光显影，以明确第八肝段的边界。图5).
6. 荧光界面引导下的肝切除：监测荧光以确认染色区域覆盖肿瘤。沿荧光与非荧光区域之间的界面使用超声刀或CUSA进行切开，同时保留段间肝静脉。图6).
   注意：通过此方法可完全切除肿瘤及对应的肝段或亚肝段。
7. 止血与检查：病灶切除后，通过电凝或缝合实现止血。检查切除部位，确认无残余出血或胆汁渗漏。在横切面上，观察段间静脉和P8段断端图7).

结果

2022年1月至2023年12月期间，共有17例患者接受了肝S8段切除术。其中，7例为非解剖性切除，6例采用经肝实质入路的解剖性切除，4例为门脉流域解剖性切除。各组间术前Child-Pugh评分、肿瘤大小及肝脏储备功能差异无统计学意义。门脉流域解剖性切除组的手术时间长于非解剖性切除组和经肝实质入路解剖性切除组，主要原因是相应肝段的门脉穿刺或分离操作相对困难，耗时较长。各组间术中出血量差异无统计学意义，但门脉流域解剖性切除组术后丙氨酸氨基转移酶（ALT）峰值水平低于其他两组，可能原因是该组残留的无功能肝组织较少。所有病例的手术切缘均超过1 cm，其中门脉流域解剖性切除组的切缘较其他两组更大。所有病例均未发生胆漏，亦无计划外再手术。计数资料采用单因素方差分析（One-way ANOVA），计量资料采用秩和检验。具体结果详见表1。

讨论

肝S8段的切除，尤其是解剖性切除，仍然是一个重大挑战¹¹。基于门静脉蒂的解剖性肝切除术的理论基础尚未在肝胆外科领域获得广泛认可。因此，肝胆外科医生仍在寻求强有力的临床证据，以客观评估解剖性肝切除的治疗价值。近年来肝脏解剖概念的重新认识，特别是关于Laennec包膜和六区理论的进展，从理论上实现了对特定肝段或亚段所对应的各肝蒂进行精确定位与分离。荧光腹腔镜技术与腹腔镜超声的结合进一步推动了腹腔镜下解剖性肝切除的实现，使术中可实时观察灌注边界并进行导航。根据2021年东京专家共识会议¹²的定义，解剖性切除是指完整切除与三级门静脉分支所支配门静脉区域相关的肝组织。解剖性肝切除的特征是完全切除解剖上独立的肝段、亚段或联合肝段^11,13。与非解剖性肝切除相比，解剖性切除同时切除了与特定门静脉分支区域相关的肝段，理论上可减少肿瘤通过门静脉血流在病肝段内播散的风险，并降低术后并发症的发生率。因此，目前该术式被视为肝癌手术治疗的首选方法

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
双极电凝钳	Mindray	Seal 7	用于血管凝固与离断
荧光内窥镜摄像系统	Mindray	R1	具备4K荧光成像功能的内窥镜摄像系统
术中超声成像系统	ALOKA	UST-5418	配备四向可弯曲线性阵列超声腹腔镜探头，术中可支持超声弹性成像、对比增强超声及磁导航引导穿刺
术中超声成像系统	Mindray	LAP13-4Cs	四向可弯曲线性阵列超声腹腔镜探头，支持超声弹性成像和对比增强超声
SPSS 20.0			统计分析软件
超声刀	Johnson & Johnson	ETHICON GEN11	用于血管凝固与离断