使用多糖类止血材料预防内镜黏膜下剥离术后出血

摘要

本文介绍了一种使用多糖类止血材料处理内镜黏膜下剥离术（ESD）后出血的方案。

摘要

内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种微创手术，广泛用于早期胃癌及某些黏膜下肿瘤的治疗。ESD常导致较大的人工溃疡，存在术中及术后出血的风险，这是较为严重的并发症。传统应对出血的方法包括质子泵抑制剂（PPIs）、局部止血喷雾、止血夹、电凝止血等。然而，本研究引入了基于多糖的材料作为新型止血方案，证实其在预防与ESD相关的上消化道出血方面具有有效性。本研究针对胃部及食管病变的结果表明，多孔性多糖类止血材料在上消化道ESD术后预防出血方面具有良好效果。多糖类止血材料的关键优势包括良好的生物相容性、无免疫风险、优异的可吸收性以及快速止血能力。临床研究结果表明，使用此类材料的患者未出现迟发性出血，随访胃镜检查显示创面愈合良好，且对人工溃疡无不良影响。这表明多糖类止血材料是接受胃部ESD手术患者的一种安全且有效的选择。

引言

随着内镜技术的发展，内镜黏膜下剥离术（ESD）已广泛应用于早期胃癌及黏膜下肿瘤的微创治疗¹。该技术可完整切除较大范围的病灶，具有较低的残留率和复发率²。胃ESD手术的主要并发症包括穿孔、出血、感染和狭窄³。其中，ESD术后迟发性出血被认为是ESD最严重且最具挑战性的并发症之一⁴。尽管已采用质子泵抑制剂（PPIs）、术中电凝止血及金属夹等预防措施，术后出血的发生率仍令人关注；胃ESD术后出血的发生率仍约为0.4%⁵。因此，这凸显了持续研究和开发更有效预防策略的必要性。

多糖类止血材料作为不含动物或人源成分的天然高分子材料，具有成本低、生物相容性好、可生物降解和可吸收等优点⁶。其主要成分为纤维素、淀粉和壳聚糖⁷。多糖类止血材料可迅速与血液中的凝血因子、血小板等成分结合，形成“即刻凝胶”，封闭血管破口，同时激活内源性凝血途径，从而实现快速止血^8,9。多项研究表明，多糖类止血材料可用于治疗胃肠道出血，并具有良好的临床评价¹⁰。多糖类止血材料不仅可有效治疗非静脉曲张性胃肠道出血，还可用于胃肠道内镜治疗术中及术后出血的处理¹¹。在内镜黏膜下剥离术（ESD）术后，可通过内镜通道使用递送装置将多糖类止血材料喷洒至溃疡创面，具有定位准确、组织损伤小、操作简便等优势¹¹。本研究证实，多糖类止血材料可作为胃和食管ESD术后预防上消化道出血的有效止血手段，并已取得良好的临床效果。在ESD手术中应用多糖类止血材料显示出良好的前景，患者随访胃镜显示无迟发性出血，创面愈合良好。这表明该材料不仅在预防出血方面有效，而且对患者安全，不会干扰人工溃疡的愈合过程。

方案

本研究经上海民航医院伦理委员会批准（伦理审批号：2023-06），所有参与者在纳入研究前均签署了知情同意书。

1. 术前准备

1. 确认患者在手术前已禁食 8 小时。
2. 给予静脉输液，以预防低血糖并维持电解质平衡。
3. 准备气管插管，以便实施全身麻醉。
4. 术前 1 小时给予质子泵抑制剂，以降低出血风险。

2. 胃镜检查

1. 在全身麻醉并行气管插管的条件下进行胃镜检查。
2. 向胃腔内充气扩张。
3. 探查并冲洗黏膜，确认肿瘤位置。
   注意：术前通过染色放大内镜检查，结合评估病变的范围、性质及浸润深度。

3. 范围标记与病灶暴露

1. 使用一次性高频电切刀（金刀）清晰界定并标记病灶边界，保持距离病灶边缘 5 mm。
2. 在标记边界外进行多点黏膜下注射，以抬起病灶并使其与肌层分离。
3. 在病灶下方注射甘油果糖、靛胭脂和肾上腺素，以实现最佳抬举效果。
   注意：充分抬举病灶对于避免损伤肌层至关重要，可有效减少穿孔和出血等并发症。所有内镜黏膜下剥离术（ESD）均由一位经验丰富、接受过系统培训并熟练掌握上消化道 ESD 技术的消化科医生完成。该医生从事 ESD 操作已有 10 年以上经验，每年完成 ESD 手术超过 150 例。

4. 内镜黏膜下剥离术

1. 使用一次性高频电刀在病灶周围切开黏膜，并深入至黏膜下层。
2. 重新抬举病灶基底部，然后仔细分离并完整剥离病灶。
3. 在剥离过程中使用热活检钳进行局部电凝止血。
   注意：剥离前应评估病灶抬举情况。保持足够的抬举高度，以确保一次性完整切除病灶。ESD 操作中使用的参数设置如下：模式：Endocut（切割模式）：40 W，效应 3，切开宽度 3，切开间隔时间 3。

5. 胃壁缺损的闭合

1. 将止血材料直接喷洒于术后创面，确保完全覆盖。
2. 将装有止血材料的装置连接至粉末喷洒器。
3. 将粉末喷洒器前端插入凡士林中，确保喷洒器尖端约1 cm部分被凡士林均匀涂覆。
4. 将粉末喷洒器的导管经内镜活检通道送入，直至到达创面位置。
5. 在直视下，向创面喷洒1 g或2 g多糖类止血粉末，并观察5分钟。
   注意：将粉末喷洒器尖端1 cm处涂覆凡士林，有助于防止止血粉末接触液体后过早凝固，从而避免使用前失效。操作过程中使用的设备参数设置如下：模式：强制凝固（用于止血）：40 w，效应2

6. 外科伤口检查

1. 检查创面，确认无活动性出血。
2. 彻底清除胃内气体和液体。
   注意：若止血材料使用过量，应冲洗去除多余部分。

7. 标本采集

1. 对于较大的病灶，使用内镜篮将标本从胃内取出。

8. 标本管理

1. 操作完成后，目视确认标本的状态。
2. 使用镊子和不锈钢针将标本展平，并固定在制片板上。
3. 通过摄影记录标本的尺寸。
4. 将标本完全浸入4%中性甲醛溶液中进行固定。
   注意：提取后应立即固定标本，以防止组织缺血和干燥，避免影响病理学分析。

9. 术后恢复

1. 使用持续质子泵抑制剂输注以促进愈合并尽量降低出血风险。
2. 确保患者术后卧床24小时，并进行心电图（ECG）监测。

结果

2024年5月，5名接受食管和胃黏膜内镜黏膜下剥离术（ESD）的患者使用多糖类止血材料对创面进行局部止血（表1）。本研究中，每个溃疡创面均匀喷洒1 g微孔多糖止血材料；但由于贲门区域血管丰富，位于贲门的溃疡使用了2 g该材料。所有食管和胃黏膜病变均经病理检查确诊，无一例中转为开放手术。患者平均年龄为64岁。肿瘤位置分布如下：食管黏膜病变2例，贲门黏膜下肿物1例，胃黏膜病变2例（其中1例位于贲门，另1例位于胃窦小弯侧）。平均手术时间为49分钟，术中平均出血量为7 mL。所有患者术后24–48小时恢复经口流质饮食，平均术后住院时间为4天。所有病例切缘均为阴性，且未发生围手术期并发症。每位患者均接受规律随访，包括胃镜检查，未发现胃部病变（图1）复发。

讨论

尽管内镜黏膜下剥离术（ESD）被认为是一种相对安全的治疗方法，但仍存在潜在风险和并发症³。这些风险包括出血、穿孔、感染、与麻醉相关的风险以及术后疼痛等³。其中，出血尤其值得关注，特别是在处理较大或位置较深的肿瘤时⁴。术后出血最常发生在手术后24小时内，但也可能在术后一周内发生^3,12。严重出血可能需要输血或其他医疗干预^3,12。因此，如何应对ESD术后的迟发性出血仍是临床面临的挑战。通过内镜递送装置将多糖类止血材料应用于溃疡创面具有多种优势，包括精准定位、对组织损伤小以及操作简便¹³。这类材料为预防和管理ESD术后出血提供了有前景的策略。

多糖类止血材料因其快速...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
氩气电极	ERBE Elektromedizin GmbH	20132-177
消化内镜氩离子凝固（APC）治疗刀系统	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO200
一次性高频切割刀	南京微创医学科技股份有限公司	MK-T-2-195
内镜治疗装置	富士胶片（中国）投资有限公司	BL-7000
胃镜	富士胶片（中国）投资有限公司	EG-760CT
热活检钳	南微医学科技股份有限公司	N/A
凡士林	青岛金麒生物科技有限公司	N/A
多糖止血粉	江苏宇寿医疗器械股份有限公司	N/A
喷粉装置	江苏宇寿医疗器械股份有限公司	N/A