腋窝单孔腔镜下乳房重建中向下翻转补片包裹假体技术的应用

摘要

我们介绍了一种采用单孔内镜技术结合即刻乳房重建治疗乳腺癌的方案。该补片操作技术通过包裹假体以提供保护，显示出相较于传统方法的安全性和优势。

摘要

本研究介绍了一种采用腋下单孔内镜入路并结合即刻乳房重建治疗乳腺癌的创新性乳房重建技术。手术始于腋窝皱襞处的一个隐蔽切口，该切口既可用于前哨淋巴结活检，也可作为内镜操作通道。在高清内镜可视化下，精细解剖胸大肌后间隙及乳腺后间隙，同时保护重要的神经血管结构。通过使用长弯剪进行独特的皮下隧道分离技术，可将乳腺实质与皮下组织充分分离，从而实现乳腺腺体的整块切除。术中对乳头-乳晕复合体进行冰冻切片分析，以确认切缘阴性。一个关键步骤是在将补片沿胸大肌游离缘插入之前，熟练地将其向上折叠并翻转，并通过连续缝合固定于原位。手术创新的核心在于补片操作流程。假体被精确地用向下放置的补片包裹，以确保完全包覆和保护。本研究结果表明，这种结合创新性向下包裹补片技术的单孔腋窝内镜根治性乳房切除术，是一种有效且更优的乳腺癌治疗方法，可提供良好的治疗效果并改善术后恢复体验。该手术已在本院成功实施于30例患者，平均手术时间为147.73分钟，平均随访时间为17个月，术后BREAST-Q评分高于术前。这些结果提示，相较于传统重建方法，在美学效果和术后恢复方面具有显著优势。

引言

乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤¹。随着综合治疗策略的进步，患者的预后已显著改善，生存率显著提高，同时对美学效果的关注也日益增加²。然而，乳腺切除术可能导致身体畸形、女性自我认同感降低以及心理困扰，包括术后焦虑和抑郁。自信心的下降还可能进一步导致性功能障碍，并对婚姻及人际关系造成负面影响。

乳腺癌的外科治疗已从最初以根治性切除为重点，发展为更注重乳头-乳晕复合体保护和乳房重建的整体化方法。尽管保乳手术是一个极佳的选择^3,4，但对于肿瘤较大、存在多发病灶或可疑癌灶，或伴有微钙化的患者而言，该术式可能并不适用⁵。此外，由于中国女性通常乳房体积较小，保乳手术后常出现术后双侧乳房不对称⁶。术后需接受放射治疗的要求进一步增加了临床决策的复杂性。因此，许多患者，尤其是Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者，倾向于选择乳房重建手术⁷。然而，传统重建方法通常因在乳房表面做切口而留下明显瘢痕。

近年来，胸肌重建后双平面乳房重建作为一种新兴技术受到关注。该方法不仅能够改善乳房重建的美学效果，而且在一定程度上减轻术后疼痛和不适，尤其适用于皮肤质量较差的患者⁸。此外，胸肌后双平面重建已被证明可降低术后肌肉收缩和运动功能障碍的发生率，特别是在接受放疗的患者中⁹。

在胸大肌后假体重建乳房手术中，使用补片有助于改善术后效果。研究表明，补片可显著降低术后并发症的发生率，如感染和包膜挛缩¹⁰。此外，补片的应用还能提升乳房重建的美学效果，帮助患者恢复自信心和身体形象^11,12。

牵引线伞状法因并发症发生率低且具有良好的美学效果，常用于通过补片包裹假体。然而，该方法操作复杂，导致手术时间延长，尤其对于经验不足的外科医生而言更为明显。为解决这一难题，手术中进行了改良：将补片连续缝合至胸大肌下缘，并将其下缘向上翻转。在植入假体后，沿假体的自然弧度进行操作，再将补片向下翻转，从而完全包覆假体。这些改进简化了手术步骤，缩短了手术时间。

患者接受了经腋下单孔腔镜根治性乳房切除术，并同期进行胸大肌植入物重建。共收集了纳入分析的30例患者的全面数据。纳入标准包括：（1）年龄在20至65岁之间；（2）新辅助化疗前肿瘤最大直径≤5.0 cm，或新辅助化疗后肿瘤最大直径≤5.0 cm；（3）术前磁共振成像证实乳头-乳晕复合体、皮肤或胸大肌无侵犯，且无远处转移；（4）术前粗针穿刺活检证实存在乳腺恶性肿瘤；（5）东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group）体能状态评分为0–2分；（6）自愿接受乳房重建手术。

相比之下，以下患者被排除在外：（1）乳房体积较大或下垂明显，因乳房体积不足或单纯植入假体后外观相对对称而无法手术者；（2）术前检查或术中快速病理检查显示肿瘤侵犯乳头-乳晕复合体、皮肤或胸大肌者；或（3）术前临床分期为IIIB期及以上的肿瘤患者。

方案

本研究对2020年8月至2023年3月期间宁夏医科大学总医院的临床数据进行了回顾性分析。本研究已获得宁夏医科大学总医院医学研究伦理审查委员会批准（批准号：KYLL-2021-915）。所有操作均遵循既定的法规和伦理准则进行。

1. 通过免疫组织化学（IHC）染色鉴定乳腺癌的存在

注意：人表皮生长因子受体2（HER2）的过表达情况如图1所示。HER2的过表达显著影响乳腺癌的治疗。

1. 使用空心针活检获取乳腺组织，并立即浸入10%中性缓冲甲醛固定液中。
2. 将组织送至病理科，由专业病理医师进行免疫组化染色，以确定乳腺癌的病理类型。
   注意：遵循既往研究中描述的免疫组化染色步骤¹³。

2. 根据乳房大小、肿瘤特征及个人偏好选择合适的假体

注意：SN 表示胸骨切迹中点到乳头的距离，NN 表示两侧乳头之间的距离，SN-NN 表示 SN 减去 NN 的数值。由于内窥镜假体重建手术的切口远离假体引起的张力区域，因此无需减小假体的凸度或体积。

1. 使用卡尺测量距胸骨中线旁1.5-2.0 cm至腋前线的距离，将其确定为乳房的最大基底直径（X）。测量乳房外侧软组织厚度（Y）和内侧软组织厚度（Z）。最后，通过公式 X − (Y/2 + Z/2) 计算植入物的基底直径。
2. 根据SN-NN距离选择假体的高度：若SN-NN距离在0 cm至2 cm之间，选择中等高度假体；若SN-NN距离小于0 cm，选择低高度假体；若SN-NN距离大于2 cm，选择全高或超全高假体。
3. 对于存在明显乳房下垂或皮肤松弛的乳房，使用全凸型假体；否则使用中等或低高度假体。
   注意：术后患者的下垂程度见补充图1。

3. 内窥镜乳房重建的规划

1. 向患者说明手术风险及潜在并发症，包括手术方案的变更、皮瓣坏死、切口裂开、切口感染以及包膜挛缩。
2. 在获得知情同意后，于术前1天给予低分子量肝素钙注射液（100 AXaIU/kg），以进行围手术期血栓预防。
3. 术前30分钟静脉注射头孢唑林钠（1 g）一剂，以预防感染。
   注意：若手术持续时间超过3小时，应追加一剂；术后6小时再给予一剂。
4. 由麻醉科医师实施经气管插管的全身麻醉。将患者置于仰卧位，使用肩垫将患侧肩部抬高25°，上臂外展60°，以达到合适的手术体位（图2）。持续监测生命体征。
5. 通过静脉缓慢输注麻醉药物（如丙泊酚或瑞芬太尼），诱导患者意识逐渐丧失。给予肌肉松弛剂（如罗库溴铵），以利于气管插管。
6. 待意识丧失和肌肉松弛完成后，使用喉镜暴露声门，将气管导管插入气管，并连接麻醉机进行机械通气。

经腋下单孔内镜乳房重建术中向下翻转的补片包裹假体法

1. 进行前哨淋巴结活检（SLNB）。
   1. 手术前10分钟，向患侧乳头-乳晕复合体注射2 mL亚甲蓝。
   2. 在腋窝皱襞处做一个隐蔽切口（约6 cm），分离皮下组织，并在胸大肌外侧缘进行前哨淋巴结活检（SLNB）。
   3. 识别染成蓝色的淋巴管，并沿其走向追踪以定位被染色的淋巴结，即前哨淋巴结。
   4. 解剖并完整切除前哨淋巴结，避免淋巴结破裂或周围组织损伤。
   5. 将切除的前哨淋巴结送至病理科进行快速病理分析，以确定是否存在肿瘤转移。若前哨淋巴结活检结果为阳性，则行腋窝淋巴结清扫术。
2. 分离后肋间肌。
   1. 通过腋窝切口插入切口保护器，并将卷好的6.5号手套放入保护器内。
   2. 将穿刺装置分别放入手套的拇指、中指和小指，位置距离指尖5 mm、12 mm和5 mm图3).
   3. 将吸痰管（16#）插入手套的食指部分，以防止烟雾积聚。
   4. 分离皮下组织和筋膜，暴露胸大肌后方的间隙。
   5. 使用吸引装置将胸大肌向上推，以形成类似屋顶的空间。
   6. 使用超声刀锐性解剖并分离胸大肌后间隙。
   7. 胸大肌在第3至第5肋骨上有多个附着点。分离这些肌肉附着点时，应切断肌肉 原位 并凝固血管以防止出血。用CO维持腔体₂ 以10-12 mmHg的压力进行气腹。
3. 分离后方乳腺间隙。
   1. 根据乳房边界标记点确定术前分离范围，一般超过标记点1 cm。
      1. 如果乳房下垂明显，需将下缘标记点向下延长2-3 cm，范围从锁骨下至腹直肌前鞘，以及从胸骨至融合筋膜。
   2. 将乳腺向上推，以暴露胸大肌的面部表面。
   3. 使用电凝钩切开乳腺与胸大肌之间的疏松组织。
   4. 接近肋骨内侧边缘时应放慢操作，以防止出血。
   5. 使用超声刀凝固并切断直径大于3 mm的血管，以防止出血。
4. 使用组织剪分离皮下组织，采用隧道法。
   注意：由于肋间空间的血管已在先前步骤中凝固，皮下出血的风险较低，因此使用组织剪分离皮下组织。
   1. 皮下注射100–150 mL肿胀液，利用液体的膨胀和溶解脂肪作用，在皮肤下方形成皮下腔隙。
      注意：肿胀液含有1:500,000的肾上腺素和20 mL盐酸利多卡因。
   2. 使用组织剪在皮下间隙插入，建立四个皮下隧道，并用剪刀头扩张隧道。
   3. 使用组织剪刀沿已建立的隧道，在腺体边缘内锐性分离皮下组织（0.5 cm），包括乳头和乳晕下方的组织。
   4. 逐步连接四个皮下隧道，形成一个连续的皮下腔隙。
5. 完全切除乳腺组织。
   注意：腺体与皮肤之间的连接由腺体周围少量组织构成，因为乳房皮下间隙和乳房后间隙已经分离。
   1. 将内窥镜沿穿刺装置小心放置。
   2. 维持 CO₂ 8 mmHg 的压力。
   3. 使用超声刀或电刀切割，分离由 CO 形成的腺体自然弧度₂ 压力，并完全移除腺体。
   4. 实现彻底止血，并用1,000 mL、42 °C的蒸馏水冲洗伤口。
   5. 在手术过程中，从乳头-乳晕复合体的四个位点采集组织样本，并送快速病理检查。
   6. 若乳头切除边缘未见癌细胞，则保留乳头；若在切缘处检测到癌细胞，则切除乳头。
      ​注意：病理报告由专业病理学家提供。
6. 切断胸大肌的下缘和内侧缘。
   1. 分离胸大肌的前部和后部间隙。
   2. 使用超声刀沿胸大肌下缘向内侧边缘切开，并在靠近第四肋处切断内侧边缘。
7. 缝合补片。
   1. 将补片对折，翻起下缘，使用3-0可吸收缝线缝合内侧边缘
   2. 将补片沿胸大肌的游离缘插入并展平。
   3. 将补片缝合至胸大肌的下缘和内侧游离缘。
8. 用一块向下的补片包裹假体。
   1. 将假体插入补片下方并向下包裹。
   2. 将外侧补片推向假体的后上方区域，同时使用椭圆形钳子反复将下侧补片推向假体内上方，直至补片完全沿假体外缘包裹住假体。
   3. 比较两侧并进行塑形。
   4. 在双侧腋窝及乳房下皱襞下方放置一根15号高负压引流管。

5. 术后管理

1. 收集必要的数据，包括手术时间、住院时长、费用、术后引流液量、体重指数及肿瘤大小。
2. 记录并评估相关并发症，包括切口感染、皮瓣坏死、切口裂开、假体移除以及乳房重建后的患者满意度评分。
3. 术后每3个月对患者进行一次随访。
4. 对疑似转移的患者进行体格检查、超声、正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）及其他相关检查。
5. 使用BREAST-Q（乳腺癌模块）评估治疗依从性、复发或远处转移情况以及乳房外观。

6. 数据分析。

1. 采用适当的统计学软件分析数据。正态分布的定量数据以均值 ± 标准差表示，非正态分布的定量数据以中位数（四分位距）表示。
2. 分类数据以频数和百分比表示。

结果

患者一般资料
患者特征详见表1。本分析共纳入30例女性患者，平均年龄为43.17岁，平均体重指数为23.04 kg/m²。平均肿瘤直径为1.77 cm。TNM分期情况如下：0期3例，I期15例，II期11例，III期1例。

所有患者均接受了前哨淋巴结活检（SLNB），平均检查了9.43个腋窝淋巴结。根据患者的临床情况，对11例患者（36.67%）进行了腋窝淋巴结清扫术。手术时间范围为55至420分钟，平均持续时间为147.73分钟。平均住院时间约为8天，而平均术后出院时间为2.2天。

术后并发症及随访
5例患者（16.6%）出现术后并发症，包括2例切口感染，1例切口裂开，1例切口感染合并裂开，4例切口相关问题，另有1例患者出现切口感染、裂开及皮瓣坏死。由于术后放疗引起的放射性皮炎，最终移除了假体。所有30例患者均获得术后3个月随访，期间未出现复发、转移或死亡病例。然而，切口裂开和感染对引流效果及患者满意度产生了不利影响。

切口裂开患者和切口感染患者的平均总引流量分别为285.04 mL和491.67 mL，显著低于无切口裂开和无切口感染的患者。此外，无切口裂开或切口感染患者的乳房满意度评分明显更高（表2 和 表3）。

不同TNM分期的乳房满意度评分无显著差异（约70分）（表4）。术后乳房满意度评分（71.9分）显著高于术前（64.58分）（表5）。中位随访时间为512.5天（表6）。

图1：术前组织病理学结果。 一例HER2过表达型乳腺癌的代表性图像。比例尺：10 µm。 请点击此处查看该图的放大版本。

图2：采用腋下单孔内镜假体进行Ⅰ期乳房重建的手术切口设计及患者体位。 白色箭头指向切口位置。 请点击此处查看该图的放大版本。

图3：采用腋下单孔内镜假体重建进行Ⅰ期乳房重建的套管插入示意图。 请点击此处查看该图的放大版本。

指标		统计值
手术时年龄（年）		43.17 ± 8.65
身高（m）		1.61 ± 0.04
体重（kg）		59.95 ± 6.35
BMI（kg/m2）		23.04 ± 2.36
肿瘤直径（cm）		1.77 ± 0.88
pTNM 分期	0 期	3 (10.00%)
	Ⅰ 期	15 (50.00%)
	Ⅱ 期	11 (36.67%)
	Ⅲ 期	1 (3.33%)
腋窝淋巴结检查数目		9.43 ± 7.27
腋窝淋巴结转移数目		0.57 ± 1.07
腋窝淋巴结清扫	是	11 (36.67)
	否	19 (63.33)
手术时长（分钟）		147.73 ± 60.38
住院天数		8.00 ± 5.68

表1：30例患者的临床一般资料。

	切口裂开
	否 (n = 27)	是 (n = 3)
第一天总引流量 (mL)	132.96 ± 60.12	225 ± 101.49
第二天总引流量 (mL)	103.26 ± 51.41	193.33 ± 103
第三天总引流量 (mL)	50.69 ± 56.62	73.33 ± 64.29
总引流量 (mL)	285.04 ± 122.37	491.67 ± 267.32
乳房满意度评分	73.94 ± 5.88	61.33 ± 7.09
医疗服务满意度评分	83.15 ± 17.88	46.67 ± 11.55
心理社会健康评分	75.31 ± 6.31	64 ± 6
身体健康评分	78.93 ± 8.2	75.83 ± 6.51
性健康评分	79.67 ± 10.65	64 ± 14.42

表2：切口裂开情况与患者满意度。

	切口感染
	否 (n = 26)	是 (n = 4)
第一天总引流量 (mL)	129.23 ± 58.03	226.25 ± 82.9
第二天总引流量 (mL)	98.38 ± 45.62	202.5 ± 86.07
第三天总引流量 (mL)	49.15 ± 57.46	86.67 ± 41.63
总引流量 (mL)	276.77 ± 116.85	493.75 ± 218.3
乳房满意度评分	74.44 ± 4.71	61.25 ± 9.46
医疗服务满意度评分	84.81 ± 13.82	45 ± 25.17
心理社会健康评分	75.67 ± 5.75	64.5 ± 8.06
身体健康评分	78.96 ± 8.44	76.38 ± 4.4
性健康评分	81.04 ± 9.53	59 ± 5.03

表3：切口感染、患者满意度及引流量。

分期		n	乳房满意度评分（）
T	1	22	71.82 ± 7.71
	2	8	75.06 ± 4.12
N	0	21	74.31 ± 5.75
	1	8	67.56 ± 8.06
	2	1	79.50 ± 0.00
M	0	30	72.68 ± 7.02

表4：乳房满意度评分与TNM分期分析。

	术前	术后	差异
乳房满意度评分	64.58 ± 10.93	71.9 ± 7	7.32 ± 15.24
心理社会健康评分	69.28 ± 11.25	73.33 ± 7.21	4.05 ± 16.29
躯体健康评分	71.07 ± 10.64	78.47 ± 8.25	7.4 ± 15.22
性健康评分	66.67 ± 9.36	77.02 ± 11.95	10.35 ± 16.95

表5：手术前后乳房满意度评分分析。

百分位数	天数
P25	117
P50	512.5
P75	820.75

表6：随访持续时间。

补充图1. 乳房术后下垂。 （A）无下垂。（B）轻度下垂。（C）中度下垂。请点击此处下载该文件。

讨论

乳房重建已成为提高接受广泛乳腺癌手术患者生活质量的重要组成部分。在假体重建中，使用补片对于确保假体稳定性并获得理想的美学效果至关重要^14,15。尽管在儿童乳房重建中使用传统的牵引线伞状技术具有一定优势，但手术时间延长已成为临床实践中的一大挑战¹⁶。该方法需在补片周围进行多处缝合，其作用方式类似于伞的拉线，以包裹假体¹⁷。通过牵拉这些缝线，实现对假体的包覆¹⁸。然而，该方法存在一定的局限性。缝线牵引的方向朝向腋窝，而补片需向内包裹假体，这种方向上的矛盾增加了补片放置的难度，并延长了手术时间。此外，手术操作的复杂性以及外科医生的经验水平对手术时长具有显著影响¹⁹。经验较少的医生通常需要更长时间掌握牵引线伞状技术的操作要点，进一步延长了手术时间。因此，优化手术流程并缩短手术时间已成为本研究的主要目标。

该技术包含两个关键步骤。首先，在完成乳腺癌根治术后进行假体重建，将补片缝合至胸大肌下缘。采用可吸收缝线进行连续缝合，与传统技术相比，省去了不必要的操作步骤，显著缩短了手术时间。其次，将假体植入胸大肌后方，并沿假体的自然弧度将补片向下引导，以实现完美包裹。

在假体置入过程中，假体的精确定位对于成功重建至关重要。然而，多点缝线固定使得调整假体位置变得困难。研究表明，在植入过程中牵引线可能导致假体移位，从而对重建效果产生不利影响²⁰。此外，术中对外科医生对假体定位的评估依赖于其经验、术野的清晰度以及解剖结构的个体差异。因此，提高假体定位的准确性并降低术后并发症的发生率仍是当前研究的重点。在本技术中，假体先被放置到位，随后在达到预定位置后进行包裹和固定。与传统手术方法相比，该方法更便于调整假体位置，并实现更精确的定位。

此外，确保补片的平整性是一个关键的考虑因素。研究表明，术后补片出现皱褶或不平整不仅会影响美观，还可能导致术后并发症的发生²¹。影响补片平整性的因素包括外科医生的技术水平、补片材料的特性以及术后的护理²²。因此，确保补片更加平整地贴合至关重要。在本项技术改进中，我们采用了直视下向下包裹的技术来安置假体。在内镜直视下，首先沿假体的自然弧度从外侧开始包裹，确保贴合平滑且均匀；随后沿外侧包裹线继续包绕假体下缘；最后进行内镜检查，并根据需要进行调整，以确保包裹的均匀性。该技术在直视下完成，操作简便且精确。

此外，将补片缝合至胸大肌是该手术中的关键步骤。缝合不仅需要固定补片与胸大肌，还必须避免对胸大肌造成损伤。研究表明，使用Vicryl缝线进行连续缝合与较低的并发症发生率以及术后恢复期间更高的患者满意度相关²³。在假体的皮下补片包绕过程中，应用连续缝合技术具有显著优势。首先，Vicryl缝线具有优异的生物相容性和抗张强度，有助于缝合过程更顺畅，同时降低术后感染风险。其次，连续缝合可有效分散张力，减轻对局部组织的损伤，并减少胸大肌撕裂的可能性。在所有患者中均未观察到胸大肌撕裂或假体移位的情况。

术后美学效果的评估是乳房重建手术中一项至关重要的指标，因其与患者的生活质量密切相关。美学结果会显著影响患者自尊心、社会交往以及心理状态。假体的形状直接影响乳房重建术后的美学效果。假体主要分为圆形和解剖形（即水滴形）两类：圆形假体整体较为圆润饱满；而水滴形假体在站立位时更接近自然乳房形态，上半部分略扁平，下半部分丰满，更符合人体自然乳房的形态²⁴。研究表明，使用水滴形假体患者的满意度评分及整体生活质量显著高于使用圆形假体者^10,25。因此，本研究中植入的所有假体均为水滴形，并通过BREAST-Q问卷对美学效果进行评估²⁵。通过专业评估，可全面了解术后效果，为临床决策提供依据。本研究中患者术后3个月的乳房满意度平均得分超过70分，明显高于其他研究报道的结果²⁶。

综上所述，采用腋下单孔入路的腹腔镜根治性乳房切除术联合乳房重建技术，在乳腺癌的根治性治疗和美学塑形方面已展现出良好的应用前景。假体下包埋方法操作简便，可节省手术时间。该技术具有优良的假体包裹特性，能够实现较高的乳房满意度。由于本研究并非前瞻性研究，因此在手术时间、切口感染及皮肤坏死等方面的科学比较能力受到一定限制。后续结论仍需进一步验证。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
带阀门的10 mm穿刺器	Zhejiang Tiansong Medical Instrument Co., Ltd.	TS-TK-105
30° 腹腔镜望远镜	Karl Storz GmbH & Co. KG	26003BA
带阀门的5 mm穿刺器	Zhejiang Tiansong Medical Instrument Co., Ltd.	TS-TK-105
可吸收缝线（Vicryl 3-0）	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	VCP375
封闭式伤口负压引流套装	山东威高新生医疗器械有限公司	PVA-20×15×1
一次性高频电外科笔（钩型，腹腔镜专用）	武汉半边天医疗技术发展有限公司	BBT-DGB-03-23
一次性腹腔镜吸引器	武汉东湖医疗器械有限公司	DH-LA-01-5×30
一次性开放式手术电外科笔	Tyco Healthcare Group LP	FORCE-EZ Open
凝胶乳房假体	MENTOR Worldwide LLC	SILTEX 354
Harmonic Focus（长型）剪刀 + 自适应组织技术	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	HARH36
切口保护套管	湖北伯康医疗科技有限公司	BKQYK-II
SPSS	IBM	Version 25
钛化网片植入物	pfm medical titanium gmbh	TiLOOP Bra
V-Loc 180可吸收缝线（3-0）	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	1803H