腹腔镜程序化神经淋巴根治性胰十二指肠切除术在胰头癌中的应用

摘要

本方案介绍了腹腔镜程序化神经淋巴根治性胰十二指肠切除术（LPNRPD），这是一种针对胰头癌的标准化外科手术方法，通过模块化技术和根治性神经淋巴清扫，强调手术的安全性、可重复性以及实现有效的R0切除。

摘要

腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）已成为治疗胰头癌广泛采用的外科术式。传统的开腹胰十二指肠切除术（OPD）手术创伤较大，术后住院时间通常超过2周。相比之下，由于缺乏标准化操作流程，LPD手术风险较高，尤其在微创切除与吻合方面存在技术挑战。此外，胰头癌手术中淋巴及神经清扫的最佳范围仍存在争议，目前仍在积极探讨中。为应对传统胰腺癌治疗中的上述挑战，我们提出了一种模块化手术策略及双主刀医师协作模式，以系统化推进腹腔镜胰腺手术。我们创新的腹腔镜程序化神经淋巴根治性胰十二指肠切除术（LPNRPD）技术不仅保障了手术安全性，且操作友好，特别适合腹腔镜手术初学者。针对胰头癌的根治性切除，我们认为彻底清除胰腺周围神经丛对于实现R0切除至关重要。通过多中心随机对照试验（RCT）研究，我们已建立针对不同类型胰腺癌的标准化根治性神经淋巴清扫操作规范。对于可切除的胰头癌患者（术前CA19-9 < 200 U/mL，无血管侵犯），我们推荐采用LPNRPD策略。然而，LPNRPD的成功实施高度依赖术者的技能与经验。本文全面概述了LPNRPD的手术技术，重点强调其在胰头癌治疗中的安全性、可重复性及临床适用性。

引言

胰腺癌被称为“癌中之王”，其特点是发现晚、可切除性低、预后差。手术切除仍是唯一可能治愈的治疗方法，也是关键的首要步骤。尽管多学科治疗策略已取得进展，但R0切除术后5年生存率仍不理想，凸显了改进治疗方案的迫切需求¹。

神经周围侵犯（PNI）是指肿瘤沿神经浸润和扩散的现象，是导致癌症患者早期进展、复发和预后不良的关键因素^2,3。在胰腺癌中，PNI的发生率超过90%，约80%的病例在早期PanIN样病变阶段即已出现病理性神经增生⁴。PNI不仅引起严重疼痛并降低患者生活质量，还削弱治疗效果⁵。胰十二指肠切除术（PD）是胰头癌的标准治疗方式⁶。然而，传统PD无法彻底清除腹腔动脉（CA）与肠系膜上动脉（SMA）之间致密的神经丛，使患者易发生早期复发和转移。既往比较标准胰十二指肠切除术（SPD）与扩大胰十二指肠切除术（EPD）的随机对照试验（RCT）表明，尽管EPD具有理论优势，但其在生存获益方面并未优于标准Whipple手术^7,8,9。本团队长期致力于胰腺癌根治性神经清扫，率先建立了胰腺癌手术的首张精确神经解剖图谱¹⁰。通过多中心随机对照试验，我们证实联合后腹膜神经清扫的根治性胰十二指肠切除术可显著延长无病生存期并缓解病理性疼痛，为靶向神经的根治性手术提供了高级别证据⁶。随着技术进步，我们已成功实现从开放手术向完全腹腔镜下神经清扫的转化^11,12,13,14。在确保安全性的前提下进一步提升手术疗效，仍是胰腺癌治疗的核心目标。

2017年，中国专家发布了关于腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的共识指南，建议手术团队需满足以下条件：（1）具有开腹胰十二指肠切除术（OPD）的丰富经验，包括处理术中和术后并发症的能力，以及及时中转开腹手术的能力；（2）熟练掌握腹腔镜下的缝合、打结、分离和止血等基本操作技能；（3）拥有稳定的手术团队，包括主刀医师、第一助手、持镜手、器械护士和麻醉医师，以在学习初期形成稳定的工作流程并实现团队共同成长。对于胰头癌患者，常规开展LPD需要克服学习曲线，并建立多学科诊疗（MDT）模式。该模式可确保对肿瘤生物学行为、患者合并症及实现R0切除可能性进行充分的术前评估。近期，Renyi等人对中国多家中心共1,029例LPD病例进行分析，结果显示掌握LPD的学习曲线通常需要完成104例手术¹⁵。国内外专家指南均强调，LPD应在高手术量中心开展。高手术量的界定标准为每年完成10至50例^16,17。在美国，对2010年至2017年间3,079例LPD病例的分析表明，高手术量中心的年手术量阈值已从22例下降至20例，反映出外科医师经验的积累和手术安全性的提升^16,18。

微创手术代表了胰腺癌治疗的未来方向。自《中国腹腔镜胰十二指肠切除术专家共识》发布以来¹⁹，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的发展显著加速，相关文献数量迅速增加。然而，目前大多数病例仍集中于大型胰腺中心，主要涉及壶腹癌、远端胆管癌、十二指肠癌以及良性或低度恶性壶周肿瘤。许多外科医生对于开展完全腹腔镜下的胰腺癌根治性手术仍持谨慎态度²⁰。研究表明，腹腔镜下胰头癌根治性胰十二指肠切除术是安全的，但主要推荐由具备丰富LPD经验的高手术量胰腺中心实施^21,22,23。此外，腹腔镜手术在肿瘤学疗效方面可达到与开放手术相当甚至更优的结果^24,25,26。根据我们的经验，腹腔镜手术可缩短术后住院时间，有利于更早启动辅助治疗。作为中国最早开展LPD的团队之一，我们已建立了一套独特的程序化手术流程^13,15,27。近年来，我们积极推动LPD及胰腺癌根治性神经清扫技术在全国范围内的规范化和程序化应用，并参与制定了中国关于LPD的专家共识指南。基于我们在腹腔镜胰头癌根治性手术方面的经验，现提出腹腔镜程序化神经淋巴根治性胰十二指肠切除术（LPNRPD）的标准化操作流程。LPNRPD方法的总体目标是建立一种安全、标准化且可重复的完全腹腔镜下胰头癌根治性切除手术策略。鉴于胰十二指肠切除术（PD）的复杂性，尤其是神经淋巴组织清扫和邻近血管操作的挑战，我们发展出一种基于解剖标志的模块化技术，并采用双主刀医生协作模式。每个操作步骤均具有明确的设计依据：（1）通过以血管轴为中心的解剖方式提升术中视野暴露和操作效率；（2）针对与早期复发相关的淋巴结站和神经丛进行精准清扫，以确保根治性；（3）采用标准化的吻合技术以降低并发症发生率。通过将手术分解为独立且可教学的模块，LPNRPD有助于培训推广、提高手术可重复性，并减少因学习曲线带来的并发症，从而使先进的腹腔镜胰腺手术在不同外科团队中更易于掌握且更加安全。

方案

本研究纳入了2019年8月至2022年1月期间接受腹腔镜部分肾切除术联合肾动脉阻断（LPNRPD）的76例患者。该研究方案已获得广东省人民医院伦理审查委员会的批准，所有参与者均签署了书面知情同意书。材料表列出了所用耗材和设备的详细信息。

1. 纳入标准

1. 纳入胰头癌患者，包括导管腺癌（64例）、腺鳞癌（11例）和黏液性癌（1例）。
2. 纳入肿瘤侵犯肠系膜上动脉（CA）、腹腔干（SMA）或腹主动脉（AA）范围小于180°的患者，且门静脉（PV）或肠系膜上静脉（SMV）无不可重建的侵犯。
3. 纳入无远处转移、全身状况良好、能够耐受腹腔镜手术的患者，手术由固定且专业的外科团队实施，并已签署书面知情同意书。

2. 排除标准

1. 排除具有局部晚期肿瘤或远处转移以及全身状况差、无法耐受腹腔镜手术的患者。

3. 术前准备

1. 对于总胆红素超过 200 µmol/L 的患者，应进行术前胆道引流。可选择经皮经肝胆管引流（PTCD）或内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）并放置支架。待胆红素水平降至 100 µmol/L 以下后安排手术，并在出院前拔除 PTCD 引流管。
2. 当血红蛋白 < 70 g/L 时，给予交叉配血红细胞输注，并在麻醉诱导前将血红蛋白提升至 ≥ 80 g/L。
3. 术前 7 天开始给予患者流质饮食并口服乳果糖（Duphalac）以进行肠道准备。手术当日禁食 6 小时，并在转入手术室前 2 小时给予 200 mL 清亮碳水化合物饮料，以减少围手术期胰岛素抵抗。

4. 手术技术

1. 手术者对系统性与根治性清扫关键步骤的准备工作
   1. 首先横断胃部，然后依次横断胰腺、空肠和胆总管，每一步均以血管轴为中心进行图1A).
   2. 当无需进行血管重建时，采用陈氏中路（静脉）入路。从第一肝门前方至胰腺钩突处显露门静脉-肠系膜上静脉（PV-SMV）静脉轴。在该静脉轴后方进行切除，并完成钩突至肝门的分离。图1B).
   3. 沿血管轴进行淋巴神经解剖。沿肝总动脉（CHA）、脾动脉（PHA）、腹腔动脉（CA）和肠系膜上动脉-腹腔动脉（SMA-CA）的动脉轴解剖，重点操作区域为肠系膜上动脉（SMA）与腹腔动脉（CA）根部之间的区域。
   4. 去除淋巴结群 13, 17, 5, 6, 8, 9, 14 (a-d)， 12 （a， b, c 小时），以及 16 (a2, b1 图1C).
   5. 切除各组神经丛 8 和 12、右侧270° CA-SMA-AA神经丛，以及胰头后神经丛（图1C).
2. 手术室设置与套管针放置
   1. 安排手术室（图2A将能量平台置于患者右前侧，腹腔镜塔置于患者左前侧，在患者右后侧放置器械车。
   2. 安置团队和患者图2A，B将主刀医生置于患者右侧，第一助手置于左侧，内镜操作者位于患者两腿之间。患者取仰卧位，右臂外展以建立静脉通路，双腿分开呈45°–60°。插入套管针后，将手术台调整为30°反向头高脚低位，并向右侧倾斜30°。
   3. 建立气腹，具体步骤如下（图2C).
      1. 用3%聚维酮碘溶液以同心圆方式消毒脐部及周围10 cm皮肤，待其自然干燥。
      2. 使用#11一次性手术刀在脐下做一长度为12 mm的垂直皮肤切口。插入Veress针，注入CO₂进行气腹。₂ 至12 mmHg；确认压力稳定。
      3. 通过同一切口插入12 mm摄像套管，探查腹腔有无转移灶。
   4. 在直视下插入工作套管针（图 2C在右侧腋前线与肋缘交界处放置一个12 mm穿刺套管。在左侧腋前线与肋缘交界处插入一个12 mm穿刺套管。在右侧和左侧锁骨中线与肋缘交界处各插入两个额外的12 mm穿刺套管，确保各穿刺套管之间距离≥7 cm。
3. 肝脏悬吊与胃横断
   1. 悬吊左肝叶。使用无创抓取钳抬起左肝叶，并利用超声刀切开小网膜（图3A在剑突左侧3 cm处插入荷包针；在腹腔内环绕圆韧带；从剑突右侧5 cm处穿出图3B）。用三个5 mm夹子将缝线固定于小网膜，并收紧以悬吊肝叶（图3C).
   2. 游离并横断胃。使用超声刀切开胃结肠韧带，并夹闭胃网膜血管。图3D）。以相同方式解剖胃小弯，并使用12 mm夹子夹闭胃左血管（图3E将60 mm线性吻合器置于胃体上并击发以横断图3F）。将鼻胃管回撤至 < 在钉合前留出40 cm以避免将导管钉住。
4. 胰腺上缘游离及血管解剖
   1. 游离胰腺上缘，轻柔抬起胃部以暴露胰腺上缘图 4A）。整体切除第8a组神经-淋巴组织并进行骨架化（图4B).
   2. 暴露肝动脉。辨认肝总动脉（CHA），并用5 mm夹子夹闭胃右动脉（图4C）。沿肝固有动脉（PHA）继续向头侧分离，暴露右肝动脉。观察门静脉前表面，清除肝固有动脉周围结缔组织及淋巴组织。图 4D).
   3. 控制胃十二指肠动脉。将肝总动脉向右牵拉，以显露胃十二指肠动脉（GDA； 图 4E用7-0丝线结扎GDA根部，并在结远端放置两个5 mm夹子（图4F）。轻柔地打结丝线缝合线，避免损伤内膜；过度收紧可能破坏动脉的完整性。
5. 胰腺下缘游离与静脉解剖
   1. 横断胰颈，在胰腺下缘显露肠系膜上静脉前壁（图5A结扎胰下中央静脉，并打开胰腺后隧道。使用低功率超声刀横断胰颈。图 5B）。保持切面平整；使用剪刀解剖主胰管（图5C），而非超声刀。
   2. 控制亨勒干。解剖并结扎右侧（或副右侧）结肠静脉（图5D）。继续向头侧分离，以暴露Henle干（图5E用一根9 cm的1-0丝线在主根部周围穿过；在结扎结处直接放置一个5 mm夹子，远端放置一个10 mm夹子（图5F）；用剪刀横断血管。在结上夹住Hem-o-lok夹以防止滑脱。
6. 科赫尔操作与十二指肠游离
   1. 执行Kocher手法。用无创镊子抬起降部十二指肠（图6A）。解剖十二指肠外侧后壁与结肠之间的层面，以暴露下腔静脉（IVC）的前壁； 图6B). 抓住较宽的一段肠壁，以避免穿孔。
   2. 游离胰腺后部头部。将柯赫尔切口向内侧延伸，以暴露左肾静脉和腹主动脉。图6C). 切除16B1神经-淋巴组织，并暴露前纵韧带（图6D).
   3. 回缩空肠并予以离断。继续游离水平段十二指肠，将近端空肠向后牵拉至肠系膜上静脉（SMV）和肠系膜上动脉（SMA）后方，移向右侧。图6E）。游离近端空肠系膜，并使用腹腔镜吻合器横断空肠（图6F).
7. 钩突处理及肠系膜上动脉/肠系膜上静脉分支管理
   1. 暴露并控制下部静脉。用无创抓钳将水平段十二指肠向外上方提起（图7A）。从十二指肠下部肠系膜向头侧解剖，以暴露第一空肠静脉（FJV）和胰十二指肠下静脉（IPDV； 图7B）。夹闭并分离髂内静脉。
   2. 在钩突与SMA/SMV之间进行分离。整体分离钩突与SMV/SMA之间的组织平面。暴露第一空肠动脉（J1A）和胰十二指肠下动脉（IPDA）； 图7C）；当存在钩突肿块时，夹闭并切断两支血管（图7D切除12a、12b、12c和12d组淋巴结。
   3. 清除残留的血管和神经组织。继续向头侧解剖，夹闭并离断残余的钩突血管（静脉和动脉）。图7E）。去除钩突后方的神经-淋巴组织，以完成清扫。图7F).
8. 海德堡三角区神经-淋巴结清扫术
   1. 沿肠系膜上动脉主干剥离神经-淋巴组织。确定肠系膜上动脉的下界（图8A）。沿肠系膜上动脉鞘向头侧解剖，清除周围所有淋巴结及神经纤维，直至暴露腹腔动脉起始部（图8B).
   2. 从右向左解剖分离颈总动脉（CHA）。在向其左侧边缘推进时，剥离附着于CHA周围的动脉周围淋巴组织和神经组织。图8C，D).
   3. 完成海德堡三角区的清扫。使用软质拉钩轻轻抬起左肾静脉，以显露右肾动脉。图8E从已清理的16A2区域开始，由外下缘向内上顶点方向解剖残余的神经-淋巴组织（图8F).
9. 胆道管理与标本取出
   1. 清晰的第12组节点（图9A沿肝固有动脉向头侧分离，整块切除12组动脉周围神经淋巴组织。
   2. 游离胆囊图9B抬高子宫底，并从肝包膜处分离胆囊床以改善暴露视野。
   3. 分割胆总管（图9C）。分离胆总管；放置近端和远端夹子。在夹子之间切断胆管，并确认完全游离胰十二指肠标本。
   4. 取出标本（图9D）。将标本放入无菌取物袋中，牢固密封袋口。将装有标本的袋子置入盆腔以暂时存放。关闭取物口，注入CO₂建立气腹₂ 至12 mmHg以继续操作。处理较大或钙化标本时，应避免撕裂取出袋。
10. 切除后术中区域确认
    1. 显示主要静脉解剖标志（图10A). 辨认并游离SMV、IVC、左肾静脉（LRV）和右肾动脉（RRA）的表面。暴露腹主动脉（AA）及前纵韧带（ALL）。
    2. 暴露动脉结构和海德堡三角（Heidelberg Triangle）图10B）。从起始处追踪腹腔干（CA）并对其主干进行骨架化。向远端游离肝总动脉（CHA），观察其分叉情况。解剖肠系膜上动脉（SMA）鞘膜，以明确海德堡三角的边界。
11. 胰管-空肠黏膜端侧吻合术
    1. 制备胰管支架（图11A）。根据导管管径选择长度为13–15 cm的支架。将准备插入胰管的一端以45°角斜面切割，并在距该斜面尖端近端1 cm处切一个侧孔。
    2. 准备缝线。剪取两根25 cm带单针的4-0 Prolene缝线用于外层连续缝合（图11B）。将两根5-0 PDS缝线绑在一起，制成双针、每针9 cm的缝线结构，用于导管对黏膜缝合（图11C).
    3. 缝合胰腺后部外层。从主胰管切除3 mm活检组织用于病理检查（图11D). 使用一根4-0 Prolene线在胰腺后被膜与空肠浆肌层之间连续缝合图11E). 包绕胰后动脉残端的上缘和下缘，以尽量减少术后出血。
    4. 创建胆管-黏膜吻合口。使用电灼钩制作与胆管或支架直径相匹配的空肠切口。图11F）。使用双针PDS从头侧向尾侧连续缝合后壁胰管与黏膜图11G）。沿相同方向置入支架，并完成前壁的导管-黏膜层缝合（图11H).
    5. 缝合前外层。将第二根4-0 Prolene缝线从前肠尾侧向头侧方向连续缝合于胰腺前被膜与空肠浆肌层之间（图11I确保每次咬合均能充分获取胰腺实质和空肠壁，以无张力地完全覆盖残端。
12. 肝空肠吻合术
    1. 选择缝合材料。根据胆管直径和管壁厚度，选用双针带刺缝合线或双针PDS缝线。如果选择PDS，则按照胰肠吻合术中所述方法对双针PDS进行改造。
    2. 在需要时放置胆道支架。将一根5 cm、12-Fr的支架置入非扩张的胆管中；在导管端1 cm处切割一个侧孔，以增强引流效果。
    3. 构建肝肠吻合口。使用电灼钩在空肠上做一个切口，其长度等于胆管直径的一半。图12A）。在胆管与空肠之间行连续环周吻合（图12B）；必要时在关闭前排缝合前放置支架，然后完成前排连续缝合线（图12C).
13. 胃空肠吻合术
    1. 将空肠定位并击发吻合器。在屈氏韧带远端40 cm处识别一段位于横结肠前方的空肠袢。将选定的空肠段向胃大弯方向提起，用4-0 Prolene缝线固定悬吊胃大弯和空肠。使用60 mm直线吻合器行胃空肠吻合术。图12D检查吻合口内腔侧是否有出血，然后撤出吻合器。
    2. 关闭并加固吻合器入路。使用单针V-Loc带刺缝线连续全层缝合共同肠切口，然后加缝第二层连续浆肌层缝合。图12E）。使用4-0 Prolene缝线以八字缝合法加强任何暴露的钉合交界处（图12F).
14. 引流管的放置
    1. 将一根8-mm硅胶管直接置于胰肠吻合口后方（图12G).
    2. 在肝肠吻合口后方置入一根8-mm双腔灌注管图12H).
    3. 将一根10 mm双腔灌洗管经胰肠吻合口前方置入，导管尖端指向尾状叶后方图12I将两根8毫米管子的远端交叉连接，以便在需要灌洗时形成高效的冲洗和引流通路。

5. 术后管理

1. 术后隔日检查感染指标（术后第1、3、5天等）
   1. 使用自动分析仪检测全血细胞计数（重点关注白细胞计数WBC），测定血清C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT），送检引流液进行细胞计数及分类，并且——若体温超过38.5 °C——采集外周血和腹水样本进行细菌及真菌培养。
   2. 若任一指标超过机构设定的阈值，则启动或调整抗生素治疗。
2. 实施常规支持治疗
   1. 给予质子泵抑制剂、奥曲肽、保肝药物以及肠内营养支持。
   2. 若术后第5天引流液淀粉酶仍升高，则继续使用奥曲肽7天。
   3. 每日3次雾化生理盐水，以促进痰液排出。
3. 根据既定标准拔除导管
   1. 鼻胃管：确认无胃肠道出血后，于术后第1天早晨拔除鼻胃管。
   2. 导尿管：若患者可自主行走或自行排尿，应在48小时内拔除导尿管。
   3. 腹腔引流管：确认引流液淀粉酶 < 血清正常值上限的3倍；确保引流量连续3天 < 100 mL/d；排除胆汁渗漏、肠瘘、乳糜漏或感染性液体积聚。当上述三项条件均满足时，拔除引流管。若术后第5天后引流液量增加或颜色改变，应重新进行腹部超声或CT检查。

结果

基线与术中数据（表1）
从2018年1月至2022年1月，共完成了76例腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术（LPNRPD）。中转开腹手术的比例为10.5%，腹腔镜下静脉重建的比例为5.3%。术前胆道引流的比例为39.4%。中位手术时间为250分钟（135–425分钟），术中中位出血量为50 mL（20–1500 mL），术中红细胞输注率为13.2%。

术后病理特征（表2）
在76例患者中，病理类型包括64例导管腺癌、11例腺鳞癌和1例黏液性癌。组织学分化程度分为：高分化癌2例，中分化癌45例，低分化癌29例。肿瘤最大直径的中位数为3.4 cm（0.5–6.5 cm）。R0切除率为97.4%，淋巴结阳性比例为57.9%。回收淋巴结数的中位数为15枚（8–40枚），阳性淋巴结比例的中位数为0.06（0–0.67）。根据AJCC第8版分期系统，Ⅰ期20例，ⅡA期12例，ⅡB期37例，Ⅲ期7例。R0切除定义为切缘无肿瘤残留 > 距墨染切缘1 mm处，符合利兹病理学方案及《恶性肿瘤TNM分期分类（第8版）》...

讨论

目前国内外专家共识均推荐在胰腺微创手术量较高的中心开展腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）²⁰。随着手术经验的积累，LPD的学习曲线已逐步缩短。杜克大学Adam团队基于2000年至2012年美国境内865例LPD病例的分析显示，每年完成超过22例LPD可显著降低术后并发症发生率¹⁸。2010年至2017年更新的数据纳入了3,079例LPD病例，进一步将高手术量中心定义为每年完成超过20例LPD的机构¹⁶。然而，高手术量中心并不一定意味着某一位外科医生已跨越其个人的学习曲线。秦等人通过对中国1,029例LPD病例的多中心分析发现，外科医生需完成104例LPD方可克服学习曲线¹⁵。与已跨越学习曲线的外科医生（≥104例）相比，本研究中采用LPNRPD技术的手术操作时间更短（270.0分钟 vs. 341.1分钟），术中出血量更少（50 mL vs. 150 mL），且30天死亡率和中转开腹率相当。这表明，即使是有经验的手术团队，仍可通过标准化和模块化的手术...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
4-0 Prolene *5 股		8521	无
4-0 Prolene *5 股		W8557	无
5-0 PDS 缝线 *2 股		PDP148	无
5-0 Prolene *5 股		W8310/EPH8710	无
0 号可吸收缝线 *1 股		VCP752D	无
3-0 (15 cm) V-LOC 缝线 *1 股		LOCL0614	无
4-0 (7x7 cm) 可吸收缝线 *1 股		VCP771D	无
5-0 Prolene *5 股		EPH8710?W8310/W8710	无
5-0 *3 股		PDP148	无
4-0 Prolene *2 股		HS6855	无
钛夹 *3 包			无
穿刺器 (12mm) *5 个			无
超声刀 Harmonic 弯头剪 *1 把		HAR36CN	无
直切闭合器 *1 个		PSEE60A	无
60mm 蓝白钉切割闭合装置 *2 个（每个）		ECR60B	无
多功能腹腔引流管 *1 根（每个）		M8A/M10A	无
Hem-o-lok 绿色夹 *20 包			无
Hem-o-lok 紫色夹 *10 包			无
Hem-o-lok 棕色夹 *5 包			无
4K3D 透视成像系统			无
双极电凝钳			无
超声刀手柄			无