3D 数字荧光显微镜联合吲哚菁绿血管造影在腹股沟下精索静脉结扎术中的初步应用经验

摘要

本研究探讨了三维（3D）数字显微平台联合吲哚菁绿（ICG）血管造影在腹股沟下精索静脉结扎术中的应用，重点阐述了其在提高手术精确性、动脉保护及改善患者预后方面的优势。

摘要

本研究报道了三维（3D）荧光数字外视显微镜平台结合吲哚菁绿（ICG）荧光血管造影在腹股沟下精索静脉结扎术中的应用及初步经验，并探讨其对手术效果和术后恢复的影响。2024年9月1日至2024年10月25日期间，对23例患者共实施了26台借助该技术的显微镜辅助腹股沟下精索静脉结扎手术。

每次手术中，通过外周静脉注射给予3 mL吲哚菁绿（ICG）染料以进行血管造影。在荧光模式下观察动脉和静脉结构；动脉被标记并予以保留，静脉则被结扎。所有手术均顺利完成，平均每台手术时间为52.65 ± 8.48分钟。从注射ICG到动脉出现荧光的平均时间为45.88 ± 2.10秒，到静脉出现荧光的平均时间为81.61 ± 3.61秒。平均每例患者保留2.1 ± 0.84条动脉（范围为1–4条），且大多数患者的精索血管中均观察到若干毛细血管网状动脉。

采用吲哚菁绿血管造影的3D荧光数字体外显微镜平台在腹股沟下精索静脉结扎术中展现出良好的应用前景。该技术有望成为显微镜辅助精索静脉结扎术中可靠的辅助手段，帮助外科医生准确识别和定位各级动脉分支，从而避免术中动脉损伤。

引言

精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、延长和扭曲，可引起同侧阴囊不适和肿胀和/或精液质量下降。这是一种常见的男性生殖系统疾病，发病率为10%-15%，在精液质量异常的男性中发病率可高达25.4%^1,2。精索静脉结扎术是治疗精索静脉曲张的有效方法，主要包括开放手术、腹腔镜手术和显微外科手术。理想的手术方式是在有效保留精索动脉和淋巴管的同时，完全结扎精索静脉^3,4。目前，显微外科精索静脉结扎术被认为是最有效的技术⁵。然而，部分动脉在显微镜下仍难以辨认，可能与其直径较小、周围组织包绕或搏动微弱有关，导致在直视下难以识别⁶。

吲哚菁绿（Indocyanine Green, ICG）是一种具有独特荧光特性的新兴荧光示踪剂。当受到特定波长的光激发时，它会发出荧光，结合高精度的荧光成像技术，可精确定位目标结构。ICG 已广泛应用于血管造影、肿瘤定位以及淋巴结的示踪与绘图，在乳腺、胃肠道、肝脏、胆囊和胰腺等手术中得到广泛应用^{7, 8}。已有多个研究报道了 ICG 在（机器人辅助）腹腔镜精索静脉曲张结扎术中的应用，并证实了其可行性^9,10,11。然而，关于 ICG 在显微外科精索静脉曲张结扎术中应用的报道仍较少。

基于吲哚菁绿（ICG）的荧光成像能力，其可有效显示血管系统，并更准确地识别动脉、静脉和淋巴管，我中心已开展在ICG荧光引导下的显微外科精索静脉结扎术。本研究旨在对该技术的应用经验进行初步总结。

方案

本研究涉及人类受试者，并已获得浙江中医药大学附属第一医院伦理委员会的批准（批准编号：2024-X-163）。所有患者均签署了书面知情同意书。已获得授权，可使用患者的手术视频和数据进行展示。本研究严格遵守《赫尔辛基宣言》及相关伦理准则。研究中使用的所有耗材和设备详见材料表。

1. 手术准备

1. 患者筛查
   1. 根据以下标准确定患者是否符合入组条件。
      1. 采用以下纳入标准：诊断为少弱精症的患者，或存在同侧阴囊不适症状的患者，或经体格检查发现异常的患者。
         注：所有患者均通过体格检查和超声检查确诊为精索静脉曲张。
      2. 采用以下排除标准：既往手术后复发性精索静脉曲张的患者，有腹股沟疝修补术史、胡桃夹综合征、或因睾丸或前列腺病变导致阴囊肿胀/疼痛的患者，以及由其他已知因素引起的少精症患者。
2. 术前检测
   1. 进行术前碘过敏试验。将少量碘试剂涂抹于患者皮肤，观察是否出现红肿、瘙痒或其他过敏反应迹象。
   2. 确保所有患者碘过敏试验结果为阴性后，方可进行手术准备。
3. 手术区域准备与麻醉
   1. 术前使用肥皂清洁手术区域，以清除皮肤表面的污染物。
   2. 在无菌条件下使用5%聚维酮碘对手术区域进行消毒，直至皮肤完全干燥。
   3. 将患者置于仰卧位，并通过气管插管实施全身麻醉。

2. 手术操作

1. 暴露精索
   1. 在耻骨结节外侧约1 cm处做一2.0–3.0 cm的斜切口。
   2. 逐层切开皮肤、皮下组织、坎珀筋膜（Camper's fascia）和斯卡帕筋膜（Scarpa's fascia）。
   3. 使用组织镊暴露精索，将其自切口引出，并用橡胶管固定，以防止周围组织损伤。
2. 显微解剖
   1. 在显微镜下（图1），切开精索外筋膜及提睾肌，暴露精索内结构。
      注：与传统需通过目镜进行手眼协调的双目显微镜不同，3D数字外视显微镜允许术者在观察高清3D屏幕的同时进行操作，改善人体工学设计，并使手术团队共享同一视野。
   2. 识别并分离输精管及其伴行血管，使用橡胶环轻柔固定，避免损伤（图2）。
3. 荧光引导解剖
   警示：吲哚菁绿具有光敏性；确保其储存于避光环境中。
   1. 注射前确认患者无碘过敏史（核查碘过敏试验结果），静脉注射3 mL吲哚菁绿（ICG）。
   2. 启动荧光模式，观察精索内动脉和静脉的显影情况。
   3. 使用显微外科器械仔细解剖精索内动脉，避免损伤周围淋巴管（图3）。
      注：若手术过程中需暂停，建议在完成步骤2.3后进行，以确保后续组织复位时血流和淋巴回流通畅。
4. 静脉结扎
   1. 在显微镜下识别精索内静脉，使用4-0丝线进行双重结扎。
   2. 用显微剪刀切断静脉，确保断端无出血。
   3. 静脉结扎完成后，再次静脉注射3 mL ICG，以确认未遗漏任何静脉结构。
5. 组织复位与伤口关闭
   1. 使用可吸收缝线缝合精索外筋膜及提睾肌。
   2. 逐层缝合皮下组织切口，确保对合精确且无张力。

3. 术后观察

1. 检查手术伤口是否有感染、渗出或血肿的迹象。
2. 监测术后并发症，如阴囊水肿、复发或其他不适。

4. 数据收集与分析

1. 数据记录
   1. 使用标准化表格记录手术时间、荧光显像时间、保留动脉的数量、静脉结扎的细节以及术后并发症的发生情况。
2. 统计分析
   1. 数据分析
      1. 连续变量以均值 ± 标准差（SD）表示。
      2. 组间比较采用 t 检验或非参数检验。

结果

患者的平均年龄为 28.92 ± 9.24 岁（范围：12–59 岁），其中 20 例患者表现为左侧精索静脉曲张，3 例患者为双侧精索静脉曲张。通过超声测量的精索静脉平均直径为 3.13 ± 0.80 mm。所有手术均顺利完成，平均手术时间为 52.65 ± 8.48 分钟（范围：40–67 分钟）。在外周静脉注射吲哚菁绿（ICG）后，从注射至动脉荧光显影的平均时间为 45.88 ± 2.10 秒（范围：42–51 秒），至静脉荧光显影的平均时间为 81.61 ± 3.61 秒（范围：77–91 秒）。在 26 例手术中，7 例（26.9%）显示一条动脉显影，11 例（42.3%）显示两条动脉，7 例（26.9%）显示三条动脉，1 例（3.9%）显示四条动脉，平均每例显影动脉数为 2.1 条。所有病例均未发生动脉误扎或损伤。术后，1 例患者出现手术侧阴囊水肿，经对症处理后缓解，在随访期间于 2 个月内完全恢复。其余患者未观察到明显的术后并发症，如阴囊水肿或睾丸疼痛。未发现过敏反应或其他与 ICG 相关的不良事件。表 1 总结了患者队列及主要手术结果。

讨论

尽管吲哚菁绿（ICG）通常较为安全，但仍需考虑罕见的过敏反应以及肾功能受损患者的使用限制。本研究中所有患者在给药前均进行了碘过敏测试，未观察到任何不良反应。静脉注射ICG后，可利用荧光手术显微镜观察大多数动脉和静脉。动脉与静脉荧光显影时间的不同有助于有效区分动脉与静脉，从而改善血管的可视化效果。当动脉与静脉紧密粘连时，动脉的搏动可能被抑制，传统显微外科手术可能难以在血管束中清晰识别出搏动的动脉。

在这些情况下，吲哚菁绿（ICG）具有明显优势，因为它能够在逐一分离小血管之前，清晰地显示手术区域内的动脉。这有助于更早且更准确地识别动脉，从而降低意外损伤的风险¹²。先前的研究表明，腹腔镜和机器人辅助腹腔镜精索静脉结扎术能够有效保留精索动脉，证实了这些方法的安全性和有效性¹³。多项研究已报道了ICG在腹腔镜和机器人辅助腹腔镜精索静脉结扎术中的应用^10,14,...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
数字手术显微镜	Aesculap Aeos	PV010-CN	数字手术显微镜由摄像头、机械臂、推车、控制屏幕、3D显示器支架、26’ 全高清3D显示器、键盘、镜头发罩及可选配件组成
注射用吲哚菁绿	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO.,ITD	H20055881	用于脉络膜血管造影，以确定脉络膜病变的位置
SPSS 版本 23.0			数据分析