经皮脊柱穿刺针T形环缝线穿引技术简化肩关节镜下肩胛下肌上三分之一撕裂修复术

摘要

我们提出一种简化的手术技术，结合经皮脊柱穿刺缝合与T形缝合环构建，用于关节镜下治疗肩胛下肌上三分之一撕裂。该技术展现出双重临床优势，既降低了术者的操作复杂性，又减少了对患者的损伤，在临床应用中具有良好的前景。

摘要

肩胛下肌撕裂是一种常见的肩部损伤，需要通过关节镜进行修复。本文介绍了一种简化的关节镜技术，用于修复肩胛下肌上三分之一的损伤。该手术步骤包括识别肩胛下肌撕裂、对肌腱止点进行去皮质及新鲜化处理、使用脊髓针经皮穿引缝线、构建T形缝线环，以及置入单枚侧排锚钉。该技术采用带高张力缝线的12G脊髓针，替代了传统的缝线穿引器械和牵引缝线。其创新之处在于结合了经皮脊髓针穿引缝线与构建T形缝线环的方法。最终的固定结构通过T形环和单枚侧排锚钉对肌腱进行固定，可在止点处提供牢固的加压效果。我们所提出的简化技术具有多项优势，包括缝线穿引操作更简便、缝线管理更便捷、止点位置选择更灵活、对患者创伤更小，并且对医源性损伤具有更高的容错率，因此在临床应用中具有良好的前景。

引言

肩胛下肌位于肩关节前侧，是肩袖肌群中最大且力量最强的肌肉，在肩关节正常功能中起着关键作用¹。除了作为主要的内旋肌外，肩胛下肌还可将肱骨头向关节盂后方牵拉，是盂肱关节重要的动态和静态前向稳定结构。研究表明，肩胛下肌损伤约占所有肩袖损伤的30%至50%²。Lafosse分类系统将术中观察到的肩胛下肌撕裂分为五种类型：I型指上部三分之一的不全撕裂；II型为上部三分之一的完全撕裂；III型为上部三分之二的完全撕裂；IV型为肌腱的完全撕裂，但肱骨头为中心性改变，脂肪变性程度被归类为小于或等于3期；V型为肌腱的完全撕裂，伴有偏心性肱骨头、喙突撞击以及脂肪变性，被归类为大于或等于3期³。近年来，临床关注重点集中在肩胛下肌上部三分之一的损伤（Lafosse I型和II型），这是临床上最常见的肩胛下肌损伤类型⁴。

目前，肩胛下肌上三分之一撕裂的治疗可通过关节镜技术或开放手术进行。随着近几十年来关节镜技术的进步以及器械的发展，关节镜治疗肩胛下肌撕裂的效果已达到甚至优于开放手术，能够实现有效的结构重建、减轻疼痛、恢复功能，并获得较高的患者满意度⁵。然而，传统的肩胛下肌撕裂关节镜手术在技术上具有挑战性，即使对于经验丰富的外科医生而言亦是如此，原因包括视野受限、肩关节前部操作空间狭窄、难以控制常规修复器械、需要多次穿刺，以及牵引缝线的穿引和打结过程复杂。近年来，已有多种关节镜技术被提出并改进，以更便捷、有效地修复肩胛下肌撕裂，但诸如缝线穿引器和钩针等传统器械结合常规缝合方法的使用仍较为普遍^6,7,8。除了操作困难外，传统缝合技术及器械由于其较大的直径和体积，可能对肌腱组织造成额外的医源性损伤，尤其在年轻医生需要于狭窄操作空间内反复穿刺时更为明显。

本文提出一种简化的关节镜下肩胛下肌上三分之一撕裂修复技术，结合了两种关键技术：经皮脊柱穿刺针缝线穿引技术和T形缝线环无结固定技术，可弥补既往报道技术的不足。该技术具有多项优势：缝合操作更简便 在肩关节前方有限的操作空间内完成操作，缝线管理更便捷，穿刺点选择更灵活，对肌腱的医源性损伤更小，对医源性损伤的容错率更高，并可使用熟悉的观察和操作入路。该技术在临床应用中具有良好的前景。

病例报告：一名51岁男性患者主诉右肩在负重情况下出现疼痛和不适，症状持续8个月。在此期间，患者接受了物理治疗和药物治疗，但症状未见明显缓解，功能亦无显著改善。

诊断、评估与治疗方案： 右肩 MRI 显示冈上肌腱撕裂（约 3 cm）、肩胛下肌上三分之一撕裂（Lafosse II 型）以及肌腱附近囊性变（图 1）。体格检查提示右肩活动受限，具体测量结果如下（主动屈曲：120°，主动外展：160°，主动外旋：35°，被动屈曲：160°，被动外展：170°，被动外旋：40°）。特殊检查结果：Jobe 试验（+）、Bear Hug 试验（+）、Napoleon 试验（+）。患者术前平均视觉模拟评分（VAS）为 6 分，简单肩关节评分（SST）为 6 分，Constant-Murley 肩关节评分为 62 分，加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分为 18 分。既往病史显示患者有动脉性高血压。计划行关节镜手术，根据体格检查和 MRI 图像明确诊断为肩胛下肌上三分之一撕裂。患者经评估符合手术的医学条件，并同意接受关节镜手术。

方案

本研究方案的实施遵循华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会制定的指导原则。患者已签署知情同意书。

1. 术前准备

1. 患者接受手术前准备，并在手术部位进行备皮。术前要求患者禁食8小时，禁饮2小时。术中维持血压稳定。
2. 准备标准关节镜设备及以下器械：肩关节手术用上肢牵引架、盐水架、30°关节镜、探钩、12号脊髓穿刺针、缝线抓取器和钻孔锥。
3. 备齐所有缝线及必要耗材（材料表）。

2. 手术准备

1. 根据美国麻醉医师协会（ASA）的身体健康状况分级标准，对麻醉手术风险进行评估并分级。
2. 在周围静脉中放置一根大口径（14 G 或 16 G）静脉套管针。
3. 全程监测心电图、血压、二氧化碳波形图、脉搏血氧饱和度、尿量及体温。
4. 通过气管插管实施全身麻醉。本例中联合使用了吸入麻醉和静脉麻醉。
5. 术中将收缩压控制在 95–105 mmHg 之间。
6. 手术期间进行血气分析，以确认血液气体及 pH 值。手术结束时，进行麻醉逆转并拔除气管插管。
7. 手术室布局
   1. 将上肢牵引架和盐水架放置于患者腿部一侧。麻醉完成后，将患者置于标准左侧卧位。在上肢悬挂 5 kg 重物，使右上臂外展角度为 45°，前屈 15°。
   2. 术前 30 分钟静脉给予广谱抗生素。将去甲肾上腺素（1 mg）注入 3 L 生理盐水袋中，以控制术中出血。
   3. 主刀医师站在患者后方。第一助手站在患者床旁，协助放置锚钉。器械护士站在主刀医师右侧。

3. 手术技术

1. 建立标准关节镜入路
   1. 常规消毒铺巾后，建立标准后方观察入路，位置大约在肩峰后外侧缘内侧和下方1-2 cm处。
   2. 采用由外向内的技术建立前方操作入路，位置位于肩胛下肌腱正上方。使用脊髓针确认前方操作入路的正确位置。
2. 评估肩胛下肌损伤
   1. 将30°关节镜经标准后方入路插入，观察盂肱关节（图2A）。
   2. 使用探钩确认肩胛下肌腱上三分之一是否存在完全性撕裂（图2B）。
3. 肩袖间隙清理、止点去皮质及新鲜化处理
   1. 建立标准关节镜入路并确认肩胛下肌上三分之一撕裂后，使用射频设备（消融模式：7级，凝固模式：3级）清理肩胛下肌间隙，并暴露小结节上肩胛下肌止点的骨床（图3A）。
   2. 使用刨刀（运动模式：往复运动模式，1700 rpm）对肩胛下肌止点区域进行去皮质处理，并对残留的肩胛下肌组织进行新鲜化处理（图3B）。
      注意：使用射频或刨刀设备时，操作者应始终在视野范围内并在已知解剖区域内操作，尤其在喙突内侧区域需格外谨慎。
4. 脊髓针准备及经皮脊髓针穿引缝线通过肩胛下肌腱的操作过程
   1. 将后方入路作为观察入路，前方入路作为操作入路。准备一根12G脊髓针，并预先穿入高强度缝线（#2 Violet 1/2 Circle，锥形针头，22 mm；图4A）。
   2. 将脊髓针经皮垂直插入，从前方入路下方进入，穿透肩胛下肌撕裂的下部。在关节镜直视下用缝线抓取器抓住缝线的关节内端，并经前方入路将其拉出（图4B-G，图5A-D）。
   3. 将脊髓针退出关节囊外，调整进针角度后，在同一经皮穿刺点重新插入，穿透肩胛下肌撕裂的上部（图4H-I，图5E）。
   4. 小心退出脊髓针，并用探针管理缝线，使一小段环状缝线穿过上方肌腱。此时，缝线的两个自由端均位于关节外（图4J，图5F）。
   5. 将缝线抓取器经前方入路穿过该缝线环，夹住并拉出两条自由缝线端，从而形成跨越撕裂上部和下部的T形缝线结构（图4K-L，图5G-H）。
      注意：进行经皮脊髓针穿刺时，皮肤穿刺点不宜过低或过于向内，以避免损伤血管和神经。由于针尖锋利，需特别注意避免损伤缝线，以防术中或术后发生缝线断裂。
5. 单枚侧排锚钉植入
   1. 使用钻孔锥在小结节上的肩胛下肌止点区域内钻出与锚钉深度和直径相匹配的骨隧道。钻孔锥的钻孔角度应在止点区域内保持45°。若锚钉植入后发现位置或角度不满意，不建议取出原锚钉并在同一骨隧道中重复植入，应选择新的植入位置。
   2. 将已预装两条自由缝线端的单枚侧排锚钉置入撕裂肩胛下肌的止点区域，直至完全就位（图5I，图6A-B）。
   3. 最终结构包括一个T形缝线环和一枚无结侧排锚钉，将肩胛下肌腱压紧于止点处（图5J，图6C）。在锚钉植入过程中，应拉紧缝线以牢固地将肩胛下肌腱压向止点区域，同时管理好缝线，防止扭曲、缠绕或损伤。
6. 确认肩胛下肌撕裂修复满意
   1. 通过标准后方观察入路和前方观察入路，使用探钩确认肩胛下肌腱在止点区域受到牢固压迫，并确认肩胛下肌腱张力恢复满意（图7）。

4. 完成手术

1. 在伤口附近放置了引流管，并覆盖无菌敷料。使用外展枕配合肩部吊带固定器对肩部进行保护。
2. 废弃物应放入贴有适当标签的容器中处理。锐器必须直接放入指定的锐器容器中，不得放置在任何表面由他人处理。
   注意：医疗废物的管理须符合中华人民共和国的本地、省级和国家级法规。本指南基于世界卫生组织（WHO）广泛认可的医疗废物安全处理指南，明确了医疗废物的分类、收集、储存、运输和处置要求。

5. 术后康复

1. 肩袖手术后的康复是一个漫长但至关重要的过程，通常需要6至12个月才能完全恢复活动。术后使用带外展枕的吊带固定装置将肩部固定6周。
2. 术后2周开始进行前屈和外旋的被动及辅助主动锻炼，避免引起疼痛。6周后，患者逐步过渡到主动运动，旨在恢复完整的主动活动范围并改善肩胛骨稳定性。12周时，开始进行肩袖肌群和肩胛稳定肌群的力量训练。根据个体功能恢复情况，术后6个月允许完全恢复体育运动和重体力劳动。

结果

手术时间为30分钟，估计失血量为10 mL。术后2天，MRI显示肩胛下肌附近的囊肿已被完全切除，肩胛下肌和冈上肌肌腱的张力均得到满意恢复（图8）。术后9个月，患者肩关节活动范围恢复满意（主动屈曲：0–160°，主动内旋：L1水平，主动外旋：0–45°；图9）。功能评分显著改善，术后结果如下：VAS评分为1分，简易肩关节评分（SST）为11分，Constant-Murley肩关节评分为91分，加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分为33分。

本病例展示了简化关节镜技术在肩胛下肌肌腱上三分之一撕裂修复及囊肿切除中的有效性。手术时间短，仅30分钟，术中出血量少，仅10 mL，体现了该术式的微创特性及其降低医源性损伤的潜力。术后2天的MRI检查证实，肩胛下肌附近的囊肿已完全切除，冈上肌和肩胛下肌肌腱的张力均得到满意恢复，表明解剖结构成...

讨论

肩胛下肌撕裂是肩袖损伤的一种常见类型，常需进行关节镜修复。历史上，肩胛下肌曾一度被忽视，被称为肩关节的“被遗忘的肌腱”^9,10。在过去二十年中，肩胛下肌-肌腱复合体的重要性逐渐得到重视。该结构是肩关节主要的内旋动力源，也是盂肱关节横向力偶中唯一的前侧稳定结构。外科修复该结构对于维持盂肱关节的生物力学特性与功能完整性至关重要¹¹。Lafosse I型和II型肩胛下肌撕裂是最常见的肩胛下肌损伤类型。传统的关节镜修复方法通常使用缝线穿引器或缝合钩进行修复³。然而，这些器械体积较大且操作不便，存在操作困难的问题，尤其在传统缝合技术中需要多次穿刺时，可能对肌腱组织造成意外损伤。为克服上述局限，我们提出一种简化的关节镜修复技术，用于上三分之一肩胛下肌撕裂的修复：以脊髓穿刺针替代传统缝合器械，并通过经皮连续两次穿刺操作结合无结侧排锚钉的T形缝合环路，改进传统缝合与固定方式，从而提供一种更为便捷、创伤更小的肩胛下肌肌腱修复技术。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
高强度缝线（Orthocord 缝线）	DePuy Mitek		高强度缝线（#2 紫色，带 MO-7 1/2 圆形圆锥头针，22 mm）
侧排锚钉	Star Sports Medicine	AK7-D1	侧排锚钉（Tapscrew PK）
射频设备	BONSS	MC405
刨削器	Star Sports Medicine	BB01SS