精准微创拔除阻生牙：标准化技术与管理实践

摘要

标准化的操作流程可实现阻生第三磨牙的精确、微创拔除，优化手术准确性，减少并发症，并改善不同阻生类型下的愈合效果。

摘要

下颌阻生第三磨牙由于其复杂的解剖位置，常给外科手术带来挑战，尤其是被归类为Pell和Gregory II类或III类阻生时。传统的拔除方法常导致明显的软组织创伤、手术时间延长以及术后并发症增加。本研究提出一种标准化的微创手术方案，用于拔除下颌阻生第三磨牙，旨在提高手术精确性、减少创伤并改善患者预后。该技术包括控制性的1 cm近中垂直切口、无创翻瓣、保守性骨修整以及分段牙体切割。共对30例患者实施了该手术方案，I类、II类和III类阻生的平均手术时间分别为16.8、18.9和22.7分钟。术后疼痛评分从24小时时的3.1 ± 1.1显著下降至48小时时的1.7 ± 0.9（p < 0.0001），且未观察到严重并发症。结果表明，该方案在不同类型阻生牙拔除中均具有可重复性、高效性和安全性。

引言

下颌阻生第三磨牙，通常被称为阻生智齿，是指在正常发育阶段未能萌出至牙弓内的牙齿，其常见原因包括空间不足、邻牙阻碍或牙体倾斜角度不利。此类阻生情况在全球范围内极为普遍，据估计，高达72%的个体在其一生中会经历某种形式的下颌第三磨牙阻生^1,2,3。Pell和Gregory分类系统是评估下颌阻生第三磨牙拔除难度的广泛应用框架，该系统根据牙齿与下颌升支前缘之间的位置关系进行分类^4,5。I类阻生指第三磨牙完全位于升支前缘之前，且有足够的空间容纳牙冠，因此手术入路相对简单^6,7。II类阻生表现为牙冠远中部分被升支部分覆盖，提示空间受限，需进行中等程度的去骨操作^8,9。而III类阻生则指第三磨牙完全包埋于升支内部，缺乏足够的萌出空间^10,11。此类病例通常为深部阻生，由于靠近下牙槽神经，常需大量骨修整及分段拔除牙齿，因此手术难度最大⁹。

传统的下颌阻生第三磨牙拔除技术通常涉及广泛的软组织翻瓣、去骨以及使用旋转器械或凿子进行牙齿挺出¹²。一种常用的方法是包绕式瓣技术，即沿邻近牙齿的牙龈边缘做一条较长的嵴顶切口，以获得充分的手术入路^13,14。另一种广泛应用的方法是三角形瓣技术，该技术包含一个垂直松弛切口，以改善术区视野和瓣的活动性^15,16。这些技术通常需要大量去除骨组织以暴露阻生牙冠，尤其是在II类和III类阻生情况下，随后使用旋转钻头或牙挺进行挺出或分牙。尽管这些传统方法有效，但由于对硬组织和软组织的操作范围较大，常导致手术时间延长、术后疼痛加重、神经损伤风险升高、干槽症发生率增加以及愈合延迟^17,18。

针对这些挑战，人们已开发出微创技术以减少手术创伤并改善患者预后¹⁹。正畸辅助牵引技术可在拔牙前更安全地移动邻近下牙槽神经的牙齿，显著降低神经损伤风险^20,21。此外，向内分块技术（IFT）通过三维规划对牙齿进行内部切割，仅需去除极少量骨组织即可完成拔除²²；而压电外科技术则能够实现精确、低创伤的骨切割，相比旋转器械显著降低了神经损伤的风险²³。机器人辅助手术²⁴和3D打印手术导板²⁵等技术的进步进一步提高了手术精度并减少了组织损伤。Xu 和 Zhang 开展了一项研究，比较了上述方法在下颌阻生第三磨牙拔除中的应用，发现微创方法可缩短手术时间，并减少术中及术后并发症的发生²⁶。这些进展凸显了在阻生牙拔除中采用微创技术的重要性。通过减少手术创伤并保护周围解剖结构，这些方法不仅提升了患者的舒适度，还有助于促进愈合过程并降低并发症发生率。

本研究旨在提供一种标准化的分步操作方法，用于精确、微创地拔除阻生牙，重点包括可控切口、精细的骨轮廓修整以及分段式牙齿去除。我们的目标是通过实施结构化操作规范，提高手术准确性，减少并发症，并改善术后恢复效果。

方案

本研究经浙江大学附属第二医院伦理委员会批准（批准号：2025-1114）。所有参与者在纳入研究前均按照《赫尔辛基宣言》的要求签署了书面知情同意书。

1. 患者准备

注意：本研究纳入了年龄在18至40岁之间的全身健康成人，其下颌第三磨牙阻生情况经影像学确认，分类为Pell和Gregory I类、II类或III类。纳入标准要求无相关病理改变，并具备术前影像资料。排除标准包括任何影响伤口愈合的全身性疾病、活动性局部感染、下颌骨手术史、妊娠以及正在使用影响骨转换或软组织修复的药物。

1. 进行术前检查，包括评估阻生牙的位置、牙根尖的发育状态，并拍摄全景X光片。
2. 向患者讲解手术过程、可能发生的并发症以及术后护理措施。
3. 使用2%利多卡因或4%阿替卡因进行局部麻醉，麻醉范围包括阻生牙的牙龈、骨膜及周围软组织。用钝头器械探查黏膜和骨膜以确认麻醉效果；若无疼痛反应，方可继续操作。

2. 手术步骤

1. 一般外科手术注意事项
   注意：在邻近重要结构时，使用锐利器械和高速车针，并配合冷却液小心操作。所有器械和材料均需遵循消毒灭菌规程。
   1. 使用锥形束计算机断层扫描（CBCT）确认下牙槽神经的位置，其中下牙槽神经管表现为具有明亮边缘的暗色管状结构，可评估其与牙根的邻近关系。
   2. 设计切口后，使用骨膜剥离器小心抬起黏骨膜瓣，轻柔牵开并固定组织，以最大程度减少创伤。
   3. 确认麻醉效果充分后，使用15号外科刀片在阻生牙近中方向做长约1 cm的垂直切口，深度达骨膜层（图1）。
   4. 切口长度应足以完全暴露手术区域，包括覆盖阻生第三磨牙牙冠的区域及邻近的牙槽骨，同时尽量减少软组织损伤。
   5. 使用骨膜剥离器小心分离牙龈和黏骨膜瓣，逐步暴露阻生牙周围的近中、远中、颊侧和舌侧骨结构。
2. 牙齿分根
   1. 使用高速涡轮手机（转速200,000–400,000 rpm，扭矩0.02–0.05 N·cm），配合长裂钻在阻生牙近远中交界处进行分牙，切割至根分叉处，确保切割方向与牙根轴一致，避免损伤周围骨组织（图2）。
   2. 通过吸唾和充分照明清理术区，观察到两部分之间出现清晰的暗线，确认完全分根；随后使用牙科探针轻轻移动各部分，检查其是否可独立活动，以确认完全分离。
3. 骨修整及远中牙根拔除
   1. 必要时，使用安装在高速手机（200,000–400,000 rpm）上的球钻或长裂钻，在大量无菌生理盐水冲洗下，去除覆盖牙根的少量骨组织，以减少拔牙阻力。
   2. 将直挺插入牙体各段之间的间隙，轻轻旋转以松动远中牙根。
   3. 松动后，使用直挺拔除远中牙根（图3）。
4. 近中牙根拔除、创口清理及牙槽窝检查
   注意：在照明和吸唾条件下，通过分离线、颜色差异或轻微活动度目视识别近中牙根。
   1. 将三角挺插入远中牙槽窝，利用杠杆作用小心拔除近中牙根（图4）。
   2. 必要时，可使用骨凿或其他牙科器械（如牙周膜切开刀、牙挺或小型直挺）进一步分离牙根。
   3. 使用刮匙或吸唾头清除牙槽窝内的炎性肉芽组织及残留的牙根碎片。
      注意：炎性组织呈红色、质脆，与周围苍白的骨组织明显不同，在直视照明和吸唾下可清晰辨认。
   4. 用10–20 mL生理盐水冲洗牙槽窝，确保无异物残留。
      注意：使用前应将生理盐水保持在室温（20–25 °C）。
   5. 检查牙槽窝完整性，评估是否有骨组织损伤，并确认牙槽中隔完整（图4）。
5. 牙龈复位与创口缝合
   1. 将牙龈及黏骨膜瓣复位，覆盖切口，确保软组织边缘对位良好。
   2. 使用4-0或5-0可吸收缝线关闭切口，缝合1–2针以控制出血并减少创口暴露（图5）。
      注意：缝线应储存于15–30 °C的干燥无菌环境中。

3. 术后护理与管理

1. 控制术后出血及术后宣教
   1. 在切口处放置无菌棉垫，并指导患者轻轻咬合30分钟，以控制出血。
   2. 建议患者在术后24小时内避免漱口、吮吸或食用辛辣食物。
   3. 鼓励患者在术后48小时开始使用温盐水或漱口水清洁口腔。
   4. 指导患者避免剧烈体力活动，并保持头部抬高，以降低出血风险。
2. 药物使用
   1. 常规开具抗生素（如阿莫西林500 mg，每日3次，持续3–5天）以预防术后感染。
   2. 必要时给予非甾体抗炎药（如布洛芬400 mg，根据需要每6–8小时一次用于止痛，每日最大剂量不超过2400 mg）以控制术后疼痛。
3. 随访计划
   1. 安排术后1周复诊，检查愈合情况并评估是否出现并发症（如干槽症、感染等）。
4. 废弃物管理
   1. 将沾有血液的纱布、纸巾和手套丢弃至指定的生物危害容器中。
   2. 将使用过的麻醉注射器和针头丢弃至经批准的锐器处置容器中。
      注意：所有临床废弃物的处理与处置均须遵循机构及监管规定。

结果

在30例接受下颌阻生第三磨牙拔除术的临床队列患者中应用了一种标准化的微创手术方案。患者年龄范围为19至34岁（平均年龄26.2 ± 4.3岁），因为年龄可能影响手术难度和愈合过程。该队列包括17名男性和13名女性。根据Pell和Gregory分类法，依据影像学检查和术中评估结果，10例为I类阻生，12例为II类阻生，8例为III类阻生^27,28。

所有外科手术均顺利完成，术中未发生并发症。每位患者的手术时间均使用数字计时器从切口开始至伤口缝合完成进行记录。各Pell和Gregory分类组的平均值由该分类内每位患者的个体数据计算得出。平均手术时间为19.4 ± 3.2 min，其中III类病例的手术时间显著长于I类（16.8 ± 2.1 min）和II类（18.9 ± 2.6 min），差异具有统计学意义（p = 0.0...

讨论

本研究所提出的微创拔除下颌阻生第三磨牙的手术方案，标志着口腔外科实践的重要进步，强调手术精确性、操作安全性和对关键解剖结构的保护。该方案成功的关键在于精心设计的切口以及精确且可控的黏骨膜瓣翻起。近中垂直切口位置明确，长度限制在约1 cm，可减少软组织创伤，并实现对阻生牙的精准入路。黏骨膜瓣的翻起以逐步、无创的方式进行，在暴露关键骨性解剖标志的同时，保持血供完整性。这些基础步骤对于建立清晰且可控的手术视野至关重要，有助于缩短手术时间并实现严密缝合，从而降低术后并发症的发生率，如创口裂开或上皮化延迟。同样关键的是牙齿的分段和精确的骨修整，这使得牙体组织能够分步移除，同时最大程度减少对周围结构的干扰。通过使用高速裂钻沿牙根长轴在近远中交界处将牙齿分段，术者可有效降低应力向周围牙槽骨的传导。该方法不仅提高了术中视野清晰度和操作控制性，还显著降低了牙根折断以及意外损伤下牙槽神经的风险——后者是既往与较高发病率相关的常见并发症。现有临床证据支持分阶段、分段式拔牙技术的应用价值，尤其是在术前影像引导下，可显著改善临床预后，降低神经损伤风险及炎症相关并发症。若上述步骤被省略或操作不当，则可能导致特定不良后果。例如，切口设计不合理或位置偏差可导致手术入路...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
2% 利多卡因	中国大冢制药有限公司	DB09-3.1004
4% 阿替卡因	江苏恒瑞医药股份有限公司	H20066184
4-0 或 5-0 可吸收缝线	天津津药集团有限公司	TJJY-AS405
阿莫西林	深圳高卓药业有限公司	H44021345
骨凿	天津正天医疗器械有限公司	TJZT-OC080
裂钻	北京乐通医疗设备有限公司	BLT-DT006
布洛芬	泰一制药集团有限公司	H44021099
骨膜剥离器	山东新华医疗器械股份有限公司	SHIN-PS012
生理盐水	石药集团有限公司	CSPC-SS500
无菌棉垫	真德医疗有限公司	ZD-SW150
直式挺	上海医疗器械（集团）有限公司	SIM-RH300
三角挺	上海医疗器械（集团）有限公司	SIM-EL450
涡轮手机	佛山安可医疗科技有限公司	ANKE-TH200