介入性三尖瓣置换术：一套结构化的操作流程

摘要

我们描述了经导管三尖瓣置换系统（TTVR）在重度三尖瓣反流患者中的植入过程。该经导管系统是首个获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准、可商业使用的经导管三尖瓣置换治疗装置，通过经皮股静脉途径植入。在持续经食管超声心动图引导下，将装置植入于患者自身的三尖瓣位置。

摘要

EVOQUE 瓣膜系统是首个获批的三尖瓣置换系统，专为经皮植入生物三尖瓣而设计，适用于诊断为有症状重度三尖瓣反流（TR）的患者。该植入手术通过股静脉导入并推进瓣膜输送系统来完成。人工瓣膜由镍钛诺支架和牛 心包组织制成的瓣叶构成。整个植入过程完全经皮进行。瓣膜定位、释放和植入的每一步均在患者全身麻醉下完成。手术过程中，在经食管超声心动图（TEE）的持续引导下，对操作进行密切观察和精确操控。本方案详细阐述了在经食管超声（TOE）引导下介入血管内植入 EVOQUE 三尖瓣生物假体的全面且分步的操作流程。该手术已被证明安全高效，大多数患者术后三尖瓣反流完全消除。

引言

严重的三尖瓣反流（TR）与致残性症状及死亡风险增加相关¹。TR 可分为三种病因类型。原发性 TR 由三尖瓣本身的内在异常引起，例如 Ebstein 畸形、类癌综合征或心内膜炎。继发性 TR 是最常见的类型，由右心解剖结构改变继发的瓣环扩张所致。三者性 TR 则由心脏电子装置引起，可通过机械性干扰²或起搏相关的心室重构³导致三尖瓣反流。

孤立三尖瓣手术较少开展，且与较高的手术死亡率和并发症发生率相关。患者通常年龄较大，多超过80岁，治疗手段仅限于手术，死亡率介于8%至27%之间，具体取决于患者的合并症情况及医疗中心的经验水平^4,5,6,7三尖瓣反流的发生率较高，且 >欧洲有 300,000 名患者 >美国的200,000⁸ 在美国，接受手术治疗的患者数量仅限于8,000至10,000例之间⁹欧洲并未有确切的手术数量统计。因此，在过去十年中，经皮手术受到了广泛关注。针对三尖瓣反流（TR）的经皮修复技术已有多种发展。目前最常采用的技术是通过三尖瓣夹系统（Tricuspid-clip system）进行的经皮缘对缘修复术（TEER，即T-TEER）。

经皮三尖瓣置换术（TTVR）的解剖学限制主要与器械在瓣环平面内的定位能力以及锚定机制有关。与经导管三尖瓣缘对缘修复术（T-TEER）技术相比，TTVR还可用于治疗较大的瓣叶对合间隙、复杂的瓣叶形态、明显增厚或活动受限的瓣叶，以及与心血管植入型电子设备（CIED）相关的三尖瓣反流（TR）。对于TTVR器械而言，可行性的主要决定因素包括当前器械的尺寸与三尖瓣瓣环的匹配程度，以及操控器械以获得同轴植入路径的能力，后者在很大程度上取决于植入器械的尺寸以及右心腔可用空间的大小。

首次使用这些经导管三尖瓣缘对缘修复（T-TEER）装置的注册试验显示出良好的安全性和有效性。在随机对照的TRILUMINATE试验（三尖瓣夹合术 versus 单纯药物治疗）中，未发生院内死亡事件；干预组患者的生活质量显著提高，三尖瓣反流程度明显减轻。然而，在TEER术后30天时，仍有50%的患者存在中度、重度、大量、极大量或暴发性残余三尖瓣反流，表明缘对缘修复策略尚无法达到与外科手术相当或更优的效果¹⁰。此外，其他介入治疗策略，如使用环缩带或间隔装置进行介入性瓣环成形术（一种可应用于三尖瓣瓣叶间隙的介入性间隔技术），也未能实现三尖瓣反流的完全逆转。

考虑到目前可用的经皮器械存在这些局限性，并且并非所有患者都适合这些修复技术，加之手术具有显著的围术期死亡风险，而三尖瓣反流（TR）患者群体通常年龄较大，本身手术风险较高，或因合并疾病而无法手术，这些因素凸显了开发一种低风险经导管瓣膜置换系统的必要性。

通过本方案中展示的三尖瓣置换瓣膜系统，我们实现了在三尖瓣位置完全经皮植入新瓣膜，通常可避免出现明显的反流。 该系统最常治疗的患者类型为继发性三尖瓣反流（TR）患者，但也可用于治疗其他病因引起的三尖瓣反流。来自TRISCEND II试验的首批随机数据表明，与单纯药物治疗相比，经导管三尖瓣置换术（TTVR）具有良好的安全性和有效性。在试验的植入组中，患者获得临床获益的可能性超过2倍，复合安全性和有效性终点显著更优，分层检验的胜率比为2.02¹¹。

超声心动图和计算机断层扫描（CT）是确保手术成功的关键影像学手段。该手术通常在全身麻醉下，于标准心脏导管室中经皮以微创方式进行，术中通常采用透视、经食管超声（TOE）引导及生理监测。

方案

该手术过程的拍摄已获得患者及所有参与团队成员的同意，并已通过德国耶拿大学医院伦理委员会的批准。

1. 操作规划

注意：干预前患者应处于代偿良好且血容量正常的状态。该状态应通过达到最低的NT-proBNP水平来确认。应记录患者的体重。

1. 必需的检查方法。
   1. 开始术前规划时，需进行全面的影像学评估，包括经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE）以及心电图门控的对比增强CT扫描。
   2. 使用适当的影像学方法测量三尖瓣环尺寸。
   3. 评估三尖瓣瓣叶及腱索结构的形态。
   4. 识别是否存在心内导线，并评估其相对于瓣膜装置的位置。确定最佳的透视和超声心动图植入角度。在继续操作前，确认经食管超声心动图图像质量足够良好。
   5. 使用超声心动图及其他相关影像学方法评估左心室和右心室功能。在患者处于代偿良好、血容量正常的状况下进行右心导管检查。
   6. 测量并记录肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和肺血管阻力（PVR）。利用这些血流动力学参数评估右心功能和肺循环血流动力学状态。

2. 操作准备

1. 生理监测
   1. 在全身麻醉并行气管插管的条件下进行操作。建立连续的有创动脉血压、心电图、外周血氧饱和度和脉搏监测。
   2. 建立中心静脉通路，用于输液或给药。
2. 患者体位
   1. 将患者仰卧于导管室操作台上。
   2. 必要时在患者右肩下放置枕头，以优化经食管超声心动图（TEE）图像采集。在患者膝下放置硬板，作为稳定器操作台的稳固基础。
   3. 将小型操作台置于患者膝盖上方，向中线倾斜，并将植入装置固定于安装在操作台上的稳定器支架内。
3. 无菌器械包的准备
   1. 准备包含所需材料的无菌器械包，并按照标准导管室规范布置器械操作台。
   2. 对双侧股部穿刺部位进行消毒，并在患者身上铺设无菌单，包括稳定器操作台区域。铺巾后，用透明薄膜敷料覆盖双侧股部穿刺部位。
   3. 另设一大型侧边操作台，并铺上无菌单，用于装置的准备。

3. 静脉通路

1. 穿刺部位选择
   1. 根据术前规划，选择右侧股静脉作为首选穿刺部位。
2. 超声引导下穿刺与麻醉
   1. 使用无菌超声套包裹线阵超声探头，并在超声引导下定位股静脉。
   2. 在超声监测下注射皮下麻醉药物（例如：2% 利多卡因，10–20 mL）。
3. 静脉通路建立与鞘管置入
   1. 在超声引导下穿刺右侧股静脉。
   2. 将可操控鞘管配套的标准J型头导丝送入右侧股静脉，随后将可操控长鞘管（8.5 Fr.）送至上腔静脉。

4. 经食管超声心动图探头的放置

1. 准备工作
   1. 在口咽部区域喷洒局部麻醉剂（例如利多卡因喷雾），并放置咬口器以保护探头和患者的牙齿。涂抹润滑凝胶以利于探头顺利插入。
2. 探头放置
   1. 小心将经食管超声心动图（TEE）探头推进至食管中段，直至在超声心动图屏幕上观察到心脏结构。必要时使用喉镜以确保探头安全插入。
3. 初步 TEE 评估
   1. 首先获取食管中段 0° 视图，观察所有心腔并排除心包积液。
   2. 评估右心室和左心室功能，评估二尖瓣反流，并通过右心室流出道（RVOT）速度-时间积分或三维容积法评估右心室前向每搏输出量。
   3. 在预定着陆区域，使用多平面重建技术测量并再次确认三尖瓣参数（前后径、前后径、周长）。将这些测量值与 CT 扫描结果进行比较，以确保选择合适尺寸的瓣膜。

5. 右心室入路

1. 进入右心室
   1. 通过先前放置的可操控鞘管送入一根标准的5 Fr猪尾导管，并将两者一起推进至右心房。
   2. 显示经食管中段超声心动图（TEE）图像，将可操控鞘管弯曲约70–90°，并旋转对准三尖瓣口，随后将猪尾导管经三尖瓣送入右心室。
   3. 在整个操作过程中持续使用TEE观察，尤其是经胃双平面视图。确保猪尾导管未被乳头肌或腱索缠绕，并将其置于右心室心尖部。
   4. 确认股动脉通路及导管在右心室的正确位置后，继续进行瓣膜系统的准备工作。
2. 导入加硬导丝
   1. 通过猪尾导管送入指定的超硬导丝，并将其置于右心室心尖部。确认导丝位置正确后，撤出猪尾导管。
   2. 通过TEE确认超硬导丝自由地位于右心室心尖部，未与瓣下结构发生相互作用，避免缠绕于前乳头肌或腱索之中。
3. 撤除鞘管
   1. 撤出猪尾导管，并逐步将可操控鞘管从右心室回撤。
   2. 在回撤过程中使鞘管回弯，以减少对右心室壁的牵拉。使用TEE确认超硬导丝在右心室心尖部位置稳定，并在完全撤出鞘管时借助X线透视引导。
4. 抗凝处理
   1. 在导丝置于右心室心尖部后，静脉注射肝素，剂量约为100 IU/kg体重。
   2. 使活化凝血时间（ACT）达到300–350 s；肝素给药后约5分钟首次测定ACT，之后每30分钟监测一次。
   3. 若活化凝血时间低于250 s，应追加肝素。

6. 设备介绍

1. 股静脉准备
   1. 使用专用扩张器套装对股静脉入路部位进行逐步预扩张，先从最小的扩张器开始，依次过渡到中号，最后使用最大号扩张器（33 Fr）。每次留置扩张器约30秒，以使组织适应。
   2. 在腹股沟区域操作过程中，通过经食管超声心动图（TEE）和血管造影监测硬导丝的位置，以维持其正确位置。
2. 器械导入
   1. 将稳定器固定在稳定器台或基座上，并牢固固定。
   2. 将预先准备好的带瓣膜的输送系统沿硬导丝送入患者体内，推进至输送系统头端到达下腔静脉–右心房交界处。推进过程中持续通过TEE监测导丝位置。
   3. 回撤输送系统，使其保持在下腔静脉–右心房交界处的位置，并将鞘管固定于稳定器中。
   4. 轻柔前推器械以通过三尖瓣，同时使用主弯曲旋钮调整器械使其垂直于瓣膜平面。在前进过程中，通过透视和TEE观察器械移动情况，同时轻柔转动主弯曲旋钮并轻拉硬导丝。
   5. 确认硬导丝稳定地位于右心室心尖部，并持续监测瓣膜及输送系统的移动。当鼻锥通过三尖瓣后，将输送系统在稳定器内固定，并将冲洗口转向2:00方向。
   6. 根据术前CT数据计算出的最佳植入角度，调整C臂X光机至相应投照角度。大多数情况下采用右前斜位。
3. 输送系统的定位
   1. 将器械中心置于三尖瓣环平面内，并使器械轴线指向心尖。使用次级弯曲旋钮调整隔侧–侧壁方向，使用回撤旋钮调整前–后方向。
   2. 持续使用多平面重建（MPR）经食管超声心动图（TEE）监测器械位置。将鼻锥推进至瓣叶对合线以下。
   3. 牵拉导丝使系统前移，直至导丝环到达鼻锥以获得足够的深度。如需进一步加深，可使用黑色深度旋钮。
   4. 将胶囊旋钮向释放方向旋转，形成约2 mm的胶囊间隙，随后将胶囊旋钮向关闭方向回旋半圈至一整圈，以实现器械的松弛。
   5. 通过TEE评估器械植入深度，并以胶囊间隙作为标记。当胶囊间隙与自体瓣叶对合区对齐时，即达到最终目标位置。

7. 阀门释放

1. 每次操作输送系统后，均需通过经食管超声心动图（TEE）和透视重新评估瓣膜位置。确认瓣环内中央的前后及侧向位置，并确保与自体瓣膜瓣环保持同轴轨迹。使用 TEE 多平面重建（MPR）和透视验证对齐情况。
   1. 首次手术暂停核对
      1. 确认输送系统位置合适、瓣环内居中且与瓣环保持同轴轨迹。
      2. 若任一标准未满足，应尝试重新定位。若经重新定位仍无法实现理想对齐，则终止瓣膜释放。
2. 锚定装置释放至 45°
   1. 通过旋转胶囊旋钮回撤胶囊，直至锚定装置张开至约 45°。持续使用 TEE 和透视监测锚定装置的张开情况。
   2. 将胶囊旋钮向关闭方向旋转半圈至一整圈，使装置被动松弛。重新评估位置，必要时进行调整。
   3. 如需进一步调整深度，可施加轻柔牵拉，并使用专用旋钮。
   4. 如需更偏向间隔侧的位置：将系统从2点钟方向旋转至3点或4点钟方向，或使用次级弯曲旋钮进行调节。
   5. 使用回撤旋钮调整前后位置。在应用次级弯曲后，需考虑转向交互作用的变化。
3. 锚定装置释放至 90°
   1. 在确认位置合适后，进一步将胶囊张开至 90°。将胶囊旋钮向关闭方向旋转半圈至一整圈，使系统被动松弛。
   2. 在 MPR 视图中执行 360° 旋转，确认每个锚定装置均位于瓣叶下方并朝向铰链点。如有需要，校正轨迹、深度和中心位置。回撤鼻锥以增加高度。
4. 锚定装置释放至 135°
   1. 在确认 90° 时锚定装置已满意嵌合后，继续回撤胶囊至 135°。将胶囊旋钮向关闭方向旋转半圈至一整圈，使系统被动松弛。
   2. 在 MPR 视图中执行 360° 旋转，确认锚定装置位于瓣叶下方并朝向铰链点。如有需要，校正轨迹、深度和中心位置。回撤鼻锥以增加高度。
5. 锚定装置完全释放及心室端扩张
   1. 继续张开胶囊，直至锚定装置几乎扩张至 180°。通过 360° MPR 旋转确认锚定装置嵌合情况及瓣膜位置，并通过 TEE 确认自体瓣叶活动自如。
   2. 继续释放胶囊旋钮，直至标记带完全退出胶囊远端标记环。再次执行 360° MPR 旋转，确认位置正确及锚定装置完全嵌合。
6. 心房端扩张及最终释放
   1. 将瓣膜移至更偏向心房的位置，使锚定装置滑入瓣叶铰链点下方。回撤导丝和鼻锥，必要时使用深度旋钮减小植入深度。
   2. 通过 360° MPR 旋转，确认锚定装置在瓣环平面与瓣叶铰链点接触。若各象限对齐未完全达成，可执行可控倾斜操作。
   3. 使用回撤旋钮调整对齐，减少主弯曲或次级弯曲程度，或根据需要顺时针或逆时针旋转装置。根据所施加次级弯曲的程度选择相应的定位操作。
   4. 在确认深度和位置正确后，顺时针旋转蓝色释放旋钮。通过 MPR 视图确认瓣膜同轴位置及锚定装置在瓣环平面的高度正确。
   5. 使用锥形头滑块将鼻锥回撤至瓣膜中部。将释放旋钮完全旋转，使瓣膜与输送导管完全分离。
   6. 进行最终 TEE 评估，确认瓣膜位置稳定且功能正常。

8. 移除递送系统

1. 从右心室撤出
   1. 在持续经食管超声心动图（TEE）和X线透视监测下撤出输送系统。确认鼻锥已完全回缩。
   2. 撤出系统时，逐步释放二级弯曲，然后释放一级弯曲。在X线透视下确认导丝位置居中，并避免瓣膜与输送系统或导丝发生接触。
   3. 在将二级和一级弯曲恢复至初始位置的同时回撤系统，以保持瓣膜内的居中位置。
2. 取出输送系统
   1. 当系统进入右心房后，逆时针旋转蓝色释放旋钮，关闭内胶囊，直至到达锥形尖端。
   2. 逆时针旋转白色胶囊释放旋钮，关闭外胶囊。解除系统的所有弯曲，并将输送导管从患者体内完全撤出。
3. 导丝移除
   1. 通过X线透视和经食管超声心动图（TEE）确认导丝在瓣膜内的居中位置。
   2. 沿导丝送入猪尾导管，并同时撤出导丝和导管，使瓣膜保持平稳位置。
4. 超声心动图监测
   1. 进行经食管超声心动图（TEE）评估，检查瓣膜位置与功能。观察是否存在瓣内及瓣周反流，评估左右心室功能，评价二尖瓣反流情况，并排除心包积液。

9. 穿刺部位的关闭

1. 在导丝穿入部位的远端和近端使用 0–2 号美国药典规格缝线进行八字缝合（Z 字缝合），并打紧结以实现腹股沟部位的止血。
2. 必要时可使用缝合装置或联合使用多种装置。
3. 在腹股沟部位加用轻度压迫绷带。
4. 完成操作。

10. 干预后治疗

1. 如有需要，在穿刺部位闭合后给予肝素拮抗剂。
2. 停止全身麻醉并拔管。继续抗凝治疗至少6个月。
3. 进行至少24小时的监测。进行至少72小时的心电图监测。
4. 进行随访心电图和经胸超声心动图检查。

结果

三尖瓣系统在美国和欧洲的20个中心进行了一项前瞻性、非随机、单臂、多中心试验（TRISCEND研究）¹²，该研究纳入了176例中度至重度三尖瓣反流的患者。首个随机对照研究为TRISCEND II¹¹。

在TRISCEND研究中，大多数患者为高龄且症状严重，超过75%的患者处于纽约心脏病协会（NYHA）III–IV级。约88%的患者存在重度或更严重程度的三尖瓣反流，其中相当一部分为极重度反流。94%的患者成功完成了器械植入，较高的植入成功率表明该手术具有技术可行性且可重复。术后30天主要不良事件发生率为18.6%，心血管死亡率为1.7%，低于预测的STS死亡评分（7.4–10%，修复 vs. 置换），严重出血发生率为16.9%。术后1年心血管死亡率为9.1%。这些结果表明，经导管瓣膜置换术在高风险和高龄患者中具有可接受的安全性。心力衰竭住院率在12个月内降低了74.9%。患者生活质量显著改善，以KCCQ评分衡量，NYHA心功能分级亦明显提升，术后一年93.3%的患者处于NYHA I–II级...

讨论

EVOQUE经导管三尖瓣置换系统是首例用于有症状重度三尖瓣反流患者的经皮植入系统。这类患者通常年龄超过75岁，合并多种疾病，且接受外科瓣膜修复手术的死亡风险较高。相比之下，经导管缘对缘修复术虽已显示出临床改善效果，并可减少三尖瓣反流程度，但患者术后常仍至少存在中度三尖瓣反流。因此，经皮植入三尖瓣可在大多数患者中完全消除三尖瓣反流，可能成为缘对缘修复术的一种良好替代方案。

从操作角度来看，成功植入的几个步骤至关重要。术前必须仔细进行经食管超声心动图（TEE）和CT成像，以评估瓣环大小、右心室和左心室功能及容积，以及确定最佳的X线透视成像角度。在介入过程中，将导丝准确放置于右心室心尖部，并持续监测每个操作步骤的执行情况，极为关键。在每次部署阶段之前，尤其是最终释放之前，重新评估是重要的安全环节，因为这是在不造成伤害的情况下重新定位或中止手术的最后机会。

Tricuspid 系统的临床试验表明，该疗法在临床和功能方面均取得了良好的效果，但似乎对死亡率没有影响。然而，与单独使用药物治疗相比，在药物治疗基础上联合使用 EVOQUE 经导...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Agilis NxT鞘管 71 cm，8.5F （中等或大弯头）	Abbott	G408321/ G408324	跨越三尖瓣
Evoque输送系统	Edwards Lifesciences		瓣膜输送
Evoque稳定器、板和基座	Edwards Lifesciences		稳定装置
Evoque瓣膜	Edwards Lifesciences		瓣膜——不同尺寸
猪尾导管 Impulse 5 F	Boston Scientific	GTIN 08714729343639	在右心室中导航
Safari超细导丝	Boston Scientific	GTIN 08714729887614	交换导丝