多学科团队精细化护理对老年肝硬化合并上消化道出血患者预后的影响

摘要

基于多学科团队的精细化护理可改善老年肝硬化合并上消化道出血患者的短期疗效和生活质量，但对长期生存率及合并症无显著影响。

摘要

本研究旨在探讨基于多学科团队（MDT）的精细化护理模式对老年肝硬化（LC）合并上消化道出血（UGIB）患者临床结局的改善作用，包括止血效果、营养状况改善、心理状态、再出血率及生活质量。采用前瞻性随机对照试验设计，将120例2023年至2024年收治的老年LC合并UGIB患者随机分为两组：对照组（n = 60）接受常规护理，干预组（n = 60）接受基于MDT的精细化护理。MDT精细化护理包括三个阶段的干预措施：急性期（24–72小时），每半小时监测生命体征，并在止血后6小时内启动肠内营养；恢复期（3–7天），由药师主导进行药物重整，并每两周开展一次心理治疗；以及为期1年的随访，期间提供远程医疗支持。主要观察指标包括止血时间、输血量、血压控制、自我护理能力、营养状态、心理状况、短期不良事件、1年内再出血发生率及生活质量。研究结果显示，干预组在止血效果、营养状况、心理状态和生活质量方面均优于对照组，但两组间生存率无显著差异。生活质量评估结果更倾向于干预组。综上所述，基于MDT的精细化护理可优化老年LC合并UGIB患者的止血效率、营养状况和心理健康，降低再出血风险，并提升生活质量。

引言

肝硬化（LC）是一种常见的慢性进行性消化系统疾病，其全球发病率呈上升趋势，尤其影响60岁以上人群，该人群约占病例总数的40%^1,2。上消化道出血（UGIB）是LC最严重的并发症之一，年发病率高达30%-50%^3,4。老年LC患者由于常伴有多种共病，如多器官功能障碍、血管弹性降低及凝血功能受损，面临更高的风险。因此，他们在首次出血事件中的死亡率可达40%-60%，再出血风险是年轻患者的2-3倍，导致预后显著更差⁵。

目前，由上消化道出血（UGIB）引发的肝硬化（LC）主要采用内镜止血和药物治疗作为标准治疗方案⁶。然而，护理作为治疗链条中的关键环节，其潜力尚未得到充分挖掘。传统的护理模式以病理为中心，虽然能够保障患者生命安全，但仍存在以下局限性：（1）老年患者常伴有多种合并症（如糖尿病、心血管疾病），生理储备能力有限，个体差异显著，因此需要超越标准化护理方案的个体化照护⁷；（2）当前常规护理模式往往缺乏多学科支持（如营养师或心理医生的参与），导致抑郁、营养不良等影响康复的重要因素被忽视⁸；（3）护理措施调整不及时，未能对病情变化进行动态监测，从而延误再出血的预防时机⁹。因此，优化护理干预措施以降低此类患者的再出血风险，并提高其长期生活质量，已成为临床关注的重点。

近期，Ai H. 的研究表明，精细化护理在改善患者预后方面具有潜在价值¹⁰。然而，针对老年患者的精细化护理在设计和多学科协作方面仍不明确，支持性证据有限。鉴于此，我们计划突破传统护理模式，创新性地构建基于多学科团队（MDT）的精细化护理模型。通过整合消化科、老年医学科、营养科和心理学等多学科团队（MDT）以及综合老年评估，我们将为具有生理脆弱性、合并症复杂性和心理脆弱性的老年患者制定个体化、分阶段的干预方案，并验证该模型在肝硬化合并上消化道出血老年患者中的应用价值。研究结果有望为危重老年患者的护理提供新的范式，填补老年群体特异性护理干预研究的空白，并为急诊科制定分层护理标准及优化医疗资源配置提供循证依据，具有重要的临床价值和社会意义。

方案

本研究获得首都医科大学附属北京友谊医院生物医学伦理委员会的伦理批准（批准号：2024-P2-424-02），所有参与者均签署书面知情同意书。所用试剂和设备列于材料表中。

1. 研究对象的选择

本研究于2023年1月至2024年2月期间，在我院消化内科与老年医学科开展，采用前瞻性随机对照试验设计。研究对象为患有上消化道出血（UGIB）的老年肝硬化患者。

2. 纳入与排除标准

纳入标准：年龄 ≥65 岁，符合肝硬化（LC）诊断标准¹¹，并经医院确诊；首次或复发性上消化道出血（UGIB）（表现为呕血或黑便，血红蛋白下降 ≥20 g/L 或收缩压（SBP）下降 ≥20 mmHg），且经内镜证实出血来源为食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病；生命体征稳定，能够配合护理干预并完成随访；具备理解调查量表的认知能力。排除标准：非肝硬化相关的出血病因；严重的心脏、肾脏、脑部或其他器官功能衰竭；预期寿命 <3 个月的终末期恶性肿瘤；有影响配合能力的精神疾病史或物质依赖史；妊娠或哺乳期。

3. 分组

在样本量估算并根据纳入/排除标准筛选后，共选取120名受试者。随机化将受试者均分为干预组和对照组（每组60人）。为确保盲法实施，由未参与干预措施的独立研究人员负责分组分配，使受试者和研究者均对分组情况保持盲态。分组隐藏得以实现 通过 依次编号的不透明信封，采用电子病例报告表进行盲法结局评估。基线比较显示无显著差异（P>0.05, 表1).

4. 干预方法

对照组在入院后接受常规护理。在急性期（出血后24-72小时），干预措施包括持续心电图（ECG）监测（每小时监测生命体征）、禁食（出血停止后过渡至流质饮食）、补液/输血，以及监测呕血和黑便量、血红蛋白和凝血功能。在恢复期（出血后3-7天），指导患者采用低盐软食饮食（避免粗糙或坚硬食物），并监测肝功能（ALT、AST、胆红素）和电解质水平。此外，开展健康教育，强调排便时避免用力以及禁酒。出院时发放出院指导手册，并在出院后一周进行电话随访，以评估患者的依从性及症状（如腹胀、乏力）。

干预组患者通过已建立的多学科团队（MDT）方法接受精细化护理。护理团队包括胃肠病学/老年病学护士、营养师、心理治疗师和主管医师。在加入团队之前，所有成员均需完成一项为期7天的老年下消化道出血（LC伴UGIB）患者专科护理强化培训项目，培训重点包括三个关键领域：（1）全面的老年综合评估，（2）共病状况的管理，以及（3）心理健康支持策略。参与资格要求必须通过能力评估考核。

1. 急性期
   1. 患者接受强化监护，包括每半小时监测生命体征，每小时评估意识状态和皮肤温度。（2）评估患者便秘风险，并根据临床需要口服乳果糖溶液（批号 H10890057，10 mL/次，1 次/日）。严格执行戒酒教育，并鼓励家属积极参与。糖尿病患者接受个体化胰岛素治疗方案。（3）出血停止后 6–12 小时内开始营养支持，初始给予短链肽类肠内营养液（批号 H20170170，每日 500 mL/次，分三次经鼻胃管给予）。根据患者耐受情况，逐步增加至每日 1500–2000 mL/次。注册营养师每日评估营养指标，并据此调整营养配方。每次营养干预均在 30 分钟内完成。
2. 恢复期
   1. 严格遵医嘱用药，由指定护士每日核对药物并监测药物不良反应。
   2. 每 4 小时评估一次神经系统状态，每日监测血氨水平，并口服乳果糖 15 mL（每日三次），以预防肝性脑病。
   3. 心理治疗师每周进行两次床旁咨询（每次 30 分钟），实施针对性的认知行为干预，包括放松训练和正念冥想。
3. 随访期（出院后 1、3 和 6 个月）
   1. 出院后第一周内，责任护士通过视频会诊指导患者配制鼻饲或口服膳食，同时监测腹围和体重。此外，发放再出血预警卡，详细列明紧急情况征象（如频繁黑便、呕血、意识模糊）及应急联系方式。（2）后续随访包括每三个月一次的胃镜检查、肝功能分析和营养评估。治疗师每两周通过电话随访评估心理状态，并据此调整治疗干预措施（图 1）。

5. 预后随访

1. 所有患者在出院后均完成了至少一年的预后随访，随访由 通过 定期复查和电话随访。该方案在完成1年随访评估后结束。

6. 终点指标

我们对患者的止血时间、输血量及住院时间进行了统计学分析。记录护理干预前后患者的收缩压（SBP）和舒张压（DBP）。(2) 采用自我护理能力量表（Exercise of Self-Care Agency, ESCA）¹²评估患者在四个维度的自我护理能力：健康知识（0–68分）、自我概念（0–32分）、自我护理责任感（0–24分）和自我护理技能（0–48分）。得分越高，表示自我护理能力越强（Cronbach's α = 0.89）。(3) 在护理前后采集空腹静脉血，使用全自动生化分析仪（BS-1000M，RRID: SCR_026779）检测营养指标水平（ALB、PA、TRF 和 TP）。采血后，通过离心（1505×g，4 °C，15 min）分离血清，并用于检测。所有检测在样本采集后2小时内完成。(4) 心理状态评估采用汉密尔顿抑郁/焦虑量表（HAMA/HAMD）¹³（RRID: SCR_003686, SCR_003664），得分越高表示症状越严重（Cronbach's α = 0.81）。(5) 记录3个月再出血率（定义为需要急诊处理或再次住院的呕血/黑便事件）和1年生存率。在随访1年时，采用36项简明健康调查量表（SF-36）¹⁴评估生活质量（QoL），涵盖八个维度：生理功能（PF）、精神健康（MH）、疼痛（PA）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感角色（RE）和健康变化（HC）。得分越高，表示生活质量改善越明显（Cronbach's α = 0.85）。

7. 统计学方法

数据采用 SPSS 25.0 进行分析。计数资料 [n(%)] 采用卡方检验进行比较分析。计量资料进行正态性检验（Shapiro-Wilk），符合参数检验条件的数据（χ±s）采用独立样本 t 检验，不符合参数检验条件的数据 [M(P25, P75)] 采用 Mann-Whitney U 检验。统计学显著性水平设定为 P<0.05。

结果

患者康复情况比较
两组在住院时间上差异无统计学意义（P>0.05）；然而，干预组的止血时间更短，输血量更低（P<0.05）。在血压控制方面，两组干预后收缩压（SBP）和舒张压（DBP）均显著下降，其中干预组下降幅度更大（P<0.05，表2）。

自我护理能力比较
ESCA 结果显示，对照组的健康知识和自我护理技能评分无显著变化（P>0.05），但自我概念和自我护理责任感评分有所提高（P<0.05）。干预组在所有 ESCA 维度上的评分均优于基线水平和对照组（P<0.05，图2）。

营养状况比较
营养蛋白分析显示，干预后两组的营养指标均显著改善，白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）和总蛋白（TP）水平均高于基线值（P<0.05）。组间比较显示，干预组结果更...

讨论

本研究开展了一项前瞻性随机对照试验，旨在探讨基于多学科团队（MDT）的精细化护理对老年肺癌合并上消化道出血（UGIB）患者预后的影响。结果显示，干预组在止血速度更快、输血量更少、血压控制更佳、自我护理能力、营养状况及心理状态改善更显著、再出血率更低等方面均优于对照组，尽管两组在住院时间、短期并发症及1年总生存率方面无显著差异。结果表明，基于MDT的精细化护理通过多维度干预可改善患者的短期预后及生活质量，但其对长期生存的直接影响仍需进一步研究。

本研究通过以下几个关键维度考察基于多学科团队（MDT）的精细化护理的影响：（1）康复结局。在护理方案下实施的持续生命体征监测结合针对性干预，可通过及时识别诱因降低再出血风险¹⁵此外，早期肠内营养启动（出血后6-12小时）与 肝癌患者营养支持指南¹⁶，由营养师主导的配方优化显著改善了患者的营养指标。相比之下，对照组采用的传统从禁食过渡到流质饮食的方案难以满足代谢需求较高的老年患者。干预组在干预后白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和总...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
全自动生化分析仪	Mindray	BS-1000M	测定营养参数水平
乳果糖溶液	Fengchen Group Co., Ltd.	H10890057	通过增加结肠内水分含量治疗便秘
短肽型肠内营养制剂	Fengchen Group Co., Ltd.	H20170170	营养支持