病例报告

腰大肌脓肿继发广泛脊柱硬膜外脓肿的外科减压与持续硬膜外灌洗

DOI：

10.3791/69293

⸱

2026年7月28日

 ,  ,  , 
1Department of Orthopedic Surgery, First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine

本文内容

摘要

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本文报道了一例广泛性脊柱硬膜外脓肿（SEA）患者的病例，详细描述了手术干预措施及随后的临床转归。

摘要

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

广泛的脊柱硬膜外脓肿（SEA）是一种罕见且危及生命的疾病，需要及时识别和妥善处理，以避免潜在的灾难性并发症。当SEA范围广泛时，通常无法进行包括椎板切除在内的广泛减压手术，因为此类手术可能导致手术时间过长、大量失血以及脊柱机械性不稳定。本文报道一名57岁男性患者，因高热、右侧肢体肌力显著下降、颈项强直以及双下肢腱反射亢进被送至急诊科。脊柱磁共振成像（MRI）显示硬膜外脓肿弥散，范围从C2延伸至S1。实验室检查结果符合明显的急性感染表现。该患者接受了急诊手术干预，并在术后联合应用持续硬膜外灌洗与抗生素治疗。术后恢复良好，临床症状明显改善。基于本病例，我们认为，及时手术引流联合持续硬膜外灌洗及辅助抗生素治疗，是管理脊柱硬膜外脓肿的一种可行临床策略。

引言

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硬膜外脓肿（SEA）是一种罕见但可能具有毁灭性的感染，历史上每10,000例住院患者中仅有0.2-2例1，但近期证据表明其发病率呈上升趋势，可能高达每10,000例住院患者中5.1例2。这种增长归因于多种因素，包括人口老龄化、诊断技术的改进、合并症（如糖尿病和免疫功能低下状态）、静脉注射毒品以及脊柱内固定器械使用率的增加3,4。广泛性SEA的定义尚不统一，通常指累及超过五个椎体节段或波及全部三个脊柱区域（颈椎、胸椎、腰椎），属于极为罕见（约1%）且严重的亚型5。由于经典的三联征（发热、背痛、神经功能缺损）常不具全，诊断仍具挑战性，常导致延误，进而引发灾难性后果，包括不可逆的截瘫或死亡6。尽管磁共振成像（MRI）被视为诊断的金标准，但其最佳治疗策略，尤其是对于广泛性SEA，仍较为复杂。虽然抗生素治疗是基础，但对于存在明显神经功能障碍或药物治疗失败的患者，广泛推荐手术减压7。广泛性SEA带来独特的手术挑战：传统的多节段椎板切除术存在显著的脊柱不稳、大量失血和手术时间延长等风险8。因此，微创技术逐渐成为有前景的替代方案，例如在关键节段（如脊柱弯曲的顶点）实施选择性“跳跃式”或“顶点”椎板切除术，联合硬膜外冲洗与引流，以实现充分的减压和感染源控制，同时降低手术相关并发症9。本病例报告通过描述C3颈椎和T9胸椎椎板切除术联合减压、硬膜外脓肿清创以及持续脊髓腔内冲洗与引流，为这一危重疾病的治疗进展提供了新的临床证据。

病例报告：
一名57岁男性建筑工人出现进行性下腰痛及双下肢无力，持续10天，入院前24小时症状急剧加重，表现为急性发作的背痛、发热（38.5 °C）及右侧弛缓性瘫痪。在当地医院初步评估时，腰椎MRI显示L4椎体滑脱（I度），予以非甾体抗炎药（NSAIDs）和甲钴胺保守治疗，但症状无改善。症状恶化后急诊实验室检查显示白细胞增多（WBC 40.14 × 109/L，中性粒细胞占94.4%）、C反应蛋白升高（>200 mg/L），CT提示右侧腰大肌脓肿，可能累及L4-S1硬膜外腔，遂转院治疗。入院时生命体征显示发热（38.8 °C）、呼吸急促（22次/分）和心动过速（96次/分）。神经系统检查显示意识模糊、构音障碍、颈项强直、右侧偏瘫（上肢1-2/5，下肢0/5）、左侧上肢肌力减弱（3/5）、全身肌张力增高、痛觉过敏、双侧腱反射亢进以及霍夫曼征阳性。既往病史包括高血压和帕金森病，正在接受抗血小板药物和他汀类药物治疗，无近期外伤或侵入性操作史。

诊断、评估与治疗方案：
由于患者出现急性神经功能缺损（弛缓性瘫痪、腱反射亢进）及全身感染征象（发热、白细胞增多），初步诊断检查优先选择脊柱 MRI，以鉴别脊髓受压与炎症性脊髓炎。急诊实验室检查显示 C 反应蛋白显著升高（>200 mg/L）及中性粒细胞型白细胞增多（白细胞计数 40.14 × 109/L），为严重细菌性脓毒症提供了客观证据，因此立即行腰椎穿刺进行脑脊液（CSF）分析以明确病原体；脑脊液革兰染色发现革兰阳性球菌，据此指导经验性抗生素选择，同时等待培养结果。最终脊柱 MRI（图 1）显示自 C2 至 S1 节段连续性硬膜外脓肿，伴有脊髓后外侧移位及 C3–6 水肿，证实了脊柱硬膜外脓肿（SEA）的临床诊断。

MRI scans of cervical and thoracic spine, cross-section and sagittal views, radiological analysis.
图1术前磁共振图像。 (A，B) 脊柱矢状位T2加权磁共振成像显示颈段和胸段区域存在广泛的硬膜外脓肿。 (C，D在C2和C3水平的T2加权轴向图像显示椎管内硬膜外脓肿，压迫脊髓. (E，F) 增强腰椎MRI显示多个强化病灶累及椎体及椎管内，同时存在皮下脓肿。冠状位T2加权像显示腰大肌脓肿。 请点击此处以查看此图的放大版本。

治疗方案以急诊减压性椎板切除术为核心，旨在缓解脊髓压迫，术中发现脓性物质，符合硬膜外脓肿（SEA）的表现。手术紧迫性的依据包括进行性弛缓性瘫痪（提示即将发生不可逆的脊髓损伤）以及伴有血流动力学不稳定的脓毒症。术后通过留置导管实施持续硬膜外冲洗，以维持局部抗生素浓度，降低脓肿复发风险。在确诊后立即启动广谱静脉抗生素治疗，覆盖革兰阳性球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）和革兰阴性杆菌，待培养及下一代测序（NGS）结果明确后再调整方案；该治疗方案的选择基于当地耐药模式以及药物在脓肿腔内的穿透能力。辅助应用高压氧治疗，通过增强氧气弥散来减轻脊髓水肿。

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方案

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本方案遵循浙江大学医学院附属第一医院人类研究伦理委员会的指南。已从参与研究的患者处获得书面知情同意书。 材料表中列出了所需的耗材和设备。

1. 手术操作步骤

  1. 术前准备：全面的实验室检查和影像学检查排除了手术的绝对禁忌证。计划在全身麻醉下对患者实施C3颈椎和T9胸椎椎板切除术，同时进行减压及硬膜外脓肿清创。
  2. 麻醉：根据机构批准的方案，实施静脉-吸入复合麻醉。
  3. 切口与暴露：
    1. 麻醉诱导后，行正中皮肤切口。使用电刀分离皮下筋膜及椎旁肌肉，暴露椎板。
    2. 在深部颈段/腰段肌肉中发现炎性结缔组织增生并伴有大量浑浊液体；采集液体样本送培养。
  4. 椎板切除术：使用超声骨刀在C3和T9节段完成骨性椎板切除。
  5. 黄韧带切除：
    1. 仔细解剖切除黄韧带，以暴露背侧硬膜囊。
    2. 硬膜外腔内见大量白色脓性物质；取标本送培养及下一代测序（NGS）。
  6. 减压：充分减压颈段/腰段神经根及硬膜囊，恢复硬膜搏动。
  7. 冲洗：
    1. 使用脉冲式灌洗，以生理盐水、聚维酮碘溶液及万古霉素盐水（1 g/500 mL）对术区进行大量冲洗。
    2. 术中产生的灌洗液通过中央手术吸引系统吸除。
    3. 系统参数设定为负压-0.03 MPa至-0.07 MPa，最小空气排量速率不低于30 L/min。
  8. 冲洗导管置入及术后冲洗：
    1. 采用三根带侧孔的6Fr（直径2 mm）小儿导尿管，用于术中及术后持续抗生素灌洗。将导管分别经C3和T9椎板切除切口置入脊髓硬膜外腔8,10（图2）：
      1. 第一根导管从C3椎板切除部位置入，并向尾端推进，到达T9水平。
      2. 第二根导管从T9椎板切除部位置入，并向头端推进约20 cm。
      3. 第三根导管同样从T9部位置入，并向尾端推进约30 cm，到达腰段区域。
    2. 术中依次使用生理盐水和万古霉素溶液对三根导管进行冲洗，以清除脊髓管腔内的脓性物质。
    3. 术后建立持续灌注方案，每24小时通过导管输注500 mL生理盐水混合万古霉素溶液。灌洗液随后经另一根椎旁引流管排出。
  9. 引流管放置：
    1. 在C3和T9水平各放置一根12-French Jackson-Pratt引流管，分别置于椎板切除部位的深层肌肉层。
    2. 将引流管连接至负压球，以清除术后灌洗液、出血及组织渗出物。
  10. 伤口闭合：
    1. 彻底冲洗切口后，使用倒刺缝线缝合肌肉层，再用2-0可吸收缝线对合皮下组织。最后以皮肤钉闭合表皮层。

2. 术后治疗

  1. 初始抗生素治疗：术后开始广谱静脉抗生素治疗（万古霉素 1000 mg 每12小时一次 + 美罗培南 2 g 每8小时一次），体温得到控制（平均体温 37 °C）。
  2. 基于NGS的抗生素调整：
    1. 采集感染部位标本进行NGS检测。使用1U核酸酶和0.5% Tween 20去除宿主DNA；通过DNA/RNA提取试剂盒提取微生物DNA/RNA，利用rRNA去除试剂盒去除rRNA，并使用cDNA合成试剂合成cDNA。
    2. 使用循环核酸试剂盒纯化血浆游离核酸。
    3. 使用DNA文库构建试剂盒构建文库，通过生物分析仪和qPCR进行质量检测，随后在测序仪上进行测序。
    4. 使用fastp对原始读长进行过滤，通过HISAT2比对至hg38以去除宿主序列；微生物分析采用Kraken 2，差异物种分析使用秩和检验，ARGs分析采用DeepARG，临床模型通过AUC和10折交叉验证评估。
    5. 使用DESeq2分析差异表达，设定阈值为|log2 Fold Change| ≥ 1.0 且 p < 0.05。NGS检测到中间链球菌（Streptococcus intermedius）感染，据此调整治疗方案为万古霉素（1000 mg 每12小时一次）联合左氧氟沙星（750 mg 每24小时一次），并继续使用万古霉素-生理盐水进行硬膜外灌洗（1 g/500 mL 每6小时一次）。
  3. 二次方案调整：在肝肾功能指标出现异常后，抗生素更换为头孢曲松（2 g 每24小时一次）和左氧氟沙星（500 mg 每24小时一次）。
  4. 治疗反应：经过14天的靶向治疗，患者持续无发热，炎症标志物显著改善。
  5. 腰大肌脓肿引流：术后第7天，在超声引导下对右侧腰大肌脓肿行经皮穿刺引流，共引出100 mL脓性液体；培养结果确认为中间葡萄球菌（Staphylococcus intermedius，S. intermedius）。
  6. 神经功能恢复：引流后评估显示右下肢疼痛明显减轻，肌力改善（右下肢：0/5 → 3/5）。
  7. 持续灌洗方案：硬膜外抗生素灌洗持续3周，并在无菌条件下每周更换敷料。

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结果

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该患者成功接受了椎板切除术，同时进行减压和硬膜外脓肿清创，随后使用抗生素并持续进行脊柱灌注治疗。术后2周复查时，颈胸腰段MRI显示硬膜外脓肿明显吸收，但仍存在少量残留（图3）。在无菌操作规程下，待炎症指标恢复正常（CRP 3.2 mg/L，WBC 6.8×109/L）后，移除了灌注导管及手术引流管。至第4周时，神经功能持续恢复，表现为肌力改善（右上肢4+/5级，双侧下肢4+/5级），随访MRI证实残留脓肿稳定缩小，未出现新的压迫性病变，随后转至专业康复机构接受系统性神经功能康复治疗（图4）。

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讨论

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硬膜外脓肿（SEA）是一种严重的感染性疾病，全球死亡率为5%–16%，且不到50%的幸存者能够完全康复。男性发病率高于女性，男女比例为2:1，其原因尚不明确11。SEA通常表现为多节段（3–4个节段）受累，因为细菌可在硬膜外间隙中不受解剖屏障限制地扩散12。本报告介绍了一例累及C2至S1全脊髓的广泛性SEA病例，其独特之处在于感染起源于腰大肌脓肿。腰大肌间隙与脊柱硬膜外间隙通过神经孔存在解剖上的连续性，这凸显了在SEA诊疗中进行全面影像学评估的重要性13。如本例所示，若未能通过超声引导下腰大肌引流等方式识别并清除原发感染灶，即使实施了脊髓减压术，仍存在持续感染的风险7。这种非典型的病因扩展了我们对SEA发病机制的认识，提示其传播途径不仅限于血行播散或直接接种。

所采用的手术策略——在 C3 和 T9 节段实施靶向椎板切除术并结合持续硬膜外灌洗——代表了治疗广泛性硬膜外脓肿（SEA）方法的演进。...

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披露

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作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

本研究由绍兴市卫生科技计划项目（编号：2022KY106）、国家自然科学基金（编号：82402157）、浙江省自然科学基金（编号：LQ23H060004）和中国博士后科学基金面上资助项目（编号：2022M722753）资助。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
可吸收缝合线ETHICONVCP739D
可吸收缝合线ETHICONSXPP1A404
AGILENT 2100 生物分析仪AGILENT2100
DeepARGgaarangoahttps://github.com/gaarangoa/deeparg
FastpOpenGenehttps://github.com/OpenGene/fastp
Illumina NextSeq 550 测序系统Illumina https://www.illumina.com/systems/sequencing-platforms/nextseq/specifications.html测序仪
Kraken2DerrickWoodhttps://github.com/DerrickWood/kraken2
Maxima 逆转录酶Thermo Fisher18080093
Nextera XT DNA 文库制备试剂盒Illuminahttps://www.illumina.com/products/by-type/sequencing-kits/library-prep-kits/nextera-xt-dna.htmlDNA文库制备试剂盒
核酸酶Thermo FisherEN0321
QIAamp 循环核酸提取试剂盒QIAGEN55114循环核酸试剂盒
QIAamp UCP 病原体 DNA 试剂盒QIAGEN50214DNA/RNA提取试剂盒
QIAamp 病毒 RNA 试剂盒QIAGEN52904
Ribo-Zero rRNA 去除试剂盒Illuminahttps://www.illumina.com/products/by-type/molecular-biology-reagents/ribo-zero-plus-rrna-depletion.htmlrRNA 耗竭试剂盒
皮肤缝合钉合器 Covidien54887
Tween 20SIGMAP9416

参考文献

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