早期胃癌内镜黏膜下剥离术的自制内牵引方法

摘要

本方案介绍了一种自制的多环缝线方法，可在胃部内镜黏膜下剥离术中提供可控的内部牵引力。该技术能够实现有效且方向与力度可控的黏膜瓣牵引，从而使剥离操作更加简便、安全且经济。

摘要

本方案介绍了一种自制的多环线牵引方法，用于在早期胃癌内镜黏膜下剥离术（ESD）过程中提供可控的内部牵引。ESD是一种能够实现整块切除的微创治疗方法，但在黏膜下层视野暴露不足或操作受限时，该手术在技术上可能具有挑战性。传统的牵引方法（如牙线夹法）可能因与内镜相互干扰以及夹子固定不稳而受限。为克服这些局限，研发了一种多环线牵引装置，可实现稳定且可调节的牵引。该装置能够在不影响内镜操作灵活性的前提下，精确控制牵引方向和力度。本方案详细阐述了术中多环线牵引装置的制备与使用步骤。该方法有助于更好地暴露黏膜下层，提高操作效率，并保障剥离过程的安全性。该技术为改善胃ESD的手术效果提供了一种简便、经济且可重复的解决方案。

引言

胃内镜黏膜下剥离术（ESD）已广泛用于治疗胃部肿瘤，包括早期胃癌和腺瘤¹。适应证的确定基于内镜和病理学检查结果，如病灶大小、浸润深度、溃疡形成（UL）以及组织学类型²。然而，使用传统ESD技术对某些病灶进行完整切除在技术上仍具挑战性，可能导致手术时间延长、分片切除、切除不完全以及穿孔等并发症³。充分暴露黏膜下层对于安全有效的剥离至关重要，而牵引力不足是主要的限制因素。

在内镜切除技术领域，已开发出多种牵引方法以改善视野并促进分离操作。牙线夹（DFC）方法因其操作简便且成本较低而被广泛应用⁴；然而，该方法可能影响内镜的操作灵活性，并在牵引过程中出现不稳定。为克服这些局限性，已提出内牵引方法^5,6，但市售装置通常价格昂贵且需要额外准备，限制了其广泛应用。本方案旨在介绍一种自制的多环缝线法，可在胃内镜黏膜下剥离术（ESD）中实现可控的内牵引。该技术制备简便、成本低廉。该方法特别适用于位于胃体中下部、胃小弯侧或幽门附近的病灶，以及伴有严重纤维化的病灶。该技术可快速建立稳定的黏膜瓣牵引，有助于实现安全且高效的黏膜下剥离。

方案

本回顾性队列研究经北野医院伦理委员会批准（批准号：258005，2025年8月19日），并遵循《赫尔辛基宣言》进行。通过我们网站上的退出选择表格获取知情同意（https://kitano.bvits.com/rinri/publish.aspx）。

1. 准备多环线

1. 准备一个外径为 10–12 mm 的 2.5 mL 塑料一次性注射器。
2. 剪取约 40 cm 长的 4-0 尼龙线。根据所需环的数量和病灶特征调整长度。
3. 在注射器上打三个紧密的单结，形成第一个环（图 1）。
   注意：绑扎尼龙线时避免过度用力，以防线断裂或环结构变形。
4. 沿其纵轴将第一个环旋转 180°（图 2）。
5. 重复步骤 1.3 中所述的打结方法，形成与第一个环相连的另一个环（图 3）。
6. 对于典型的胃部病灶，制作三个环。对于较大病灶或需要更长牵引距离的情况，可增加环的数量（图 4）。
   注：环的数量和线的长度取决于病灶位置及操作需求。通常三个环足以抓持黏膜瓣和对侧黏膜，并维持稳定的牵引力。
7. 必要时提前准备额外的多环线。将制备好的线存放于室温下的无菌容器中。根据机构规范在适当时间内使用（例如，最长约 30 天）。在操作前或操作过程中立即将环剪至所需长度和数量。

图1. 多环线串中第一个环的形成。 将4-0尼龙线在2.5 mL注射器上缠绕三圈，形成用于牵引的初始环。 请点击此处查看该图的放大版本。

图 2. 第一个环的旋转。 第一个环在形成后旋转180°，以确保后续环的正确对齐。请点击此处查看该图的放大版本。

图3. 形成一个额外的环。 将尼龙线再次缠绕在注射器上，以形成与第一个环相连的第二个环。请点击此处查看此图的放大版本。

图4. 完成的多环线结构。 三个相连的环依次连接，形成用于内部牵引的多环线结构。 请点击此处查看该图的放大版本。

2. 胃内镜黏膜下剥离术操作步骤

1. 根据机构规程，在清醒镇静或全身麻醉下使用工作通道≥2.8 mm的标准治疗内镜进行操作。全程持续监测生命体征，包括心率、血压、血氧饱和度和呼吸状态。确保配备适当的复苏设备和经过培训的人员。
2. 使用内镜黏膜下剥离术（ESD）刀进行环周标记。标记点应距离病灶边缘约3 mm。对于怀疑存在侧向扩散的病灶，标记距离应增加至5–10 mm。
3. 进行环周黏膜切开，并在注射黏膜下液体垫的同时剥离至深层黏膜下层。继续剥离直至深层黏膜下层清晰暴露，表现为可见白色肌层和染成蓝色的黏膜下纤维。
   注意：牵引装置放置后，病灶背面的视野和操作空间可能受限。在部署装置前，应确保已完成充分的黏膜下修剪。
4. 通过剥离黏膜下层的前侧形成黏膜瓣。制作足够大的黏膜瓣以确保夹子能够牢固附着（图5）。
   1. 当牵引方向难以确定时，可在黏膜上放置两到三个标记点，以指示预期的牵引位置（图6）。
      注意：理想的牵引点通常位于黏膜瓣对侧且偏前的位置。
5. 在应用牵引装置前，立即于黏膜瓣下方注射2–3 mL（或根据需要以达到充分抬举效果）的黏膜下抬举液（如生理盐水、甘油溶液或透明质酸溶液）。
   注意：充分抬举有助于夹子附着，并降低夹住肌层的风险。
   警告：避免过度注射，以防过度膨胀或黏膜撕裂。
6. 使用与工作通道（≥2.8 mm）兼容且可重复开闭的可复用内镜夹。然后夹住第1步中准备好的多环线的末端环。
7. 将夹持多环线的夹子经由内镜工作通道送入（图7）。
   警告：应小心地将夹子经内镜通道推进，避免损坏器械或通道。
8. 将夹子固定于黏膜瓣上（图8）。
   警告：避免夹住肌层，以防穿孔。
   注意：若不慎夹住肌层，可使用抓取钳轻轻松解并重新定位夹子。
9. 将第二个可复用夹子经由内镜工作通道送入。
10. 使用第二个夹子夹住多环线中与已固定端相对的环。
11. 将第二个夹子固定于病灶对侧的正常黏膜上，位置应能最佳暴露黏膜下层（图9）。
    注意：可参考先前放置的标记点。根据病灶位置调整牵引方向，以优化黏膜下层的视野。
12. 在维持牵引的同时继续进行黏膜下剥离。从前侧推进，剥离已暴露的黏膜下层（图10）。
    注意：若黏膜下层视野变差或黏膜瓣塌陷，可在靠近黏膜瓣的正常黏膜上加用一个夹子。
    警告：避免施加过大的牵引力，以防组织撕裂或夹子脱落。
13. 继续剥离直至病灶完全与周围组织分离。
    注意：通过确认切缘无残留病灶来验证切除的完整性。

图 5. 牵引前的折叠黏膜瓣。 黏膜瓣保持折叠状态，限制了对黏膜下层的观察和操作。 请点击此处查看该图的放大版本。

图6. 牵引点的确定。 在黏膜上标记若干点位，以确定最佳牵引位置。请点击此处查看该图的放大版本。

图 7. 多环线的递送。 可重复开合的夹子夹住多环线的末端环，并通过内镜通道向前推进。 请点击此处查看该图的放大版本。

图8. 牵引装置与黏膜瓣的连接。 将夹持多环线的夹子固定于黏膜瓣上，以启动牵引。 请点击此处查看该图的放大版本。

图9. 牵引装置固定于对侧黏膜。 第二个夹子将多环线的自由端固定于目标黏膜部位，以建立牵引力。 请点击此处查看该图的放大版本。

图10. 牵引后的扩大的黏膜瓣。 牵引装置的应用可延展黏膜瓣，改善视野并便于进行黏膜下剥离。 请点击此处查看该图的放大版本。

3. 完全切除术后

1. 将抓取钳经内镜工作通道送入，从黏膜上移除第二个夹子。
   注意：移除夹子时需小心操作，避免造成黏膜损伤或使切除标本脱落。
2. 将切除的病灶与牵引装置一并取出。

结果

我们回顾性地收集了单个医疗机构内部牵引技术的相关数据。连续纳入了2025年1月到2025年9月期间接受采用内部牵引法进行胃内镜黏膜下剥离术（ESD）的患者。该方法的使用情况通过录像记录确认。数据来源于病历记录、内镜报告和手术录像。年龄<20岁的患者被排除在外。

本研究纳入了正在服用抗血栓药物的患者。这些药物的管理遵循日本消化内镜学会的最新指南^7,8。研究期间的操作由经验丰富的内镜医师（n = 2）和非经验丰富的内镜医师（n = 7）共同完成。夹子附着时间定义为第一枚和第二枚夹子应用之间的时间间隔。切除时间定义为首次黏膜下注射至病灶完全从胃壁分离之间的时间间隔⁹。切除速度的计算公式为（大标本直径 [mm] / 2 × 小标本直径 [mm] / 2 × π）/ 切除时间（min）。不良事件包括内镜黏膜下剥离术（ESD）后出血、术中穿孔、吸入性肺炎以及电凝后综合征。ESD后出血定义为出现呕血或黑便，并伴有血红蛋白水平...

讨论

我们设计并应用了这种自制装置，用于胃内黏膜剥离术（ESD）过程中对黏膜瓣进行牵引。内部牵引法主要应用于结肠ESD^11,12。这种自制的内部牵引装置被称为多环法，最初在结肠ESD领域中被报道¹³。自引入以来，此类牵引技术已应用于内镜逆行胰胆管造影术领域^14,15。相比之下，DFC法常用于食管和胃ESD。这些发现将本研究方法置于内镜操作中牵引技术的更广泛背景下。DFC法在胃ESD中被广泛应用。然而，DFC法在胃ESD过程中需要暂时退出内镜。牙线必须在内镜回撤后重新连接至夹子。相比之下，我们的方法无需回撤内镜。由于受到内镜本身的干扰，DFC法难以控制牵引力度。过大的牵引力会导致夹子从黏膜瓣上脱落，从而影响组织病理学评估的准确性。此外，DFC法只能沿贲门方向对黏膜瓣施加牵引。与DFC法相比，用于胃ESD的内部牵引装置通常具有以下优势：第一，在胃ESD过程中无需回撤内...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
2.5 mL 注射器	NIPRO CORPORATION (或同类产品)	4987458081262	用作圆柱形模具以构建多环牵引线（步骤 1.1）。允许使用任何制造商的产品。
4-0 尼龙线	Natsume Seisakusho Co., Ltd. (或同类产品)	C-23S-N1	用于制作内部牵引用的多环牵引线（步骤 1.2–1.6）。允许使用任何制造商的产品。
内镜	Olympus (或同类产品)	GIF-H290T	用于实施胃内镜黏膜下剥离术（ESD）并通过工作通道输送器械（步骤 2.1、2.7–2.13）。
ESD 刀具	Olympus (或同类产品)	KD-655L	用于环周标记、黏膜切开和黏膜下层剥离（步骤 2.2–2.4、2.12–2.13）。
抓取钳	Olympus (或同类产品)	FG-47L-1	用于操控夹子并在切除后移除牵引装置（步骤 2.8、3.1）。
注射针	Olympus (或同类产品)	NM-610L-0425	用于向黏膜下层注射溶液（步骤 2.5）。
注射液	Boston Scientific (或同类产品)	1919 (MucoUp, 日本)	用于在 ESD 过程中形成黏膜下液体垫（步骤 2.3、2.5）。可使用基于透明质酸–的溶液；允许用生理盐水稀释。也可使用其他等效溶液（如生理盐水、甘油溶液或其他黏膜下抬举剂）。
多环牵引装置（MLTD）	Boston Scientific	M00503140	商用多环牵引装置，用于内部牵引；本实验中作为自制装置的对照。
可重复开合夹（reopenable clip）	MC Medical, Inc. (或同类产品)	RO-CD26195	用于抓持多环牵引线，并对黏膜瓣及对侧黏膜施加牵引力（步骤 2.6–2.11）。允许使用任何制造商的产品。
弹簧辅助牵引夹（S-O 夹）	ZEON Medical Inc. (或同类产品)	TC1H05	带有弹性组件的基于夹子的牵引装置，用于内部牵引；本实验中仅作比较用途，不用于本方案。
无菌容器	Hakuzo Medica (或同类产品)	1270001	用于在使用前储存制备好的多环牵引线（步骤 1.7）。允许使用任何制造商的产品。