一例表现为肌钙蛋白轻度升高的心脏结节病：病例报告及文献综述

摘要

本研究报道了一例无症状且未经治疗的肺结节病患者，其常规心脏筛查结果正常，但因反复出现高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）升高，通过心脏磁共振成像（CMR）确诊为心脏结节病。via 常规hs-cTnT筛查有助于早期发现心脏受累，及时治疗，并改善预后。

摘要

心脏结节病（CS）是全身性结节病的一种罕见并发症，可独立发生或与全身性结节病同时出现。其临床表现从无症状的心肌肉芽肿到心律失常、心力衰竭或心源性猝死不等，显著增加了结节病相关的死亡率。早期诊断和治疗CS至关重要，尤其对于全身性结节病症状有限的患者。在已确诊全身性结节病的患者中，心脏结节病（CS）常表现为临床隐匿型，通常在全身性结节病初次发病数年后才显现。迄今为止，尚无确凿证据支持血清生物标志物在CS筛查中的有效性，关于其在CS诊断和临床管理中作用的数据仍有限。我们报告一例无症状且未经治疗的肺结节病患者，其高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）多次出现轻度升高，但心电图和超声心动图均无异常。最终，心脏磁共振（CMR）检查确诊为心脏结节病，患者在接受免疫抑制治疗后各项指标改善。我们通过文献回顾评估了hs-cTnT作为CS筛查工具的有效性，为临床实践中CS的管理提供参考依据。

引言

结节病是一种可累及多个器官的全身性肉芽肿性疾病，其患病率因地区而异¹。在北美，结节病的患病率估计为每10万人中有141至160例，而在亚洲，以日本人群中的发病率最高^1,2。在心脏结节病（CS）人群中，性别差异始终存在，且种族可能在其中起一定作用。值得注意的是，日本的CS队列研究一致报告女性患病率较高，而早期欧洲和美国的研究则普遍显示男性占主导地位^1,3 。CS是一种相对罕见的并发症，与心源性猝死风险增加相关¹。尽管高达30%的系统性结节病患者可能存在心脏受累，但仅有5%的患者表现出明显的心脏症状，如传导阻滞、心力衰竭或心源性猝死^1,2,4,5。临床上诊断CS具有挑战性，通常需要结合多种影像学技术，如心电图、经胸超声心动图、心脏磁共振（CMR）、氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET）以及心内膜心肌活检（EMB）和组织病理学检查。电生理检查、FDG-PET或CMR引导下的心内膜心肌活检可将诊断敏感性提高至约50%⁶。鉴于心源性猝死的风险，对结节病患者进行心脏受累的筛查至关重要。然而，目前尚无统一且易于重复的生物标志物用于早期识别心脏受累。但近期研究表明，高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）可能作为结节病患者亚临床心肌损伤的敏感指标^7,8。健康成年人hs-cTnT的参考上限约为0.014 ng/mL，在早期或局限性心脏结节病患者中，多次报道其轻度升高至0.02–0.05 ng/mL范围内⁹。然而，临床医生必须谨慎解读hs-cTnT数值。肾功能不全、心肌炎或其他系统性炎症状态可能导致假阳性升高。因此，将hs-cTnT作为筛查工具时，应结合CMR或FDG-PET等高级影像学技术，以确认心肌炎症的存在⁸。本文报道一例47岁中国女性患者，其在体检发现纵隔淋巴结肿大后三年被诊断为肺结节病。近期肺部CT复查提示纵隔淋巴结较前略有增大。住院期间，hs-cTnT水平多次出现轻度升高。心电图和超声心动图结果均正常。全面的心脏磁共振成像结果符合心脏结节病表现。给予泼尼松龙和吗替麦考酚酯片治疗后，hs-cTnT水平持续下降并恢复至正常范围。复查肺部CT及心脏磁共振成像均显示较前改善。

病例报告
一名47岁女性患有慢性乙型肝炎已有10年，长期规律服用恩替卡韦分散片5 mg，每日一次。患者否认有高血压、糖尿病、冠心病或慢性肾病病史，且无结节病家族史。入院时，患者初始生命体征如下：血压113/77 mmHg，心率80次/分钟，呼吸频率18次/分钟，环境空气下血氧饱和度为98%。心血管系统和肺部体格检查未见异常。

诊断、评估与治疗方案
该患者的最终诊断为肺结节病和心脏结节病。初始实验室检查结果（全血细胞计数、生化血清谱、心肌酶谱、B型利钠肽（BNP）、肿瘤标志物）均正常，hs-cTnT为0.036 ng/mL（正常范围<0.014 ng/mL），血管紧张素转换酶（ACE）为84.2 U/L。心电图显示窦性心律，心率94次/分钟，电轴右偏+99°，无ST段或T波改变（图1），超声心动图未见异常。入院后行胸部增强CT检查，显示肺门及纵隔多发淋巴结肿大，部分支气管受压变窄，双肺肺门附近多处阻塞性炎性改变（图2）。支气管镜检查发现第7组和第4R组淋巴结肿大（图3）。第7组和第4R组淋巴结病理检查提示非干酪性坏死性慢性肉芽肿性炎症（图4）。结核、真菌及普通细菌培养均为阴性。患者心脏磁共振检查在Triple IR序列上显示左心室壁中段及后壁信号不均匀增强，心肌内及心外膜下局部区域延迟强化（图5），符合心脏结节病表现。

出院时，患者开始服用泼尼松龙 40 mg（0.75 mg/kg/d），并定期接受心内科和呼吸科医生的随访。一个月后，高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）水平较之前下降，3个月后恢复至正常范围。心脏磁共振检查（图6）显示延迟强化较前改善。目前采用泼尼松龙 5 mg 每日一次联合吗替麦考酚酯 0.5 g 每日两次进行维持治疗。本病例提示，即使肺部结节病患者无明显症状，也可能存在心肌受累。高敏心肌肌钙蛋白T可作为早期筛查工具，有助于实现早期诊断与早期治疗，同时可作为评估后续治疗效果及预后的指标。

方案

本研究遵循《赫尔辛基宣言》。研究经浙江大学医学院附属第四医院医学伦理委员会批准（K2025173）。

1. 患者选择

注意：本研究纳入一名47岁患者，该患者有3年确诊的肺结节病史，此次因随访CT发现纵隔淋巴结肿大而接受再评估。

1. 确认无发热、咳嗽、胸闷或胸痛等急性全身性或心肺症状。记录人口学资料（年龄、性别、BMI）及相关病史。
2. 记录现有合并症及用药情况。
   注：该患者确诊慢性乙型肝炎，已口服恩替卡韦 5 mg 每日一次治疗超过 10 年。
3. 排除其他合并症，包括高血压、糖尿病、冠状动脉疾病和慢性肾脏病。
4. 记录基线生命体征：血压：113/77 mmHg；心率：80 次/分钟；呼吸频率：18 次/分钟；环境空气下血氧饱和度：98%。
5. 进行全身系统性体格检查，重点评估心脏和肺部系统。

2. 实验室评估

1. 使用血清分离管采集 5 mL 静脉血。
2. 在室温（22–25 °C）下以 2,000 × g 离心 10 分钟。
3. 使用电化学发光免疫分析仪进行生化分析。检测项目包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、BNP 及肿瘤标志物（CEA、NSE、SCC、CYFRA 21-1、ProGRP）。
4. 在免疫分析平台上采用电化学发光免疫分析法（ECLIA）测定高敏心肌肌钙蛋白 T（hs-cTnT）。
   1. 分析灵敏度：3 ng/L；参考上限：14 ng/L（0.014 ng/mL）。实测值：0.036 ng/mL。
5. 采用酶法比色分析定量血管紧张素转换酶（ACE）；实测值：84.2 U/L。

3. 心电图和超声心动图评估

1. 使用心电图机以25 mm/s的速度和10 mm/mV的增益记录12导联心电图。
2. 评估心律、电轴及ST-T波改变；确认窦性心律伴电轴右偏（+99°）。
3. 在配备2.5 MHz探头的超声诊断系统上进行经胸超声心动图检查。
4. 根据ASE 2018指南测量左心室射血分数（LVEF）、室壁运动及瓣膜功能。

4. 胸部CT成像

1. 在计算机断层扫描系统上进行增强CT扫描。
2. 设置参数如下：管电压：120 kVp；管电流：100–120 mAs；层厚：1 mm；重建间隔：1 mm。
3. 以3.5 mL/s的速度静脉注射80 mL碘海醇（350 mg I/mL），随后以30 mL生理盐水冲管。
4. 在深吸气屏气期间采集图像。
5. 评估纵隔和肺门淋巴结的大小、轮廓以及对邻近支气管的压迫情况。

5. 支气管镜检查和超声内镜引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）

1. 使用局部2%利多卡因喷雾麻醉，并持续监测氧气。
2. 在中度镇静（例如，静脉注射咪达唑仑 2 mg）下，经口腔插入凸面探头 EBUS 支气管镜。
3. 在超声引导下识别4R和7站淋巴结。
4. 使用22号临床化学分析仪穿刺针进行经支气管针吸活检。
5. 每个部位进行3-4次针穿刺，同时施加负压 通过 使用注射器采集核心组织。
6. 将标本立即置于10%中性缓冲福尔马林中，在室温下固定12–24小时。

6. 心脏磁共振（CMR）成像

1. 使用1.5 T磁共振成像系统进行心脏磁共振（CMR）检查。
2. 按以下顺序采集序列：Cine SSFP（TR/TE = 3.0/1.5 ms，翻转角 = 60°）；T2加权短时反转恢复序列（TR/TE = 2,000/80 ms）；三重反转恢复序列（TR/TE = 700/20 ms）。
3. 以2 mL/s的速度静脉注射钆布醇0.1 mmol/kg，随后用20 mL生理盐水冲洗。
4. 对比剂注射后10-15分钟，采用反转恢复梯度回波序列采集延迟钆增强（LGE）图像。
5. 评估是否存在符合结节病浸润特征的局部延迟强化、室壁运动异常及心肌水肿。

7. 组织病理学与免疫组织化学

1. 将固定组织包埋于石蜡中，使用旋转式切片机切取 4 µm 厚的切片。
2. 在室温下用苏木精-伊红（H&E）染色 8 分钟。
3. 进行特殊染色以排除病原体：抗酸染色（Ziehl-Neelsen）检测抗酸杆菌；过碘酸-希夫（PAS）染色和戈莫里六胺银（GMS）染色检测真菌。
4. 用中性树胶封片，并在正置研究显微镜下以 400× 放大倍数观察。
5. 识别无坏死的非干酪样肉芽肿性炎症。

8. 治疗方案

1. 早餐后口服泼尼松龙 40 mg/天（0.75 mg/kg/天）。
2. 补充碳酸钙 600 mg/天和维生素 D₃ 800 IU/天。
3. 如出现胃肠道不适，给予硫糖铝 1 g 每日三次（TID）和埃索美拉唑 20 mg 每日一次（QD）。
4. 治疗初期 3 个月内，每 2–4 周安排一次随访。
5. 根据高敏心肌肌钙蛋白 T（hs-cTnT）水平下降情况及心脏磁共振（CMR）改善情况，每 2 周递减泼尼松龙 5 mg，逐步减量。
6. 病情稳定后，加用吗替麦考酚酯 0.5 g 每日两次（BID）作为激素节约剂。
7. 治疗期间每月监测肝肾功能。

9. 随访与监测

1. 每3个月复查hs-cTnT一次，持续3个月，之后每3个月复查一次。
2. 3个月和6个月时重复进行心脏磁共振检查（CMR），以监测晚期强化（LGE）的变化。
3. 3个月时进行胸部CT检查：4R站淋巴结：2.37 cm → 0.75 cm；7号淋巴结：2.97 cm → 1.70 cm
4. 每次就诊时评估心电图和超声心动图，以检测心律失常或左心室功能障碍。
5. 长期缓解期维持泼尼松龙5 mg每日一次联合吗替麦考酚酯0.5 g每日两次治疗。
6. 每6至12个月进行一次定期随访监测。
   注意：高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）的正常化及心肌强化的消退提示病情缓解。

结果

心电图未见心律失常征象（图1）。超声心动图未发现异常。肺部增强CT扫描显示纵隔及肺门淋巴结肿大，并见邻近双侧肺门的肺部阴影（图2）。支气管镜检查提示第7组和4R组淋巴结肿大（图3）。活检标本的组织学检查证实为非干酪性坏死性慢性肉芽肿性炎症（图4）。结核、真菌及普通细菌培养均为阴性。高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）水平反复升高。心脏磁共振（CMR）检查在三重反转恢复序列（Triple IR）中显示左心室中段侧壁及后壁信号不均匀增强，并伴有心肌内及局部心外膜的延迟强化（图5）。诊断为肺结节病及心脏结节病。经糖皮质激素治疗后，随访CMR影像显示患者病情改善（图6）。同时，患者的hs-cTnT水平逐渐恢复至正常范围（图7）。上述...

讨论

心脏结节病累及心脏的所有心壁层次，主要影响心肌，是系统性结节病的一种严重并发症¹⁰。约5%的结节病患者会出现临床心脏疾病表现，但尸检研究表明其患病率可能更高，范围在20%至30%之间¹¹。人们日益认识到结节病患者的心脏容易受累。组织学证实是诊断心脏结节病（CS）的金标准。然而，由于该病具有局灶性分布的特点，对未选择性右心室活检的敏感性约为25%，因此阴性活检结果并不能完全排除CS^12,13,14。心脏磁共振成像和18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描在诊断心脏结节病方面具有较高的敏感性和特异性，但辐射暴露和高昂费用限制了它们的常规使用和重复检查^1,6。在发现心脏对比增强磁共振成像（CE-MRI）异常后，我们建议患者进一步接受包括PET-CT和...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
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钆喷酸葡胺注射液	广州康臣药业有限公司	YBH05822024	用于完成增强磁共振检查
GE MAC 5500 HD 系统	GE Healthcare	MAC 5500 HD	高性能数字心电图系统，具备高清波形和先进的分析功能，用于临床诊断
碘海醇注射液	通用电气药业（上海）有限公司	1206945	用于完成增强CT检查
Olympus BX53 显微镜	Olympus	BX53	研究级正置显微镜，适用于明场、暗场、荧光和偏振等多种技术，广泛应用于病理学和细胞生物学领域
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Philips EPIQ 7C	Philips	EPIQ 7C	高端心血管超声系统，具有卓越的图像质量和先进的定量分析工具，主要用于超声心动图检查
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