改良单切口技术在荧光引导腹腔镜胆囊切除术中的应用

摘要

该论文详细阐述了荧光诱导改良单切口腹腔镜胆囊切除术的操作步骤，并讨论了其临床优势及适宜的适应证。

摘要

腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗良性胆囊疾病的金标准外科手术。随着LC技术的进步以及对微创手术的不断追求，单孔腹腔镜胆囊切除术（SILC）应运而生，旨在进一步减少患者的手术创伤和术后疼痛。然而，在减少腹部切口数量的同时，SILC也带来了一系列挑战。传统的单孔腹腔镜技术容易产生“筷子效应”，对手术技巧要求更高，并需要较长的学习曲线。对于单孔手术经验有限的外科医生而言，这可能导致意外损伤风险增加以及手术时间延长。本文阐述了实施荧光引导改良式单孔腹腔镜胆囊切除术的主要步骤。该改良技术的优势包括：电钩经剑突下入路的设置符合传统LC的操作习惯，有效克服了SILC中的筷子效应；这一改进缩短了学习曲线，同时减少了手术时间和出血并发症（仅有一例术后发热）。保留了SILC的微创优势——仅保留脐部切口，其余穿刺点可快速愈合；荧光导航有助于胆道系统的实时显影，进一步提升手术安全性。

引言

胆结石影响全球约20%的人口，构成重大的全球性健康负担¹。胆囊切除术仍是治疗胆结石的金标准。自20世纪90年代腹腔镜胆囊切除术（LC）成为主流术式以来，微创技术持续发展，尤其是在过去十年中，外科器械和成像技术的创新推动了这一进程²。

随着微创技术的进步，单孔腹腔镜胆囊切除术（SILC）已成为一种颇具前景的术式，可提供更优的术后疼痛控制和美容效果³。然而，由于固有的“筷子效应”，该技术的广泛应用仍受到限制。与传统腹腔镜手术的倒三角工作空间不同，SILC要求所有器械和摄像头共用一个穿刺孔，导致器械频繁碰撞并影响视野清晰度——这些因素共同增加了手术风险。研究表明，这种配置可能延长手术时间，增加胆道损伤风险，并提高术后切口疝的发生率^4,5,6。此外，改变的人体工程学设计和受限的操作空间使得外科医生需要经历更陡峭的学习曲线。因此，当前SILC技术创新的核心挑战在于：如何在保留单孔入路微创优势的同时，克服其空间局限性。

近年来，使用吲哚菁绿的近红外荧光成像（ICG-NIRF）在肝胆外科手术中得到了广泛应用^7,8,9。临床研究表明，与传统的白光成像相比，ICG-NIRF 显著改善了手术效果：术后不良事件发生率从 12.8% 降至 6.4%，平均手术时间缩短 7.5 分钟，并在技术难度较高的病例中显著降低了中转开腹手术率——尤其是涉及急性炎症、肥胖或米里齐综合征的病例¹⁰。这些已证实的优势为将 ICG-NIRF 与单切口技术相结合以克服其固有的技术局限性奠定了坚实基础。

受这些发现的启发，本中心在传统单孔腹腔镜手术（SILC）的基础上，开发了一种创新的改良SILC联合吲哚菁绿近红外荧光（ICG-NIRF）技术。该方法保留了2.5 cm的脐部切口作为主要操作通道，同时增加剑突下微小切口用于插入电凝钩。该改良技术无需额外放置套管针，且可维持稳定的CO₂气腹。

通过将能量设备体外化，该技术显著减少了脐部切口内的器械拥挤。外科医生重新获得了传统三角形器械布局的人体工程学优势，从而更直观地进行牵拉、凝固和分离操作。这种熟悉的布局使得从标准腹腔镜胆囊切除术过渡到单孔腹腔镜胆囊切除术（SILC）更加顺畅，同时保留了单孔手术的微创性和美容优势（图1A-B）。

吲哚菁绿近红外荧光（ICG-NIRF）成像技术的整合应用具有双重优势：既增强了胆管树的可视化效果，又改善了手术视野的暴露（图1C-D）。该技术在处理伴有炎症、肥胖或解剖变异等复杂病例时尤为有价值，可显著降低医源性损伤的风险。在我们涉及31例患者的初步临床应用中，该技术展现出良好的应用前景，包括平均手术时间为63.3 ± 17.9分钟，术中出血量少（6.2 ± 4.9 mL），术后住院时间短（2.2 ± 1.0天）。无胆管损伤或中转开腹手术发生，仅1例出现术后发热。这些定量结果进一步支持采用这种整合式技术的合理性。

本研究旨在进一步评估改良术式的临床疗效，并验证该改良方法的可重复性与广泛适用性。

方案

已从患者处获得进行本研究的书面知情同意。本研究遵循中山大学第五附属医院人体研究伦理委员会的指导方针进行。所有人源生物材料和手术废弃物均按照机构的生物医学废弃物处理规程进行处理。

1. 患者选择与术前准备

1. 患者纳入与排除标准：纳入患有良性胆囊疾病且有美容需求或希望减轻术后疼痛的择期手术患者，ASA分级为I-II级。排除急性重症胆囊炎、胆管结石、既往上腹部手术史、疑似恶性肿瘤、严重合并症或脐部感染的患者。
2. 术前准备包括常规检查。进行临床评估、实验室检查（全血细胞计数、肝肾功能、凝血功能等）、上腹部非增强计算机断层扫描（CT）、麻醉前评估、预防性抗生素使用以及术前禁食。

2. 荧光成像

1. 将1瓶吲哚菁绿（ICG，25 mg）溶于10 mL生理盐水中。随后，取1 mL该溶液加入100 mL生理盐水中稀释。最后，在手术前45分钟，向患者静脉注射10 mL最终稀释液（含0.25 mg ICG）¹¹。
2. 设置DPM-I荧光系统，该系统为一种双通道影像引导装置，可在白光（380–665 nm）和近红外光（810–1,200 nm）波段下运行¹¹。
   注意：建议将荧光系统初始灵敏度设为中等水平，并在术中根据成像效果实时调整信号灵敏度。
3. 在白光模式下，将腹腔镜对准一块纯白色的无菌纱布，按下白平衡按钮。然后，将腹腔游戏副本对准具有清晰纹理的目标（如纱布），并调节焦距。

3. 改良单通道套管针推进技术

1. 将患者置于仰卧位。全身麻醉后，确定改良单孔腹腔镜胆囊切除术（SILC）的手术部位：脐部用于主要的2.5 cm单一切口通道，剑突下区域用于预期的3 mm微小切口。
2. 从剑突至耻骨联合对整个腹部区域进行剃毛并彻底消毒，以满足两个入路点的要求。完成所有必要的无菌操作，包括佩戴手术帽和无菌手套。最后，使用无菌巾建立无菌区域，中心位于脐部，并覆盖剑突下区域。
3. 使用尖头刀片在脐上方做一长2.5 cm的切口，切开皮肤和筋膜。随后置入单孔腹腔镜装置，并建立气腹，压力维持在11–13 mmHg（图2A）。
4. 使用手术刀在剑突下方2 cm处做一穿刺切口，然后插入电凝钩（图2B）。无需额外使用套管针。在持续凝固模式下插入电凝钩，以防止出血。

4. 胆囊悬液

1. 使用 Hem-o-lok 夹在胆囊底体交界处固定缝线。在胆囊体表投影位置插入一次性缝线穿引器（图 2C）。
2. 抓取缝线，将胆囊提起并固定于腹壁（图 2D）。

5. 暴露胆囊三角

1. 使用电凝钩解剖胆囊三角，以实现安全关键视图（Critical View of Safety, CVS）¹²。当满足以下标准时，视为解剖完成：（1）肝胆囊三角内的脂肪和纤维组织已被清除；（2）胆囊下三分之一已从肝脏床面分离；（3）仅见两条结构——胆囊管和胆囊动脉——进入胆囊。
2. 切换至荧光模式，并在荧光引导下继续解剖胆囊三角（图2E）。若解剖结构不清、出现活动性出血或怀疑胆道损伤，应立即转为多孔腹腔镜手术或开腹手术。
3. 游离胆囊动脉后，使用Hem-o-lok夹闭其近端。随后，用电凝钩在夹子与胆囊之间一次性切断动脉。

6. 胆囊切除

1. 从胆囊窝中分离胆囊（图2F）。游离胆囊管，在近端（靠近胆总管处）施加两个Hem-o-lok夹，在远端（靠近胆囊处）施加一个夹子。然后用剪刀在近端与远端夹子之间将胆囊管完全切断，一次剪断。
2. 将胆囊放入标本取出袋中，并从腹腔内取出。若存在严重局部炎症、可疑出血或胆汁渗漏的情况，应通过脐部切口放置引流管。

7. 术后操作步骤

1. 皮下缝合脐部切口，然后使用4-0聚乳酸羟基乙酸进行皮内美容缝合。用于插入电凝钩的剑突下切口仅需一到两针皮内缝合。
2. 将胆囊标本送病理活检。术后第2天复查炎症指标和肝功能检查。
3. 当引流液清亮且每日引流量少于20 mL时，拔除引流管。至此完成荧光引导下的改良单孔腹腔镜胆囊切除术。

结果

2024年8月至12月期间，我中心共记录了31例荧光引导改良单孔腹腔镜胆囊切除术（LC）病例，人口学数据见表1。其中28例顺利完成，3例中转为传统多孔LC（2例因Calot三角暴露不充分，1例因术中发现严重炎性粘连），手术成功率为90%（28/31）。围手术期患者结局总结于表2。平均手术时间为63.3 ± 17.9分钟，估计术中出血量为6.2 ± 4.9 mL，术后住院时间为2.2 ± 1.0天。术后发热1例，无中转开腹手术，亦无胆管损伤发生。

这些结果有效确立了我们改进技术的实际优势。该手术不仅可行性高、成功率高，而且高效且安全，这由较短的手术时间、极少的失血量以及无重大并发症所证实。这支持了我们的观点，即联合使用剑突下微切口与荧光引导技术可克服传统单孔腹腔镜胆囊切除术（SILC）的技术难题，从而使单孔胆囊切除术更安全、更易于推广。

讨论

腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗良性胆囊疾病的传统金标准手术方法¹³。随着微创外科技术的不断发展，单孔腹腔镜胆囊切除术（SILC）应运而生，旨在进一步减轻术后疼痛并改善患者的美容效果^3,14。然而，单孔腹腔镜技术面临多项挑战，包括“筷子效应”——由于器械通过脐部切口呈平行排列所致——这使得手术操作变得复杂，同时因切口空间受限导致器械之间容易发生碰撞，以及难以实现胆囊三角的清晰解剖（CVS）^15,16,17。与传统的多孔LC相比，SILC对手术技术要求更高，学习曲线更陡峭。既往多项研究表明，SILC与更长的手术时间^18,19,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
4-0 涂层薇乔缝线	ETHICON	VCP310	缝合材料
电凝钩	Zhejiang Shiyou Instruments & Equipment Co., Ltd.	SY-IVB-D	电凝钩
内窥镜荧光成像系统	ZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.	DPM-ENDOCAM-03	荧光腹腔镜设备
Hem-O-lock 结扎夹	SINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.	B240714	Hem-O-lock 结扎夹
注射用吲哚菁绿	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD.	H20055881	荧光染料
单孔腹腔镜装置	杭州冠迪医疗器械有限公司	191-JQST4C635	单孔腹腔镜装置
一次性使用缝线穿引器	江苏安能医疗器械（常熟）有限公司	ANONG-FB120	用于胆囊悬吊