一项关于 Hasan A 型和 B 型症状性非急性颈内动脉闭塞患者认知功能改善的临床研究

摘要

本研究旨在比较血管再通治疗与保守治疗在 Hasan A/B 型有症状非动脉粥样硬化性颅内颈动脉闭塞患者中的疗效。

摘要

症状性非急性颈内动脉闭塞（NA-ICAO），尤其是 Hasan A/B 型，其特征为持续性脑低灌注，可能导致神经功能和认知功能损害。血管内再通治疗（EVT）旨在恢复脑血流，改善此类患者的神经功能预后。2022年6月至2023年10月期间共纳入66例症状性NA-ICAO患者，随机分为EVT组（n = 32）和保守药物治疗组（n = 34）。在治疗前及治疗后3个月和12个月，采用标准化量表评估神经功能和认知功能，包括改良Rankin量表（mRS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、简易精神状态检查量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。32例接受EVT治疗的患者均成功实现再通，其中9例达到TICI 2b级，23例达到TICI 3级。在32例接受EVT的患者中，12例（37.5%）发生围手术期不良事件，其中包括2例（6.25%）严重事件。术后3个月时，EVT组的mRS评分显著低于对照组。术后12个月时，EVT组在MMSE、mRS和MoCA评分上的改善均显著优于对照组，其中MoCA评分的效应量最大（Cohen's d = 0.82）。领域特异性分析显示，语言能力有显著改善。EVT可能为部分慢性颈内动脉闭塞患者带来潜在临床获益；然而，仍需更大规模的多中心研究以验证其长期有效性和安全性。

引言

缺血性卒中仍是全球范围内导致死亡和长期残疾的主要原因之一，而颈内动脉闭塞（ICAO）是导致其发生的重要病因学因素¹。当颈内动脉闭塞持续超过24小时时，定义为非急性颈内动脉闭塞（NA-ICAO）²。NA-ICAO的临床表现主要取决于颅内侧支循环的代偿能力³。侧支循环充足的患者通常无症状或仅表现为轻微症状，卒中风险相对较低⁴。 相反，侧支代偿不良的患者常出现肢体无力、认知功能障碍、短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中⁵。此外，部分NA-ICAO患者在神经影像学上可表现出灌注不足或缺血性改变⁶。确定症状性NA-ICAO的最佳治疗策略仍是当前面临的主要临床挑战。

目前，症状性非急性颈内动脉闭塞（NA-ICAO）的治疗策略包括药物治疗、颅内外血管搭桥术、颈动脉内膜剥脱术（CEA）和血管内治疗^7,8,9,10。药物治疗仍是临床上最常用的初始治疗方式，尤其适用于症状较轻或侧支循环代偿充分的患者¹¹。自Terada等人于2005年首次报道采用血管内治疗（EVT）成功实现NA-ICAO再通以来¹²，该技术逐渐成为一种重要的治疗选择。越来越多的证据表明，EVT可有效改善脑血流动力学和灌注，降低卒中复发率，并改善长期神经认知功能¹³。然而，血管形态学差异和侧支循环状况显著影响EVT的手术成功率和临床预后。Hasan等人¹⁴ 根据闭塞残端的形态及远端侧支逆向充盈情况，将ICAO分为四型（A-D）。A型表现为近端残端通畅、闭塞段较短且远端显影良好；B型则表现为锥形残端，并通过眼动脉或前交通动脉出现逆向血流。既往研究表明，具有Hasan A/B型血管形态且具备可用侧支循环的患者更可能从EVT中获益^15,16。尽管EVT在改善NA-ICAO患者预后方面具有潜在优势，但仍存在再通失败和围手术期并发症等局限性，尤其在血管解剖结构复杂或侧支循环不足的患者中更为明显¹⁷。基于Hasan分型，本研究聚焦于具有A/B型血管形态的症状性NA-ICAO患者，比较EVT与保守药物治疗的疗效与安全性。详细的纳入标准及影像学评估方法见《方案》部分。本研究旨在评估EVT在改善神经功能和认知功能方面的潜力，从而为这一特定患者群体的个体化治疗决策提供依据。

方案

符合纳入标准的患者在潍坊市中医院神经重症监护科接受招募。两名独立的神经科医生连续对所有潜在参与者采用预先设定的纳入和排除标准进行筛选。基线人口统计学和临床信息通过医院电子病历系统，使用标准化的数据提取表格进行收集。本研究方案已由潍坊市中医院医学研究伦理委员会正式批准（批准号：2024YX091），批准后方启动研究。所有研究操作均遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行。在入组前，已从所有参与者或其法定授权代表处获得书面知情同意书。图1展示了参与者入组、分配、随访和分析的流程图。实验耗材与所用设备列于材料表中。

1. 患者评估

1. 纳入标准
通过数字减影血管造影（DSA）确认颈内动脉闭塞（ICAO），并由两名经验丰富的介入神经放射科医生独立审核。根据 Hasan 分类系统，将闭塞类型分为 Hasan A 型或 B 型。闭塞持续时间经确认≥24 小时。基于神经系统检查及影像学对照，确认存在由闭塞动脉所致的临床症状，包括缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、短暂性单眼失明（一过性黑蒙）或晕厥。采用磁共振灌注成像（MRP）或计算机断层灌注成像（CTP）评估脑灌注状态。将闭塞动脉同侧半球出现低灌注作为入组的必要条件。所有诊断性及确认性检查均采用标准化的影像采集和临床评估流程，以确保诊断的准确性与可重复性。

2. 排除标准
根据术前过敏史回顾及相关实验室检测结果，对血管内介入治疗（DSA）过程中使用的抗血栓药物、麻醉药物或含碘造影剂有明确过敏史或禁忌证的患者被排除。根据神经影像学检查和临床评估，伴有累及关键认知区域（包括海马、丘脑或角回）既往梗死证据、严重脑白质病变，或合并已知会影响认知功能的神经系统疾病（如阿尔茨海默病）的患者被排除。经神经科和精神科会诊确认，因完全性失语或重度精神疾病（包括抑郁、焦虑或精神病）而无法完成神经功能或认知评估的患者被排除。根据主治医师基于全面临床和实验室数据的判断，患有严重全身合并症且预计寿命不足1年的患者也被排除。在完成患者筛选和入组后，即开始实施标准化的术前药物准备，以在干预前最大限度降低血栓栓塞和缺血风险。

2. 术前抗血小板与降脂治疗

在血管内治疗（EVT）前3至5天开始给予双重抗血小板治疗，包括肠溶阿司匹林（100 mg/天）和氯吡格雷（75 mg/天），以降低围手术期血栓栓塞风险。同时给予阿托伐他汀（20 mg/天），以降低血脂水平并稳定动脉粥样硬化斑块。对于出血风险较高或存在药物不耐受的患者，根据个体化风险评估调整抗血栓治疗方案。

3. 成像与血管评估

术前进行血管成像以确定闭塞部位、闭塞节段长度、远端血管通畅性以及侧支循环状态。初始血管评估采用磁共振血管成像（MRA）或计算机断层血管成像（CTA）。识别出典型的术前MRA特征，包括患侧颈内动脉（ICA）血流完全消失，以及同侧大脑中动脉（MCA）分支显影明显减弱，如图2A所示。

所有磁共振检查均使用3.0特斯拉磁共振扫描仪进行。CT和血管造影扫描采用128层CT系统获取。两种成像系统均按照制造商的技术规范和机构质量控制标准进行维护和校准，以确保图像的一致性。血管造影过程中使用碘克沙醇（320 mg I/mL，80–100 mL）作为对比剂。

灌注成像，包括CT灌注（CTP）或MR灌注（MRP），用于评估缺血半暗带和组织存活性（图2B-D）。生成并分析定量灌注图，包括脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）和平均通过时间（MTT）。由两名独立的神经放射科医生完成所有灌注图像的分析。当同侧半球CBF较对侧降低>30%且CBV保持正常时，可确认存在同侧半球低灌注。

在诊断性数字减影血管造影（DSA）过程中，仔细验证了预期的显影征象，以确认真腔进入及侧支循环的充分性。当造影剂顺行充盈远端颈内动脉，且无反流或内膜下染色时，定义为成功进入真腔。侧支循环 通过 通过观察延迟动脉期和静脉期颅内颈内动脉（ICA）或大脑中动脉（MCA）分支的逆行显影情况，评估颈外动脉（ECA）和前交通动脉（ACoA）。所有影像学表现均由两名经验丰富的神经放射科医师共同判读，如有分歧则通过协商达成共识，以确保血管评估的可重复性和准确性。

4. 通用条件的优化

在干预前优化了血压、血糖和电解质水平，以确保操作安全。向患者及其家属详细解释了手术目标、潜在风险和可能的并发症。已从患者或其合法授权代表处获得书面知情同意。在确认生理状态稳定且具备手术条件后，患者被转移至血管造影室，在全身麻醉下进行血管内介入手术。

1. 麻醉与体位
所有操作均在温度维持在24 °C、相对湿度为50%–60%的混合DSA手术室内，于全身麻醉下进行（遵循机构批准的方案）。使用循环加温毯持续监测并维持患者的核心体温在36 °C至37 °C之间。患者取仰卧位，头部轻微后仰并向对侧旋转，以优化导管导航及颈动脉和颅内循环的透视显影效果。

2. 动脉通路建立与导引导管置入
常规进行无菌皮肤准备和铺巾。穿刺右侧股动脉，置入8F动脉鞘。在透视引导下将8F导引导管送至患侧颈总动脉远端段。行初始数字减影血管造影（DSA）以确认目标颈内动脉完全闭塞，其起始部可见残余残端，如图2E所示。

3. 通过闭塞段
在持续路图引导下，小心地将微导丝通过颈内动脉（ICA）闭塞段。当导丝穿过病变部位后，沿已建立的路径推进微导管至眼动脉水平。撤出导丝后，经微导管缓慢注入少量造影剂，以确认导管位于管腔内。当造影剂以平滑、顺行的方式充盈远端颈内动脉，且无反流、延迟清除或血管中膜下染色迹象时，确认导丝进入真腔。若观察到造影剂积聚、充盈形态不规则或出现反流，则需重新调整导丝位置，并再次尝试通过，以避免导丝进入血管中膜下或造成血管损伤。通过确认颅内段颈内动脉的逆行充盈情况，评估侧支循环状态。 通过 左眼动脉由左ECA供血，如图所示 图 2F此外，确认了右侧颈内动脉通过前交通动脉无侧支血流。 图 2G，因为这一发现可能影响手术策略和灌注动力学。

5. 脑保护装置的放置

确认真腔进入后，沿微导管导丝将远端脑保护装置送至颈内动脉虹吸段。随后释放该装置，以捕获后续血管内操作过程中产生的栓塞性碎屑。

6. 球囊血管成形术与支架置入

球囊扩张后，进行血管造影以评估血管通畅性。当残余狭窄超过40%或观察到明显弹性回缩时，植入自膨式或球囊扩张式支架，以覆盖整个闭塞节段。支架成功植入的定义为支架完全贴壁、远端持续前向血流，以及血管造影上无造影剂滞留或边缘夹层。在实时透视下对治疗血管观察约20分钟，以评估是否存在延迟性回缩。

所有操作均在连续的透视引导下进行，使用碘克沙醇（320 mg I/mL，80–100 mL），并维持在24 °C，以尽量减少因黏度变化导致的造影剂流动差异。根据需要使用远端脑保护装置（直径5.0–6.0 mm，包括国产和进口型号）。术中先采用颅内球囊导管（2.00 mm × 15 mm）进行预扩张，随后使用药物涂层冠状动脉球囊（4.0 mm × 30 mm）。根据病变形态选择并植入合适的支架，包括自膨式锥形颈动脉支架（8-6 × 40 mm）、自膨式颅内支架（4.0 mm × 20 mm）或球囊扩张式颅内动脉支架（3.0 mm × 13 mm），确保完全覆盖病变节段。支架植入后进行即刻血管造影，以确认血管通畅性良好，通常残余狭窄率为30%–40%。

7. 再灌注评估与术后管理

术后进行血管造影（图2I），并采用脑梗死溶栓（TICI）分级量表评估再通情况，将TICI 2b-3级定义为成功再灌注。术后收缩压维持在140 mmHg以下，以降低高灌注损伤或颅内出血的风险。给予充分的静脉补液，以促进对比剂的清除。继续使用双联抗血小板治疗（阿司匹林100 mg/天和氯吡格雷75 mg/天）联合降脂治疗3个月，之后转为单抗血小板治疗。术后24–48小时内进行随访CTA或DSA检查，以确认血管通畅性。患者在神经重症监护病房（NICU）中至少监测72小时，以及时发现潜在并发症。长期药物治疗遵循国家共识指南。

8. 神经系统与认知功能评估

神经功能采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和改良Rankin量表（mRS）进行评估。认知功能通过简易精神状态检查（MMSE）和蒙特利尔认知评估（MoCA）进行评价。所有评估均在三个时间点进行：治疗前、治疗后3个月以及治疗后12个月。

9. 保守性药物治疗（对照组）

根据《2019年中国慢性颈内动脉闭塞血管重建治疗专家共识》提供标准化保守内科治疗。给予肠溶阿司匹林（100 mg/天）和氯吡格雷（75 mg/天）双联抗血小板治疗，持续3个月，随后转为单药抗血小板维持治疗。给予阿托伐他汀钙（20 mg/天）以稳定动脉粥样硬化斑块并控制血脂水平。通过将血压控制在140/90 mmHg以下（糖尿病患者控制在130/80 mmHg以下），并优化血糖管理（空腹血糖维持在5.0–8.3 mmol/L，睡前血糖维持在5.6–10.0 mmol/L，糖化血红蛋白HbA1c低于8.0%），严格管理血管风险因素。提供个体化生活方式指导，包括戒烟、限盐和规律体育锻炼。对于存在残余神经功能缺损的患者，在多学科团队指导下提供标准化康复治疗，以促进功能恢复和认知改善。

10. 数据采集

收集了患者的一般信息，包括年龄、性别、教育水平、病史、吸烟状况和饮酒情况。记录了所有通过标准化评估工具获得的神经学和认知评估评分。对于有症状的非动脉粥样硬化性颅内动脉闭塞（NA-ICAO）患者，记录了血管重建术的成功率、术后血流状态、围手术期并发症、治疗血管的再狭窄率以及卒中复发率，作为手术及随访结果指标。

11. 统计分析

所有数据均使用 IBM SPSS Statistics 26.0 版本进行处理和分析。采用双因素重复测量方差分析（ANOVA）评估时间、治疗组别及其交互作用对神经功能和认知功能评分（mRS、NIHSS、MMSE、MoCA）的纵向影响。组内因素定义为时间（T0、T1、T2），组间因素定义为治疗组别（血管再通治疗 vs. 保守治疗）。分析已执行 通过 分析 → 一般线性模型 → 重复测量

采用 Mauchly 球形检验来检验方差-协方差矩阵的齐性。当违反球形假设时，应用 Greenhouse-Geisser 校正（选项 → 显示 → 效应量估计、描述性统计量、齐性检验）。当检测到显著的主效应或时间 × 组别交互作用时，进行 Bonferroni 校正的事后多重比较，以控制 I 类错误（分析 → 一般线性模型 → 重复测量 → 选项 → 比较主效应）。对于显著的交互作用，进行简单效应分析，以考察各治疗组内不同时间点之间的差异，以及每个单独时间点上不同治疗组之间的差异。

简单效应分析已获取 通过 分析 → 一般线性模型 → 重复测量 → 定义 → 估计边际均值 → 时间 × 组别 → 比较简单效应。 效应量以偏η²表示。采用带有误差线的折线图来可视化纵向变化。 图形 → 旧对话框 → 线图 → 多变量均值采用双尾统计检验，显著性水平设定为 α = 0.05。p 值 < 0.05 被视为具有统计学意义，且 p < 0.01 被认为具有高度显著性。

结果

受试者流程

共评估了66例有症状的非动脉粥样硬化性颅内动脉闭塞（NA-ICAO）患者，这些患者被随机分配至血管内治疗组（n = 32）或保守药物治疗组（n = 34），所有患者均接受了指定治疗，并完成了为期12个月的随访。详细的受试者流程见图1。

一般数据

EVT 组（n = 32）与保守药物治疗组（n = 34）在基线人口统计学特征和血管风险谱型方面具有可比性，确保了技术结局不受治疗前组间不平衡的影响（表 1）。

讨论

本研究表明，在采用明确的分步方案进行指导时，对有症状的非动脉粥样硬化性颅内动脉闭塞（NA-ICAO），尤其是 Hasan A型/B型病变，实施血管内治疗（EVT）是安全且可重复的。所有接受治疗的患者均实现了100%的技术成功，并达到TICI 2b-3级再灌注，突显了该手术在解剖结构适宜病例中的可行性。此外，无失访病例进一步增强了纵向观察结果的可靠性。总体而言，这些发现支持该方案的操作稳健性及其在不同临床环境中的可复制潜力。

影响实验成功的关键操作步骤与检查点

成功的EVT依赖于严格遵守若干关键的操作步骤。首先，术前需获取高质量的MRA或CTA图像，并结合灌注成像，以精确定位闭塞部位、残端形态及侧支循环情况，因为这些因素决定了再通的可行性^18,19。在推进微导管之前，需通过微导管注入少量造影剂，以确认是否进入真腔²⁰。真腔进入的定义...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
3.0-特斯拉 MRI 扫描仪	GE Healthcare	Discovery MR750w	术前 MRA 和 MRP 成像
Apollo 颅内动脉支架系统	MicroPort	3.0 mm × 13 mm	球囊扩张型颅内支架
动脉鞘	Terumo	8F	股动脉穿刺鞘
阿司匹林肠溶片	Bayer	100 mg/天	抗血小板治疗
阿托伐他汀钙片	Pfizer	20 mg/天	降脂治疗
氯吡格雷硫酸氢盐片	Sanofi	75 mg/天	抗血小板治疗
CT/CTA 扫描仪	西门子医疗	SOMATOM Definition AS 128 层	术前 CTA 和血管造影
一次性栓塞保护伞	泰杰伟业医疗	5.0 mm / 6.0 mm	介入治疗期间远端栓塞保护
药物涂层冠状动脉球囊扩张导管	Medtronic	4.0 mm × 30 mm	后扩张以减少弹性回缩
混合 DSA 手术系统	（医院设施）	未指定	血管内手术的实时透视引导
IBM SPSS 统计软件	IBM Corp.	版本 26.0	数据处理与统计分析
碘克沙醇注射液	GE Healthcare	320 mg I/mL，80–100 mL	DSA 血管造影对比剂
微导丝	Asahi Intecc	0.014 英寸	通过闭塞段导航
Neuro RX 颅内球囊扩张导管	Medtronic	2.00 mm × 15 mm	闭塞 ICA 段的预扩张
Neuroform EZ 支架系统	Stryker	4.0 mm × 20 mm	自膨式颅内支架
丙泊酚注射液	AstraZeneca	1% (10 mg/mL)	全身麻醉的诱导与维持
Protege RX 锥形颈动脉支架系统	Covidien	8–6 mm × 40 mm	自膨式颈动脉支架
Spider FX 栓塞保护装置	Medtronic	5.0 mm / 6.0 mm	介入治疗期间远端栓塞保护