一种结合个案管理与认知行为疗法的护理干预对肺癌术后患者的影响：焦虑、抑郁及生活质量

摘要

本研究分析了个案管理（CM）联合认知行为疗法（CBT）的护理干预对非小细胞肺癌（NSCLC）术后患者焦虑、抑郁及生活质量的影响。

摘要

非小细胞肺癌（NSCLC）具有高发病率和高致死率的特点，给患者带来巨大的身心负担。因此，对非小细胞肺癌患者进行有效治疗至关重要。

本研究分析了个案管理联合认知行为疗法的护理干预对非小细胞肺癌（NSCLC）术后患者焦虑、抑郁及生活质量的影响。这是一项单中心、非随机对照研究，于2023年5月至2024年1月期间纳入80例来自该医院的NSCLC患者，根据治疗方式分为个案管理（CM）组和认知行为疗法（CBT）组，两组均接受个案管理护理，其中个案管理联合认知行为疗法（CC）组 additionally 接受认知行为疗法护理。

治疗后主要评估两组的汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、自我感知负担量表（SPBS）、生活质量（QLQ-C30）、神经递质水平及临床疗效。次要结局包括疼痛程度（VAS评分）、护理满意度、不良事件及并发症。

治疗后，两组各项指标均较治疗前有显著差异。治疗后，CC组在HAMA（10.18 ± 2.10 vs. 16.04 ± 3.89）、HAMD（11.94 ± 2.91 vs. 16.81 ± 3.19）和SPBS（25.52 ± 3.17 vs. 33.50 ± 5.61）评分上均显著低于CM组（均P < 0.05）。相反，CC组的QLQ-C30评分以及5-羟色胺（5-HT）和脑源性神经营养因子（BDNF）水平显著高于CM组。个案管理联合认知行为疗法的护理干预对非小细胞肺癌患者的焦虑和抑郁状态具有良好的改善作用，可提高患者生活质量，在临床上值得推广和应用。

引言

非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌类型，因其在显微镜下呈现较大的、富含细胞质的细胞而得名，约占所有肺癌病例的85%。它包含多种组织学亚型，如鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌、鳞腺癌和肉瘤样癌^1,2。其发病机制复杂，吸烟是主要的危险因素。长期吸烟可导致支气管黏膜上皮细胞异常增殖。高达85%的肺癌死亡可归因于吸烟，而被动吸烟所致的肺癌风险也不容忽视。大气污染也是重要的致病因素。室外工业废气和汽车尾气中含有的苯并芘等致癌物质，以及室内装修材料释放的甲醛和氡，均可增加该病的发病率³。此外，肺部慢性疾病在愈合过程中，如肺和支气管的慢性炎症以及肺部纤维瘢痕样病变，可能诱发鳞状上皮增生或化生，部分情况下可进展为癌变。同时，癌基因及其突变、家族遗传史、免疫功能低下、代谢活动异常及分泌功能障碍等也与NSCLC的发生发展相关^4,5,6。

非小细胞肺癌（NSCLC）患者的病情因疾病类型而异。大多数患者在确诊时已处于中期至晚期，导致5年生存率较低⁷。不同类型的非小细胞肺癌在发病率上呈现动态变化，其中肺腺癌所占比例逐渐上升，而鳞状细胞癌的比例则逐步下降⁸。在症状表现方面，早期常出现咳嗽，多为刺激性干咳，无痰或痰量较少；当肿瘤引起支气管狭窄后，咳嗽会加重。痰中带血或咯血在中央型肺癌中更为常见。肿瘤向管腔内生长可导致间歇性或持续性痰中带血，严重时因侵蚀大血管而引发咯血。呼吸困难或喘鸣也是常见症状。当肿瘤侵犯气道或转移至肺门淋巴结并压迫主支气管时，可引起呼吸困难和喘鸣，听诊时可闻及局限性或单侧的隆隆声。偶见不明确的胸痛，通常与肿瘤转移或直接侵犯胸壁有关⁹。

非小细胞肺癌（NSCLC）可引起多种并发症。中枢神经系统转移中，脑转移可导致颅内压增高症状，如头痛、恶心、呕吐，还可表现为眩晕、共济失调、复视、性格改变、癫痫发作或伴肢体无力的偏瘫；脊髓束受压时可出现背痛、下肢无力、感觉异常以及膀胱或肠道功能丧失。骨转移表现为局部疼痛、压痛，甚至病理性骨折，最常见于肋骨、椎体、骨盆和四肢长骨，且多为溶骨性病变。腹部转移可累及肝脏、胰腺和胃肠道，症状包括食欲减退、肝区疼痛、腹痛、黄疸、肝肿大、腹水、胰腺炎，肾上腺转移也较为常见^10,11。因此，对患者进行更精细化的管理和监测至关重要。

个案管理护理（CMN）是一种以患者为中心的模式，通过整合多学科资源，为患者提供全面、连续且个性化的护理服务¹²。该模式的核心在于协调医疗专业人员，使患者从疾病诊断、治疗到康复的整个过程中都能获得最佳照护。个案管理者在CMN过程中发挥着关键作用，他们通常是具备丰富医学与护理知识以及良好沟通和协调能力的专业人员。该过程始于对患者的全面评估，包括其身体状况、心理状态、社会支持系统、经济状况和文化背景，旨在准确识别患者独特的护理需求¹³。根据评估结果，由CMN医师、康复治疗师、营养师、心理学家及其他团队成员组成的多学科团队将共同制定个性化的护理计划，明确各阶段护理的目标与干预措施。这种护理模式的优势十分显著：对患者而言，能够获得连贯而系统的照护服务，避免因医疗环节衔接不畅导致的延误或遗漏，增强患者对疾病治疗的信心与依从性，提升其生活质量；从医疗系统角度看，CMN有助于优化资源配置，提高医疗服务效率，减少不必要的医疗支出，促进多学科协作，整体提升团队的医疗服务水平^14,15。

认知行为疗法（CBT）是一种心理治疗方法，结合了认知疗法与行为疗法，旨在纠正适应不良的认知，从而通过改变患者的思维模式、信念和行为，消除适应不良的情绪和行为问题。在护理领域，认知行为疗法为患者提供了系统且有效的心理支持与干预策略¹⁶。其核心原理在于，认知会影响情绪和行为，而消极、非理性的认知可能引发负面情绪和不良行为¹⁷。CBT 的目标是识别并改变这些适应不良的认知，引导患者建立积极、理性的思维方式，从而改善情绪状态并纠正行为偏差¹⁸。根据 Beck 的认知模型，个体的认知、情绪和行为相互影响，非小细胞肺癌（NSCLC）术后患者常因疾病压力产生消极的自动思维和认知误解，例如“肿瘤一定会复发”和“康复毫无希望”。通过“识别—评估—重建”三个阶段，并运用苏格拉底式提问、现实检验等技术，CBT 帮助患者将消极认知转变为理性认知，打破“认知偏差—负面情绪—行为退缩”的恶性循环¹⁹。自我调节理论强调，个体通过设定目标、自我监控和反馈调节来实现行为改变。在护理实践中，护理人员协助患者将康复目标细化为具体任务，例如“每日进行10分钟呼吸训练”，并指导患者记录情绪日记和行为日志，以动态追踪心理与行为变化。基于自我监控的结果，患者调整应对策略，逐步提升自我效能感，形成“认知优化—行为改善—情绪增强”的良性循环²⁰。

在实施过程中，认知行为疗法护理模式包含若干关键步骤。首先，护理人员需要与患者建立良好的信任关系，这是后续有效沟通和干预的基础。接着，通过量表评分等工具进行全面评估，准确识别患者的认知偏差、情绪问题及行为异常。根据评估结果，开展心理教育，向患者讲解认知行为疗法（CBT）的原理、方法及预期效果，提高其对自身问题及治疗方式的认识。同时，指导患者进行自我监测与记录，例如记录每日情绪变化、负性思维出现频率及诱发事件等，以帮助患者觉察自身问题的模式。随后，护理人员开展行为技能训练，帮助患者针对其问题缓解焦虑^21,22。此外，积极为患者寻求社会支持，联系其家属和朋友提供情感关怀与实际帮助，并组织患者交流会，使患者在群体中获得情感共鸣与经验分享。在整个过程中，护理人员持续监测和评估患者状况，并根据病情及心理状态的变化及时调整护理方案²³。

因此，针对中医情志护理（CMN）与认知行为疗法（CBT）的联合应用，本研究观察了二者联合用于非小细胞肺癌（NSCLC）患者治疗中的临床疗效，分析了患者治疗后的焦虑、抑郁情绪及生活质量，并明确了该联合治疗方案的有效性与安全性，以期为临床提供更多治疗选择。

方案

本研究遵循《赫尔辛基宣言》及医院伦理准则，并获得医院伦理委员会批准（伦理审批编号：2023003）。

研究设计：
本研究为单中心、非随机对照研究，旨在系统评估并整合相关结局指标，分析个案管理（CMN）与认知行为疗法（CBT）联合应用于非小细胞肺癌（NSCLC）患者治疗中的疗效，并进一步评估其对患者焦虑、抑郁及生活质量的影响。研究分别在治疗前后采用多维测量工具进行评估，以确保数据的完整性与准确性。研究纳入了2023年5月至2024年1月期间来自该医院的85例NSCLC患者，经排除后共有80例患者纳入研究。患者根据其入院所在病房被分配至干预组。研究期间，A病房以个案管理（CM）作为常规护理模式，而B病房则试点实施将个案管理与认知行为疗法相结合的整合干预方案（CC）。该分组方法基于现有临床实践，未进行随机化分配。本研究旨在比较和分析两种护理模式对NSCLC患者治疗效果、心理状态及生活质量的差异，为临床优化NSCLC患者护理方案提供科学依据。本研究的流程图见图1。

纳入与排除标准：
纳入标准如下：（1）患者符合非小细胞肺癌（NSCLC）的临床诊断标准²⁴，且被归类为临床IIIb期或IV期。（2）患者已接受过化疗。（3）患者在治疗开始前六个月内未服用任何含激素的药物。（4）患者年龄在20岁及以上。（5）患者能够如实报告与症状相关的主诉，并回应医务人员的相关询问。（6）患者预期生存时间超过6个月。（7）患者及其家属已充分了解研究详情，表示同意参与，并签署了知情同意书。

排除标准如下：（1）患者患有任何其他部位或类型的恶性肿瘤。（2）患者合并有出血性凝血功能障碍、严重肝肾功能损害、严重心血管疾病或其他严重合并症。（3）患者合并有慢性感染性疾病。（4）患者已参加其他临床药物试验或临床研究项目。（5）患者存在认知功能障碍或合并神经系统或精神疾病，影响正常沟通。（6）患者因个人原因要求终止治疗或自愿退出研究。（7）研究医生认为患者存在其他不适合纳入的状况。（8）患者存在可能干扰随访观察指标评估的其他情况。

干预措施：
两组患者均接受 CMN 治疗。具体方法如下。

病例管理团队准备：组建了一个多学科的病例管理团队，核心成员包括病例管理员、病房护士长、临床医生、营养专家、药剂师、病房护士和直接护理护士。该团队通过多学科协作，为患者提供全面且个性化的照护服务。团队成员每周对患者的病情进行讨论，并邀请患者及其家属参与。明确制定了各成员的工作职责，其中病例管理员负责团队内的培训、沟通与协调，制定个体化干预方案，数据收集与分析，项目评估以及患者随访，以确保治疗依从性。其他人员则履行各自职责，确保项目实施、治疗方案、营养干预、用药指导以及健康教育和随访工作的有效监督。

病例管理团队培训：所有团队成员均接受相关培训，内容涵盖病例管理理论、肿瘤免疫治疗知识、肺癌患者的特定需求以及团队协作流程。培训结束后，通过考核确保每位成员具备上岗资格。

干预方案的实施
入院前管理：在入院前24小时内，查阅门诊病历以初步了解患者的基本情况。向患者介绍个案管理模式，并建立个人健康档案，为实施个性化护理奠定基础。

入院管理：在患者入院24小时内完成初步评估和资料收集，并实施个案护理。评估内容包括疾病认知、生活满意度、身体健康、社会关系，并协助患者明确问题重点、确定优先事项及制定目标。

住院期间的管理：完成了全面评估，并与患者沟通以确定护理的优先事项和目标。个案管理者协调团队资源，根据患者需求动态调整护理计划，确保患者积极参与治疗过程，并在每周团队会议上讨论患者的具体问题，必要时调整护理策略。

出院前管理：评估患者病情，制定出院后护理计划和随访安排，并告知患者治疗可能产生的不良反应。

出院后管理：出院后通过电话进行随访，第一周内随访一次，之后每两周随访一次，随着患者不良反应的减少或消失，随访频率逐渐降低。随访内容包括用药方法与服药时间、功能锻炼及饮食方案的执行情况，以及不良反应记录。收集到的随访信息将反馈至团队，用于持续优化护理计划。团队每月召开会议，评估个案管理的实施效果并提出改进建议，个案管理者将会议结果反馈给患者及其家属，实现闭环管理。所有患者在两个特定时间点接受结局评估：治疗开始前（基线评估）以及连续干预结束后3个月的随访时。

在常规护理组（CC组）中加入了认知行为疗法（CBT）治疗。该CBT干预基于Beck的认知治疗模型²⁵，由一名肿瘤科医生实施，每周一次，每次90分钟，持续12周。该医生已完成针对焦虑和抑郁的CBT认证培训项目，并每周接受一名资深精神科医生的督导，以确保遵循该治疗模型。尽管未进行正式的依从性评估，但通过使用结构化的会话提纲来保证干预过程的一致性。干预会话的具体内容参照已建立的CBT方案^26,27,28实施，详细步骤如下：

i) 理解认知状态并建立治疗联盟：通过一次20分钟的半结构化访谈，评估患者对疾病和治疗的认知情况。干预者采用共情的沟通方式，以建立与患者的信任关系和协作伙伴关系。

ii) 重建认知：干预分为三个步骤：（1）识别由疾病相关应激源引发的自动性负面思维；（2）标注常见的认知扭曲类型（例如灾难化思维、非黑即白思维）；（3）通过积极的自我对话和调整极端信念来纠正扭曲的认知。

iii) 行为训练：包含两个核心组成部分：（1）系统性放松训练（每次20分钟，每周3次，包括膈肌呼吸和渐进性肌肉放松）；（2）行为激活，即制定个性化的活动计划，以减少回避行为并建立适应性习惯。

iv) 个体化心理治疗：根据焦虑/抑郁严重程度（通过SAS和SDS评估），每周进行一次30-45分钟的一对一治疗。治疗内容侧重于探索情绪困扰的诱发因素，并制定针对性的应对策略。

v) 社会支持：开展一次为期30分钟的家庭教育课程，指导家庭成员为患者提供情感认同和实际照护，并避免做出可能加重患者心理负担的负面言论。

观察指标：
主要指标
焦虑与抑郁
分别评估患者治疗前后的心理应激状态。采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估焦虑状态，评分7～14分提示可能存在焦虑，≥14分提示肯定存在焦虑²⁹。采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估抑郁状态，评分7～17分提示可能存在抑郁，≥17分提示肯定存在抑郁，且评分越高，抑郁程度越严重³⁰。

自我感知负担
采用自我感知负担量表（SPBS）评估患者的自我感知负担，该量表涵盖经济、情感和身体三个维度，总分为50分，得分越高表示自我感知负担越重³¹。

生活质量
比较两组在干预前后的生活质量。采用癌症患者生活质量核心量表（QLQ-C30）进行评估，该量表包含情绪、躯体、社会、角色和认知五个功能维度，每个项目的总分为100分，得分越高表示生活质量越好³²。

神经递质水平
采集患者清晨空腹肘静脉血，置于含肝素钠抗凝剂的试管中，取适量血清进行酶联免疫分析，测定5-羟色胺（5-HT）和脑源性神经营养因子（BDNF）³³。所用试剂盒分别为人5-HT ELISA检测试剂盒和人BDNF ELISA检测试剂盒。

临床疗效
临床疗效根据焦虑和抑郁评分进行判断。显效定义为HAMA总分降低≥50%且降至<14分，同时HAMD总分降低≥50%且降至<7分；有效定义为HAMA总分降低25%–50%，分数介于14至21分之间，同时HAMD总分降低25%–50%，分数介于7至17分之间；无效定义为HAMA总分降低<25%或剩余分数≥21分，同时HAMD总分降低<25%或剩余分数≥17分。

次要指标
疼痛程度
比较两组在治疗前和治疗后的疼痛程度。采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，总分为0-10分，分数越高表示疼痛越严重³⁴。

护理满意度
为比较两组患者对术后干预护理的满意度，采用自制护理满意度问卷，评估专业性、护理操作、沟通与态度四个维度，每个维度总分为25分，得分越高，表示该维度的护理满意度越高。

不良反应
记录两组患者在治疗期间发生的不良反应，包括伤口疼痛、呼吸困难、咳嗽、恶心/呕吐、潮热/出汗、头痛、疲劳/乏力、易入睡和焦虑。

并发症
记录两组患者的术后并发症，包括肺炎、气胸、胸腔积液、胃肠道出血、胃肠道穿孔、呼吸道感染、心力衰竭、切口感染等。

随访
本研究主要在治疗后3个月安排随访，以评估疗效的持久性，并处理任何可能的不良反应或问题。

样本量计算
使用 G*Power 3.1.9.7 软件进行样本量计算。计算基于主要结局指标——汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分所评估的焦虑减轻程度。根据既往一项预试验研究，我们预计组间存在具有临床意义的差异。假设采用双侧独立样本 t 检验，中等效应量（Cohen's d = 0.65），显著性水平 α 为 0.05，目标检验效能为 80%，计算得出每组需要 38 名受试者。为弥补可能的失访情况，我们每组纳入了 40 名患者。

统计学方法
结局评估者未对患者的分组情况设盲。采用 SPSS 27.0 统计软件进行数据分析。本研究对数据进行正态分布检验。基线特征以人数和变量数描述（以  ± s)。HAMA、HAMD、SPBS、QLQ-C30、神经递质水平、VAS评分及护理满意度结果以  ± s。采用独立样本t检验对两组间差异进行比较。结果中的临床疗效、不良反应及并发症以比例（%）表示。两组间的比较采用 x² 检验。所有统计检验均为双侧，且 P < 0.05 表示具有统计学显著性差异。针对主要结局进行多重比较所导致的Ⅰ类错误风险，采用邦弗罗尼校正进行控制，并相应调整了显著性水平。

结果

基本信息
本研究纳入了2023年5月至2024年1月期间的80例非小细胞肺癌（NSCLC）患者，根据不同的干预措施分为中药（CM）组（n = 40）和对照（CC）组（n = 40）。两组患者的基线人口学特征和基线临床特征见表1，组间各项特征差异均无统计学意义（P > 0.05）。因此，两组在治疗前具有可比性，人口学和临床因素的混杂影响不会对结果分析造成干扰。

主要结果
焦虑与抑郁情绪
两组患者焦虑与抑郁情绪的结果见表2。治疗前，两组患者的焦虑和抑郁情绪水平差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组的HAMA和HAMD评分均显著降低（P < 0.05）。CC组的HAMA评分为10.18 ± 2.10，HAMD评分为11.94 ± 2.91，均显著低于CM组的16.04 ± 3.8...

讨论

非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌类型，约占所有肺癌患者的80%。NSCLC包含多种病理类型，如鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌，不同类型在生物学行为、治疗反应和预后方面存在显著差异³⁵。NSCLC患者的临床表现因疾病分期而异。早期患者可能无明显症状，或仅表现为轻微咳嗽、咳痰等类似呼吸道感染的症状，容易被忽视。随着病情进展，可出现咯血、胸痛、呼吸困难、发热和体重减轻等症状。当发生肿瘤转移时，相应转移部位的症状也会出现，例如脑转移可引起头痛、头晕、呕吐、肢体无力等神经系统症状；骨转移可导致骨痛、病理性骨折等，严重威胁人类健康^36,37。

近年来，个案管理模式（CMN）在癌症治疗中日益受到重视。该模式由专业的个案管理师为患者提供全面、持续且个性化的照护服务。个案管理师从患者确诊初期即开始介入，负责协调多学科团队，为患者制定最佳治疗方案³⁸。在治疗过程中，密切监测患者的病情变化...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
人5-HT ELISA检测试剂盒	上海科博生物技术有限公司	CB10030-Hu
人BDNF ELISA检测试剂盒	上海科博生物技术有限公司	CB12019-Hu