基于CT的血管风险评估在扁桃体周围脓肿穿刺引流术中的回顾性观察研究

摘要

本方案的目的是利用增强CT测量扁桃体周围脓肿与颈内动脉（ICA）、颈外动脉及颈内静脉之间的距离，检测ICA走行异常，并定量评估引流过程中发生血管损伤的风险。

摘要

扁桃体周围脓肿（PTA）是一种常见的深部颈部感染，其床旁引流操作邻近主要的颈部血管。尽管发生灾难性血管并发症的情况罕见，但临床医生对每位患者脓肿与颈内动脉（ICA）、颈外动脉（ECA）及颈内静脉（IJV）之间的具体距离缺乏定量信息。本方案描述了一种基于增强计算机断层扫描（CT）的工作流程，用于确认单侧PTA，采用标准临床设置获取颈部CT图像，测量脓肿前、后囊壁至同侧ICA、ECA和IJV的直线距离，将这些距离与对侧健康侧进行比较作为内部对照，并采用改良的Pfeiffer系统对穿刺引流过程中ICA损伤的理论风险进行分类。该流程包括患者筛选、碘对比剂使用的安全性评估、增强CT扫描、由头颈部放射科医师进行标准化的轴位图像评估，以及结构化的数据记录与分析。在一项包含94例成年患者的回顾性队列研究中，PTA始终使ICA、ECA和IJV偏离扁桃体区域，导致其前、后方向的距离均较对侧健康侧增大。PTA-ICA的平均后方距离约为14 mm，而对侧扁桃体-ICA距离约为9 mm。少数患者中检测到ICA走行异常（如扭曲或盘绕），约七分之一的病例因距离较短和/或ICA解剖异常而被归为中等风险。年龄、性别和脓肿体积对这些关系无显著影响。该基于CT的方案提供了一种可重复的方法，用于量化PTA与血管之间的距离，并在引流前识别出可能存在较高血管风险解剖结构的患者。该方法支持在大多数情况下采用谨慎、控制深度的穿刺抽吸，并提示在某些情况下应优先考虑影像引导或手术室内的引流操作。

引言

扁桃体周围脓肿（PTA）是指脓液积聚于腭扁桃体被膜与咽上缩肌之间，通常继发于急性扁桃体炎。它是颈部最常见的一种深部感染，也是耳鼻喉科常见的急症之一，尤其好发于年轻成人，发病率为每10万人中约18-30例，高发年龄组为20-40岁¹。患者通常表现为严重的单侧咽痛、发热、含糊不清的“热土豆音”、牙关紧闭、吞咽困难以及唾液积聚。及时识别并进行引流，同时合理使用抗生素，对于预防气道阻塞及感染向更深部颈部间隙扩散至关重要，否则可能引发纵隔炎、颈内静脉血栓、脓毒症及其他危及生命的并发症^2,3。由于腭扁桃体邻近颈内动脉（ICA）、颈外动脉（ECA）和颈内静脉（IJV），因此PTA的引流存在潜在的重大血管损伤风险。其中，ICA走行于扁桃体窝后外侧，通常被认为是风险最高的结构，而ECA和IJV则通常位置更偏外侧。影像学和解剖学研究已报道存在咽后或向内移位的ICA，此时动脉可能仅位于咽壁后方数毫米处，使得常规的咽部操作具有潜在危险性^4,5,6。已有病例报告指出，在PTA或其引流术后发生颈动脉假性动脉瘤或大出血，尤其是在不典型病例或儿童患者中，尽管此类并发症罕见，但后果可能极为严重^5,6。

因此，影像引导技术日益受到关注。超声引导下穿刺抽吸可实时显示脓肿及邻近的颈动脉，从而可能降低医源性血管损伤的风险^7,8。随机化和系统性数据表明，穿刺抽吸与切开引流（I&D）在主要临床结局方面效果相似，总体并发症发生率极低；抽吸可能与稍高的复发率相关，但通常作为初始治疗的首选，因其侵入性较小^9,10,11。

尽管存在这些担忧，关于扁桃体周围脓肿（PTA）如何改变扁桃体区域与颈部主要血管之间空间关系的定量数据仍然有限。在一项基于CT的研究中，Taslı 等人¹² 报道，与对侧约9.6 mm相比，PTA使PTA-颈内动脉（ICA）后方平均距离增加至13.39 ± 3.7 mm，并发现17.6%的患者存在ICA走行异常。与Taslı 等人的研究主要评估PTA-ICA后方距离及ICA异常发生率不同，本方案系统性地测量脓肿侧和对侧ICA、颈外动脉（ECA）及颈内静脉（IJV）的前方和后方距离。该方案将这些数据与临床风险分级（Pfeiffer分级系统）相结合，建立基于CT的手术风险评估框架。

PTA 引流术后发生大出血并发症和颈动脉假性动脉瘤极为罕见。现有数据仅限于个案报告和小样本系列研究，甚至在目前最大规模的系统性综述中，数十年研究期间也仅发现少数几例颈动脉病变¹³。因此，术后持续出血和颈动脉假性动脉瘤的真实发生率无法以可靠的百分比表示。然而，这些事件显然属于个案报告级别，而非常规引流术的常见结果。尽管如此，其潜在的严重性仍足以支持对引流技术进行优化，并提高操作安全性的努力。

然而，针对伴有一侧咽升动脉（PTA）成人患者，基于ICA走行的多血管结构详细测量及系统性风险分层的研究仍然较少。因此，本项基于CT的研究旨在测量PTA与同侧颈内动脉（ICA）、颈外动脉（ECA）及颈内静脉（IJV）之间的距离，并相对于对侧健康侧进行比较，记录与PTA相关的ICA走行异常，并根据Pfeiffer等人提出的临床方案^12,14，对穿刺引流过程中ICA损伤的理论风险进行分类。这些距离的定量数据对于规划穿刺路径、确定安全穿刺深度以及决定解剖高风险患者是否需要影像引导或手术室条件下进行引流具有直接意义。然而，现有研究主要集中于ICA本身，尚未对所有主要颈动脉血管的距离进行系统量化，也未将这些测量结果整合为一项实用的、基于CT的成人PTA患者穿刺引流风险分层方案¹⁵。

我们假设PTA会系统性地增加扁桃体区域与邻近主要血管之间的距离；然而，部分患者会表现出较短的距离和异常的颈内动脉走行，这与较高的理论操作风险一致。

方案

本方案应用于一组单侧扁桃体周围脓肿（PTA）患者的回顾性观察队列，这些患者在接受标准诊断检查时均进行了增强颈颈部CT扫描。迪克勒大学伦理委员会批准了这项在三级医疗中心开展的回顾性观察研究（批准号：06/05/2021, 310）。所有操作均遵循《赫尔辛基宣言》。鉴于本研究为回顾性分析，所有参与者在治疗时均已签署书面知情同意书，同意其数据用于科研用途。

研究设计与患者选择

根据以下标准确定符合条件的患者：基于耳鼻喉科检查得出的单侧扁桃体周围脓肿临床诊断（包括扁桃体周围肿胀、悬雍垂偏移、牙关紧闭、语音含糊如含热土豆、单侧咽喉痛）；年龄 ≥ 13 岁；就诊时需有增强颈部 CT 扫描资料。若患者有严重颈部外伤史、头颈部肿瘤、扁桃体切除术、近期头/颈部手术或放疗史，或存在明显改变颈部解剖结构的先天性或获得性疾病（例如大型血管畸形、主要骨骼畸形），则予以排除。

增强CT

对于扁桃体周围脓肿（PTA）患者，当符合以下至少一项情况时，需进行增强CT检查：口腔内检查不充分（明显张口受限、严重恶心呕吐、不配合的患者）或诊断不明确；怀疑深部颈间隙扩散、气道受压或其他并发症；初始床旁穿刺或引流失败；复发性、双侧性或非典型性PTA；怀疑存在血管性或肿瘤性病变（哨兵出血、搏动性或异常坚硬的肿块、颅神经功能缺损）。

在应用本方案之前，应根据当地法规获取知情同意，并筛查碘对比剂和CT检查的禁忌证（如对比剂过敏、肾功能损害、妊娠等，如适用）。增强计算机断层扫描在患者仰卧位下进行，头部保持中立对齐。将18-20 G的静脉留置针插入适合高压注射的肘前或前臂静脉，并用生理盐水确认静脉通畅。所有扫描均使用多排探测器CT扫描仪，采用标准颈部成像方案。成像参数包括：管电压120 kVp，管电流约210 mAs或机构等效值，层厚3 mm，螺距约1.0，旋转时间1 s，视野约350 mm，采用软组织重建核。扫描范围从颅底延伸至胸廓入口。经静脉以约2-2.5 mL/s的速度注射70-100 mL非离子型碘对比剂后，再以20-30 mL生理盐水冲管，延迟40-65秒开始图像采集，以优化颈部软组织和血管结构的显示效果。在对比剂注射期间及注射后即刻对患者进行临床监测，所有检查均遵循机构辐射安全标准，并符合ALARA原则。所有病例均获得了诊断质量的增强扫描数据集，清晰显示了扁桃体周围脓肿、腭扁桃体以及双侧颈内动脉、颈外动脉和颈内静脉。

CT 数据分析

所有CT数据集均被传输至具备多平面重建功能的影像归档与通信系统，并采用标准软组织窗设置进行阅片，窗宽约为350-400 Hounsfield单位，窗位约为40 Hounsfield单位。咽旁脓肿表现为紧邻腭扁桃体的低密度、环形强化灶，记录受累侧别。在正交图像上于前后径、横径和头尾径三个平面上测量脓肿尺寸，并在适用情况下采用椭球体公式计算近似脓肿体积。

在脓肿层面的轴位图像上，同侧颈内动脉、颈外动脉和颈内静脉被识别为位于咽壁后外侧的强化血管结构。在对侧，腭扁桃体及其相应的血管结构被识别，并用作内部解剖对照。在脓肿侧，前表面定义为脓肿包膜朝向口腔的外缘，而后表面则定义为朝向咽壁的边缘。在对侧，相应轴位层面腭扁桃体的前、后轮廓作为参考表面。

从脓肿的前表面和后表面分别测量到颈内动脉、颈外动脉及颈内静脉最近点的直线距离。在对侧健康侧，以扁桃体轮廓为参考进行相同的测量。测量在相关表面和血管显示最清晰的轴位图像上进行，必要时使用多平面重建，以确保记录最小距离。所有距离均以 mm 为单位记录。

确定行动方案

在口咽水平双侧评估颈内动脉的走行，并将其分类为正常、迂曲或盘绕。采用改良的Pfeiffer分类法确定脓肿侧的血管风险。若颈内动脉外侧走行正常，且脓肿后缘至颈内动脉的距离大于或等于10 mm，则归为低风险；若颈内动脉走行异常和/或脓肿后缘至颈内动脉的距离小于10 mm，则归为中等风险。本研究中无患者符合高风险类别标准，高风险需满足颈内动脉严重向内侧移位进入咽部间隙的条件。

对每位患者，记录人口统计学和临床变量，包括年龄、性别及脓肿侧别。影像学衍生变量包括适用时的脓肿尺寸和体积、患侧 Friedman 扁桃体分级、双侧全部六条血管到脓肿的距离测量值、颈内动脉走行分类以及血管风险类别。所有数据均录入 IBM SPSS Statistics 21.0 版或等效软件中。连续变量以均值±标准差及最小值-最大值范围表示，分类变量以频数和百分比表示。采用配对 t 检验或相应的非参数检验方法比较脓肿侧与对侧数据。采用 Pearson 或 Spearman 相关分析评估血管距离与年龄或脓肿体积之间的关联性。同时报告颈内动脉解剖变异的发生率及血管风险类别的分布情况。

结果

遵循这些步骤可获得一种可重复的、基于CT的方案，用于量化咽旁间隙-血管距离，检测颈内动脉走行异常，并对扁桃体周围脓肿患者行针吸引流时的血管损伤理论风险进行分类。

在常规临床实践中，增强CT检查仅用于诊断不明确或口腔内检查受限（如明显牙关紧闭、严重咽反射或不配合的患者）、怀疑存在深部颈间隙扩散、气道受累或其他并发症、初次穿刺抽吸或引流失败或未抽出脓液、脓肿复发或临床表现不典型，或怀疑存在血管性、肿瘤性或其他罕见病变（如哨兵出血、搏动性或异常坚硬的肿块、颅神经功能缺损）的患者。

一位在头颈部解剖学方面具有专长的资深放射科医生在工作站上对每例 CT 扫描进行评估。由于所有距离测量均由同一位资深放射科医生完成，因此未评估观察者间可靠性。对每位患者的轴位图像均采用标准化方法进行测量（图 1

讨论

尽管在扁桃体周围脓肿（PTA）引流过程中发生临床显著的血管损伤极为罕见，但颈内动脉（ICA）穿刺的可能性仍是临床医生主要关注的问题^15,17。本研究结果提供了定量证据，表明PTA通常会增加扁桃体区域与周围血管结构（尤其是ICA）之间的距离，从而在引流过程中形成额外的组织缓冲。患侧ICA与PTA后缘的平均距离为14.1 ± 3.5 mm，而对侧健康侧为9.1 ± 1.7 mm，与Taslı等基于CT的测量结果（13.39 mm vs 9.6 mm）高度一致¹⁵。这些一致的数据表明，脓肿形成及相关炎症性肿胀往往使颈动脉鞘向侧方或后方移位，而非使ICA更靠近引流区域。这些发现不仅进一步支持了标准PTA引流的临床安全性，还深化了对炎症状态下成人咽部扁桃体窝与血管解剖关系的定量认识，并提供了可与尸体解剖及非PTA影像研究相互补充的参考数值。

除了Taslı的研究外，很少有研究在PTA人群中直接量化这些关系。然而，在非PTA人群中...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
18–20 G 静脉留置针	BD（Becton, Dickinson and Company）	因尺寸而异
对比剂注射系统	Medrad（拜耳医疗）	Stellant CT
数字卡尺工具（PACS）	GE Healthcare	AW 服务器
头颈部CT工作站	GE Healthcare	AW 服务器
非离子型碘化对比剂	拜耳医药保健	优维显300
多排探测器CT扫描仪（64层）	GE Healthcare	Revolution EVO
PACS 软件	GE Healthcare	Centricity PACS
生理盐水冲洗液（0.9% NaCl）	巴克斯特	FKE1323
SPSS Statistics 软件	IBM	版本 21.0