一项关于分阶段心理干预对癌症患者在重症监护室住院及康复期间心理适应的纵向研究

摘要

本方案旨在通过评估分阶段、个体化干预对焦虑、抑郁、心理韧性、创伤后应激障碍（PTSD）及生活质量的影响，对癌症重症监护病房患者的心理适应状况进行纵向追踪并加以改善。

摘要

本方案介绍了一项纵向研究，旨在评估针对癌症患者在重症监护病房（ICU）住院期间及出院后接受分阶段心理干预的效果。该干预措施分为三个阶段：（1）ICU住院期间的急性期认知行为疗法（CBT）；（2）出院后的过渡期以意义为中心的癌症管理与有意义生活（Managing Cancer And Living Meaningfully, CALM）疗法；（3）长期的家庭支持与社区资源对接。共将招募120名癌症ICU患者，随机分配至分阶段干预组或常规护理组。将从基线至出院后24个月，纵向评估心理适应结局指标，包括焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）、心理韧性及生活质量。本研究旨在为ICU癌症患者提供一种结构化、基于证据的心理照护路径，并对整合式心理肿瘤学照护模式的发展具有潜在意义。

引言

重症监护室（ICU）环境对于危重患者的治疗至关重要，但同时也带来显著的心理挑战，可能阻碍患者的康复。对于癌症患者而言，其诊断和治疗本身带来的固有压力进一步加剧了这些挑战，导致出现焦虑、抑郁以及创伤后应激障碍（PTSD）等复杂的心理危机，这些心理问题往往在出院后仍长期持续^1,2,3。尽管人们日益认识到在重症监护中提供心理支持的重要性，但对于ICU癌症患者动态变化的心理需求仍缺乏充分理解，且在制定有效、个性化的干预策略方面仍存在显著差距。

目前重症监护病房（ICU）中的心理干预措施常因多种局限性而效果不佳。许多干预方法采用统一模式，未能考虑到患者从危重症急性期到长期康复过程中独特的、动态变化的心理轨迹。这些干预措施往往聚焦于单一的短期结局，例如即时缓解焦虑，但缺乏证据表明其具有长期效益或能持续改善生活质量^4,5。此外，许多研究缺乏系统性设计，未能全面应对心理困扰的多维特性，这种特性不仅包括患者的情绪状态，还涉及其存在层面的困扰以及家庭支持系统的作用⁶。其结果是导致照护碎片化，干预的应答率可能较低，且干预效果可能随时间减弱。

因此，针对这一脆弱人群的心理照护，迫切需要一种更具结构性、全面性和纵向性的方法学方案。理想方案应分阶段进行，以匹配患者的诊疗历程——在重症监护室（ICU）期间处理急性心理 distress，在过渡阶段促进意义建构，并在康复期间支持社会再融入。本研究制定了一项新颖的分阶段心理干预方案，旨在填补这一空白。我们的项目在急性期独特地整合了认知行为疗法（CBT），在过渡期采用以意义为中心的CALM疗法，并持续激活家庭支持系统。该设计基于以下假设：与常规照护相比，分阶段、个性化的干预能更有效地降低长期心理疾病负担，并改善患者生活质量。本研究旨在评估该干预措施在癌症患者从ICU住院期间至出院后24个月期间，对焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）、心理韧性及生活质量的长期疗效，从而为更精准、更有效的心理康复路径提供证据支持。

方案

1. 伦理与知情同意

1. 将完整的研究方案提交至河南护理职业学院伦理委员会进行审查。
2. 确保在开展任何操作前，研究已获得正式批准（批准号：20141124）。
3. 在开展任何与研究相关的活动前，向每位潜在受试者提供详细的书面知情同意书。
4. 对于缺乏决策能力的患者，应将知情同意书提交给其法定授权代表或监护人。

2. 受试者选择与分组

1. 队列确定
   1. 通过回顾性审查电子病历，确定2021年1月至2023年6月期间因癌症住院并入住医院重症监护室（ICU）的所有成年患者。
   2. 使用流程图记录筛选和分组过程（图1）。
2. 纳入标准应用
   1. 应用以下纳入标准：年龄≥18岁；具备基本读写能力；认知功能正常（格拉斯哥昏迷评分≥13，简易精神状态检查评分≥24）；经确诊的恶性肿瘤诊断；预计ICU住院时间≥5天；接受标准ICU治疗；无严重器官功能障碍（APACHE II评分≤25）；预期生存期≥24个月；并已签署参与研究及随访的知情同意书。
   2. 应用以下排除标准：存在已知的严重认知障碍或精神疾病；严重感觉或沟通障碍；未控制的重度疼痛（视觉模拟评分≥7）；同时接受结构化心理治疗；正在接受姑息性镇静治疗；计划迁出研究区域；无法完成随访；或存在重大家庭/司法纠纷。

3. 干预措施

1. 对照组方案
   1. 根据标准重症监护室（ICU）和肿瘤科规程，为所有参与者提供常规医疗和护理服务。
   2. 提供基本的、非结构化的心理支持。
      1. 指导主管医师每日提供简要病情更新（约5分钟），介绍治疗进展。
      2. 指导护士在护理过程中采用积极倾听和一般性安慰措施。
   3. 本组不得实施任何结构化心理治疗、家庭工作坊或数字化干预措施。
2. 实验组方案
   1. 组建多学科干预团队。
      1. 组建由持证心理治疗师、ICU专科护士、临床社会工作者及会诊肿瘤科医师组成的团队。
      2. 确保首席心理治疗师具备临床心理学或心理治疗领域的硕士及以上学位，并持有认知行为疗法（CBT）和CALM疗法的认证及有记录的督导培训经历。
      3. 确保社会工作者接受过家庭系统理论和危机干预方面的专业培训。
   2. 开展每周病例评审会议。
      1. 团队每周召开会议，评估患者进展情况。
      2. 根据团队讨论结果及患者反应，调整个体化干预策略。
   3. 实施初始心理分层。
      1. 在基线期（ICU入院时）使用医院焦虑抑郁量表（HADS）和创伤后应激障碍检查清单（PCL-C）进行评估。
      2. 根据临界值将患者分为不同亚组：高焦虑（HADS-A ≥11）、高抑郁（HADS-D ≥8）和/或高PTSD风险（PCL-C ≥38）。
   4. 实施ICU阶段干预（住院期间）。
      1. 实施手册化认知行为疗法（CBT）。
         1. 由受过培训的心理治疗师每日进行20至30分钟的床旁CBT治疗。
         2. 遵循为危重患者调整的标准CBT方案，重点采用Beck认知模型中的技术。
         3. 引导患者识别并记录与疾病相关的负面自动思维（NATs）。示例NAT："我永远无法康复；这次ICU住院意味着终结。"
         4. 使用苏格拉底式提问，共同评估支持与反对这些NATs的证据。示例问题："支持这一想法的证据是什么？反对它的证据又是什么？是否存在一种不那么灾难性的看待此情境的方式？"
         5. 与患者协作发展平衡且适应性的认知。示例适应性回应："尽管情况严重，但我正处于接受最佳照护的地方。许多人在经历危重疾病后得以康复。我今天的目标是顺利度过这一治疗过程。"
         6. 实施行为激活技术，例如安排小而可实现的活动（如听音乐10分钟、进行简短交谈）。
      2. 提供焦虑管理训练。
         1. 教授患者渐进性肌肉放松法（PMR），以缓解生理上的焦虑症状。
         2. 引导患者按照标准化PMR脚本，依次紧张并放松主要肌群，方法参照针对医学人群的干预措施。
         3. 提供PMR指导音频，供患者独立练习使用。
      3. 提供死亡教育与叙事处理。
         1. 由受过培训的姑息治疗团队成员每周安排两次个体化、每次15分钟的会谈。
         2. 利用患者的医疗报告，以共情方式解释其病情及现实的治疗目标。
         3. 采用叙事医学技术，鼓励患者讲述自己的患病经历。使用引导性问题，例如："您能谈谈患病前的生活吗？这段抗癌历程如何改变了您，或什么对您而言变得重要？在这样艰难的时刻，是什么给予您力量？"通过积极倾听与反馈，帮助患者处理存在性恐惧和死亡焦虑。
   5. 激活家庭支持系统（出院前）。
      1. 组织一次45至60分钟的出院前会议，邀请患者、主要照护者及核心团队成员（心理治疗师、护士、社会工作者）共同参与。
      2. 在会议中明确并分配具体的出院后照护职责（如药物管理、预约安排、情感支持）。
      3. 培训家庭成员掌握与患者病情相关的基本且必要的护理技能（如伤口观察、使用视觉模拟量表进行疼痛评估）。
      4. 教授家庭成员简单有效的危机应对策略，例如用于缓解患者焦虑的“着陆技术”（grounding techniques）。
   6. 实施过渡期干预（出院后0至3个月）。
      1. 实施CALM疗法（Managing cancer and living meaningfully，即“管理癌症并有意义地生活”）。
         1. 通过安全视频通话或面对面方式，每月进行一次60分钟的个体CALM治疗。
         2. 遵循手册化的四领域CALM方案：1）症状管理及与医疗提供者的沟通；2）自我认知与人际关系的变化；3）灵性、意义感与人生目标；4）未来规划与希望维持。
      2. 实施家庭支持项目。
         1. 邀请家庭成员参加每月一次、每次90分钟的心理工作坊（可线下或线上参与）。
         2. 工作坊内容涵盖照护者情绪调节、家庭压力管理、与患者的高效沟通以及照护者自我关怀，采用角色扮演和小组讨论等形式。
   7. 实施长期康复阶段干预（出院后3至24个月）。
      1. 建立社区联动支持。
         1. 在出院3个月时，正式将患者及其家庭与合作的社区社会工作组织建立联系。
         2. 该社区组织每季度提供一次团体心理咨询，聚焦共同经历与社会再融入。
      2. 使用数字化干预平台。
         1. 使用由健康科技合作伙伴开发的专用移动应用程序"MindCare Companion"（兼容iOS和Android平台，版本2.1及以上）。
         2. 该应用程序配置为推送预录制的支持性音频内容。
         3. 设定程序每周向参与者推送三次音频会话。
         4. 音频会话设计为10至15分钟。示例内容包括：引导式积极意象练习、针对常见ICU后思维的认知重构提示、简短正念冥想，以及关于疲劳或睡眠障碍管理的心理教育内容。
         5. 通过应用程序内置的数据分析仪表板，监测参与者参与情况（如登录频率、音频完成率）。

4. 评估程序与时间安排

1. 收集基线数据。
   1. 在干预开始前，收集包括人口统计学、社会经济学、职业以及临床特征在内的全面数据。
   2. 记录实验室指标和合并症信息。
2. 在所有评估时间点（基线 T0、出院前 T1，以及出院后 3 个月 T2、6 个月 T3、12 个月 T4 和 24 个月 T5）施测医院焦虑抑郁量表（HADS）⁷ 。
3. 在 T0、T1、T2、T3、T4 和 T5 时间点施测创伤后应激障碍检查清单-平民版（PCL-C）⁸ 。
4. 在 T0、T1、T2、T3、T4 和 T5 时间点施测欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷（QLQ-C30）⁹ 。
5. 在 T0、T1、T2、T3、T4 和 T5 时间点施测康纳-戴维森心理弹性量表-10 项（CD-RISC-10）¹⁰ 。
6. 在 T0、T1、T2、T3、T4 和 T5 时间点施测家庭功能 APGAR 量表¹¹ 。

5. 研究实施与数据完整性

1. 确保心理干预的保真度。
   1. 使用为急性医疗环境改编的标准化、已发表的认知行为疗法（CBT）手册，指导重症监护病房（ICU）阶段的治疗。
   2. 在过渡阶段干预中使用官方的 CALM 疗法手册。
   3. 每次 CBT 或 CALM 治疗会话后，由治疗师填写检查清单以监测保真度，详细记录会话时长、涵盖的核心内容以及患者的参与程度。
   4. 定期开展同行督导会议，并随机抽查会话的音频录音，以确保治疗师遵循既定方案并在不同治疗师之间保持一致性。
2. 进行污染检查
   1. 在3个月随访时（T2），对对照组参与者进行非正式访谈。
   2. 明确询问他们在随访期间是否从外部来源接受了与本研究干预类似的结构化心理治疗。
3. 记录评估完成情况
   1. 记录每个时间点（T0–T5）所有评估的参与和完成状态。
   2. 记录任何缺失数据的原因。
4. 标准化评估实施流程
   1. 对于住院期间的评估（T0、T1），应由经过培训的研究护士在场，必要时澄清条目内容，并确保患者独立完成评估。
   2. 所有随访评估（T2–T5）均通过使用相同脚本的结构化电话访谈进行。
   3. 使用标准化材料对所有访谈员进行培训，并通过练习案例评估评分者间信度，确保在研究开始前达到 > 95% 的一致性。
5. 遵循统计分析方案。
   1. 使用 Shapiro-Wilk 检验验证连续数据的正态性，使用 Levene 检验验证方差齐性。
   2. 在每个时间点，使用独立样本 t 检验（若满足假设条件）比较组间的连续型结局变量。
   3. 使用 Pearson χ² 检验或 Fisher 精确检验比较分类基线变量。
   4. 针对每个主要结局在五个随访时间点上的多重比较，采用 Bonferroni 校正，以调整后的显著性水平 P < 0.01 进行结果解释。

结果

基线信息比较

最终分析样本包括120例重症癌症患者，随机分配至实验组和对照组，每组各60例。两组基线特征比较显示，患者的心理状态存在临床显著异常，两组患者的HADS评分均超过临床临界值（HADS-A > 11分，HADS-D > 8分），提示患者存在中至重度焦虑和轻至中度抑郁风险；PCL-C量表平均分超过临床临界值（> 38分），提示创伤后应激障碍（PTSD）风险较高；CD-RISC-10总分、QLQ-C30和APGAR平均值均明显低于健康人群基线水平（CD-RISC-10 > 70分，QLQ-C30 ≥60分，APGAR > 7分），提示患者心理韧性及家庭支持较弱，且存在意义感瓦解现象。研究证实了重症监护病房（ICU）癌症患者对心理干预的需求。此外，组间比较显示，两组在人口学特征、社会经济学特征、职业特征、疾病特征、心理指标、实验室指标及合并症方面均无显著差异（P > 0.05），表明干预前两组患者的基本特征具有可比性。见表1。

讨论

本研究为癌症患者在重症监护室（ICU）住院期间及出院后实施了一项分阶段、多学科的心理干预方案，与常规护理相比，该方案在多项心理社会结局指标上均显示出显著的长期改善效果。

该干预措施的成功依赖于若干关键的、由方案驱动的步骤。首先，在重症监护室（ICU）入院时使用HADS和PCL-C进行初步心理分层，能够从早期及时、有针对性地识别主要的焦虑、抑郁或创伤后应激障碍（PTSD）症状^12,13。其次，从ICU期间以情绪稳定和认知重构为重点的结构化认知行为疗法（CBT），过渡到出院后以意义重建为核心的CALM治疗，这一转变在时间安排上经过精心设计，以契合患者从急性危机向长期适应转变的需求过程¹⁴。这种分阶段的干预策略——急性期（情绪稳定）、中期（认知与意义导向）和长期（社会功能强化）——弥补了传统单阶段干预方法中的一个核心缺陷^4,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
CALM 治疗手册	管理癌症与有意义地生活（CALM）项目开发者	改编自 Rodin 等（2018）	为出院后阶段调整的结构化治疗手册，聚焦四个领域：症状管理、自我认知/人际关系、意义/目标以及未来规划/希望。
康纳-戴维森心理韧性量表（CD-RISC-10）	Connor & Davidson	10 项简化版本	包含 10 个条目的单维度自评量表，用于测量心理韧性。
欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心问卷（EORTC QLQ-C30）	EORTC 生活质量小组	第 3.0 版（中文版）	包含 30 个条目的癌症特异性健康相关生活质量问卷，涵盖功能、症状及整体健康/生活质量量表。
家庭 APGAR 量表	Smilkstein, G.	不适用（公共领域工具）	包含 5 个条目的问卷，用于评估患者在五个方面的家庭支持满意度：适应度、合作度、成长性、情感表达和解决力。
医院焦虑抑郁量表（HADS）	Zigmond & Snaith	不适用	包含 14 个条目的自评问卷，用于在非精神病医院环境中筛查焦虑（HADS-A）和抑郁（HADS-D）。
简易精神状态检查（MMSE）	Folstein, M.F. 等	中文版	30 分制问卷，用于筛查认知功能障碍。
创伤后应激障碍检查表 – 民用版（PCL-C）	Weathers, F.W. 等 / 美国国家创伤后应激障碍中心	不适用	包含 17 个条目的自评工具，依据 DSM-IV 标准评估 PTSD 症状严重程度。
统计分析软件	IBM SPSS	第 26.0 版	用于所有统计分析，包括描述性统计、t 检验、卡方检验和方差分析（ANOVA）。
视觉模拟量表（VAS）尺	通用医疗供应商	不适用	用于疼痛评估（0–10 分量表）。