使用列线图模型预测无镇静结肠镜检查的可行性

摘要

本研究确定了未镇静结肠镜检查不完全的风险因素，并建立了一个列线图模型（受试者工作特征曲线下面积 = 0.886），以指导患者选择和干预优化的临床决策。

摘要

结直肠癌是全球性的健康负担，结肠镜检查是一种有效的筛查手段，其中无镇静结肠镜检查具有独特优势，但面临完成率较低的挑战。本研究对2021年7月至2022年8月期间接受无镇静结肠镜检查的745例患者进行了回顾性分析，将受试者分为完成组（n = 670）和未完成组（n = 75）。单因素分析显示，两组在性别、年龄、便秘史、焦虑等级、术后视觉模拟评分（VAS）以及操作者经验方面存在显著差异。多变量逻辑回归分析确定便秘（比值比[OR] = 4.981，95%置信区间[CI]：2.755–5.633）、高度焦虑（OR = 8.499，95% CI：4.987–10.212）以及由经验较少的医师进行检查（OR = 3.319，95% CI：2.673–4.732）为独立危险因素。所构建的列线图模型表现出良好的预测准确性（Hosmer–Lemeshow检验：χ² = 4.561，p = 0.683）和区分能力（受试者工作特征曲线下面积 = 0.886，95% CI：0.749–0.970）。该模型可帮助临床医生在术前识别高风险患者，优化检查方案选择（例如建议使用镇静）或实施强化干预措施，从而提高无镇静结肠镜检查的完成率，并改善患者体验。

引言

结直肠疾病在消化系统疾病中较为常见，其中结直肠癌预计将成为重大的全球健康负担。据预测，到2030年，其发病率将上升60%，新增病例超过220万例，死亡人数将超过110万例¹。结肠镜检查被公认为是筛查结直肠癌的有效方法，可显著降低癌症风险^2,3。此外，结肠镜检查有助于炎症性肠病的诊断与管理^4,5。镇静可使患者在检查过程中保持平静与舒适⁶。然而，镇静下结肠镜检查也带来一定挑战。例如，无痛结肠镜中常用的麻醉药物可能显著影响生命体征，导致低血压或血氧饱和度下降⁷。穿孔和出血是该操作最严重的并发症^8,9，而这些并发症在非镇静状态下可有所减少。此外，镇静下进行结肠镜检查更易诱发结肠缺血，该情况被认为与麻醉药物的心血管抑制作用有关，导致肠道局部血流减少¹⁰。然而，非镇静结肠镜检查在操作成功率方面也存在自身挑战。既往研究报道，非镇静结肠镜的完成率在80%至90%之间，意味着约有10%至20%的患者因疼痛或无法耐受而未能完成检查，相比之下，镇静下操作的失败率显著更低^6,7。

与无痛结肠镜检查相比，非镇静结肠镜检查期间发生肠穿孔的风险更低。由于患者对疼痛有反应，操作者不会盲目推进内镜，从而降低了穿孔风险¹¹。两种检查方式在疼痛、腹胀等症状方面无明显差异¹²。然而，一篇评估全球结肠镜检查依从性的相关文献综述报告了总体不理想的结果，并将其归因于多种因素¹³。患者在接受非镇静结肠镜检查时最主要担忧的是疼痛。内脏神经末梢对牵拉、膨胀和强烈收缩等刺激敏感，而结肠镜操作及大量注气可诱发此类刺激¹⁴。患者选择非镇静结肠镜的原因多种多样，包括：1）检查过程中保持清醒，可与医生交流；2）检查后无需等待镇静药物代谢即可恢复工作；3）无需他人陪同；4）避免镇静药物带来的副作用；5）检查后可立即驾驶；6）检查过程中可及时向医生反馈疼痛，以避免严重并发症；7）检查预约时间较短；8）经济负担较轻¹¹。为提升患者接受结肠镜检查的体验，需在候检时间、肠道准备满意度以及检查后指导的清晰度方面加以改进。实施干预措施以提升患者体验和结肠镜检查质量至关重要¹⁵。具体而言，术前识别高风险患者具有重要临床意义，有助于实现主动的风险分层。临床医生可提前优化检查方案，而非尝试可能因耐受性差或准备不充分而失败的无镇静检查；例如，对焦虑程度较高的患者建议使用镇静，对便秘患者推荐延长肠道准备方案。这种针对性的方法可最大限度减少检查中途终止的情况，从而降低检查不完全率和重复检查的需要。权衡两种结肠镜检查方式的利弊，对个体化选择最适合患者的检查方法至关重要。

无镇静结肠镜检查在结直肠癌筛查中具有重要意义，是传统镇静下结肠镜检查的一种有价值的替代方法。尽管镇静下结肠镜检查常伴随一定风险和潜在并发症，但在无镇静条件下实施结肠镜检查则带来独特的挑战与优势。该方法尤其适用于对镇静不耐受或希望避免其相关效应的患者。目前关于患者耐受无镇静结肠镜检查能力的预后研究仍较为有限。针对无镇静结肠镜检查结局的预测模型，主要依赖于多种患者人口学和临床因素，以及操作内镜医师的经验，以提高操作成功率并改善患者舒适度¹⁶通过应用这些见解，医疗保健提供者能够更准确地筛选适合无镇静操作的合适候选者，并改善整体治疗效果17。目前针对无镇静结肠镜检查结果的预测模型主要关注人口统计学和部分临床因素，但常常忽视心理状态与操作变异之间的复杂相互作用。¹⁶本研究通过整合三个不同维度——患者临床病史（便秘）、心理状态（焦虑）及操作者熟练程度——构建了一个综合性的列线图，从而突破了上述局限。据我们所知，目前尚无研究将这三个关键因素协同用于预测无镇静结肠镜检查的结局，因此本研究提供了一种更为准确且个性化的临床决策工具。该模型最适用于18–80岁接受无镇静结肠镜检查的门诊患者，不适用于患有严重基础疾病或存在结肠镜检查禁忌证的患者。因此，本研究的主要目的是建立一种预测模型，用于评估拟行无镇静结肠镜检查患者的适用性。该模型旨在为临床医生提供一种初步工具，以预测患者对检查过程的耐受性，从而提高检查完成率，并缓解患者的担忧情绪。

方案

本方案遵循北京中医药大学东直门医院伦理委员会批准的指南（伦理编号：2023DZMEC-043-02）。所有参与者在研究入组前均签署了书面知情同意书。

患者选择

研究于2021年7月30日至2022年8月1日期间进行，纳入在北京中医药大学接受无镇静结肠镜检查的患者。纳入标准如下：患者年龄为18至80岁；已签署书面知情同意书；并存在以下一种或多种情况：原因不明的下消化道出血、慢性腹泻、腹部包块、中下腹疼痛、疑似肠道肿瘤、疑似慢性肠道炎症或原因不明的低位肠梗阻。排除以下情况的患者：炎症性肠病、结直肠癌、腹部手术史或术后结肠状况、回肠造口、缺血性肠病、肠梗阻、憩室炎术后、肠道准备不充分以及严重基础疾病（如恶性高血压、需长期抗凝治疗的冠心病、心肺功能差）。根据结肠镜是否到达回盲瓣或阑尾窝（以检查报告记录为准），采用便利抽样法将符合条件的患者分为完成组与未完成组。

检查前准备

检查前3天，患者需保持清淡饮食，以减少肠道残留物。首先，给予4 L聚乙二醇电解质散溶液进行肠道清洁，患者于检查前一晚服用泻药（总服用时间持续2–3 h）。完成肠道准备后与结肠镜检查之间保持4–6小时的间隔，以确保最佳的肠道清洁度。通过检查当天的口头询问，核实患者对饮食和泻药方案的依从性。

仪器与材料准备

电子结肠镜（详见材料表中的规格）已准备就绪。设备采用标准设置进行初始化：选择标准白光成像（WLI）模式，注气泵调节至标准流速（级别 "培养基" 或 "高" 根据设备情况）。自评焦虑量表、视觉模拟量表（VAS）评估表、渥太华肠道准备评分表以及标准化数据采集表。检查了检查室内监测设备（血压计、脉搏血氧仪）和急救用品（氧气、复苏设备）的可用性，并在使用前对所有测量工具（卷尺、秒表）进行了校准。

检查步骤

患者取左侧卧位置于检查床上，在开始操作前确认其舒适度。在直视下将结肠镜经肛门插入，沿肠道的生理性走行推进，并调整方向以避免损伤肠壁。使用秒表记录从肛门插入至到达回盲瓣的时间（插入时开始计时，观察到回盲瓣或阑尾窝时结束）。若患者在操作过程中出现严重不适（如持续性腹痛、明显腹胀、心悸、恶心），则立即终止结肠镜检查，并根据需要将患者转移至病房进行观察和对症治疗。检查由两名具有不同经验水平的经认证胃肠病专科医师之一执行（参见内镜医师分类部分）。

内镜医师分类

根据美国胃肠内镜学会标准和工藤分类系统，将内镜医师进行分类¹⁸。经验丰富的内镜医师（医师1）具有≥15年的结肠镜检查经验，累计操作例数>7,500例（平均每年500例），为宫藤四级（专家级别），在常规病例中达到盲肠插管时间<10分钟的比例超过>90%。经验较少的内镜医师（医师2）有8年经验，累计操作约3,200例（平均每年400例），为宫藤三级（熟练级别）。每次检查由哪位内镜医师操作均被记录。

数据收集

收集的检查前人口统计学和临床数据包括：性别、年龄、体重指数（BMI）、腹围（使用标准卷尺在脐部水平测量）、便秘病史（根据罗马IV标准诊断：过去3个月内出现6种特征性症状中的≥2种）以及焦虑程度（通过包含20个问题的自评焦虑量表进行评估：总分 <50为正常，50–59为轻度焦虑[1级]，60–69为中度焦虑[2级]，>69为重度焦虑[3级]）^19,20。

术中采集的数据： 到达回盲部的时间以及检查不完全的原因（如适用：疼痛、肠道准备不佳、肿瘤狭窄）。

检查后收集的数据： 肠道准备质量（由内镜医师在操作结束后立即使用渥太华肠道准备量表进行评估，分为优秀、良好、中等或差）和疼痛程度（由护士在操作后30分钟内使用视觉模拟评分法（VAS）进行评估：一条10 cm的水平线，0表示无疼痛，10表示剧烈疼痛，患者标记其自我感知的疼痛程度）²¹。所有数据均记录在标准化的数据采集表上，以确保完整性和准确性。

统计分析

收集的数据录入 SPSS 26.0 软件（IBM，Armonk，NY，USA）进行分析。采用 Kolmogorov–Smirnov 方法检验数据正态性²²。符合正态分布的数据以均值 ± 标准差表示，组间比较采用 t 检验。计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用卡方（χ²）检验。以结肠镜检查完成情况为因变量（未完成 = 1，完成 = 0），将单因素分析中具有统计学意义的变量作为自变量（p < 0.05 认为差异有统计学意义），进行多因素 logistic 回归分析。使用 R 软件（版本 4.2.0）中的 rms 包构建列线图模型，根据回归系数为每个独立危险因素分配评分。通过自助法重抽样（Bootstrap，重复 500 次）对模型进行验证，采用 Hosmer–Lemeshow（H–L）拟合优度检验评估预测准确性，以受试者工作特征曲线下面积（AUC）评估区分能力。根据总风险评分制定临床决策指南，将患者分为低、中、高风险组，并提出相应的干预建议。

质量控制

所有数据收集人员和内镜医师均接受了标准化操作培训，包括数据收集、检查操作和量表评估，以确保一致性。定期对收集的数据进行审核，以检查其完整性和准确性，并立即解决发现的差异。在使用前对测量工具（卷尺、秒表、监测设备）进行校准核查。

结果

两组间临床数据的比较

共有745例患者接受了未使用镇静剂的结肠镜检查，其中包括220例间歇性腹痛患者和25例有焦虑病史并服用抗焦虑药物的患者，如图1所示。其中，596例受试者接受了首次结肠镜检查，149例接受了重复结肠镜检查，其中有65例首次接受了镇静结肠镜检查。对两组患者的临床数据进行了比较。完成检查组包括670例患者，其中男性386例（57.6%），女性284例（42.4%），平均年龄为52.61 ± 13.31岁。该组中，275例（40%）患者有便秘病史，350例（52.2%）由医师1实施结肠镜检查，320例（47.8%）由医师2实施。未完成检查组包括75例患者，其中男性34例（45.3%），女性41例（54.7%），平均年龄为62.81 ± 8.22岁。该组中，57例（76%）患者有便秘病史，20例（26.7%）由医师1实施结肠镜检查，55例（73.3%）由医师2实施。两组均未记录到穿孔或影响操作的出血事件。

两组在多个方面存...

讨论

未使用镇静剂进行结肠镜检查失败的主要原因包括患者对不适或疼痛的耐受性较低以及肠道准备相对较差。研究表明，患者的便秘病史、检查医师的经验水平以及患者的焦虑程度均会影响无镇静结肠镜检查的可行性。在本研究纳入的332例便秘患者中，有57例未能完成无镇静检查。慢性便秘表现为排便次数减少、排便困难或粪便干硬等症状，其成因可涉及多种功能性及器质性因素。本研究的诊断标准遵循罗马IV标准，即存在两项或以上特征性症状方可定义为便秘病史。无论是否使用镇静，结肠镜检查的成功与否在很大程度上依赖于充分的肠道准备。已有研究显示，医务人员开展的教育干预可显著改善肠道准备效果。研究发现，即使便秘患者严格遵循检查前的准备指导，其肠道准备仍可能不理想（在检查过程中被发现）。根据现有文献^24,25,26,27，便秘患者往往存在较长或生理弯曲明显的肠道，且肠腔角度较多、残留粪便较多。从机制上看，此类肠道解剖学特征会增加结...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
血压监测仪	未指定	未指定	用于患者生命体征监测
数据收集表	未指定	未指定	用于记录研究数据的标准表格
电子结肠镜	Olympus (日本)	CF H260AI	用于无镇静结肠镜检查
渥太华肠道准备评分量表	未指定	未指定	用于评估肠道准备质量
氧气供应设备	未指定	未指定	检查室应急供氧设备
聚乙二醇电解质粉溶液	未指定	未指定	4 L，用于肠道清洁
脉搏血氧仪	未指定	未指定	用于监测患者血氧饱和度
R 软件	R Foundation for Statistical Computing	版本 4.2.0	用于列线图模型构建（rms 包）
复苏设备	未指定	未指定	检查室应急抢救设备
自评焦虑量表	未指定	未指定	20 项条目，用于焦虑评估
SPSS 软件	IBM	版本 26.0	用于统计分析
标准卷尺	未指定	未指定	用于测量腹围
秒表	未指定	未指定	用于记录到达回盲部的时间
视觉模拟评分法（VAS）评估表	未指定	未指定	10 cm 标尺，用于疼痛评估