活髓牙髓治疗中基于评估的牙髓和牙本质去除方案

摘要

本文介绍了一种基于评估的活髓治疗中牙本质和牙髓去除的操作方案。该方法采用分步操作，仅去除病变组织，同时保留有活力的牙髓组织。与传统的牙髓切断术相比，该技术旨在保存更多的牙髓组织，以维持牙髓活力。

摘要

牙髓病变是一种渐进性过程，在早期阶段如果仍有活组织存在且清除了牙髓刺激因素，则可能具有可逆性。因此，活髓保存治疗应通过尽量减少不必要的组织切除来维持牙髓活力。在传统的牙髓切断术中，牙髓切除范围是预先确定的（例如部分或全部切除），并不进行分步的牙髓状态评估，这可能导致有活力组织被切除。

本文介绍了一种基于评估的牙本质和牙髓去除方案，采用最小牙本质去除术（Minimized Dentin Removal, MDR）和最小牙髓切除术（Minimized Pulp Resection, MPR）。MPR 技术选择性地去除暴露牙髓中发生病理性改变的表层组织，同时保留深层有活力的组织。MDR 则去除经龋齿指示剂染色的牙本质，但保留邻近牙髓的牙本质，以支持下方组织的保存。

该方案需反复应用，通过持续评估指导组织去除程度，直至获得临床可接受的牙髓表面且牙本质无指示剂染色为止。与依赖预设切除水平的传统方法不同，该方法结合实时评估以指导干预操作。总体而言，MDR–MPR方案为牙本质和牙髓管理提供了一种系统化、微创的处理方法，可能有助于维持牙髓活力。

引言

活髓治疗（VPT）依赖于牙髓活力的存在¹˒²。因此，治疗策略应优先保护有活力的组织³。传统的VPT方法根据牙髓切除范围进行分类：直接盖髓、部分活髓切断术和完全活髓切断术。部分活髓切断术通常去除冠部牙髓组织2–3 mm，而完全活髓切断术则将冠部牙髓完全去除至根管口⁴˒⁵。然而，在传统活髓切断术中，牙髓切除前未对牙髓状态进行逐步评估，而是按照预设深度进行切除，可能导致有活力组织的不必要去除。

为解决这一局限性，已提出基于评估的逐步去组织策略，包括最小化牙髓切除术（Minimized Pulp Resection, MPR）和最小化牙本质去除术（Minimized Dentin Removal, MDR）。MDR 和 MPR 分别用于选择性去除牙本质和牙髓组织，其目的在于保留可存活组织及牙髓活力。MPR 选择性地去除发生病理性改变的表层牙髓组织，同时保留下方有活力的牙髓组织。MPR 的切除范围由暴露牙髓表面的状况决定，且组织去除量被控制在最低限度；因此，MPR 需反复进行，直至获得外观正常的牙髓表面为止。

类似地，微创去龋术（MDR）可去除龋蚀指示剂染色的牙本质，同时保留健康牙本质，尤其适用于牙髓暴露的情况。微创活髓保存术（MPR）与 MDR 常常存在重叠，通常同时进行，构成一个整体化的操作流程，而非彼此独立的步骤。MDR 适用于深龋病变，特别是存在牙髓暴露时，应依据美国牙髓病学会（AAE）指南采用完全去龋法进行操作。MPR 则适用于与 MDR 联合应用的牙髓暴露病例。本文介绍一种基于评估的、分步去除牙本质和牙髓组织的方案，旨在保存牙髓活力。

方案

所有涉及人类受试者的研究程序均遵循机构的伦理标准及《赫尔辛基宣言》的规定。本研究经江东庆熙大学牙科医院机构审查委员会（IRB）批准（批准号：KHNMC 2022-12-019-002）。所有受试者均已签署知情同意书，同意公开其数据。本方案的整体工作流程见图1。对患有有症状或无症状深至极深龋齿的牙齿尝试进行活髓保存治疗（VPT）。是否实施VPT的最终决定基于对牙髓状态的评估。

图1：活髓保存治疗中MDR/MPR方案的示意图。 该流程展示了基于逐步评估的牙本质和牙髓组织去除过程。在初步去除龋坏组织后，使用龋洞指示剂指导最小牙本质去除（MDR）。若发生牙髓暴露，则在MDR的同时进行微创牙髓切除（MPR）。MDR与MPR均根据实时视觉评估反复实施，直至完全去除染色牙本质并获得健康的牙髓表面。该方案强调通过可控、微创的组织去除以维持牙髓活力。缩写：MDR = 最小牙本质去除；MPR = 微创牙髓切除。 请点击此处查看此图的放大版本。

1. 进行预处理步骤。

1. 使用含肾上腺素（1:100,000）的2%利多卡因进行局部麻醉。
2. 放置橡皮障以隔离患牙。
3. 用20 mL的2.5%次氯酸钠溶液冲洗牙面。

2. 采用 MDR 技术进行完全去龋。

1. 使用高速手机上的#330碳化钨车针穿透龋损的釉质和牙本质，并扩展窝洞轮廓（图2A）。
2. 在低速手机上使用长柄球形车针，以约20,000–40,000 rpm的速度并在轻压下清除大块龋坏组织。当窝洞预备接近牙髓时，停止清除大块龋坏组织（图2B 和 图3A）。
   ​注意：如果发生牙髓暴露，请进入第3节。
3. 用微刷将龋显剂染料涂布于窝洞内，持续10–20秒（图3B、C）。
4. 用三用枪中的水冲洗染料。识别染色区域（图2C 和 图3D）。
5. 进行多次去龋（MDR），直至染色区域不再存在。
   1. 根据窝洞大小选择合适的车针。使用低速手机上的长柄球形车针，以约20,000–40,000 rpm的速度去除染色的牙本质（图3E、F）。进行MDR时采用轻柔的剥离、刷拭或刮除动作，并施加轻微压力。
      注意：确保MDR仅限于染料着色的区域。
6. 检查染色区域是否已被清除（图3G）。
   注意：如果发生牙髓暴露，请进入第3节（图2D）。
7. 如果发生牙髓暴露，则结合MDR进行微创牙髓治疗（MPR）（第3节）。
   1. 将龋显剂染料涂布于窝洞内，持续10–20秒（图3H、I）。
   2. 冲洗染料，识别染色区域。若无牙髓暴露且染色区域已消失，则停止MDR；此情况不属于MPR病例，可直接修复患牙。
8. 若发生牙髓暴露，请进入第3节，结合MDR进行MPR。
   注意：若暴露部位无出血，应确认是否存在牙髓暴露（图4A）。
9. 若无牙髓暴露但存在染色区域，则继续进行MDR。重复步骤2.5–2.7.2，包括多次MDR、染料应用及染色区域识别，直至染色区域完全消失。

图2：MDR 治疗过程中龋坏组织的去除与牙髓暴露。（A）咬合面存在龋损。已初步穿透釉质与牙本质，并开始形成窝洞轮廓。（B）初步大范围去除龋坏组织后形成深窝洞，但尚未暴露牙髓。（C）使用龋齿染色剂并冲洗后显示出染色的牙本质。（D）在采用 MDR 去除染色牙本质后发生牙髓暴露，暴露点呈针尖大小。暴露的牙髓呈鲜红色，出血量少，提示牙髓状态良好；因此未进行 MPR。缩写：MDR = 最小化牙本质去除；MPR = 微创牙髓切除。请点击此处查看该图的高清版本。

图3：基于龋齿指示剂引导的最小牙本质切除术（MDR）分步操作。（A）初步去除龋坏组织后形成的深龋洞，无肉眼可见的残留龋坏。（B,C）使用微型刷将龋齿指示剂染料涂布于龋洞内。（D）冲洗后，可见被染色的牙本质区域。（E）在暴露部位使用长柄圆钻进行最小牙本质切除术（MDR）。（F）在持续去除牙本质的过程中，使用长柄圆钻并在水冷却条件下实施MDR。（G）已去除染色区域；但MDR后仍有部分染色牙本质残留。（H）重新涂布龋齿指示剂染料以评估龋坏组织清除是否完成。（I）仍存在染色区域，需进一步实施MDR以彻底清除龋坏组织。缩写：MDR = 最小牙本质切除术（minimized dentin removal）。请点击此处查看该图的放大版本。

图 4：在牙髓暴露部位联合应用最小化牙本质去除（MDR）与微创牙髓切除术（MPR）。（A）牙髓暴露时无出血（黄色箭头）。牙髓暴露部位附近可见染色剂标记的牙本质（红色箭头）。（B）通过反复进行MDR与MPR，发现暴露部位下方存在血管化的牙髓组织且无出血。相较于传统的部分或完全活髓切断术，MDR与MPR保留了更多的可存活牙髓组织。缩写：MDR = 最小化牙本质去除；MPR = 微创牙髓切除术。请点击此处查看该图的放大版本。

3. 牙髓暴露后，结合 MDR 进行反复的 MPR 操作。

1. 将龋齿指示剂染料涂抹于窝洞及暴露的牙髓表面，持续10–20秒。
2. 冲洗指示剂染料，并识别着色的牙本质区域以及暴露牙髓上外观不健康的部位。
3. 重复进行牙髓病灶切除术（MPR），直至不健康组织完全消失。
   1. 选择适合牙髓暴露大小的车针。使用低速手机上的长柄球形车针，转速约为20,000–40,000 rpm，轻柔地以剥离、刷拭或刮除动作并施加轻微压力去除暴露牙髓上外观不健康的组织。
      注意：确保牙髓病灶切除术（MPR）仅限于不健康组织区域。
4. 重复进行牙本质病灶去除术（MDR），直至着色区域完全消失。
   1. 重复步骤2.5–2.7.2的操作，包括反复进行牙本质病灶去除术（MDR）、染料涂抹及着色区域识别，直至着色区域不再存在。
      注意：需牢记牙本质病灶去除术（MDR）与牙髓病灶切除术（MPR）是同步进行的，而非严格按顺序分步操作。

4. 实现止血。

1. 使用浸有2.5%次氯酸钠溶液的无菌棉球，轻轻按压至多10分钟。
   注意：如果在10分钟内未能实现止血，应考虑进一步去除组织或采用其他治疗方法。

5. 进行盖髓术和暂时性充填。

1. 根据制造商说明书制备一种硅酸钙基材料。
2. 将硅酸钙基材料直接放置于暴露的牙髓上，并用该材料充填窝洞。确保完全覆盖并实现良好的边缘密合。
3. 待材料凝固后，调整咬合以消除早接触。
   注：在本方案中，根据制造商说明书，采用一步法使用硅酸钙水泥（例如 Biodentine）既覆盖暴露的牙髓，又完成整个窝洞的充填。

结果

MDR 的结果：最小化初始牙髓暴露面积
在牙髓暴露前，采用 MDR 去除染色的牙本质，同时保留周围牙本质结构。将 MDR 应用于龋病指示剂染色的牙本质后，初始牙髓暴露区域的面积减小（图 2D）。

MPR 与 MDR 联合应用的结果：保存有活力的牙髓组织
牙髓暴露后，以整合且反复的方式进行牙本质去除和牙髓处理。在无出血的暴露部位，可能存在无血管化的病理性改变组织。暴露周围区域的牙本质常被龋齿指示剂染料染色（图 4A）。MDR 与 MPR 的协同应用可在最小化牙髓损伤的同时，可控地扩大暴露范围。在此类情况下，表层去除病理性改变的牙髓组织后，可暴露出具有血管化的牙髓组织（图 4B）。通过 MDR 和 MPR 进行组织处理，最大限度减少了牙本质和牙髓的去除，从而保存了有活力的牙髓组织。使用 MDR 去除被指示剂染色的牙本质，在保存...

讨论

龋齿去除方法：AAE与ESE指南

美国牙髓病学会（AAE）与欧洲牙髓病学会（ESE）在龋齿去除方案上存在显著差异。AAE主张完全去除龋坏组织，以清除感染组织并暴露牙髓以便观察；而ESE则推荐选择性去除至坚硬/皮革样牙本质^1,2。这反映了两者对牙髓暴露风险及炎症反应的不同观点^6,7。龋坏牙本质中的细菌（包括坚硬/皮革样牙本质中的细菌）可引发牙髓炎症，该炎症可能进一步加重或趋于稳定⁷。ESE的选择性去除策略基于一个假设：即封闭后的病灶即使存在残留细菌，仍可实现愈合，但预测这种平衡状态具有挑战性^7,8。 然而，当发生牙髓暴露时，ESE指南强调应去除炎...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
硅酸钙基材料（Biodentine）	Septodont	REF 01-003	用于盖髓和修复
龋齿指示染料（Seek）	Ultradent	209	用于检测着色牙本质
棉球（无菌）	Various		用于消毒和止血
口腔检查器械（口镜、探针、镊子）	Various		用于临床检查
局部麻醉剂（含1:100,000肾上腺素的2%利多卡因）	Huons		用于局部麻醉
长柄圆钻	Komet		用于MDR和MPR操作
低速手机	Siemens		用于去除牙本质和牙髓切除
微型刷涂敷器	Various		用于染料涂布
橡皮障套装	Various		包括橡皮障片、夹子、支架、打孔器和钳子
次氯酸钠溶液（2.5%）	Various		用于消毒和止血
无菌生理盐水溶液	Various		用于冲洗