探讨无效外周组织灌注在糖尿病足患者护理中的诊断准确性

摘要

本研究评估护理诊断的诊断准确性 "外周组织灌注无效" 在糖尿病足患者中针对经皮氧分压（TcPO₂）₂ 作为金标准，并为更精确的诊断模型确定关键的定义特征。

摘要

“外周组织灌注无效" 是一个公认的 NANDA-I 护理诊断，但其在糖尿病足患者中的诊断准确性缺乏循证支持。本研究旨在评估该护理诊断在住院糖尿病足患者中的诊断准确性。研究对 89 例糖尿病足患者进行了回顾性分析，时间范围为 2023 年 1 月至 2024 年 12 月。经过培训的护士独立应用 NANDA-I 诊断标准。以经皮氧分压（TcPO₂）< 30 mmHg 作为金标准。通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算整体诊断及其 12 项定义特征各自的曲线下面积（AUC）、敏感性和特异性。将排名前三位的特征组合成一个新的诊断模型。

与经皮氧分压（TcPO₂）金标准相比，护理诊断的敏感性为83.33%，特异性为86.96%，AUC为0.851。在12项定义特征的诊断效能中， "抬高下肢1分钟后肢体颜色未恢复" 表现最佳（AUC=0.881），其次是 "水肿" （AUC=0.835），以及 "外周脉搏消失" 表现中等（AUC=0.712）。联合诊断的敏感度为84.85%，特异度为91.30%，阳性似然比（PLR）和阴性似然比（NLR）分别为9.76和0.17，AUC提升至0.904，表明联合诊断的整体诊断性能更优。联合诊断的AUC比护理诊断高0.053，差异具有统计学意义（p=0.048).

护理诊断"Ineffective Peripheral Tissue Perfusion" 是评估糖尿病足患者的有效工具。然而，针对"下肢抬高1分钟后皮肤颜色未能恢复"、"水肿"和"外周脉搏消失"的专项评估可提供更高的诊断准确性。

引言

在全球慢性疾病谱中，糖尿病已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题，其患病率逐年上升¹。根据国际糖尿病联盟（IDF）发布的最新流行病学调查数据，2021年全球20至79岁人群的糖尿病患病率为10.5%，患者人数达5.37亿。预计到2045年，这一比例将上升至12.2%，患者人数将达到7.83亿²。糖尿病足是严重危害糖尿病患者生命健康的并发症之一，其发病机制涉及多种病理改变，包括血管病变、神经病变、感染及内环境失衡等^3,4。若对糖尿病足患者未能及时采取恰当的治疗措施，其足部溃疡症状可能持续恶化，导致严重感染甚至截肢⁵。糖尿病足是指新诊断或已有糖尿病病史的患者足部出现感染、溃疡或组织破坏，常伴有周围神经病变和外周动脉疾病⁶。即使经过规范化治疗达到临床愈合的患者，糖尿病足溃疡的一年复发率仍高达40%，三年复发率上升至65%^7,8。糖尿病足患者一生中发生截肢的风险高达20%，5年死亡率为50%至70%⁹。因此，早期识别并及时干预糖尿病足对于改善糖尿病患者的生活质量具有重要意义。

在糖尿病足病变的进展过程中，外周组织灌注不足作为关键的病理生理环节，显著促进足部溃疡、感染和坏疽的发生与恶化，并独立增加截肢风险，是决定疾病转归的隐匿而关键的因素¹⁰。术语 "灌注" 源自拉丁语 "perfusio"，意为 "流经或流入"。在解剖学背景下，它指血液通过动脉-毛细血管-静脉通路向组织输送氧气和营养物质，并清除代谢废物的动态过程¹¹。对于糖尿病足患者而言，长期高血糖导致血管内皮损伤、基底膜增厚、血小板聚集增强以及红细胞变形能力下降。加之脂质代谢紊乱、氧化应激和慢性炎症反应，这些因素最终引起外周动脉狭窄甚至闭塞，造成局部微循环低灌注¹²。一旦灌注水平低于组织的代谢需求，即发生 "无效性外周组织灌注"，临床表现为肢体苍白、皮肤温度降低、脉搏减弱、毛细血管再充盈时间延长、水肿、疼痛，甚至出现溃疡和坏疽。因此，准确评估糖尿病足患者的外周组织灌注状态具有重要意义。

在临床护理实践中，护理诊断是连接护理评估与护理干预的关键桥梁，在指导护士为患者提供科学有效的护理服务方面发挥着不可替代的作用¹³。北美护理诊断协会国际组织（NANDA-I）作为护理诊断领域的全球权威机构，所制定的护理诊断标准已广泛应用于全球临床护理工作中。NANDA-I 2021-2023 分类正式将"外周组织灌注无效"确立为独立条目，定义为"由于外周循环减少导致血供不足，无法满足组织代谢需求"¹⁴。作为 NANDA-I 正式认可的护理诊断之一，"外周组织灌注无效"理应成为护士评估糖尿病足患者外周组织灌注状况并制定针对性护理措施的重要依据。然而遗憾的是，尽管该诊断在临床中频繁使用，但针对糖尿病足患者这一特定人群，关于其诊断准确性的研究仍相对匮乏，缺乏足够的循证依据来证明其能够准确、可靠地反映这些患者真实的外周组织灌注状态。在实际临床护理评估过程中，护士通常依据 NANDA-I 制定的相关标准对糖尿病足患者进行"外周组织灌注无效"的评估。但由于糖尿病足患者病情复杂多样，个体差异显著，且现有评估标准在指标定义和判断方法上存在固有的模糊性和主观性，不同护士对同一患者的评估结果可能存在较大差异，难以有效保证评估的准确性和一致性。这种情况不仅影响护士对患者病情的准确判断，还可能导致护理干预措施缺乏针对性，从而影响护理效果，延误患者的治疗时机。例如，部分护士可能因对评估标准理解不足，将非灌注相关因素引起的足部症状误判为"外周组织灌注无效"，进而实施不必要的护理干预；相反，另一些护士则可能忽视真正存在外周组织灌注不足的患者，未能及时采取有效干预措施，导致患者病情进一步恶化。

鉴于上述临床情况，对糖尿病足患者中护理诊断"Ineffective Peripheral Tissue Perfusion"的诊断准确性开展研究已变得尤为紧迫和必要。本研究采用了一项回顾性队列研究，纳入2023年1月至2024年12月期间住院的89例糖尿病足患者。以经皮氧分压（TcPO₂）< 30 mmHg作为金标准。由经过培训且固定的负责护士依据NANDA-I 2021-2023分类标准，独立评估患者是否存在"Ineffective Peripheral Tissue Perfusion"。通过受试者工作特征（ROC）曲线分析，计算该诊断及其12项定义特征的曲线下面积（AUC）、95%置信区间（CI）、敏感性和特异性。研究目的在于量化该护理诊断的准确性，并识别关键特征，从而为糖尿病足患者的护理评估提供循证支持。本研究旨在通过科学严谨的研究方法，全面探讨护理诊断"Ineffective Peripheral Tissue Perfusion"在糖尿病足患者中的诊断准确性，为该护理诊断在中国台湾地区临床护理评估中的科学应用提供有力的循证依据。

方案

本研究遵循《赫尔辛基宣言》¹⁷ 进行，研究方案经浙江医疗健康集团杭州医院伦理委员会批准（批件号：202604281616000065088）。所有参与者在纳入研究前均签署书面知情同意书。所有患者数据均匿名化处理并严格保密，以确保隐私与数据安全。

1. 研究材料准备与人员培训

1. 评估表单的制定
   1. 根据 NANDA-I 2021-2023 版，创建一份标准化评估表单，列出“外周组织灌注无效”的全部 12 项定义性特征^{14,15,16,17,18}。
   2. 在表单中包含患者标识信息、评估日期、护士签名以及 TcPO₂ 检测结果的填写字段。
   3. 将表单设计为纸质和电子两种格式，以确保数据记录的一致性。
2. 护理人员培训
   1. 招募具有至少 2 年糖尿病足护理临床经验的注册护士。
   2. 开展为期 4 小时的培训课程，内容包括：
      1. 该护理诊断的理论基础。
      2. 各项定义性特征的标准化评估技术。
      3. TcPO₂ 监测仪的使用方法（仅作演示——实际操作由经过培训的技术人员完成）。
   3. 采用基于病例的模拟训练，练习评估与诊断过程。
   4. 实施培训后评估，包含 10 个病例场景。
   5. 仅对评估中准确率达到 ≥ 90% 的护士予以认证。
      注：培训材料包括 NANDA-I 2021-2023 手册、操作规程手册以及体格评估技术的视频演示。
3. TcPO₂ 设备的准备
   1. 每次使用前，根据制造商说明书对 TcPO₂ 监测仪进行校准。
   2. 确保备有足够的一次性加热电极和校准气体。
   3. 确认设备显示屏及温度调节功能正常运行。

2. 患者筛选与入组

1. 应用纳入标准
   1. 筛查2023年1月至2024年12月期间因糖尿病足入院的患者。
   2. 确认患者年龄 > 18岁。
   3. 使用世界卫生组织（WHO）标准确认糖尿病诊断（满足以下任意一项或全部）：
      1. 病历中记录既往专科医生诊断
      2. 两次空腹血浆葡萄糖检测值均 ≥ 7.0 mmol·L^-1，两次检测间隔 ≥ 24小时
      3. HbA1c ≥ 6.5%（NGSP认证方法）
      4. 随机血浆葡萄糖 ≥ 11.1 mmol·L^-1 并伴有典型症状。
   4. 依据IWGDF 2023标准确认糖尿病足诊断¹⁶。
   5. 确认患者在住院期间首次接受“外周组织灌注无效”的评估。
   6. 确认临床资料完整，包括全部12项定义性特征及TcPO₂检测结果。
   7. 排除存在严重认知障碍或精神疾病的患者。
2. 应用排除标准
   1. 排除非糖尿病性足部病变患者（如创伤、感染、自身免疫性疾病、肿瘤等）。
   2. 排除过去3个月内接受过下肢血运重建术的患者。
   3. 排除存在影响灌注评估的急性疾病患者（如深静脉血栓形成、感染性休克等）。
   4. 排除患有终末期恶性肿瘤、妊娠或哺乳期的患者。
3. 知情同意与数据匿名化
   1. 在评估前向符合条件的患者获取书面知情同意书。
   2. 为每位患者分配唯一的研究编号。
   3. 将所有数据存储于加密数据库中，仅授权研究人员可访问。

3. 护理诊断评估

1. 环境准备
   1. 在安静、光线充足且室温稳定的房间（22–24 °C）内进行评估。
   2. 确保患者仰卧，双腿完全暴露。
   3. 评估前让患者休息 10 分钟，以稳定血液循环。
2. 定义特征的评估
   1. 按以下顺序进行每一项评估：
      1. 下肢放低后 1 分钟内皮肤颜色未恢复：将患者腿部抬高至 45° 并维持 1 分钟。随后放低腿部，观察足背皮肤颜色。若放低后 1 分钟内颜色未恢复，记录为“阳性”。
      2. 水肿：在足背施加稳定压力并持续 5 秒。若压力解除后出现可见凹陷，记录为“阳性”。
      3. 外周脉搏消失：双侧触诊足背动脉和胫后动脉。若患肢无法触及脉搏，记录为“阳性”。
      4. 使用评估表中的标准化定义，评估其余 9 项特征。
   2. 立即在评估表上记录所有结果。
   3. 评估过程中不得向患者说明结果。
      注：若患者在评估过程中报告疼痛或不适，应短暂暂停，待其舒适后再继续。
3. 护理诊断的确定
   1. 回顾所有 12 项已记录的特征。
   2. 依据 NANDA-I 2021–2023 版“外周组织灌注无效”的诊断标准进行判断。
   3. 若存在 ≥ 6 项定义特征，或根据所在医疗机构的护理诊断指南，将诊断归类为“阳性”。
   4. 签署姓名并填写评估表日期。

4. 经皮氧分压（TcPO₂）测量（金标准）

1. 患者准备
   1. 将患者置于仰卧位，足部完全支撑。
   2. 用70%酒精棉片清洁足背皮肤，并待其自然干燥。
      ​注意：测量前避免使用皮肤乳霜或药膏，因其可能影响电极粘附性和氧气扩散。
2. 电极放置与测量
   1. 将一个新的加热电极连接至经皮氧分压（TcPO₂）监测仪。
   2. 将电极置于足背，避开溃疡、瘢痕或水肿区域。
   3. 使用胶带固定电极，防止移动。
   4. 启动测量，等待15–20分钟以达到稳定状态。
   5. 当TcPO₂值稳定后（2分钟内波动< 2 mmHg）记录数值。
   6. 如需双侧评估，应在对侧足部重复测量。
   7. 将TcPO₂ < 30 mmHg 分类为提示“外周组织灌注无效”^20,21。
3. 测量后处理
   1. 移除电极，并用酒精清洁皮肤。
   2. 将使用过的电极丢弃至生物危害容器中。
   3. 在患者的研究记录中记录TcPO₂值。

5. 数据整理与分析

1. 数据录入与验证
   1. 将所有评估结果和经皮氧分压（TcPO₂）数据输入预先设计好的电子表格中。
   2. 对照原始评估表单核对录入数据的准确性。
   3. 通过查阅原始护理记录或必要时重新进行评估，解决任何不一致之处。
2. 使用 SPSS 进行统计分析
   1. 打开 SPSS 并导入数据集。
   2. 将护理诊断和 TcPO₂ 结果编码为二分类变量（1 = 阳性，0 = 阴性）。
   3. 生成 2×2 列联表以计算敏感性、特异性、阳性似然比（PLR）和阴性似然比（NLR）。
   4. 对护理诊断进行受试者工作特征（ROC）分析：
      1. 选择 分析 > ROC 曲线。
      2. 将护理诊断设为检验变量，TcPO₂ 设为状态变量。
      3. 输出曲线下面积（AUC）及其 95% 置信区间（CI）。
   5. 对 12 项定义特征中的每一项重复进行 ROC 分析。
   6. 根据 AUC 对各项特征进行排序，并选取前三位用于组合建模。
   7. 创建一个联合诊断变量：当上述三项最佳特征中至少出现两项时，定义为阳性。
   8. 使用 DeLong 检验比较联合模型与原始护理诊断的 AUC。

6. 联合诊断模型的应用

1. 使用前三大特征进行床旁评估
   1. 仅进行以下评估：下肢抬高后颜色恢复情况、水肿、外周脉搏消失。
   2. 每项特征按存在（1）或不存在（0）评分。
   3. 计算总分。
   4. 若总分 ≥ 2，则归类为“灌注不足阳性”。
   5. 若总分 = 1，则进行完整的12项特征评估以确认诊断。
2. 整合至护理工作流程
   1. 将联合评估纳入糖尿病足患者每日护理查房内容。
   2. 使用结构化模板在电子健康记录中记录评估结果。
   3. 对阳性病例进行标记，以便进一步开展血管评估和个体化护理干预。

结果

表1展示了本研究纳入的89例糖尿病足住院患者的基本特征。在性别分布方面，男性46例（51.69%），女性43例（48.31%），表明性别构成相对均衡。患者平均年龄为68.55 ± 5.12岁，平均体重指数（BMI）为24.64 ± 1.56 kg·(m²)^-1。中位病程为9（8, 11）年，提示大多数患者患有长期糖尿病。在婚姻状况方面，已婚患者占比最高，共71例（79.78%），其次为丧偶患者（7例，7.87%）、未婚患者（6例，6.74%）和离异患者（5例，5.62%）。在居住地分布上，城市居民占多数，共54例（60.67%），农村居民35例（39.33%）。教育程度分布显示，文盲患者21例（23.60%），小学文化程度22例（24.72%），初中文化程度19例（21.35%），高中文化程度18例（20.22%）。高等教育水平患者比例相对较低，其中学士学位7例（7.87%），硕士学位2例（2.25%）。生活方式相关指标显示，45例患者（50.56%）有饮酒史，38例患者（42.70%）有吸烟史。

讨论

糖尿病足作为糖尿病最严重的慢性并发症之一，因其高截肢率、高复发率和高死亡率，对全球医疗系统构成了严峻挑战²²外周组织灌注不足是糖尿病足发生和发展的核心病理生理机制，由慢性高血糖引起的血管内皮功能障碍、微循环重塑和动脉粥样硬化共同作用所致。²³灌注受损不仅会导致组织缺氧和营养输送障碍，还会显著增加溃疡、感染和截肢的风险。²⁴因此，早期识别灌注不足对于糖尿病足管理中及时干预和改善预后至关重要。尽管目前临床实践中已有多种灌注评估方法，例如经皮氧分压（TcPO₂）₂、踝肱指数（ABI）和激光多普勒成像，这些技术通常需要专业设备、熟练的操作人员以及较高的费用，限制了其在基层医疗环境中的广泛应用²⁵相比之下，护理诊断作为护理程序的核心环节，具有简便、经济、可重复性高的优势。作为临床护理决策的基础，护理诊断的准确性直接决定了干预措施的及时性与恰当性。尽管NANDA-I（2021-2023）已对 "外周组织灌注无效，" 其在糖尿病足患者...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
75克口服葡萄糖耐量试验（OGTT）试剂盒	多种（医院供应）	标准化医用级OGTT溶液	根据世界卫生组织糖尿病诊断标准进行给药，用于确诊糖尿病。
踝臂指数（ABI）测量系统	Hokanson，美国	MD6 / 多普勒探头	在讨论中提及的可选灌注评估工具；未作为主要结局指标使用。
血糖监测系统	罗氏诊断，瑞士	Accu-Chek® Performa	用于空腹及随机血浆葡萄糖浓度测定，按照制造商指南定期校准。
毛细血管再充盈时间评估工具（电子计时器）	欧姆龙，日本	HS-36T	用于标准化测量毛细血管再充盈时间（>3秒）。
水肿评估量表（凹陷性水肿分级）	自行开发 / 临床标准	无	用于体格检查期间对水肿严重程度进行分级（1+至4+）。
HbA1c分析仪	伯乐实验室，美国	D-100™ 系统	采用NGSP认证方法，变异系数CV < 3%，用于糖尿病的诊断与监测。
评估者间一致性检查清单	自行开发	无	在培训过程中用于评估护士在判断定义特征时的一致性。
激光多普勒血流成像仪	Perimed AB，瑞典	PIM 3	在讨论中提及用于微循环评估；本研究未实际使用。
肢体抬高支撑枕	医用级泡沫材料	标准医院配备	用于标准化的一分钟下肢抬高试验。
外周脉搏触诊模拟器（培训用）	京都医用科学公司，日本	M55A	在护士培训中用于确保脉搏评估的一致性。
统计分析软件	IBM，美国	SPSS Statistics 25.0	用于ROC曲线分析、AUC计算、敏感性、特异性及其他诊断性能指标的统计分析。
经皮氧分压（TcPO2）监测仪	Radiometer，丹麦	TCM4	采用加热电极（设定温度为43–44°C），依据既定方案测量糖尿病足患者外周组织氧张力。