基于根本原因分析的胃溃疡患者风险管理护理方案

摘要

本方案描述了一种基于根本原因分析的胃溃疡住院患者风险管理护理流程，包括风险识别、因果分析、个体化干预、动态再评估、出院教育及随访。

摘要

胃溃疡是一种慢性消化系统疾病，其特征是易复发、并发症多以及生活质量下降。尽管药物治疗仍是关键，但护理流程的差异性、风险识别不充分以及随访不足可能影响康复效果和长期疾病控制。根本原因分析（Root cause analysis, RCA）是一种结构化的质量改进方法，用于识别与护理相关的风险根本原因，并指导实施针对性的纠正措施。本文介绍了一种可重复的、基于RCA的胃溃疡住院患者风险管理护理流程。在本项回顾性对照实施研究中，从医院记录中筛选出2021年1月至2024年12月期间收治的240例患者，并根据住院期间记录的护理模式分为常规护理组和基于RCA的护理组，每组各120例。该护理流程包括组建多学科团队、识别代表性护理风险事件、时间线重建、根本原因分类、个体化干预计划制定、住院期间动态再评估、出院健康教育以及结构化的出院后随访。结局评估包括通过胃镜检查、住院病历、结构化满意度评估和简明健康调查量表（Short Form-36, SF-36）对护理效果、并发症、复发情况、患者满意度及生活质量进行评价。在本项回顾性对照研究中，接受基于RCA护理流程管理的患者较接受常规护理的患者表现出更优的临床结局。本方案为将RCA整合入胃溃疡护理实践提供了可操作的框架，亦可能为其他慢性病护理中的可重复风险管理提供支持。

引言

胃溃疡是一种常见的消化系统疾病，其病因复杂，涉及幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）感染、胃酸分泌异常、药物引起的黏膜损伤、饮食习惯以及心理社会因素等多种因素¹。随着生活方式、饮食模式和压力暴露的变化，消化性溃疡疾病在全球范围内持续带来显著的临床负担²。许多胃溃疡患者会出现持续性腹痛、食欲减退和睡眠障碍等症状，而出现出血或穿孔等并发症的患者，其与健康相关的生活质量往往明显下降³。尽管药物治疗（包括抑酸治疗和根除H. pylori）仍是疾病管理的核心，但护理质量、实施的一致性及连续性仍对患者的康复、复发控制和长期健康状况产生重要影响⁴。传统的护理模式通常侧重于症状观察和对医疗方案的支持，而较少关注护理过程中反复出现的风险、患者个体依从性的障碍以及系统化的连续性管理⁵。因此，护理质量在不同患者之间可能存在差异，生活质量的改善也可能受限⁶。因此，在临床护理实践中，提高护理质量并促进胃溃疡患者的持续康复仍是重要的目标。

根本原因分析（Root cause analysis, RCA）作为一种结构化的质量改进方法，已被引入医疗保健领域，用于调查不良事件、流程失效以及反复出现的与护理相关的风险⁷。RCA 不仅关注问题的表象结果，更致力于识别涉及人员、工作流程、沟通、教育及管理流程等方面的潜在根本原因⁸。在护理环境中，基于 RCA 的方法已被用于将风险分析与有针对性的纠正措施及实践改进相结合⁹。与传统的护理管理相比，基于 RCA 的方法具有多项方法学优势：它通过将评估重点从表层症状管理转向对重复性护理问题的根本原因分析，提高了风险识别能力；通过将识别出的原因与具体且可操作的纠正措施（如用药指导、饮食管理、心理支持、监测和随访）相联系，增强了干预措施的设计；此外，由于在因果分析阶段所使用的相同风险框架可应用于再评估和持续管理阶段，因此也提升了结局监测的效果，从而增强了护理各阶段之间的程序一致性和可重复性¹⁰。

从实际应用角度来看，本方案最适合需要在入院、住院治疗、出院准备及出院早期随访等阶段进行协调性护理管理的胃溃疡住院患者。在那些常出现反复性问题（如用药依从性差、饮食控制不佳、对警示症状认知不足、心理压力大或失访）的医疗环境中，该方案尤为适用。此外，该方案更适用于能够支持多学科会诊、标准化记录以及出院后随访联系的病房单位。在护理记录严重不完整、缺乏足够人员开展根本原因分析（RCA）、缺少结构化随访资源，或临床紧急情况下以立即稳定患者病情为首要任务而无暇顾及基于流程的护理再评估的环境中，本方案的应用可能受到一定限制。

尽管根本原因分析（RCA）在医疗质量管理中的应用日益广泛，但针对胃溃疡患者、基于RCA的护理工作流程的可重复描述仍较为有限。此外，在评估慢性消化系统疾病患者生活质量时，简明健康调查量表中文版（SF-36）在包括慢性胃炎和消化性溃疡患者在内的群体中已显示出可接受的效度和信度¹¹。针对消化性溃疡的疾病特异性患者报告结局工具也表现出良好的心理测量学特性，可为结构化的结局评估提供有益支持¹²。基于此，本研究描述并评估了一种基于RCA的胃溃疡住院患者风险管理护理方案。通过构建胃溃疡特异性护理风险框架，利用RCA识别关键风险因素，并制定个体化管理计划，本研究旨在回顾性对照研究框架下，提供一种更为标准化和可操作的护理模式，观察结局包括护理有效性、并发症、复发率、患者满意度及生活质量。

方案

所有涉及人类受试者的研究程序均遵循机构和国家研究委员会的伦理标准以及《赫尔辛基宣言》的规定。本回顾性比较研究已获得泸州市人民医院伦理委员会批准（批准号：LLW202601008）。回顾性分析所用的临床数据均来自医院记录，并已去除个人身份信息。根据伦理委员会要求，在需要进行随访联系和问卷填写时，均已事先获得患者或其法定代理人签署的知情同意书。

1. 确定符合条件的患者并定义研究组

注意：整个研究流程如图1所示。

1. 将病历审查期定义为2021年1月到2024年12月。
   1. 在医院电子病历系统中检索在此期间因确诊为胃溃疡而住院的患者。
2. 合格病例的筛选
   1. 通过查阅每位候选病例的胃镜检查报告，确认胃溃疡诊断。
   2. 纳入经胃镜检查确诊、住院护理记录完整、具备基线临床信息，并且随访数据足以进行终点评估的病例。
   3. 排除关键诊断记录不全、严重肝功能障碍、严重肾功能障碍、严重精神疾病、恶性肿瘤或其他可能影响护理结局可靠比较的疾病的病例。
      注意：应排除缺少关键原始文件的病例，不得仅根据部分记录推断是否符合纳入标准。
3. 可分析病例记录的确认
   1. 对每例合格病例的基线人口学数据、入院护理评估、胃镜检查结果、住院护理记录、出院文件及随访记录进行审查。
   2. 仅保留记录足够完整、可用于分组分类和终点指标提取的病例。
4. 研究分组的分类
   1. 查阅每例保留病例中记录的护理模式。
   2. 若病历中仅记录常规护理，则将其归类为对照组。

2. 对照组常规护理的定义

1. 基线评估的定义
   1. 提取入院时的生命体征、腹部症状、食欲、睡眠、排便习惯、用药史以及既往溃疡相关治疗史记录。
   2. 从内镜报告或病历资料中提取基线胃镜检查结果。
2. 住院常规护理的定义
   1. 提取症状观察、生命体征监测以及出现急性恶化时通知医生的相关记录。
   2. 提取药物给药记录，包括漏服剂量、给药延迟以及可获得的已记录不良反应。
   3. 提取常规用药教育、饮食建议和基本情绪支持的相关记录。
3. 出院指导的定义
   1. 提取涵盖药物依从性、饮食控制、警示症状、门诊复查时间、戒烟建议和限酒措施的出院记录。
   2. 将未记录的常规护理项目标记为“未记录”。
      注意：当相应记录缺失时，不得假设某项常规护理步骤已完成。

观察组中基于RCA的风险管理护理定义

1. 根因分析（RCA）团队的定义
   1. 确认记录在案的RCA流程是否涉及质控护士、高级临床护士、胃肠病医生和临床药师。
   2. 将团队协调人定义为质控护士，并将其他成员定义为事件审查、临床风险澄清和药物相关分析的参与者。
2. 代表性护理风险事件的定义
   1. 查阅护理记录、交接班记录、给药记录、医生通知记录、出院教育记录和随访记录，识别反复出现或具有临床意义的护理问题。
   2. 当事件表现出重复发生、与并发症或复发直接相关、警示症状识别延迟、依从性差影响治疗连续性、出院理解不足或失访等情况时，选择代表性事件。
   3. 将目标事件归类为以下类别：用药依从性差、心理压力高、饮食不当、消化道出血识别延迟、出院理解不足和失访。
      注：应基于事件的复发频率、临床相关性和可干预性选择代表性事件，而不仅依据其严重程度。
3. 事件时间线重建的定义
   1. 从入院到出院及随访阶段，重建每个代表性事件的护理时间线。
   2. 记录评估、健康教育、给药、症状报告、通知医生、出院指导和随访联系的先后顺序。
   3. 标记出遗漏、延迟、误解、沟通失败、记录不完整或随访中断首次显现的时间点。
4. 根因分析的定义
   1. 审查每个代表性事件是否在结构化的RCA会议中进行了讨论。
   2. 确认是否采用以原因为导向的提问方式，识别事件发生的原因、为何未能及早预防，以及哪一护理流程的失效导致事件持续发生。
   3. 将记录的根因归类为以下一个或多个领域：知识缺乏、患者行为、护患沟通、工作流程失效、随访失效或心理社会支持不足。
      注：应重点关注可修改的护理流程因素的根因分类，而非归咎于个人。
5. 个体化风险评估的定义
   1. 审查是否评估了患者的知识水平、用药依从性风险、饮食管理风险、心理压力、出院理解程度、文化水平、家庭支持情况和随访可靠性。
   2. 当此类分类被记录或可直接从护理评估表中映射时，将每个领域记录为低风险、中等风险或高风险。
6. 针对性干预措施应用的定义
   1. 当发现患者用药理解不足、漏服药物或给药延迟时，记录重复的用药教育和依从性提醒。
   2. 当发现饮食摄入不当、对诱发食物不确定或饮食依从性差时，记录个体化饮食指导。
   3. 当发现存在焦虑、压力、配合度差或回避行为时，记录心理支持和反复沟通。
   4. 当出院理解不充分或存在沟通障碍时，记录回授式教育（teach-back）和家属参与。
   5. 当存在出血、剧烈疼痛或其他急性恶化症状识别延迟的风险时，记录加强的警示症状教育。
   6. 当复发风险或失访风险被判断为中等或高时，记录在出院前制定的结构化随访计划。
      注：将持续不依从、新出现的警示症状、出院理解不足或随访联系不可靠定义为干预调整的触发条件。
7. 动态再评估的定义
   1. 审查在住院期间及出院前是否对用药依从性、饮食依从性、心理状态、出院理解程度和警示症状识别能力进行了再评估。
   2. 记录在前次干预后，若中等或高风险问题仍持续存在，护理计划是否进行了调整。
8. 出院管理的定义
   1. 审查出院前是否确认了可靠的联系方式。
   2. 审查出院指导是否涵盖药物使用、饮食控制、警示症状、复诊时间以及需要立即就医的情况。
   3. 审查是否通过重复解释或回授法（teach-back）检查了患者对出院指导的理解程度。
9. 出院后随访的定义
   1. 确认出院后第一个月内是否每两周进行一次随访，之后每月一次，直至6个月随访期结束。
   2. 将电话联系定义为主要随访方式；当需要书面提醒或重复联系时，将存档的移动消息随访定义为辅助方式。
   3. 提取随访记录中关于用药依从性、饮食依从性、腹部症状、与复发相关的警示症状、门诊复诊完成情况和生活方式管理的内容。
   4. 记录在识别出不依从、症状加重或家庭管理误解后所提供的护理建议。
   5. 当患者报告黑便、呕血、晕厥、突发加重的腹痛或其他急性恶化征象时，记录紧急转诊建议。
      警示：应将报告的出血症状、晕厥或突发严重腹痛视为需紧急医学评估的警示事件，而非常规随访建议。
10. 随访完成的定义
    1. 从每次随访记录中提取随访日期、联系方式、患者回应、识别的风险问题、护理建议及下次预定联系时间。
    2. 在将患者归类为暂时无法联系之前，应记录至少两次重新联系的尝试。

4. 提取研究变量

1. 提取基线变量
   1. 从病历中提取年龄、性别、病史及其他基线人口统计学和临床特征。
   2. 从原始文件中提取基线胃镜检查结果和入院护理评估。
2. 提取住院护理变量
   1. 提取住院期间与症状、药物使用、饮食管理、心理状态、健康教育实施及出院指导相关的记录。
   2. 提取观察组中RCA团队评审、代表性事件识别、根本原因分类、风险再评估及干预措施调整的记录。
3. 提取随访变量
   1. 在可获取的情况下，从医院档案、电话随访记录及存档的手机消息文档中提取随访记录。
   2. 提取出院后关于并发症、复发情况、生活质量及护理满意度的数据。

5. 结果评估

1. 随访时间点的定义
   1. 将随访期定义为出院后6个月。
   2. 在预设的时间窗内，采用可获取的最近一次随访复查和胃镜记录进行终点评估。
2. 溃疡愈合的评估
   1. 查阅基线及随访期间的胃镜检查报告。
   2. 根据内镜报告中记录的最大长度和最大宽度，估算溃疡面积（面积 = 长 × 宽）。
      注意：尽可能使用各时间点原始内镜报告，而非根据储存图像进行回顾性视觉估算。
3. 护理效果的分类
   1. 若随访胃镜检查未发现溃疡病灶，则判定为显效。
   2. 若估算的溃疡面积较基线缩小超过50%，则判定为有效。
   3. 若未观察到明显改善，则判定为无效。
4. 并发症与复发的记录
   1. 记录随访期间发生的上消化道出血、穿孔及其他预定义的并发症。
   2. 将复发定义为：既往溃疡愈合后在随访胃镜中再次出现胃溃疡，或在随访期间原有病灶明显恶化，包括经医疗记录证实因胃溃疡再次住院的情况。
5. 生活质量的评估
   1. 在随访结束时，由护士指导患者填写SF-36问卷；若已有存档的已完成问卷，可直接提取使用。
   2. 按照官方评分方法对八个维度进行评分，并将每个维度转换为0–100分制。
6. 护理满意度的评估
   1. 在随访结束时发放医院护理满意度问卷；若已有存档的已完成问卷，可直接提取使用。
   2. 对服务态度、沟通清晰度、响应及时性、健康教育和连续性支持五个维度进行评分。
   3. 根据医院预设的评分规则，将回答分类为满意、基本满意或不满意。
      注意：应将护理满意度结果视为支持性结局数据，而非独立的、经过外部验证的患者报告结局指标。

6. 统计分析的执行

1. 数据集的准备
   1. 将所有提取的数据输入电子数据文件中。
   2. 对所有条目进行两次核查，确保其完整性、内部一致性和转录准确性。
   3. 在分析前将分类变量以数值形式编码，并明确定义缺失值。
2. 分析人群的定义
   1. 在描述性分析中纳入所有具有完整基线分组信息的合格病例。
   2. 根据相应随访数据的可获得性，为每个终点定义最终的分析样本。
      注意：不要将本分析描述为“意向性治疗分析”，因为这是一项回顾性比较研究。
3. 数据分析
   1. 将清理后的数据集导入统计分析软件。
   2. 所有比较均采用双侧检验。
   3. 在应用参数检验前，检查连续变量是否近似符合分布假设。
4. 连续变量的比较
   1. 连续变量以均值 ± 标准差表示。
   2. 当数据近似服从正态分布时，使用独立样本 t 检验进行组间比较。
5. 分类变量的比较
   1. 分类变量以频数和百分比表示。
   2. 使用卡方检验进行组间比较；当期望频数 <5 时，使用 Fisher 精确检验。
6. 显著性定义
   1. 当 P < 0.05 时，认为差异具有统计学显著性。
   2. 极小的 P 值应报告为 P < 0.001。

结果

研究组分类与人群分析

研究流程总结见图1。 在预设的审查期间，最初从医院记录中识别出286例候选病例。经过胃镜确诊情况筛选、记录完整性评估，并应用预设的排除标准后，共有240例符合条件的患者被纳入回顾性比较分析，其中对照组120例，观察组120例。随访完成情况及终点特异性分析样本详见表1。用于病例筛选和研究分组分类的详细纳入标准及记录审查清单见补充表1。

基于RCA的护理工作流程的实施

基于根本原因分析（RCA）的护理工作流程实施指标总结于表2中。在观察组中，共回顾了186例具有代表性的护理风险事件。最常见的主导根本原因领域为知识缺乏、患者行为以及护患沟通。最常触发的护理措施包括重复用药教育、个体化饮食指导、回授...

讨论

本研究评估了一种基于根本原因分析（RCA）的风险管理护理方案在胃溃疡住院患者中的应用效果，并将其记录的临床表现与常规护理进行比较。在此项回顾性对比研究的条件下，基于RCA的工作流程与更高的护理有效性、更低的并发症和复发率、更好的SF-36评分以及更高的护理满意度相关。这些发现支持将胃溃疡患者的护理组织为结构化流程，而非一系列松散关联的常规任务，具有实际应用价值。在本方案中，RCA不仅被用作审计工具，更作为操作框架，连接代表性风险事件的识别、以原因为导向的审查、针对性纠正、再评估及连续性管理。更重要的是，该方案的显著优势不仅在于增加护理任务的数量，而在于将护理工作重新组织为风险识别、因果分析、靶向干预、动态再评估和随访管理的结构化序列¹³。

成功实施本方案似乎有几个步骤尤为重要。应系统性地收集具有代表性的风险事件，而非随意选择，因为根本原因分析（RCA）的质量取决于在流程初期是否捕捉到了反复发生且具有临床意义的护理问题¹⁴。时间线重建和反复追问“为什么”同样至关重要，有助于区分直接原因与可...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
数据提取表	本研究自行开发	不适用	用于回顾性提取基线、住院期间及随访数据
动态风险再评估表	本研究自行开发	补充表 S3	用于定义基于根本原因分析（RCA）工作流程中的再评估领域和干预触发条件
入组资格筛查清单	本研究自行开发	补充表 S1	用于回顾性病例筛查和资格确认
内镜视频处理器	Olympus	CV-190	适用于内镜检查的兼容性视频处理器
胃溃疡健康教育手册	本研究自行开发	不适用	用于基于根本原因分析（RCA）护理工作流程中的出院教育和反向教学支持
健康相关生活质量评估工具	QualityMetric	SF-36v2 健康调查量表	用于8个维度的生活质量评估
随访沟通信息平台	Tencent	Weixin / WeChat	在适用情况下，作为出院后随访的辅助沟通工具
护理满意度问卷	本研究自行开发	补充表 S5	结构化五维度、百分制评估工具，用于院内满意度评估
出院后随访清单	本研究自行开发	补充表 S4	用于标准化电话或信息形式的随访复查
RCA事件审查工作表	本研究自行开发	补充表 S2	用于事件记录和根本原因审查
统计分析软件	IBM	SPSS Statistics 25.0	用于统计分析
电子胃镜	Olympus	GIF-HQ190	用于诊断性及随访性上消化道内镜检查