复杂口面部缺损的重建：基于股前外侧皮瓣的复合组织瓣初步应用经验

摘要

本研究详细阐述了多用途的股前外侧皮瓣与其他皮瓣（胸大肌皮瓣、腓骨皮瓣、耳廓皮瓣、双侧股前外侧皮瓣）联合应用，用于修复广泛的口面部缺损。我们提出了一种临床框架，强调解剖设计、手术技术以及功能与美学的整合，以促进严重病例的修复重建。

摘要

本研究系统总结了以多用途股前外侧皮瓣（ALT皮瓣）为核心的复合组织瓣重建策略，用于修复复杂的口面部缺损。通过对单中心21例患者（平均年龄56.4岁）进行回顾性分析，详细阐述了四种协同性皮瓣组合的适应证依据、手术方案及临床结果。具体包括：1）ALT皮瓣联合胸大肌肌皮瓣修复大面积口咽-颈部贯通性缺损；2）ALT皮瓣联合游离腓骨骨肌皮瓣修复下颌骨与软组织复合缺损；3）ALT皮瓣联合游离耳廓复合组织瓣修复大面积软组织缺损合并特殊亚单位（如鼻翼缘）缺损；4）双侧ALT皮瓣修复范围广泛、三维结构复杂的软组织缺损。该手术体系详述了精准适应证选择、基于穿支定位的解剖设计、采用标准化方法进行精细的序贯式皮瓣切取，以及显微血管吻合的关键技术要点。队列研究的代表性结果显示皮瓣存活率达到100%。术后并发症发生率可控（9.5%），包括1例口皮肤瘘和1例供区血清肿，均未影响最终治疗效果。研究结果确立了一种实用且个体化的临床框架，将可靠的外科技术与功能-美学目标相结合，为严重且多维度的口面部缺损提供了精确、灵活的重建方案。

引言

随着显微血管吻合技术的进步，游离皮瓣移植已成为修复口腔颌面部缺损的关键方法^1,2。在多种游离皮瓣选择中，股前外侧皮瓣（ALT皮瓣）因其显著的解剖学和功能优势，已成为头颈部重建中常用的皮瓣之一³。

该皮瓣的优势主要体现在以下几个方面：首先，它能提供充足的软组织容量，可灵活制备为肌岛以填充死腔，或制备为脂肪瓣以修复凹陷性缺损⁴；其次，其"单蒂多岛"设计允许同时制备多个穿支皮瓣，从而实现对复杂贯穿性缺损的精确重建^5,6；此外，通过从不同区域获取组织，可以获得从薄到厚不同厚度的皮瓣，从而避免重建区域过于臃肿⁷。另外，前外侧大腿皮瓣（ALT皮瓣）还具有供区隐蔽、大多数供区创面可直接一期闭合，以及具有较长的血管蒂，便于与对侧颈部血管进行吻合等优势⁸，显著提高了手术的可行性和安全性。

尽管前外侧大腿皮瓣适用于修复大多数口腔和颌面部缺损，但在涉及多种组织类型、大范围区域或特殊功能亚单位的复杂复合缺损中，通常需要与其他皮瓣联合使用。前外侧大腿皮瓣在复杂的颌面重建中具有高度的通用性，是重要的基础皮瓣。通过与胸大肌肌皮瓣、腓骨骨肌皮瓣及耳廓复合皮瓣等其他皮瓣协同组合，可根据具体缺损需求实现个体化修复，包括提供骨性支撑、精确恢复外形轮廓或实现功能重建。本研究旨在系统总结基于前外侧大腿皮瓣的联合重建策略，从而为复杂颌面缺损的个体化、功能性修复提供结构化的外科手术框架。

方案

一项回顾性研究 本研究纳入2005年1月到2025年12月期间在中南大学湘雅二医院接受重建手术的21例复杂颌面缺损患者。所有患者均采用股前外侧游离皮瓣作为主要组织成分，并联合其他皮瓣类型进行同期重建。研究方案经中南大学湘雅二医院伦理委员会批准（批准号：2020030），所有患者均签署书面同意书，同意发表临床照片。

1. 术前规划与患者准备

1. 术前评估与标记
   1. 使用手持式多普勒超声在股前外侧区域进行术前穿支血管 mapping，以指导术中决策。标记以下体表解剖标志：1）预估的皮瓣区域；2）连接髂前上棘与髌骨上外侧缘的体表投影线。
2. 患者体位与麻醉
   1. 将患者置于仰卧位，在同侧臀部下方放置软垫，适度内旋供体侧大腿，充分暴露其前内侧区域，便于采用内侧入路。同时准备并铺巾覆盖供区及头颈部受区。
   2. 行全身麻醉并行气管插管。建立可靠的静脉通路。术前30分钟给予常规预防性抗生素。
3. 头颈部受区血管准备
   1. 在切取皮瓣的同时，由第二组外科团队准备受区。在下颌下/颈部区域进行精细解剖，分离出合适的受区动脉和静脉。
      1. 动脉准备：​ 优先选择甲状腺上动脉作为受区动脉。将其解剖至足够长度，确保管径满意且血管壁完整。
      2. 静脉准备：​ 至少准备两条受区静脉。通常选择颈内静脉的主要属支（如面总静脉）以及颈外静脉主干。评估其通畅性、游离后的长度以及与皮瓣静脉的管径匹配情况。
   2. 在计划吻合部位的近端和远端分别上血管夹后，切断血管。用肝素化生理盐水冲洗管腔，并妥善保存以备吻合。
4. 显微血管吻合技术
   1. 在皮瓣完全切取并完成受区准备后，将皮瓣临时置入缺损区，确认血管蒂长度、方向以及在计划吻合部位无扭转或张力。
   2. 在手术显微镜下（5倍放大）进行血管吻合。常规顺序为"先行动脉吻合，再行静脉吻合"。
      1. 动脉吻合：​ 使用8-0聚丙烯缝线，将旋股外侧动脉降支（或其主干）与 甲状腺上动脉​行端端吻合。
      2. 静脉吻合：​ 优先将皮瓣中较粗的伴行静脉与 颈内静脉属支行端端吻合。推荐使用间断缝合，缝线为8-0聚丙烯线。另将皮瓣的第二条静脉与 颈外静脉​行第二条静脉吻合（端端或端侧），以建立双静脉引流。
         注：​ 确保充分修剪外膜，内膜对合精确，缝线间距均匀、进针深度一致。在完成吻合前，用肝素化生理盐水冲洗管腔。依次松开血管夹（先静脉后动脉），确认皮瓣立即再灌注，表现为迅速泛红、边缘活跃渗血以及毛细血管快速充盈。
5. 术后皮瓣监测
   1. 术后将患者转入监护病房，并实施标准化监测方案。术后24–48小时为关键期，应 每小时​评估皮瓣的颜色、温度、毛细血管充盈时间及肿胀程度（张力）。以下表现提示警示信号：​ 皮瓣颜色变暗或苍白、温度较邻近组织下降>2 °C、毛细血管充盈时间>3秒或消失、进行性肿胀，均提示可能存在血管危象。
      注：可辅助使用温度监测探头。
6. 处理原则
   1. 若怀疑发生血管危象，在排除外部压迫因素后，应及时手术探查。同时维持患者正常体温、血压稳定及有效循环血容量。按医嘱给予抗凝及解痉药物。

2. 皮瓣切取技术

1. 股前外侧皮瓣 harvesting
   1. ​ 通过内侧入路切取皮瓣。从髂前上棘至髌骨上外侧标记皮肤切口线，该线代表股直肌与股外侧肌之间肌间隔的体表投影；穿支血管通常位于此线沿线或偏外侧。
   2. ​ 在距该线内侧2 cm处做一平行切口。辨认合适的穿支血管。对于股前内侧穿支，通过切开股直肌确认其起源于股外侧旋股动脉的降支。逆行追踪所选穿支至其主干。
   3. ​ 在股直肌与股外侧肌之间的肌间隙内，分离旋股外侧动脉的降支和横支，以完成血管蒂的解剖。
2. 腓骨骨肌皮瓣切取
   1. 对于腓骨瓣切取，标记​ 腓骨头和外踝。轮廓​ 腓肠肌与腓骨长肌之间肌间隔的表面投影线，该区域通常有穿支血管分布。
   2. 接下来，进行​ 沿该投影线内侧约1厘米处做一纵行切口。逐层解剖后，辨认​ 并确认​ 腓动脉的肌间隔穿支或肌皮穿支。切开​ 腓骨长肌和腓骨短肌在腓骨外侧缘的附着点，保留2–3 mm的肌袖。
   3. 随后，分割​ 趾长伸肌、拇长伸肌以及腓骨前方的骨间膜。牵开​ 腓骨前侧节段，并进行解剖​ 从近端到远端仔细分离腓动脉血管蒂，结扎其肌支。分离​ 在保留其部分肌鞘以保护血管束的前提下，从腓骨后侧分离拇长屈肌。最后，进行截骨术​ 将腓骨截至所需长度。
3. 胸大肌肌皮瓣切取
   1. 开始收获胸大肌肌皮瓣时，先进行标记​ 从锁骨中点至剑突的连线，代表胸肩峰动脉胸支的体表投影。设计​ 沿此轴线的一个皮瓣区域，通常位于锁骨下方4–6 cm至剑突上缘的范围内。
   2. 切开​ 皮瓣的上缘和侧缘，并缝合​ 将皮肤边缘缝合至下方肌肉筋膜，以防止剪切。继续操作​ 从胸大肌深层平面由下外侧向上内侧进行解剖。
   3. 识别​ 并保存​ 胸肩峰动脉的胸肌支及其伴行静脉，位于胸大肌与胸小肌之间的间隙内。为获得必要的蒂长度和旋转弧度，可部分离断​ 根据需要切开胸大肌的锁骨部和胸骨部起点，从而基于该神经血管蒂形成肌皮瓣。
   4. 转座​ 通过锁骨上或锁骨下隧道将皮瓣无张力地植入头颈部受区。植入后，关闭切口​ 在仔细止血后，分层处理供区。
4. 耳廓复合组织瓣切取
   1. 开始切取游离耳廓复合瓣​ 通过术前多普勒超声检查，对耳前浅颞动脉及其前支进行定位。设计​ 包含皮肤和耳软骨的复合皮瓣，以耳甲或耳轮脚为中心，根据受区缺损的形态进行设计。切开​ 标记的皮肤、皮下组织和软骨膜。
   2. 解剖​ 在耳前区域近端游离血管蒂（颞浅血管），以获得足够的长度和管径。抬起​ 在软骨膜下平面锐性分离包含皮肤和软骨的全层复合瓣，保持软骨与其上方皮肤瓣之间的解剖连续性。完全游离后，予以离断​ 血管蒂，以及移植​ 皮瓣。关闭​ 供区在充分游离后主要进行耳廓轮廓的精细重塑。

连续皮瓣重建的关键技术实施策略

1. 腓骨（骨肌皮）瓣 + ALT瓣
   1. 适用于同时修复伴有广泛口腔内和/或口腔外软组织缺损的大范围下颌骨缺损。首先完成腓骨瓣的动脉和静脉吻合，以建立骨性结构的灌注，随后进行坚固固定。接着，将ALT瓣的血管蒂吻合至腓骨瓣血管的远端，或吻合至另一组受体血管。调整并植入ALT瓣，以实现最佳的软组织覆盖和外形轮廓。
2. 胸大肌肌皮瓣 + ALT瓣
   1. 适用于修复大范围口咽-颈部贯通性缺损。将带蒂的胸大肌肌皮瓣用于重建口腔内黏膜缺损，并隔离口咽腔。随后，将游离的ALT瓣植入以修复外部颈面部缺损和/或提供额外的软组织体积。
3. ALT瓣 + 游离耳廓复合组织瓣
   1. 适用于需要同时修复大面积软组织缺损并重建小范围特殊三维面部亚单位（如鼻翼缘）的缺损。首先将ALT瓣的血管蒂吻合至主要受体血管。然后，将耳廓复合组织瓣的血管蒂（例如直径0.8–1.5 mm）吻合至ALT瓣血管蒂的远端穿支或侧支。分别植入两个瓣，以实现理想的三维重建，且无需额外的受体血管。
4. 双ALT瓣
   1. 适用于需大体积重建的广泛且三维结构复杂的软组织缺损。从双侧大腿分别切取两个独立的ALT瓣。将其中一个瓣的血管蒂行显微血管吻合至主要受体血管，随后将第二个瓣的血管蒂吻合至第一个瓣血管蒂的远端或分支。分别植入两个瓣，以重建口腔内与口腔外部分，或不同三维层面的组织结构。

[在此处插入图 1234]

4. 局部伤口护理的标准化方案

1. 使用无菌生理盐水清洁伤口及周围皮肤。
2. 涂抹聚维酮碘溶液以达到抗菌效果。
3. 将碘仿纱条插入伤口通道作为引流条，以促进引流。用无菌纱布覆盖伤口部位作为外层敷料。
4. 每日重复步骤 4.1–4.3 一次至两次，直至伤口完全干燥并完成上皮化。
5. 定期观察引流液的性状、颜色和量。
6. 评估伤口部位是否有感染迹象，包括红斑、局部温度升高和疼痛加重。

结果

研究参与者与皮瓣选择
本研究纳入21例因口腔颌面部肿瘤根治性切除术后导致复合组织缺损的男性患者。平均年龄为56.4岁（范围：48–65岁）。重建策略根据缺损部位、范围及功能需求，采用个体化的皮瓣组合方案：14例患者采用腓骨骨肌皮瓣联合股前外侧（ALT）皮瓣进行下颌骨及广泛软组织缺损的一期修复（图1）⁹；3例患者采用胸大肌肌皮瓣联合ALT皮瓣，适用于大型口咽-颈部贯通性缺损（图2）；1例复杂病例为累及部分鼻翼的全层颊部缺损，采用ALT皮瓣联合耳廓复合组织皮瓣进行修复（图3）⁹；另有3例患者采用双侧ALT皮瓣修复广泛、多区域的软组织缺损（图4）。

术后结果
...

讨论

本研究展示了以股前外侧皮瓣为中心联合应用多个皮瓣的连续性操作，将其作为一套可重复的技术策略，而非对比性临床病例系列。代表性病例说明了这些皮瓣组合如何适用于不同的缺损模式，重点在于手术的可行性、皮瓣的整合性以及重建的灵活性，而非强调不同方法在治疗效果上的优劣比较。

股前外侧皮瓣作为重建手术核心的多功能性
股前外侧（ALT）皮瓣由于组织量丰富、解剖结构恒定，且设计灵活——可切取为薄型、厚型、脂肪皮瓣、肌皮瓣或嵌合穿支皮瓣——已成为修复口腔颌面部软组织缺损的"主力皮瓣"^10,11。其高度的可塑性不仅能够满足不同组织体积、轮廓和厚度的需求，还使其成为处理复杂缺损时联合皮瓣策略中的核心组成部分。

采用“流经式”配置，即将次要游离皮瓣的蒂与主要穿支皮瓣（ALT皮瓣）蒂的远端分支进行吻合，是处理复杂复合组织缺损的一种实用策略。该方法的可行性得益于远端ALT穿支血管...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
弯剪	Shuanglu Medical	SL0014	用于软组织的锐性分离
弯止血钳	Shuanglu Medical	SL0006	用于夹持和结扎较大的血管及组织束
弯蚊式止血钳	Shuanglu Medical	SL002S	用于在狭小空间内精确夹闭细小血管并实现止血
头孢哌酮-舒巴坦	哈药集团有限公司	H19980085	用于围手术期抗菌预防，防止手术部位感染
多普勒超声	Bestman	BV-520T	用于术前穿支血管定位及术后皮瓣灌注评估
低分子肝素	南京金斯瑞	H20153092	用于 抗凝预防，防止血栓形成
显微镊	金钟外科器械	WCC010	用于显微外科手术中操作细小血管和神经
显微持针器	金钟外科器械	WBA350	用于使用细缝线进行显微血管吻合
显微剪	金钟外科器械	WA1030	用于显微血管解剖及血管断端修整
显微缝线	强生	W2777	用于显微动脉和静脉血管吻合
持针器	Shuanglu Medical	SL0035	用于软组织缝合及伤口闭合
摆动锯或压电系统	Aesculap	GD670	用于实施精确的骨切开术
手术刀柄	Shuanglu Medical	SL0075	用于皮肤和组织切口
外科引流管	Bainus	A-100	用于术后液体引流
缝线	Ethicon	VCP311H	用于软组织对合及伤口闭合
温度监测探头	Med-linket	W0004LS	用于术后皮瓣皮肤温度的持续监测
组织牵开器	金钟外科器械	J50130	用于暴露手术视野及牵拉组织
钛重建板和螺钉	Biomet Microfixation	44-1018	用于下颌骨缺损的桥接与刚性固定
血管夹	KingSung Medical	KCMASB	用于血管吻合期间的临时阻断