基于模拟的护理教育中应急准备的系统性综述与荟萃分析：胃肠道场景研究

摘要

本研究探讨了基于模拟的学习（SBL）如何帮助护士应对高风险的胃肠道急症。总体而言，与传统教学相比，SBL 提高了护士的知识水平、团队协作能力及自信心，但对技术技能和职业责任感的影响存在差异。这些发现支持将模拟培训纳入急诊护理教育体系。

摘要

基于模拟的学习（SBL）正越来越多地被纳入护理教育中，以提高应对紧急情况的准备能力。胃肠道（GI）急症属于高风险临床情境，需要快速评估、有效决策和协调的团队合作。本系统综述与荟萃分析评估了SBL在急诊护理教育中的有效性，尤其关注与胃肠道相关临床情境的适用性。通过检索PubMed、Scopus、Web of Science和Embase数据库，筛选出比较SBL与非模拟教学方法的研究。采用随机效应模型，结合限制性最大似然法（REML）估计和Knapp–Hartung调整，合并标准化均数差（Hedges’ g）。使用Q统计量、τ²和I²统计量评估异质性，并通过漏斗图和Egger回归检验评估发表偏倚。共纳入8项研究，涉及986名参与者。合并分析显示，SBL在知识获取（g = 0.31，95% CI：0.12–0.50）、团队协作能力（g = 0.66，95% CI：0.18–1.14）和自我信心（g = 1.05，95% CI：0.62–1.49）方面具有积极效应。而在临床思维（g = 0.17，95% CI：-0.21–0.55）、专业责任感（g = 0.27，95% CI：-0.11–0.65）和技术操作能力（g = -0.39，95% CI：-0.85–0.07）方面的影响不一致，且未达到统计学显著性。所有结局领域的异质性均较高（I² > 97%）。总体而言，SBL可能有助于提升急诊护理教育中的知识水平、团队协作能力和自我信心，包括与胃肠道相关临床情境所需的核心能力。然而，纳入研究数量较少，且各结局间存在高度异质性，因此对研究结果的解读应持谨慎态度。SBL对技术技能、临床思维和专业责任感的影响尚不明确，仍需进一步研究加以验证。

引言

胃肠道急症（如急性上消化道出血、穿孔或因胃肠道失液导致的血压迅速下降）需要迅速决策和及时处理。当此类情况发生时，护士的作用至关重要，从最初的评估开始，持续进行病情监测、协助操作，并及时向医疗团队汇报患者情况。多项研究探讨了模拟培训在帮助护士应对高强度临床情境中的重要性。Nielsen 等人证明，经过验证的内镜模拟器能够有效区分新手与专家¹。Rong 和 Ning 报道，采用融合模拟教学模式的护理实习生在理论知识和实践技能方面均有提升²。Wang 等人观察到，学生参与现场应急模拟训练后，其知识掌握和临床实践能力显著提高³。此外，Yang 和 Liu 指出，结合问题导向学习的协作情景模拟在培养批判性思维、专业责任感和团队合作方面可能更具成效⁴。

胃肠道急症与许多其他急性临床情况不同。由于常伴有血流动力学不稳定、代谢失衡以及可能的多器官受累，这类急症往往呈现混乱状态。临床症状可能不典型，若患者未能及时接受干预，病情往往会迅速恶化。与一些通常遵循较为标准化分步流程的创伤或心脏急症相比，胃肠道急症更需要加强的临床判断能力、情境感知能力以及多学科团队协作。在此背景下，基于模拟的培训提供了一个受控环境，使临床医护人员能够在不确定的情况下训练快速决策和团队协作反应。然而，尽管模拟教学在护理教育中持续应用，现有大多数研究仍集中于心肺复苏、创伤救治或整体急诊准备等主题。关于胃肠道相关急症的证据仍然有限且分散。因此，本综述整合了针对胃肠道急症以及混合型急症的模拟研究证据，以更深入地理解与胃肠道急症护理教育相关的教学成果。

胃肠道急症的教育培训需求也与其他许多急诊护理环境有所不同。护理急性胃肠道出血、穿孔、肠梗阻或内镜相关并发症的护士，必须整合快速患者评估、血流动力学监测、协助操作、血液制品输注以及与多学科团队的持续沟通。这些情况通常需要在诊断不确定和临床不稳定的条件下，同时具备技术能力、认知能力和团队协作能力。因此，在更广泛的急诊护理背景下有效的教育干预措施，可能无法充分应对胃肠道急症护理中的独特挑战。有必要在此背景下对基于模拟的教学进行针对性评估，以明确哪些能力可能特别受益于模拟培训。

现有研究前景乐观，但证据尚不一致。基于模拟的学习（SBL）被认为在促进知识获取和提升学习者自信心方面比在技术技能和专业行为方面的研究结果更具优势，这一点已得到系统综述的支持^5,6。多项研究报道了在实施基于模拟的干预后，学习者的自信心有所提升，但也有研究显示无明显变化或变化甚微^7,8。技术技能的结果呈现相似模式，部分干预措施显示出有效性，而其他研究则报告结果不明确或效果不佳⁹。这些差异可能源于研究设计、参与者特征、模拟保真度、结果测量工具以及教育环境的不同。因此，教育工作者和政策制定者在确定SBL在胃肠急症护理中的整体有效性方面面临挑战。为解决这些不确定性，本研究采用了元分析方法。元分析能够整合现有的定量证据，从而更准确地估计模拟训练在不同能力领域中的综合影响。因此，本研究旨在评估SBL在护理教育中对应急准备与响应能力的影响，特别关注与胃肠急症护理相关的能力。共评估了六个结果领域：知识获取、技能表现、团队协作能力、临床思维、专业责任感和自信心。

可扩展性和成本效益也是重要的考虑因素，特别是在中低收入国家（LMICs）和其他资源有限的环境中。尽管高保真模拟器可能增强真实感，但较低保真的方法（如标准化病人、桌面情景模拟和混合模型）可能提供更具成本效益且在后勤上更可行的替代方案。这些考虑因素在中国等国家的背景下尤为相关，因为其护理教育体系必须在教育质量、可及性和可扩展性之间取得平衡。

方案

研究设计与报告
本系统综述与荟萃分析旨在评估基于模拟的学习（SBL）在护理教育中对胃肠道（GI）相关紧急情况应急准备与响应的有效性。研究目标是综合六个预定义学习领域的标准化效应量：知识获取、技能表现、团队协作能力、临床思维、专业责任感以及自信心。本综述的实施与报告遵循《系统综述和荟萃分析优先报告条目》（PRISMA）2020 指南¹⁰。

数据来源与检索策略
文献检索在 PubMed、Scopus、Web of Science 和 Embase 中进行了系统性检索。采用受控词汇术语与自由文本关键词相结合的方式，包括护理、基于模拟的学习、急诊或急症护理以及胃肠道疾病等。应用布尔逻辑运算符以提高检索的精确性（例如：“nursing” AND “simulation” AND “emergency” AND (“gastrointestinal” OR “GI bleeding” OR “abdominal pain”)）。此外，还对符合条件的研究的参考文献列表进行了人工筛选，以识别其他可能相关的文章。

检索涵盖了所选数据库自建库至2026年3月期间的所有可用记录。完整的数据库特异性检索策略，包括关键词、布尔运算符和检索筛选条件，详见补充表1。

初步数据库检索共获得540条记录。去除180条重复记录后，对剩余的360篇文章根据标题和摘要进行了筛选。其中，300条记录因与研究主题无关而被排除。对60篇全文文章进行了合格性评估，其中52篇被排除（28篇因定量数据不足，24篇因无法获取全文或非英文文献）。最终共有八项研究符合所有纳入标准，被纳入最终的系统综述和探索性定量分析。两名评审员独立完成了标题和摘要的筛选，并对可能符合条件的研究进行全文评估。有关研究合格性的分歧通过讨论并达成共识予以解决。

纳入标准
如果研究纳入了护理专业学生或执业护士，并评估了以应急反应为培训目标的基于模拟的教学干预，则该研究被纳入。符合条件的研究包括以消化系统为重点的模拟场景，或涵盖消化系统评估、管理、操作或患者护理相关内容的更广泛的急诊护理模拟培训项目。对照组包括基于讲座的教学、常规教学方法或常规临床培训。研究必须报告至少一个预定义领域（包括知识、技能表现、团队协作能力、临床思维、专业责任感或自信心）可提取的干预后结局数据。随机对照试验、类实验研究及其他有对照的比较设计研究均符合纳入条件。

数据提取与结局指标标准化
两名评审员使用标准化的提取表格独立进行数据提取。提取的信息包括作者姓名、发表年份、国家、研究设计、样本量、参与者特征、模拟干预措施及对照措施的详细信息，以及报告的结局指标。定量数据包括各研究组干预后的均值、标准差和样本量。

结局指标被分为六个预定义的领域：知识获取、技能表现、团队合作能力、临床思维、专业责任感和自信心。大多数结局根据原始研究中报告的定义直接归类。在少数情况下，根据其主要的教育构念，将使用不同标签报告的结局重新分类，以提高研究间的可比性。分类决定由两名研究人员独立审核，并通过共识达成一致。该标准化程序基于已建立的教育结局元分析综合框架¹¹。尽管这种方法提高了研究间的一致性，但仍无法完全排除一定程度的概念重叠或结局误分类。所有重新分类结局的依据详见补充表2。

效应量计算
针对每个结局指标，采用 Hedges’ g 计算标准化均数差，并提供相应的 95% 置信区间（CIs）。选择 Hedges’ g 是为了校正小样本偏倚，适用于使用不同测量工具合并连续性结局指标的情况¹²。必要时，使用标准公式将报告的统计量转换为标准化均数差。

统计分析与数据整合
采用随机效应模型计算合并效应量，以同时考虑研究内和研究间的变异。为获得更为保守且可靠的置信区间，尤其是在基于少量研究进行荟萃分析时，使用限制性最大似然法（REML）估计并结合Knapp–Hartung调整。为评估统计学异质性，采用Cochran Q统计量、τ² （研究间方差），以及 I² 用于衡量由异质性而非抽样误差导致的总变异程度的统计量。² 大于75%的值被认为表示高度异质性。

采用森林图直观展示各单项研究的效应量及不同结局领域中的合并估计值。通过敏感性分析探讨合并结果的稳健性，以剔除方法学特征不明确的研究。在数据允许的情况下，根据研究设计（随机对照与准实验研究）和模拟保真度（高保真与低保真）进行亚组分析。所有统计分析均使用 R 软件（版本 4.3.1）中的 metafor 程序包完成。以双侧 p-值 < 0.05 为具有统计学意义。

发表偏倚评估
采用漏斗图评估发表偏倚和小样本研究效应的视觉证据，并使用Egger回归检验评估该效应的统计学证据。Egger检验用于评估漏斗图的不对称性，其方法是将标准化效应量对其标准误进行回归分析；若截距具有统计学显著性，则提示存在发表偏倚¹³。对于漏斗图的不对称性需谨慎解读，因为这种不对称性也可能由显著的异质性或方法学波动所致，而非选择性发表¹⁴。

偏倚风险与证据的确定性
纳入的每项研究均使用改良的 ROBINS-I 框架评估其偏倚风险。采用改良的 ROBINS-I 框架以适应教育干预研究的特点。评估内容包括由参与者选择、干预分类、结局数据缺失、结局测量以及选择性报告所导致的偏倚。由于纳入的研究主要涉及教育干预而非临床干预，因此与干预措施实施偏离相关的领域被简化处理。偏倚风险评估在不同方法学领域之间存在差异（表1）。大多数研究在结局数据不完整和选择性报告方面表现为低风险；然而，由于干预的教育性质，在参与者选择、分配过程和盲法方面通常存在中等程度的担忧。总体而言，大多数研究被判定为存在中等偏倚风险，而 Nielsen 等人的前瞻性验证研究则显示出较低的整体风险水平。针对每个结局领域的全部证据，均采用“推荐意见的评估、制定与评价分级”（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）方法评估证据的可信度，该方法考虑了研究的局限性、结果不一致性、不精确性和间接性（表2）。

结果

研究筛选
全面的检索策略最初从四个数据库中识别出540条记录。去除180篇重复文献后，对360篇标题和摘要进行了筛选。在此阶段，排除了300条记录，原因包括未涉及护理人群、缺乏基于模拟的干预措施，或未聚焦于急诊或胃肠道（GI）场景。此筛选过程确定了60篇全文文章进行合格性评估。其中，28篇文章因缺乏可用于荟萃分析的定量数据（例如缺少测试后均值或标准差）而被排除，24篇文章因无法获取全文或非英文发表而被排除。最终，共有八项研究符合所有纳入标准，并被纳入最终的定量综合分析。研究筛选过程详见PRISMA流程图（图1）。

研究特征
这八项研究共涉及986名参与者。研究中记录的主要结局是知识获取，次要结局包括技能表现、团队合作能力、临床思维能力、专业责任感以及自信心。

纳入的研究在设计上各不相同，包括随机对照试验、准实验研究、回顾性研究以及前瞻性验证研究。大多数参与者为护理专业本科生和护理实习生...

讨论

这项系统性综述与荟萃分析表明，基于模拟的学习（SBL）在急诊护理教育的多个领域可能带来选择性益处，尤其与胃肠道（GI）急症护理相关的能力具有密切关联。其中对知识获取、团队协作能力及自我信心的影响最为一致且呈积极效果，而对技能表现、临床思维及专业责任感的影响则相对不够一致。总体而言，研究结果支持SBL在急诊护理教育背景下的教学价值，但由于各研究间存在显著异质性，对合并估计值的解读应持谨慎态度^16,17.

在知识、团队合作和自信心方面观察到的积极效果，与以往的研究报告一致，这些报告表明模拟训练能够增强认知学习、沟通能力以及学习者的准备状态^2,3,5,6,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Embase	爱思唯尔	https://www.embase.com	文献数据库
metafor 包	R 基金会/CRAN	https://cran.r-project.org/package=metafor	Meta分析软件包
PubMed	美国国家医学图书馆	https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov	文献数据库
R (v4.3.1)	R 统计计算基金会	https://www.r-project.org	统计学分析
Scopus	爱思唯尔	https://www.scopus.com	文献数据库
Web of Science	科睿唯安	https://www.webofscience.com	文献数据库