以护理为中心的卒中与创伤性脑损伤后过渡期神经康复标准化操作规程

摘要

本方案描述了一种以护理为中心的标准化操作流程，用于成年卒中或创伤性脑损伤患者过渡期神经康复。该工作流程整合了出院前风险分层、照护者反向教学培训、个体化家庭康复计划、分级随访、依从性监测以及基于病情升级的安全管理。

摘要

本方案旨在为中风或创伤性脑损伤后恢复期的成年患者，提供一套可重复的、以护理为中心的过渡期神经康复标准化操作程序（SOP）。出院后的神经康复常常呈现碎片化，患者可能面临康复强度下降、家庭照护监督不一致、安全风险识别延迟以及照护者压力增加等问题。本方案将出院回家的过渡过程组织为结构化的护理工作流程，包括出院前风险分层、采用“反向教学”法验证的照护者技能培训、个体化家庭康复计划制定、分级随访、依从性记录、安全监测以及预设的升级处理规则。该流程旨在帮助护士将广泛的康复原则转化为可重复执行、可记录、可审计并能根据不同患者风险等级进行调整的具体操作。一项涉及121对患者-照护者组合的前瞻性临床应用研究，用于展示该SOP在为期6个月的家庭康复期间如何实施、监测和评估。代表性结果包括完成基线风险分级、照护者能力验证、随访执行、家庭康复依从性记录、安全事件记录以及闭环式升级管理。本方案为加强出院后护理的连续性，以及在医院到家庭的过渡过程中标准化关键康复支持任务提供了实用框架。

引言

神经系统损伤，尤其是脑卒中和创伤性脑损伤（TBI），仍是全球成人长期残疾的主要原因^1,2。人口老龄化进一步增加了患有神经功能障碍的患者数量，给家庭、康复服务和卫生系统带来持续压力³。神经系统损伤后的恢复通常是一个漫长且多维度的过程，涉及运动功能障碍、认知改变、吞咽困难、沟通障碍、情绪调节以及日常生活活动能力的依赖⁴。对许多患者而言，出院期是一个脆弱的过渡阶段，因为结构化的住院康复结束，转为家庭环境，而家庭中的监护、训练强度和安全监测可能变得不那么稳定。

护理在这一过渡过程中发挥着核心作用，因为护士持续深入参与患者的评估、出院准备、患者教育、照护者指导、症状监测以及与康复专业人员的协调工作。在神经康复领域，护理实践已不再局限于基本的日常生活照护，而是越来越多地涵盖结构化的风险筛查、并发症的早期识别、依从性支持、照护者指导，以及对新出现的问题及时转诊^5,6。由护士主导的评估对于吞咽困难、误吸、压力性损伤、跌倒、感染征象以及深静脉血栓等风险尤为重要，若未能及早识别警示信号，这些风险可能在出院后发生或加重^7,8。由于居家康复在很大程度上依赖家庭成员的参与，照护者培训及其能力评估也是确保康复路径安全且可持续的重要组成部分⁹。

尽管存在这些需求，出院后的神经康复治疗仍常常通过零散且依赖经验的方式进行。在许多临床环境中，出院教育、康复指导、随访联系以及安全预警响应均缺乏统一的操作流程。这可能导致评估内容、随访时间、照护者指导、记录质量以及对安全信号响应等方面的差异¹⁰。现有的指导通常仅描述过渡期护理或康复支持的一般原则，但一线护士可能仍然缺乏一种分步实施的方法，用以明确应评估哪些内容、何时进行干预、如何验证照护者的操作能力、如何调整随访强度，以及何时升级医疗干预¹¹。

与传统的出院教育或非结构化电话随访相比，本文介绍的以护理为中心的标准操作程序（SOP）具有若干方法学上的优势。首先，该程序将基线护理风险评估与红/黄/绿分层系统相衔接，使随访强度能够根据患者及照护者的风险水平进行匹配。其次，采用“回示教学”验证方式而非被动式教育，要求照护者在出院前演示其对关键居家照护和安全任务的理解。第三，在标准化字段中记录居家康复的剂量、依从性、障碍因素及安全警示，使出院后的支持服务可追溯，而不依赖于非正式沟通。最后，通过预设的升级规则，将警示信号转化为及时的护理、康复或医疗干预。

本文介绍了一种可重复的、以护理为中心的标准化操作规程，适用于中风或创伤性脑损伤（TBI）后成人患者的过渡期神经康复。该方案涵盖患者-照护者配对筛查、基线护理评估、风险分层、照护者反向教学培训、个体化家庭康复计划制定、分级随访、依从性监测、安全监护、升级管理以及实施保真度审核。文中包含一项前瞻性临床应用实例，用以展示该操作规程在为期6个月的家庭康复期间如何实施与监测，而非作为文章的主要重点¹²。

方案

在启动方案前，已获得机构伦理委员会的批准。在筛选、基线评估、照护者培训、随访联系以及临床应用数据收集之前，均已从每位患者及其主要照护者处获得书面知情同意。

1. 制定以护理为中心的过渡期神经康复标准操作规程

1. 在实施前组建一个由护士主导的神经康复团队。团队成员应包括负责出院准备、出院后随访、照护者培训、安全监测和文档审查的护士。
2. 准备实施所需的标准化操作规程（SOP）文件。这些文件包括患者-照护者筛查表、基线评估表、红/黄/绿风险分层表、照护者教学反馈核查表、家庭康复处方表、随访联系表、不良事件筛查表、升级处理记录表以及依从性审核核查表。
3. 在整个实施期间使用每份SOP文件的一个现行有效版本。在SOP主文件中记录文件版本号、使用日期及负责人员。
4. 在患者入组前对所有参与护士进行SOP工作流程培训。确认每位护士能够使用标准化表格完成基线风险评估、照护者教学反馈验证、随访记录填写以及升级报告。
5. 在收集临床应用数据时，将结局评估工作分配给不参与SOP实施的工作人员。结局评估包括在预设的时间点实施并评分患者报告、照护者报告、功能、安全性和实施相关指标。在任务分配日志中记录工作人员职责，以减少评估偏倚。

2. 出院前对患者-照护者配对进行筛查

1. 对准备出院或在卒中、创伤性脑损伤或其他需要出院后康复支持的神经系统疾病后转入康复阶段的成年患者进行筛查。通过查阅出院计划、神经系统诊断、康复会诊记录、护理记录及照护者可及性等信息进行筛查，并在接触患者-照护者组合前，与负责护士或临床医生确认其是否符合纳入条件。
2. 确认患者在临床状态上已稳定，适合出院或转入康复阶段。通过确认负责临床医生已批准出院或康复转诊、生命体征稳定、无急性恶化或未处理的紧急医疗状况，且患者能够参与基本护理评估或在照护者支持下进行居家康复计划，以确认临床稳定性。
3. 通过床旁护理评估、康复会诊记录及功能筛查结果核实患者的功能受限情况。相关功能受限可能包括活动或转移能力受损、日常生活活动独立性下降、吞咽困难或与进食相关的风险、影响居家照护安全的认知或沟通障碍、跌倒风险、压疮风险，或在日常照护中依赖照护者协助。
4. 仅当患者年龄在18至75岁之间、处于神经系统疾病或损伤后的恢复或康复阶段、因功能受限需要康复支持、临床状态稳定适合出院或康复转介、可接受随访、至少有一名参与的首要照护者，并已签署书面知情同意书时，方可纳入患者。
5. 若患者预期生存期少于6个月、处于终末期疾病状态、持续昏迷且无稳定照护者、存在严重且不稳定的医学状况、急性重度感染导致无法参与培训、存在严重精神或行为障碍影响安全参与、计划迁出随访区域、联系方式不可靠，或正在参与另一项可能影响标准操作程序（SOP）结果的干预性研究，则应予以排除。
6. 仅当照护者年满18岁、为出院后指定的首要照护者、预计在随访期间持续参与、能够接受护理技能培训、可提供随访信息，并已签署书面知情同意书时，方可纳入照护者。
7. 若照护者存在认知障碍、精神状态异常、计划长期缺席、拒绝随访，或无法完成基本照护任务而影响安全参与，则应予以排除。
8. 在基线评估前，为每一对患者-照护者组合分配唯一的方案编号（protocol ID）。至少核实两条可靠的联系方式，例如电话号码、即时通讯账号或照护者备用联系人。
9. 在开展任何特定于标准操作程序（SOP）的培训或随访计划之前，应在筛查记录中完整记录所有纳入资格判定、知情同意完成情况以及排除原因。

3. 确定临床应用组和常规护理对照组

1. 以前瞻性、对照、非随机的方式开展代表性临床应用，评估以护理为中心的标准操作规程（SOP）。在实施期间连续纳入符合条件的患者-照护者配对，并根据批准的临床应用安排，将其分配至SOP组或常规护理对照组。
2. 不得将分配方式描述为随机，因未实施随机序列生成或分配隐藏程序。应在分配日志中记录分配日期、分配人员、分组结果及实际分配依据。
3. 在实施SOP特有内容前，记录两组的基线特征。这些特征包括患者的 demographics 信息、神经学诊断、主要合并症、康复需求、功能独立状态、护理安全风险、照护者可及性及联系方式。利用这些数据评估基线可比性，并支持在代表性临床应用中进行校正分析。
4. 在可行的情况下，由未参与SOP实施的工作人员负责结局评估。结局评估包括在预设的时间点对预定的功能性指标、照护者负担、生活质量、安全事件、依从性及实施相关指标进行施测与评分。在委托日志中记录评估人员身份及其职责分离情况，以减少检测偏倚。
5. 根据机构常规实践，为常规护理对照组提供常规住院护理、标准出院教育、用药指导以及常规门诊或康复转介。
   注意：仅在SOP组中应用SOP特有内容，包括基于风险等级的随访、照护者教学回示验证、标准化康复剂量记录、结构化随访话术及升级处理算法，上述内容不向常规护理对照组提供。
6. 当报告比较结果时，在两组中于相同预定时间点收集代表性结局与实施数据。对两组采用相同的评估时间窗和评估工具。

4. 出院前进行基线护理评估

1. 在出院前或转入康复阶段前 48–72 小时内完成基线评估。使用标准化的基线评估表格。
2. 使用固定字段记录人口统计学和临床信息。包括年龄、性别、神经学诊断、出院去向、主要合并症、康复需求、照护者可及性及联系方式。
3. 使用巴氏指数（Barthel Index）评估患者在日常生活基本活动中的功能独立性。该量表为标准化量表。在划分任何严重程度等级之前，先记录原始得分¹³。
4. 当标准操作流程（SOP）评估组合中包含照护者负担评估时，使用扎里特照护负担访谈量表（Zarit Burden Interview）。该量表为经验证的、由照护者自评的照护负担感知测量工具。在划分任何负担等级之前，先记录原始得分¹⁴。
5. 在出院前筛查关键护理安全风险。包括压疮风险、跌倒风险、吞咽或误吸风险、感染警示体征，以及任何需要出院后加强监测的状况。
6. 以表1作为评估工具、评分范围、解释方向、阈值等级和计划时间点的唯一参考依据。先记录原始数值，再根据表1确定解释等级。
7. 在进行风险分级前执行完整性核查。在必填字段未完成、或未输入允许的缺失数据代码及原因之前，不得确定最终分级。

5. 确定红/黄/绿基线风险等级

1. 为每一对患者-照顾者分配一个基线风险等级：红色、黄色或绿色。使用表1中的触发式算法，并记录最终等级及触发条件。
2. 当存在任何高风险触发因素时，分配为红色等级。高风险触发因素包括严重功能依赖、高照顾者负担、高压力性损伤风险、高跌倒风险、吞咽困难或误吸筛查失败，或任何出院后需密切监测的安全警示项。
3. 当不存在红色等级触发因素，但至少存在一项中等风险触发因素时，分配为黄色等级。中等风险触发因素包括中度功能依赖、中度照顾者负担、中度压力性损伤或跌倒风险、心理社会问题，或已有记录的照护困难且需要结构化监测的情况。
4. 仅当不存在红色和黄色等级的触发因素时，分配为绿色等级。绿色等级的患者-照顾者组合应具有较低的护理风险、较低的照顾者负担、无吞咽困难或误吸筛查失败，且在基线时无任何活动性的安全警示项。
5. 将等级判定结果记录在风险分层表单中。内容应包括日期、负责护士、用于分级的原始评分、触发类别以及计划的随访强度。
6. 在出院前，对判定不明确的病例应与临床负责人共同复核。将最终决定及判断依据记录在风险分层表单中。

6. 将风险等级与出院标准操作程序包关联

1. 为SOP组内的每一对患者生成一份出院标准操作程序（SOP）包，内容包括风险等级、个体化的家庭康复处方、照护者培训清单、随访计划、安全警示列表以及紧急情况升级联络路径。
2. 根据基线等级确定随访强度。红色等级的患者对需最高强度随访，黄色等级的患者对需结构化的中期监测，绿色等级的患者对需常规的计划性随访。
3. 明确每次计划随访的随访方式。根据临床需求、患者可及性及机构能力，选择电话、视频通话、门诊复查或现场面诊。
4. 向患者及照护者提供书面或电子版的出院指导单，内容应包括康复目标、每日训练频率、单次训练时长、安全注意事项、警示症状及联系方式。
5. 确认照护者已理解在何种情况下应继续家庭训练、在何种情况下应暂停训练，以及在何时应联系护理团队或寻求紧急医疗评估。

7. 使用回授法验证对护理人员进行培训

1. 在出院前提供照护者培训。培训内容应包括安全体位摆放、转移协助、基本活动能力支持、相关的吞咽或进食注意事项、皮肤检查、跌倒预防、用药提醒、康复训练剂量记录以及警示信号识别。
2. 使用标准化清单逐项演示所需的照护技能。要求照护者复述操作说明或向护士回示技能操作。
3. 根据回示教学清单对照护者能力进行评分。通过标准定义为总分不低于80%，且所有关键安全项目均通过。
4. 若照护者未达到通过标准，需针对未通过项目重复培训。在出院时间允许的情况下，于24–48小时内重新考核。
   注：所有关键安全项目均通过后，方可视为完成照护者培训。首次尝试结果、再培训内容、再考核结果及最终能力状态均应记录在回示教学清单中。
5. 若照护者在出院前仍无法通过关键安全项目，应通知临床负责人。根据机构常规，调整出院计划、加强随访强度、安排额外支持，或推迟与出院相关的培训完成时间。

8. 下发个体化家庭康复处方

1. 在出院前为每一对SOP组患者-照护者个体化制定居家康复处方。处方内容应使用患者和照护者能够安全理解和执行的通俗语言书写。
2. 根据患者主要的功能障碍、基线活动能力、吞咽或沟通状况、认知水平、照护者可用性及居家环境，选择适宜的康复活动。活动可包括床上活动、坐位平衡训练、转移练习、辅助站立或步行、上肢任务训练、日常生活活动能力训练、呼吸或耐力训练，以及在需要时采取与吞咽相关的预防措施。
3. 明确康复目标、活动类型、每日或每周频率、每次持续时间（分钟）、重复次数或任务尝试次数、进阶规则、停止规则及安全注意事项。处方内容应与患者的基线功能状态和风险等级相匹配，避免安排超出患者安全活动能力、吞咽能力、心肺功能、认知或沟通能力范围的无监督活动。
4. 根据患者的耐受情况和实际表现调整进阶方案。仅当患者在无危险性疲劳、头晕、疼痛加重、呛咳、跌倒、明显呼吸困难或新发神经系统症状的情况下完成当前活动时，方可增加持续时间、重复次数、任务复杂度或步行距离。若出现警示征象，应减少或暂停活动。
5. 向照护者说明其在保障居家康复安全中的角色。照护者应准备安全的训练空间，在需要时提供保护或转移协助，提醒患者休息，观察警示症状，并在达到停止规则时终止活动。当患者身体状况不佳或存在明显安全隐患时，照护者不得强迫其完成既定康复任务。
6. 说明应如何以简单的剂量单位记录已完成的康复活动，例如每次持续时间（分钟）、完成次数、重复次数、步行距离或任务完成次数。将最终处方记录于康复处方表中，向患者-照护者提供一份副本，并在SOP文件中留存一份副本。

9. 使用分级关联的时间表进行出院后随访

1. 在出院后7天内启动首次出院后随访联系。根据患者-照护者组合的风险等级、可及条件及临床需求，采用电话、视频通话、门诊复诊或面对面复诊方式进行。
2. 在每次随访联系中，评估患者当前的功能状态、居家康复处方完成情况、照护者报告的表现、依从性障碍、安全警示信号、照护者的关切问题以及是否需要调整计划。
3. 询问照护者处方中的各项活动在家中是如何执行的，包括所需协助程度、患者耐受情况、休息间隔、练习期间出现的症状，以及活动执行难度是否有所减轻、无变化或加重。
4. 使用与处方活动最合适的单位（如分钟数、次数、重复次数、步行距离或任务完成次数）来评估已完成的康复剂量。识别遗漏或减少的康复环节，并明确原因为疲劳、疼痛、医学症状、照护者不可用、环境障碍、理解不足或对受伤的恐惧。
5. 当发现轻微障碍时，提供以康复为重点的指导。澄清活动说明，纠正不安全的操作方式，调整训练时间，将活动分解为更短的阶段，强化休息间隔，并提醒照护者如何在护士执业范围内提供安全保护和监督。
   注意：护士不会独立更改医疗治疗方案或超出标准操作规程（SOP）规定的高级康复强度。当病情进展、恶化或存在安全问题超出护理执业范围时，应将患者-照护者组合转介至康复治疗师或主管临床医生。
6. 当患者出现功能恶化、反复无法完成处方活动、转移或步行训练不安全、疑似误吸、反复跌倒、新发神经系统症状、疼痛控制不佳或明显疲劳，或进一步康复进展需要专业康复评估时，应将患者-照护者组合转介至康复治疗师或主管临床医生。
7. 在随访记录中简要记录每次已完成和未完成的联系。内容应包括联系日期、联系方式、所审查的康复活动、依从性评估、识别出的障碍、安全筛查结果、提供的指导或转介措施，以及下一次计划联系时间。

10. 监测安全性信号并应用剂量递增算法

1. 每次随访时均需筛查安全信号。询问是否有跌倒、误吸或窒息事件、发热或感染征象、压力性损伤、新发或加重的神经系统症状、癫痫发作先兆、严重头痛、呼吸困难、药物相关问题以及急诊就诊情况。
2. 根据表2中的不良事件和升级定义对每个安全信号进行分类。记录事件类型、发病日期、严重程度等级、验证来源及当前状态。
3. 一旦达到触发阈值，立即启动升级处理流程。确定一个处理级别：护理建议与监测、48小时内快速门诊评估、当日紧急转诊或急诊评估，或启动多学科会诊。
4. 在升级记录日志中记录每次升级事件。内容应包括触发原因、处理级别、问题识别时间、处理时间、接收服务部门、负责工作人员及后续随访计划。
5. 每次升级事件后应完成闭环管理。记录问题是否已解决、仍需继续监测、需升级处理级别、需调整处方，或已转介至医疗机构。
6. 对于任何未记录处理措施的高风险触发事件，必须由临床负责人进行审查。审查应在72小时内完成，并将纠正措施记录在质量保证日志中。

11. 随访期间重新评估二元关系层级

1. 在每个预定的评估时间点以及发生临时安全警示时，重新评估风险等级。使用与基线评估相同的红/黄/绿分级标准。
2. 随访期间一旦出现红色等级警示，应立即上调风险等级。记录新的警示内容、变更日期、修订后的随访强度，以及做出决策的责任人员。
3. 当风险状态不明确或安全信息不完整时，维持当前等级。在降级前应安排重新评估。
4. 仅在无高级别警示且重新评估结果符合较低等级标准时，方可降低风险等级。记录支持降级的依据。
5. 任何等级变更后，应及时更新随访计划、康复处方及照护者指导建议。

12. 根据需要协调多学科支持

1. 当锻炼进阶、动作纠正、活动能力训练或辅助器具调整超出护理指导范围时，应将患者及其照护者转介给康复治疗师。
2. 当报告出现新的神经系统症状、疑似感染、疼痛控制不佳、疑似误吸、反复跌倒、癫痫发作先兆或与药物相关的疑虑时，应将患者转诊至负责的临床医生。
3. 当照护者出现严重负担、情绪困扰、无法完成基本照护任务或反复未能通过教学回示项目时，应为其提供额外支持并予以转介。
4. 在随访表中记录所有多学科协作情况，包括转介原因、接收科室、转介日期、收到的反馈意见以及由此调整的标准操作流程（SOP）。

13. 进行计划中的结局和实施评估

1. 当在前瞻性临床应用中使用标准操作程序（SOP）时，应在 T0、T1、T2 和 T3 时间点进行计划评估。将 T0 定义为出院或转科前 48–72 小时；T1 定义为出院后 2 周，允许 ±3 天的时间窗口；T2 定义为出院后 3 个月，允许 ±14 天的时间窗口；T3 定义为出院后 6 个月，允许 ±14 天的时间窗口。
2. 当包含对照组时，标准操作程序（SOP）组和常规护理组应使用相同的评估时间窗口。记录评估日期、评估方式、评估人员身份及完成状态。
3. 在得出解释等级之前，先记录原始评分。将原始值和衍生类别存储在同一对偶编号（dyad ID）和时间点下。
4. 使用 表 1 作为计划使用的评估工具和评分解释的唯一参考依据。使用 表 2 作为实施依从性、升级处理记录和质量指标的唯一参考依据。
5. 使用预定义的原因类别记录缺失的评估数据。原因类别包括：无法联系、患者住院、照护者不可及、拒绝评估、死亡、转出随访区域或其他已记录的原因。
6. 将标准操作程序（SOP）实施指标与临床结局指标分开记录。实施指标应包括随访完成情况、教学反馈通过状态、剂量记录完整性、依从性记录、升级处理记录以及闭环解决情况。
   注：定期审查 SOP 记录，以评估文档完整性、实施依从性、随访依从性、安全事件记录和升级处理追踪情况。根据机构质量控制程序，对不完整的记录和方案偏离进行纠正并记录。最终确定的 SOP 记录、随访表单、安全事件日志和评估表单应保留用于代表性临床分析。

14. 维持必要的安全记录、康复剂量记录和评估记录

1. 在出院后随访期间，使用表2中的不良事件检查表和升级定义，记录所有安全事件。
2. 针对每个安全信号，记录事件类型、发生日期、严重程度等级、采取的措施、可获得时的验证来源、当前结局以及下一步随访计划。
3. 在随访期间评估居家康复的实施情况。使用最合适的单位记录规定的和已完成的康复剂量，例如每次治疗的分钟数、治疗次数、重复次数、行走距离或任务完成次数。
4. 识别遗漏或未完成的康复治疗，并记录主要原因，如疲劳、疼痛、医学症状、照护者不可用、理解不足、环境障碍、拒绝接受治疗或住院。
5. 当收集代表性临床应用数据时，标准操作程序组和常规护理组应使用相同的评估工具和时间点窗口。评估人员应遵循表1中列出的标准化评分说明。
6. 使用预定义的原因类别记录未完成的评估，例如无法联系、患者住院、照护者不可用、拒绝评估、死亡、转出随访区域或其他已记录的原因。
   注：在数据录入过程中未对缺失值进行填补。原始的缺失数据代码及原因均予以保留，供后续代表性分析使用。

15. 总结具有代表性的临床应用数据

1. 在审阅随访表单、安全事件记录、康复剂量记录和评估表后，总结具有代表性的临床应用情况。
2. 报告受试者流程、基线可比性、随访完成情况、居家康复依从性、安全事件识别情况，以及在需要时的转诊或升级处理。
3. 将临床结局作为标准操作程序（SOP）应用的代表性结果进行呈现，而非作为普遍有效性的确定性证据。在数据可获得时，应包括功能恢复、照护者负担、安全信号及康复支持指标。
4. 在比较SOP组与常规护理组时，应报告带有置信区间的效应估计值。明确说明该临床应用为前瞻性、对照性且非随机化的研究设计。
5. 需承认非随机分组、单中心设置以及SOP组更高的随访强度可能引入选择偏倚、限制结果的普遍适用性，并导致实施偏倚。
6. 结合康复连续性、照护者支持的居家训练、对规定康复活动的依从性、安全事件的识别以及必要时的及时转诊，对代表性结果进行解读。

结果

受试者流程与基线可行性
在代表性临床应用中，共纳入121对患者-照护者组合，其中60对被分配至以护理为中心的标准操作程序组，61对被分配至常规护理对照组。图1总结了合格性评估、排除情况、入组情况、基线红/黄/绿风险分层、分组分配、随访完成情况以及分析集构建过程。

所有入组的患者-照护者配对在出院或转入康复阶段前均完成了基线评估。患者和照护者的基线特征在各组之间总体具有可比性（表3 和 表4）。SOP组的基线巴氏指数评分为44.8 ± 17.6，常规护理组为45.6 ± 16.9。基线照护者负担评分分别为34.7 ± 12.6和35.4 ± 12.1。由于本研究为前瞻性对照但非随机化的临床应用，基线可比性应作描述性解读，不能排除选择偏倚的可能性。

随访完成情况与功能轨迹
在T1、T2和T3时间点对两组均采用相同的评估时间...

讨论

本文介绍了一种以护理为中心的标准化操作程序，用于成年卒中或创伤性脑损伤患者出院后的过渡期神经康复。类似的过渡期康复项目已强调了出院后维持功能支持的必要性¹⁵，但本方案的重点是将这一需求转化为可执行、可记录、可审核并可根据患者-照护者风险进行调整的分步护理工作流程。其核心组成部分包括出院前护理评估、红/黄/绿风险分层、照护者反向教学验证、个体化家庭康复计划、分级随访、安全事件筛查、升级管理以及实施保真度审查。代表性临床应用展示了这些组成部分如何在出院后6个月的家庭过渡期内进行组织，但本文的主要价值在于提供可重复的标准操作程序，而非呈现明确的治疗效果证据。

成功实施需注意多个关键步骤。第一步是在患者出院前完成基线护理评估，因为后续的风险分级和随访强度均依赖于该评估的准确性。在患者离开医院前，应记录其功能状态、照护者负担、压疮风险、跌倒风险、吞咽或误吸风险以及联系方式的可行性。第二步是照护者“复述反馈”（teach-back）的验证，因为在获得性脑损伤后的照护者干预措施表明，家庭成员需要的是结构化支持，而不仅仅是被动接受指导

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
不良事件检查清单	研究团队/机构制定的标准操作规程文件	本地标准操作规程检查清单	用于记录跌倒、疑似误吸、压力性损伤、感染征象、神经系统预警信号、急诊就诊、再入院及其他安全信号。
评估员培训与校准记录	研究团队/机构制定的标准操作规程文件	本地培训记录	用于记录评估员培训完成情况、配对评分核查、差异解决、再培训措施及评估员授权状态。
自动上臂式血压计	欧姆龙医疗（OMRON Healthcare）或同等经验证的供应商	HEM-7120 / HEM-7121	在需要临床监测生命体征时，用于面对面评估或家庭监测回顾期间测量血压和脉搏。
巴氏指数评估表	机构批准的临床评估表/官方量表来源	本地批准表格	用于在T0、T1、T2和T3时间点评估日常生活活动能力与功能独立性。在划分严重程度等级前记录原始得分。
照护者回示教学检查清单	研究团队/机构制定的标准操作规程文件	本地标准操作规程检查清单	在出院前使用，以验证照护者操作能力。包括必需技能、关键安全事项、通过/未通过状态、需再培训项目及最终能力判定。
病例报告表/临床应用CRF	研究团队/机构制定的标准操作规程文件	本地CRF	用于收集基线变量、计划评估得分、随访完成情况、缺失数据原因、安全事件及实施指标。
一次性检查手套	金伯利-克拉克（Kimberly-Clark）/哈尔亚德（Halyard）或同等医院批准的供应商	Kimtech Purple Nitrile 55082	用于照护者实操培训、转移演示、皮肤检查演示及感染控制操作过程中。
电子临床体温计	韦尔奇·艾伦（Welch Allyn）/希尔隆（Hillrom）或同等医疗供应商	SureTemp Plus 690	当报告发热、感染征象或临床恶化时，用于筛查体温。
电子数据采集数据库或密码保护的电子表格	机构批准的数据管理系统	本地EDC或密码保护的数据库	用于存储去标识化的研究方案数据、随访完成记录、依从性指标、安全事件记录及缺失数据编码。
电子病历系统	医院信息系统	本地EMR系统	用于核实诊断、出院信息、合并症、用药指导、安全事件、急诊就诊、再入院及升级处理结果。
紧急联系卡	研究团队/机构制定的标准操作规程文件	本地联系卡	出院时发放。根据当地实践，包含常规联系方式、紧急升级路径、负责部门及紧急服务指引。
EQ-5D-5L问卷	欧洲生命质量研究基金会（EuroQol Research Foundation）/机构批准版本	EQ-5D-5L授权版本	用于评估与健康相关的生活质量。使用经批准的语言版本，并遵守许可要求。
升级处理记录	研究团队/机构制定的标准操作规程文件	本地标准操作规程记录	用于记录触发条件、处理级别、处理时间、接收服务、负责人员、处理结果、后续计划及闭环解决状态。
指夹式脉搏血氧仪	诺宁医疗（Nonin Medical）或同等经验证的供应商	Onyx Vantage 9590	在随访期间报告呼吸困难、疑似误吸、疲劳或呼吸系统预警征象时，用于评估血氧饱和度和脉率。
步态辅助带	Dynarex或同等医疗供应商	4352	用于照护者回示培训中的辅助站立、转移支持及短距离移动练习。须根据机构防跌倒及人工搬运政策使用。
家庭康复处方表	研究团队/机构制定的标准操作规程文件	本地标准操作规程表格	用于记录康复目标、活动类型、频率、每次时长、进展规则、停止规则、安全注意事项及照护者记录方法。
医院焦虑抑郁量表	授权量表来源/机构批准版本	HADS	当纳入评估组合时，用于评估患者及照护者的焦虑与抑郁症状。
医用笔式手电筒	机构批准的医疗供应商	机构批准的可重复使用或一次性笔式手电筒	用于照护者教育过程中对皮肤发红、受压部位及其他可见预警征象的视觉检查。
蒙特利尔认知评估	MoCA Cognition/机构批准版本	官方MoCA版本	当纳入评估组合时，用于评估认知状态。须遵循官方的施测与评分要求。
患者/照护者康复日记	研究团队/机构制定的标准操作规程文件	本地日记模板	由照护者用于记录家庭康复完成情况、错过的训练、症状、安全顾虑及随访问题。
打印的患者与照护者指导单	研究团队/机构制定的标准操作规程文件	本地出院指导单	出院时发放。包括家庭康复时间表、安全注意事项、预警症状、联系方式及紧急医疗复查指引。
康复剂量与依从性记录	研究团队/机构制定的标准操作规程文件	本地标准操作规程记录	用于记录处方剂量、完成剂量、错过的训练、未完成原因、依从性百分比及护士审核日期。
安全电话或医院呼叫系统	医院或机构批准的通讯系统	本地批准系统	用于计划内和非计划的随访联系。记录通话日期、时长、应答人、工作人员及随访脚本完成情况。
安全视频通话平台	医院或机构批准的远程医疗平台	本地批准平台	当需要视觉演示、动作纠正、照护者回示或皮肤检查回顾时使用。仅可使用机构批准用于患者沟通的平台。
签名、日期及计划随访强度	研究团队/机构制定的标准操作规程文件	本地表格	用于记录签名、日期及计划随访强度。
标准操作规程依从性审核检查清单	研究团队/机构制定的标准操作规程文件	本地标准操作规程检查清单	用于审核基线分层、回示完成情况、随访完成情况、剂量记录、记录及时性、方案偏离及升级处理闭环情况。
统计软件	统计计算R基金会（R Foundation for Statistical Computing）	R版本4.3.2	用于代表性临床应用总结、图表及可重复性文档。将脚本和会话信息与最终数据集一同归档。
结构化随访脚本	研究团队/机构制定的标准操作规程文件	本地标准操作规程脚本	用于出院后计划内和非计划随访。包括患者状态、依从性、障碍、安全信号、照护者顾虑、指导措施及下次联系计划。
表面消毒湿巾	美特瑞斯（Metrex）或同等医院批准的消毒剂供应商	CaviWipes / CaviWipes1	根据机构感染控制政策，在患者或照护者演示之间用于清洁可重复使用的培训设备及非多孔表面。
转移板/滑板	Drive Medical或同等医疗供应商	RTL6045	当临床指征需要床-椅或轮椅转移演示时使用。仅适用于家庭康复处方中需要转移辅助训练的患者。
扎里特照护者负担访谈量表（22项版本）	授权量表来源/机构批准版本	ZBI-22	用于在计划评估时间点评估照护者负担。须根据适用许可要求使用授权版本。