青少年强迫症患者疑似艾司西酞普兰相关性中性粒细胞减少症的多学科诊断与再激发诊疗流程

摘要

本病例报告介绍了一种多学科工作流程，用于评估一名患有强迫症的青少年疑似与艾司西酞普兰相关的中性粒细胞减少症，该流程整合了诊断性评估、结构化的全血细胞计数监测、基于暴露与反应预防的认知行为疗法，以及在血液学不确定性条件下进行的受控艾司西酞普兰再激发试验，以支持临床决策。

摘要

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是青少年强迫症（OCD）基于证据的药物治疗方法；然而，血液系统不良反应如白细胞减少症和中性粒细胞减少症较为罕见，且特征尚不明确。当一种疗效确切的药物可能引起具有临床意义的血液学异常时，管理尤为困难。本病例报告描述了一名14岁女性患者在中至重度强迫症伴显著功能损害的情况下，疑似艾司西酞普兰相关性中性粒细胞减少症的多学科诊断与监测流程。该患者初始接受艾司西酞普兰治疗，剂量从每日10 mg逐步滴定至每日20 mg，根据回顾性重建的儿童耶鲁-布朗强迫症量表（CY-BOCS）评分评估，症状严重程度降低了39–55%。在常规全血细胞计数（CBC）监测过程中发现持续性白细胞减少和中性粒细胞减少，遂停用艾司西酞普兰，并启动结构化的多学科评估，涉及血液科、风湿科、感染科、过敏与免疫科、内分泌科、神经科及心脏科。广泛检查包括实验室检测、外周血涂片检查、脑部磁共振成像及盆腔超声检查，均未发现明确的其他病因。停药后，白细胞计数未恢复正常，尽管由临床心理学家进行了为期九周、每周一次的认知行为疗法（含暴露与反应预防），强迫症症状仍出现复发。经多学科风险-获益评估，并与患者及其法定监护人共同决策后，启动艾司西酞普兰再激发治疗，采用逐步剂量递增方案，从每日5 mg开始，三周内增至每日20 mg，期间每周进行CBC监测，设定明确的停药标准并实施感染监测。最终CY-BOCS评分为11/40（较基线下降65%），同时血液学参数保持稳定。本报告的操作目标是提出一个可重复的多学科框架，用于在青少年疑似SSRI相关血液学异常时进行诊断评估、风险分层、监测以及谨慎的药物再激发治疗。

引言

强迫症（OCD）的特征是存在强迫思维（反复出现且具有侵入性的想法、画面或冲动）和/或强迫行为（重复的行为或心理活动），这些症状会干扰日常生活并引发显著的痛苦¹。OCD位列十大致残性内科和精神疾病之一，在普通人群中的终生患病率为2%–3%^2,3,4,5。数十年来，研究重点一直集中在寻找针对OCD的有效疗法，包括心理治疗、药物干预或联合治疗方法。临床试验的证据支持将认知行为疗法（CBT）和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）作为OCD的标准治疗方案，因其具有良好的疗效和安全性⁶。

白细胞减少症定义为白细胞计数低于4,000个/µL，会损害机体对感染的防御能力⁷。中性粒细胞减少症是一种常见亚型，指绝对中性粒细胞计数（ANC）<1,500个/µL，可表现为一过性或慢性，其病因包括遗传性疾病、自身免疫性疾病、感染以及药物暴露等⁸。尽管较为罕见，但已有报道显示，包括舍曲林和帕罗西汀在内的某些选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）可能引起中性粒细胞减少症等血液系统疾病^9,10。此类不良反应带来双重风险：一是血液学异常本身的临床后果，二是因治疗中断而导致的精神疾病控制不佳。

我们报告一例青少年强迫症患者疑似与艾司西酞普兰相关的白细胞减少和中性粒细胞减少的复杂病例，导致显著的诊断与治疗不确定性。本报告的目的是提出一个可重复的多学科管理框架，用于处理儿童强迫症中疑似选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）相关血液学异常，该框架整合了结构化的诊断评估、风险分层、共同决策，以及在强化血液学监测下的谨慎药物再挑战。对于经过严格筛选的患者，当精神症状恶化而诊断不确定性尚未完全排除时，此种方法可能为永久停药提供一种临床可行的替代方案。

病例报告
本病例报告依据 CARE（CAse REport）报告指南撰写，内容包括患者人口学信息、临床时间线、诊断推理、治疗干预措施、随访结果、患者及家属观点，以及知情同意文件。

一名14岁女孩，因13岁时（2024年6月）确诊的强迫症在本院随访治疗，使用艾司西酞普兰期间偶然发现白细胞减少。该女孩为四名子女中的长女，与家人居住在沙特阿拉伯塔伊夫市以南约200公里的一个农村村庄，目前就读于中学二年级。其发育史无特殊，既往无精神疾病史或重大医学诊断。

患者在专业的儿童与青少年精神科环境中接受了全面的精神评估。基线评估包括对患者及其母亲的临床访谈、纵向症状与发育史采集、心理社会及家族精神病史调查、功能损害评估以及精神状况检查。诊断由资深儿童与青少年精神科医师依据《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）中关于强迫症（OCD）的标准进行确立和监督，重点关注强迫症状的性质、频率、痛苦程度、自知力水平及其对功能的影响。同时系统评估了鉴别诊断，包括精神病性障碍、自闭症谱系障碍、与抽动相关的强迫症、心境障碍以及原发性焦虑障碍。

强迫症的起病隐匿。症状主要围绕污染和宗教主题，表现为侵入性、与自我观念不一致的对不洁、清洁不彻底以及宗教实践正确性和充分性的持续怀疑等恐惧。这些强迫性思维反复出现，令人痛苦且不受意愿控制，引发显著的焦虑和一种普遍的不完整感，患者感到必须加以解决。为了直接应对这些强迫观念，她逐渐形成了一系列强迫行为，旨在暂时缓解焦虑并获得仪式完成的主观感受。这些行为包括反复洗手、长时间且重复的净身仪式（小净）、反复进行祷告、过度寻求 reassurance、强迫性检查仪式是否完成，以及回避自认为可能引发污染的刺激。净身仪式会连续多次进行，尽管客观上已完成，但仍因持续存在的侵入性怀疑（关于洁净或仪式正确性）而驱动。祷告也因强迫性地怀疑其执行不够充分而被延长或重复。洗手在频率和持续时间上均变得过度，最终导致手部皮肤出现明显的刺激反应和溃疡性病变。强迫行为仅能带来短暂的缓解，之后强迫性怀疑迅速再次出现，从而维持了一个自我强化的强迫-强迫循环。症状负担逐渐加重，影响了学业功能、日常生活及家庭互动。患者在母亲观察到这些行为并寻求精神科评估之前，已隐瞒症状数月之久。

采用儿童耶鲁-布朗强迫症量表（Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, CY-BOCS）¹¹对症状严重程度进行回顾性重建，因为前瞻性评分并未在所有临床就诊过程中系统记录。评分依据详细的 psychiatric 文档、连续的临床评估、功能损害记录以及多学科随访笔记进行估算。在初次 psychiatric 评估时，临床表现符合重度强迫症（OCD），估计 CY-BOCS 总分为 31/40（强迫思维：16/20；强迫行为：15/20），反映出上述明显的痛苦、功能损害及躯体后遗症。

治疗由艾拉达精神病医院的精神科医生进行监督。药物治疗起始剂量为艾司西酞普兰10 mg/天，五天后滴定至20 mg/天。在急性治疗期间每周安排一次精神科随访评估，之后每月随访一次。治疗最初两周内出现的初期不良反应包括恶心、头痛、呕吐和流感样症状，所有症状均通过支持性处理得到缓解。

在首次随访（第1个月）时，患者报告强迫性清洗的持续时间明显减少，完成日常活动的能力有所提高，家庭互动改善，祈祷期间的痛苦减轻。临床医师用儿童耶鲁-布朗强迫症量表（CY-BOCS）评估的总分从基线时的31/40下降至19/40（其中强迫思维：10/20；强迫行为：9/20），症状严重程度约减轻了39%。继续给予艾司西酞普兰20 mg/天治疗。

在第二次随访（第2个月）时，患者报告称，在首次随访后约三周，另一位精神科医生在未明确说明的情况下停用了艾司西酞普兰，并改用氟西汀20 mg/天，导致一周内症状复发。因此，本诊所重新开始给予艾司西酞普兰20 mg/天。

在随后的一个月（第3个月）内，症状进一步改善，表现为仪式行为持续时间缩短、污染相关痛苦减轻、学校参与度提高以及日常功能的部分恢复。儿童耶鲁-布朗强迫症严重程度量表（CY-BOCS）估计总分降至14/40（强迫思维：8/20；强迫行为：6/20），较基线严重程度下降约55%。

在第3个月的随访中，患者提供了来自一家私立机构的实验室检查结果，显示白细胞减少（白细胞[WBC]计数为2.73 × 10³/µL）、中性粒细胞减少（中性粒细胞比例为27.4%）以及相对性淋巴细胞增多（61.2%）。本诊所进行的确认性全血细胞计数（CBC）显示白细胞持续减少（WBC 2.78 × 10³/µL，中性粒细胞占23.4%，淋巴细胞占65.1%）。在两次评估中，临床检查均未发现感染迹象，患者也未报告任何感染相关症状。

诊断、评估与治疗方案
由于缺乏基线全血细胞计数（CBC）结果，且连续两次检测均显示白细胞减少，怀疑为艾司西酞普兰继发的药物性白细胞减少症。出于谨慎考虑，主治精神科医生停用了艾司西酞普兰，并开始认知行为治疗联合暴露与反应预防（CBT/ERP）。

后续实验室监测显示白细胞计数波动，白细胞计数短暂升高至 4.3 × 10³/µL（实验室参考范围：3.5–10.0 × 10³/µL），随后再次下降至 3.2 × 10³/µL，中性粒细胞比例为 27.5%。在接下来的一个月内，患者未接受药物治疗，强迫症症状逐渐复发，并出现抑郁表现，对其自感心理脆弱性的担忧也日益加重。

体格检查显示体重为35.9 kg，身高为146 cm，无异常体征或慢性疾病的临床表现。未发现湿疹、哮喘或自身免疫性疾病的迹象。值得注意的是，患者尚未出现月经初潮，且无任何第二性征发育，因此被转诊至小儿内分泌科。家族史无特殊。心理方面，患者表现出人际敏感性、挫折耐受性低及躯体化倾向，但学业表现尚可。

鉴于诊断的复杂性，进行了多学科评估以探究白细胞减少的继发原因。会诊科室包括血液科、风湿科、感染科、过敏与免疫科、内分泌科、神经科及心内科。

鉴别诊断包括与艾司西酞普兰相关的中性粒细胞减少症、良性种族性中性粒细胞减少症（BEN）/Duffy-null相关的中性粒细胞计数、慢性特发性中性粒细胞减少症、自身免疫性中性粒细胞减少症、感染性和炎症性病因、营养缺乏、内分泌异常以及先天性血液学变异。精神科管理和整体治疗协调由负责治疗的儿童与青少年精神病学顾问医生监督。

实验室检查包括全血细胞计数（含分类计数）、炎症标志物、自身免疫抗体谱（类风湿因子、C3 和 C4 均在正常范围内）、内分泌指标（促甲状腺激素、催乳素、雌二醇、孕酮、甲状旁腺激素及维生素 D）、铁蛋白、叶酸、遗传性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）相关检测、蛋白 C 和蛋白 S（蛋白 S：47%；参考范围：54–82%）以及感染筛查。红细胞沉降率显著升高，达 112 mm/h。抗链球菌溶血素 O（ASO）滴度升高，为 566.9 IU/mL；EB 病毒核抗原（EBNA）IgG 抗体阳性，提示既往感染。外周血涂片显示轻度白细胞减少和中度中性粒细胞减少。脑部磁共振成像（MRI）及盆腔超声检查均未见明显异常。未发现明确的其他可解释血液学异常的病因。详细检查结果见补充文件。

根据这些发现，还需考虑感染后及神经免疫相关疾病，特别是儿童急性发作神经精神综合征（PANS）和与链球菌感染相关的儿童自身免疫性神经精神障碍（PANDAS）；然而，该患者症状隐匿起病，且无明确的急性链球菌感染时间关联证据，使得这些诊断可能性较低。

尽管在经过记录在案的多学科评估后，仍未发现血液学异常表现的明确替代病因，但由于缺乏基线全血细胞计数（CBC）、停药后白细胞减少持续存在，以及白细胞计数波动与药物暴露无关，因此尚不能确定这些表现直接归因于艾司西酞普兰。因此，作为预防措施，在明确病因之前继续维持停用艾司西酞普兰。患者出院后接受定期血液学监测，并继续进行认知行为疗法（CBT）。

方案

本病例报告的撰写遵循了机构政策和标准伦理准则。根据机构规定，匿名化的病例研究（包括未涉及实验性干预措施的病例报告和病例系列）可免于伦理委员会审批。在临床评估和记录过程中，始终遵循《赫尔辛基宣言》所提出的原则。已从患者法定监护人处获得书面知情同意，同意发表本病例报告及相关临床资料。已采取措施确保对患者身份信息进行完全匿名化处理。

1. 艾司西酞普兰的起始用药与初始治疗阶段

1. 在经过全面的精神科评估，确认存在伴有显著功能损害的中至重度强迫症（OCD）后，开始使用艾司西酞普兰。该药物每日一次、晚间进食后口服，以优化胃肠道耐受性并提高治疗依从性。
2. 治疗适应证由资深儿童与青少年精神科医师通过全面的精神科评估确定。评估内容包括对患者及照护者的临床访谈、发育史与心理社会史、功能损害评估、精神状况检查，以及基于《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）的强迫症诊断确认。系统排除了鉴别诊断的可能性。症状严重程度采用儿童耶鲁-布朗强迫症量表（CY-BOCS）进行记录；当缺乏前瞻性评分时，通过详细临床记录进行回顾性重建。在考虑严重强迫症伴有显著痛苦、功能损害，且仅靠支持性措施无法有效控制症状的情况下，启动药物治疗。
3. 艾司西酞普兰起始剂量为每日10 mg。
4. 该药物每日一次、晚间进食后口服，以优化胃肠道耐受性及治疗依从性。
5. 由于临床症状仍显著且未报告严重不良反应，用药五天后剂量增加至每日20 mg。临床记录中未提供此初始剂量递增期间所采用的具体耐受性评估及决策过程的详细信息；但在此期间未记录到严重不良事件。
6. 剂量递增决策基于常规临床评估，而非标准化方案。在随访就诊期间评估耐受性及早期治疗反应，包括不良反应和整体临床状况的评价。当治疗被认为临床可接受且未发现重大安全性问题时，继续进行剂量递增。
7. 在治疗早期进行临床随访评估，以监测症状反应、耐受性及不良反应。
8. 在初始治疗阶段，精神科随访评估在急性期每周进行一次，之后每月一次。评估重点包括强迫症症状严重程度、功能状态、治疗反应及不良反应。临床进展通过连续的CY-BOCS评估以及患者报告的日常功能和痛苦程度变化进行记录。
9. 在初始治疗期间出现短暂且非严重的不良反应，包括恶心、头痛、呕吐和流感样症状，均无需调整剂量或额外药物干预即自行缓解。
10. 不良反应通过常规随访就诊期间对患者及照护者的临床访谈以及治疗耐受性回顾进行评估。所报告的症状均记录于病历中，并在后续临床过程中持续追踪。未使用正式的不良反应评定量表或结构化评估方案。

2. 停用艾司西酞普兰与开始认知行为疗法

1. 在私人医疗机构发现的异常全血细胞计数（CBC）结果，经本诊所后续CBC检查确认，因此采取预防性停用艾司西酞普兰、启动多学科评估，并在明确病因前进行连续的实验室监测。
2. 诊断依据为相隔约一个月的两次连续异常CBC检测结果。首次CBC显示白细胞计数为2.73 × 10³/µL，中性粒细胞占27.4%；复查CBC显示白细胞计数为2.78 × 10³/µL，中性粒细胞占23.4%。
3. 在重复CBC确认持续存在白细胞减少和中性粒细胞减少后，暂时停用艾司西酞普兰。由于缺乏基线CBC数据且病因尚不明确，出于谨慎考虑决定停药，同时开展多学科评估。
4. 未采用预设的血液学阈值标准。停药决策基于连续CBC显示的持续性白细胞减少和中性粒细胞减少、无法排除药物相关病因，以及在进一步药物治疗前优先明确诊断的临床判断。
5. 在停药后启动了认知行为疗法（CBT）联合暴露与反应预防（ERP）治疗。
6. 心理治疗由一名持有执照的临床心理学家（博士）实施，其在儿童和青少年认知行为疗法及暴露与反应预防方面具有专业培训背景，并在主治顾问儿童与青少年精神科医生的督导下开展工作。
7. 干预始于2025年1月，共进行九次连续的每周一次门诊治疗，每次持续50–60分钟。
8. 治疗全程纳入家庭参与，内容包括心理教育、参与治疗计划制定、回顾临床进展，以及支持患者在家中实施暴露与反应预防策略。家庭参与贯穿于九次每周CBT/ERP治疗中，以定期整合的方式进行，而非作为独立的专项会话。参与频率和时长根据临床需求和治疗进展灵活调整。
9. 治疗过程中向患者提供了关于强迫症机制及焦虑循环的心理教育。
10. 在治疗期间识别并回顾了患者的强迫性思维和强迫行为。
11. 实施了针对与污染恐惧和宗教仪式相关的适应不良信念的认知重构技术。
12. 暴露练习以渐进方式引入，从引发较轻痛苦的污染相关情境开始，逐步过渡到更具挑战性的暴露任务。进阶过程依据患者对先前练习的反应、痛苦程度的降低以及整体对进一步暴露的准备情况而定。
13. 未使用正式的暴露等级表、准备度量表或预设的进展标准。暴露练习根据症状目标、临床反应及治疗师判断在整个治疗过程中进行个体化调整。
14. 反应预防针对强迫性洗手、反复净身、寻求安慰及仪式重复等行为。通过患者反馈及对指定练习任务的回顾来监测进展。
15. 未使用正式的反应预防依从性评估工具。进展通过临床讨论、患者自述、治疗师观察以及随访会话中对指定练习任务的回顾进行评估。
16. 每次周治疗后均布置家庭作业，包括暴露练习、反应预防实践和症状监测任务。在后续会话中通过患者报告和治疗师反馈回顾作业完成情况及遇到的困难，并根据进展和治疗目标对作业进行调整。
17. 通过出勤情况、家庭作业完成度、治疗会话中的积极参与程度，以及治疗师对治疗投入度和合作性的评估来衡量参与度和依从性。
18. 未使用正式的评估程序或经过验证的测量工具来评估参与度或依从性。
19. 在整个仅接受CBT治疗阶段，临床上显著的强迫症症状持续存在，包括污染强迫观念、强迫性仪式行为、情绪痛苦以及中至重度的症状严重程度。CY-BOCS评分通过回顾临床记录、心理治疗文档及精神科随访评估，以每月左右的间隔重新评定。
20. CBT改善了患者的应对技能和症状觉察能力；然而，单靠心理治疗不足以实现充分的症状控制或功能恢复。由于在完成结构化CBT/ERP治疗后，中至重度强迫症症状、功能损害、情绪痛苦及具有临床意义的症状负担仍持续存在，因此考虑追加药物治疗。
21. 未设定预定义的治疗反应阈值。追加药物治疗的决策基于持续存在的临床症状、持续的功能损害以及对心理治疗反应不足。

3. 停用艾司西酞普兰后的重新评估

1. 在停用药物治疗期间，继续进行认知行为疗法（CBT）的临床随访。
2. 在停用艾司西酞普兰后的数周内，强迫症（OCD）症状出现进行性加重。
3. 停药三个月后（2025年1月），由负责治疗的儿童与青少年精神科顾问医生在常规随访期间进行全面的精神科重新评估。评估内容包括与患者及其母亲的临床访谈、精神状态检查、功能损害评估、症状进展回顾、治疗反应分析、可获得的实验室检查结果，以及基于同期临床记录估算的儿童耶鲁-布朗强迫症量表（CY-BOCS）评分对OCD症状严重程度的再评估。
4. 患者表现为情绪低落、中度强迫症状及间歇性焦虑。
5. 使用CY-BOCS对症状严重程度进行再评估。
6. 估算的CY-BOCS总分上升至26/40（强迫思维：14/20；强迫行为：12/20），符合中至重度症状复发的表现。
7. CY-BOCS评分系根据同期临床记录和随访评估资料回溯性重建得出。
8. 患者报告对症状复发感到沮丧，并担忧持续性白细胞减少的长期影响。
9. 其他症状包括头痛、弥漫性肌肉骨骼疼痛、嗜睡和疲劳。
10. 未报告睡眠障碍或食欲改变。
11. 后续检查包括血液学、自身免疫、感染、内分泌、神经学及免疫学评估，并结合针对性影像学检查，以明确持续性血液学异常及相关临床症状的潜在病因。

4. 艾司西酞普兰再给药

1. 在出现进行性精神状况恶化且单独认知行为疗法（CBT）疗效不佳后，进行了多学科联合重新评估。
2. 截至2025年4月底，强迫症症状严重程度加重，估计CY-BOCS评分为28/40（强迫思维：15/20；强迫行为：13/20）。
3. 同期血液学重新评估显示白细胞计数为2.7 × 10³/µL，中性粒细胞比例为27%。
4. 相应的中性粒细胞绝对计数（ANC）约为729个细胞/µL（0.73 × 10³/µL），符合中度中性粒细胞减少症，此情况在关于艾司西酞普兰再挑战的多学科风险-获益讨论中予以考虑。
5. 已记录到仅接受CBT阶段的症状控制不充分，患者及其家属正式提出恢复药物治疗的请求。
6. 与患者及法定监护人共同开展了共享决策讨论。
7. 讨论内容包括诊断不确定性、潜在风险与获益、治疗替代方案、监测要求以及预设的停药标准；在启动再挑战前，已获得患者的同意及监护人的知情同意。
8. 是否进行艾司西酞普兰再挑战的决定，由主治儿童与青少年精神科顾问医师联合血液科团队，并结合风湿病学、感染病学、过敏与免疫学、内分泌学、神经病学及心脏病学专家的意见共同作出；在实施前，已全面回顾临床表现、系列实验室检查结果、潜在风险与获益以及精神症状恶化情况。
9. 艾司西酞普兰以5 mg/天的剂量重新引入。
10. 在三周内逐步将剂量增加至20 mg/天。
11. 剂量滴定遵循5、10、15和20 mg/天的结构化方案。
12. 在再挑战期间，剂量每间隔一周增加一次。
13. 仅在未观察到白细胞计数或中性粒细胞绝对计数（ANC）下降的情况下，才进行剂量上调。
14. 仅在无发热性疾病、反复感染、口腔溃疡或其他临床恶化体征时进行剂量上调；此外，还需经多学科评审确认连续全血细胞计数（CBC）结果稳定后方可实施。
15. 剂量上调无需达到预设的白细胞或中性粒细胞绝对计数定量阈值；上调决策基于系列全血细胞计数检测所反映的血液学稳定性，且无进行性白细胞减少、中性粒细胞减少加重或新发全血细胞减少的证据。
16. 系统性恶化指具有临床意义的不良事件，包括发热性疾病、反复或严重感染、口腔或黏膜溃疡、全血细胞减少、外周血涂片异常发现，或其他需紧急重新评估的临床表现。

5. 血液学与临床监测

1. 在艾司西酞普兰重新用药期间实施了系统的血液学监测计划。
2. 在重新用药开始前采集了带分类计数的全血细胞计数（CBC）样本。
3. 在剂量递增和早期稳定阶段每周进行一次全血细胞计数监测。
4. 达到稳定状态后，根据连续评估中持续的血液学稳定性、无感染并发症、无进行性血细胞减少以及完成剂量递增后的整体临床稳定性，个体化安排后续全血细胞计数监测间隔。未预先设定固定的稳定期，监测频率根据多学科团队建议逐步降低。
5. 监测重点包括白细胞计数趋势、中性粒细胞绝对值（ANC）趋势、新出现的其他血细胞减少情况、外周血涂片异常发现，以及其他提示血液学恶化的实验室指标。
6. 血液学恶化定义为白细胞或中性粒细胞绝对值呈下降趋势、出现新的血细胞减少、外周血涂片异常、进展至重度中性粒细胞减少，或存在其他提示血液学状态恶化的实验室证据。
7. 精神科监测由负责治疗的儿童与青少年精神科主治医师在常规随访中进行，包括评估强迫症症状严重程度、情绪状态、功能损害、治疗反应，以及基于回顾性CY-BOCS评分的症状追踪。
8. 感染监测纳入常规随访内容，包括筛查发热、口腔或黏膜溃疡、咽痛、反复感染及其他提示全身性感染的症状；当临床需要时，相关发现将触发进一步检查。
9. 通过患者及照护者的临床访谈以及随访期间不良反应回顾来评估药物耐受性。相关结果记录于病历中，未使用正式的耐受性评分量表或分级系统。
10. 功能结局通过临床评估学校参与情况与学业表现、日常活动、家庭互动及强迫症相关干扰程度进行判断。治疗过程中功能损害减轻及日常活动恢复被视为改善的指标。

6. 停止阈值与紧急重新评估标准

1. 在艾司西酞普兰重新给药前已预先设定安全标准，并在随访期间持续进行评估。
2. 当观察到中性粒细胞绝对计数（ANC）显著下降时，立即进行紧急临床再评估。未采用预设的ANC下降量值阈值，决策依据为连续ANC变化趋势、整体血液学稳定性、伴随的临床表现以及多学科对潜在风险的综合评估。
3. 若实验室检查提示进展为重度中性粒细胞减少（ANC < 500 个细胞/µL）或粒细胞缺乏症（ANC < 100 个细胞/µL），则立即启动紧急再评估，该标准与监测过程中常用的标准血液学定义一致。
4. 若出现发热（≥38.0°C）或其他可能感染的体征，则触发再评估，包括临床评估、重复全血细胞计数（CBC）检测、感染监测，以及在临床需要时进行多学科会诊。
5. 当出现反复发作或具有临床意义的感染时进行再评估，定义为多次感染事件、需要医学治疗的感染，或伴随血液学参数恶化的感染。
6. 在随访期间发现口腔或其他黏膜溃疡时进行再评估。
7. 当连续全血细胞计数检测显示白细胞计数较先前测量值显著下降时进行再评估。未设定预设的白细胞定量阈值，恶化情况通过连续趋势判断，尤其在伴随中性粒细胞减少加重、其他血细胞减少或其他令人担忧的临床表现时更为重要。
8. 在监测期间若出现新的血细胞减少，需进行再评估。全血细胞减少定义为白细胞计数、血红蛋白水平和血小板计数同时低于各自实验室参考范围。
9. 当外周血涂片复查发现具有临床意义的异常时进行再评估，包括异型细胞、细胞形态异常，或提示可能存在需进一步检查的基础血液系统疾病的发现。
10. 当存在显著的全身不稳定状态时进行再评估，定义为发热、血流动力学不稳定、住院、严重感染或其他具有临床意义的恶化情况，需紧急再评估和多学科会诊。

7. 患者与家庭咨询

1. 在重新使用艾司西酞普兰之前及期间，向患者及其家属提供结构化咨询。
2. 咨询内容包括手部卫生指导、发热或感染征象的及时报告、随访预约的依从性，以及持续临床和实验室监测的重要性。咨询还重点强调识别需要紧急医疗再评估的警示征象，包括发热、口腔溃疡、黏膜症状、反复感染及全身状况恶化。
3. 咨询讨论内容已记录于病历中，并通过随访期间患者及照护者反馈确认其理解程度。
4. 感染监测已纳入所有随访就诊内容中。

8. 治疗持续与时间线记录

1. 在艾司西酞普兰重新用药后的随访期间，定期评估血液学参数。
2. 监测期间未发现进行性血细胞减少或感染相关并发症。
3. 达到目标剂量的艾司西酞普兰后，患者继续接受多学科联合随访约2–3个月，在此期间持续进行系列精神状况评估、全血细胞计数监测、感染监测以及治疗反应评价。
4. 治疗及随访期间的所有临床和实验室事件均按时间顺序记录。
5. 详细的临床时间线总结于表1中。

时间点	临床事件	药物治疗	重建的CY-BOCS评分	血液学 (WBC × 103/µL)	备注
基线（2024年6月）	初次精神科评估；DSM-5确诊强迫症	开始服用艾司西酞普兰 10 mg/天	31/40（重度）	无基线全血细胞计数（CBC）数据	来自儿童医院转诊
第5天	耐受性评估	艾司西酞普兰剂量滴定至20 mg/天	未评估	不可用	短暂性恶心、头痛、呕吐及流感样症状自行缓解
第1个月（2024年7月）	首次随访就诊	继续服用艾司西酞普兰 20 mg/天	19/40（−39%）	不可用	记录到功能改善
约第7周（2024年8月）	另一名精神科医生停用艾司西酞普兰，换用氟西汀	氟西汀 20 mg/天	未评估	不可用	一周内症状复发
第2个月（2024年8月）	在本诊所第二次随访；记录氟西汀治疗失败	重新引入艾司西酞普兰 20 mg/天	未评估	不可用	共同决策重新使用艾司西酞普兰
第3个月（2024年9月）	第三次随访；进一步改善	艾司西酞普兰 20 mg/天	14/40（−55%）	2.73（中性粒细胞占27.4%）	在私人实验室CBC中发现白细胞减少；已申请确认性CBC检查
第4个月（2024年10月）	确认性CBC检查；停用艾司西酞普兰	停用艾司西酞普兰；开始认知行为疗法/暴露与反应阻止法（CBT/ERP）	未评估	2.78（中性粒细胞占23.4%）	无感染迹象；怀疑为艾司西酞普兰相关性白细胞减少
第4–5个月（2024年10月–11月）	连续CBC监测	未使用药物治疗	未评估	4.3 → 3.2（中性粒细胞占27.5%）	白细胞计数波动；强迫症复发伴抑郁特征
第6个月（2025年1月）	重新评估；启动多学科评估	未使用药物治疗；CBT/ERP持续进行	26/40（中至重度）	不可用	已完成九次每周CBT/ERP治疗；进行了全面的诊断检查
2025年1月–3月	多学科会诊（血液科、风湿科、感染科、过敏与免疫科、内分泌科、神经科及心内科）	未使用药物治疗；CBT/ERP持续进行	未评估	不可用	未发现明确的其他病因；考虑良性种族性中性粒细胞减少；暂不进行骨髓活检
2025年4月（再用药前）	再用药前评估及共同决策	无	28/40（重度）	2.7（中性粒细胞占27%）	患者及家属正式提出再用药请求
2025年4月下旬（第1周）	开始艾司西酞普兰再用药	艾司西酞普兰 5 mg/天	未评估	每周进行CBC监测	已实施结构化的血液学监测计划
第2周	剂量递增	艾司西酞普兰 10 mg/天	未评估	每周进行CBC监测	中性粒细胞绝对值（ANC）未下降，无感染并发症
第3–4周	进一步剂量递增	艾司西酞普兰 15–20 mg/天	未评估	每周进行CBC监测	耐受性良好；达到递增标准
2025年5月–7月	最终随访	继续服用艾司西酞普兰 20 mg/天	11/40（−65%）	2.79（稳定）	无粒细胞缺乏、发热性中性粒细胞减少或感染并发症；CBT持续进行

表1： 临床事件、检查及管理决策的时间线。 对一名患有强迫症（OCD）并疑似与艾司西酞普兰相关的白细胞减少/中性粒细胞减少的青少年，其精神科评估、药物干预、血液学发现、多学科检查、认知行为疗法联合暴露与反应预防（CBT/ERP）、艾司西酞普兰停药、再激发试验以及随访结果的按时间顺序总结。症状严重程度采用儿童耶鲁-布朗强迫症量表（CY-BOCS）进行评估。血液学监测包括治疗及随访期间的全血细胞计数（CBC）检测和白细胞（WBC）变化趋势。缩写：ANC，绝对中性粒细胞计数；CBC，全血细胞计数；CBT，认知行为疗法；CY-BOCS，儿童耶鲁-布朗强迫症量表；ERP，暴露与反应预防；OCD，强迫症；WBC，白细胞。

结果

通过回顾性重建的CY-BOCS评分评估的强迫症状严重程度，在所有治疗阶段均呈现出与临床病程一致的变化轨迹。基线时，估计的CY-BOCS总评分为31/40，符合重度强迫症的表现。在艾司西酞普兰剂量滴定至20 mg/天后，评分在第1个月下降至19/40（降低39%），在第3个月进一步下降至14/40（降低55%），同时伴随日常活动、学业参与及家庭互动等功能方面的改善。在停用艾司西酞普兰后，症状出现进行性复发，尽管接受了结构化的认知行为治疗（CBT）/暴露与反应阻止疗法（ERP），在重新评估时（2025年1月）CY-BOCS评分升至26/40，并在再次用药前（2025年4月）进一步升至28/40。

血液学方面，白细胞减少症首次于第3个月被检出（白细胞计数 2.73 × 10³/µL，中性粒细胞比例 27.4%；中性粒细胞绝对计数约 748 个细胞/µL），重复检测结果予以确认（白细胞计数 2.78 × 10³/µL，中性粒细胞 23.4%；中性粒细胞绝对计数约 651 个细胞/µL）。由于缺乏治疗前的基线全血细胞计数（CBC），无法确定白细胞减...

讨论

本病例展示了一个多学科协作的诊疗框架，用于在无法消除诊断不确定性的情况下，对高风险治疗决策进行管理：即是否应为保持预防性停用药物而承受精神疾病持续恶化的代价，或在缺乏明确病因诊断时尝试谨慎的再激发治疗。因此，该病例不仅表现为疑似药物诱导的中性粒细胞减少症，更揭示了当血液学关联无法被证实或排除，而临床上不作为所导致的精神健康负担又不可接受时，所需的诊断复杂性评估、伦理权衡以及严谨的程序性决策过程。本文提出的临床路径包括结构化的多学科评估、鉴别诊断、共同决策以及受监控的再给药尝试，旨在适用于类似的临床情境，并补充现有药物警戒体系中默认永久停药的常规做法。

SSRIs 引起的血液学毒性极为罕见¹²。本例患者在使用艾司西酞普兰治疗期间出现了白细胞减少，但支持药物直接致病的证据有限且不一致。由于缺乏治疗前的基线全血细胞计数（CBC），这是一个根本性的局限，导致无法确定白细胞减少是否早于艾司西酞普兰的使用。此外，在停药后白细胞减少持续超过两个月，这一病程与典型的药物诱导性中性粒细胞减少不符，后者通常在停药后数天至数周内恢复

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
抗链球菌溶血素O（ASO）滴度测定	无法回溯获取	无法回溯获取	链球菌暴露评估
自身免疫抗体谱检测（类风湿因子、C3、C4）	无法回溯获取	无法回溯获取	自身免疫评估
脑部磁共振成像（MRI）系统	无法回溯获取	无法回溯获取	排除神经系统病理学病变
儿童耶鲁-布朗强迫症量表（CY-BOCS）	耶鲁大学强迫症项目	N/A	强迫症严重程度评估
临床医疗记录系统	Oasis Plus 电子病历（EMR）系统	N/A	回顾性临床数据提取
认知行为疗法（CBT）方案	临床心理学服务	N/A	心理治疗干预
全血细胞计数（CBC）分析仪	无法回溯获取	无法追溯获取	血液学监测
《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）诊断标准	美国精神病学协会	N/A	强迫症诊断
内分泌实验室检测项目（TSH、催乳素、雌二醇、孕酮、甲状旁腺激素 [PTH]、维生素 D）	无法回溯获取	无法回溯获取	内分泌评估
Epstein–Barr病毒（EBV）血清学检测	无法回溯获取	无法回溯获取	传染病评估
红细胞沉降率（ESR）检测	无法回溯获取	无法回溯获取	炎症评估
艾司西酞普兰	Lundbeck	未记录	SSRI 治疗与再给药
暴露与反应预防（ERP）材料	临床心理学服务	N/A	ERP干预
铁蛋白检测	无法回溯获取	无法回溯获取	营养与血液学评估
叶酸检测	无法回溯获取	无法回溯获取	营养评估
噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）筛查组合	无法回溯获取	无法回溯获取	排除血液系统疾病
知情同意书文件	机构临床记录系统	N/A	出版物的监护人同意
多学科会诊工作流程	精神病学、血液学、风湿病学、传染病学、过敏与免疫学、内分泌学、神经病学及心脏病学服务	N/A	诊断评估与治疗决策
盆腔超声系统	无法回溯获取	无法追溯获取	内分泌与发育评估
外周血涂片分析	机构临床实验室	N/A	形态学血液学评估
蛋白C和蛋白S检测	无法回溯获取	无法追溯获取	血液学评估
结构化临床精神科访谈	儿童与青少年精神科门诊	N/A	基线及随访精神科评估