一种结合麦肯基力学疗法与神经动力学技术治疗颈椎神经根病的标准方案

摘要

本方案描述了一种采用麦肯基力学疗法（McKenzie Mechanical Therapy, MMT）和神经动力学治疗（Neurodynamic Treatment, NDT）治疗颈椎神经根病的标准化临床干预方法，主要结局指标包括颈椎活动范围、疼痛强度（视觉模拟评分，VAS）和功能障碍程度（颈部功能障碍指数，NDI）。

摘要

颈椎神经根病是一种常见的临床病症，与神经根受压、疼痛、感觉异常及功能受限相关。本方案描述了一种标准化的临床干预方法，将麦肯基力学疗法（MMT）与神经动力学治疗（NDT）相结合，用于颈椎神经根病患者。该方法根据症状的易激惹性对治疗进行分层，并为患者筛选、临床评估、干预实施、强度调整和结局评价提供结构化的操作流程。主要结局指标包括颈椎活动范围、采用视觉模拟量表（VAS）测量的疼痛强度，以及使用颈部功能障碍指数（NDI）评估的功能性残疾程度。在一项为期2周的临床预试验中，33名符合条件的患者被随机分配至MMT组或MMT-NDT联合组。所有受试者均顺利完成干预，未发生与治疗相关的不良事件，表明该干预具有良好的可行性与安全性。两组患者均表现出临床改善，而MMT-NDT联合疗法在改善颈椎活动度、减轻疼痛及促进功能恢复方面效果更显著。这些结果提示，将NDT与MMT结合可能为颈椎神经根病提供一种可重复且具有临床应用价值的康复策略。

引言

随着电子设备的长期使用，颈部疼痛在人群中日益普遍，而颈椎神经根病（CR）是一种常见的临床亚型，与椎间孔处或附近的神经根受压和炎症相关¹。

治疗策略包括手术治疗和保守治疗，高达75%的患者可通过非手术治疗获得症状缓解²。常见的保守治疗方法包括制动、抗炎药物、物理治疗、颈椎牵引和硬膜外类固醇注射。其中，物理治疗因其可及性强且具有针对性而被广泛采用³。

McKenzie力学疗法（MMT）是一种基于分类的治疗方法，根据力学负荷反应和症状表现来指导治疗²。通过重复性动作和特定姿势，MMT旨在恢复肌肉骨骼系统的平衡，并减轻由力学因素引起的神经根刺激。尽管这种以力学为导向的干预措施在缓解颈椎病（CR）中的结构性张力和压迫方面效果显著，但其对非力学性、生化性炎症疼痛的临床疗效仍然有限。

神经动力学技术（Neurodynamic Techniques, NDT）作为一种针对周围神经机械功能和生理功能的治疗方法已逐渐兴起。通过改善神经的活动性并降低其机械敏感性，NDT可能对神经性疼痛以及化学介导的疼痛均产生治疗作用⁴。近期的临床证据表明，在神经源性疼痛患者中，神经动力学干预的效果可能优于传统的物理治疗^5,6,7。

鉴于手法肌肉测试（MMT）与神经发育疗法（NDT）机制的互补性，二者联合应用可能带来额外益处。然而，关于其协同效应的证据仍较为有限⁸。本方案的目的是为诊断为颈椎病（CR）的患者提供一种可重复、标准化的临床干预方法，结合MMT与NDT，并评估其在客观颈椎活动范围（ROM）、视觉模拟评分法（VAS）评估的疼痛强度以及颈部功能障碍指数（NDI）评估的颈部相关功能障碍方面的短期变化。

方案

中山大学附属第一医院作为主要研究实施地点，负责受试者的招募和干预措施的执行。本研究方案已获得中山大学附属第一医院伦理委员会的批准（批准号：[2019]407-1）。所有受试者在入组前均签署了书面知情同意书。本研究未在临床试验注册平台进行前瞻性注册。

注意：2022年4月至2023年10月期间，共从中山大学附属第一医院康复科招募了33名被诊断为颈椎神经根病的患者（图1）。参与者被随机分配至徒手肌力训练组（MMT组，n = 16）或联合MMT-神经发育疗法组（MMT-NDT组，n = 17）。所有干预措施均由同一科室的持证物理治疗师实施。

1. 实验设置

1. 使用由独立统计学家管理的标准随机数字表，为全部33名参与者生成随机分配序列。
2. 根据预先生成的随机分配序列，准备33张完全相同的卡片，每张卡片上标注“MMT”或“MMT-NDT”，并严格按照序列将每张卡片单独密封于依次编号的不透明信封中，以确保分配方案的隐蔽性。
3. 将密封信封存放于由独立研究协调员管理的上锁柜中。仅在受试者签署知情同意书并完成所有基线评估后，按编号顺序依次取出并拆封信封。
4. 确保所有实施干预措施的物理治疗师均接受过颈椎解剖学培训，并熟练掌握本研究中所使用的MMT和NDT技术。
5. 每周进行5次干预，连续进行2周，每次治疗持续30–40分钟。根据患者的症状、疼痛程度和组织敏感性，以及治疗师的评估，调整治疗方案。

2. 患者的招募

1. 通过进行Spurling试验、颈椎牵引试验、上肢张力试验（正中神经偏向）以及测量同侧颈椎旋转角度，对出现颈椎神经根病（CR）临床表现（包括沿受累神经根分布的上肢疼痛或麻木）的患者进行筛查。
   1. 根据以下四项临床标准中至少有三项呈阳性来确认受试者的入选资格：Spurling试验、颈椎牵引试验、同侧颈椎旋转小于60°，以及上肢张力试验⁹。
   2. 进行Spurling试验时，让患者坐直并固定肩部区域。被动地将颈椎引导至后伸、侧屈并朝向症状侧旋转，然后通过患者头部顶点施加轻柔的轴向向下压力。
      注：若该操作可诱发患者同侧上肢典型的放射性症状，则视为试验阳性。
   3. 进行颈椎牵引试验时，让患者取坐位或仰卧位，用手握住枕骨和下颌以固定头部，随后沿颈椎纵轴施加缓慢而轻柔的牵引力。
      注：若牵引可减轻或缓解患者的放射性症状，则视为试验阳性。
   4. 评估同侧颈椎旋转时，指导患者在保持直立姿势的同时主动将头部向症状侧旋转。使用标准量角器或倾斜仪测量最大旋转角度，判断活动范围是否小于60°。
      注：若朝向症状侧的颈椎旋转小于60°或可诱发类似症状，则记录为试验阳性。
   5. 进行正中神经偏向的上肢张力试验时，让患者仰卧，手动下压肩带，将上臂外展至90°，伸展腕关节和手指，前臂旋后，逐渐伸展肘关节以诱发症状，并指导患者主动将颈部向对侧侧屈。
      注：若该操作可诱发患者典型的症状，且症状随颈部侧屈而改变，则视为试验阳性。
2. 确认影像学检查结果（X线或MRI）与临床表现一致。排除可能引起上肢症状但与颈椎无关的疾病，包括胸廓出口综合征、粘连性肩关节囊炎、肱二头肌肌腱病、肱骨外上髁炎和腕管综合征。
3. 排除头颈部肿瘤、脊柱或上肢骨折、脊柱不稳或脊髓损伤的患者。排除既往有颈椎手术史或严重颈椎骨质疏松的患者。筛查认知功能障碍，并排除无法依从研究方案的患者。
4. 排除患有全身性病理或代谢性疾病（如早期糖尿病或强直性脊柱炎）的患者。最后，排除因严重心肺疾病而无法耐受干预措施的患者⁹。

3. 结果评估

1. 测量颈椎活动范围（ROM）
   1. 让患者采取坐姿，躯干直立，胸椎有支撑，双足平放在地面上。指导患者保持肩部放松，避免躯干代偿性运动。
      注意：解读患者测量结果时，应使用颈椎活动范围的标准参考值。正常颈椎活动范围约为：屈曲45–50°，伸展60–70°，侧屈40–45°（左右两侧），旋转70–90°（左右两侧）。在评估运动受限和分类症状易激惹性时，应根据这些参考范围判断活动范围是否降低。
   2. 使用颈椎关节角度计或倾斜仪测量颈椎在六个方向上的主动活动：屈曲、伸展、左侧侧屈、右侧侧屈、左旋和右旋。指导患者主动将头部向各个方向移动至无痛的最大范围，避免超出患者的耐受限度。
      注意：必要时可手动固定胸廓，以尽量减少测试过程中的代偿性运动。
   3. 每项动作测量两次，取平均值用于分析。若两次测量结果差异超过5°，则进行第三次测量，并记录其中最接近的两个数值的平均值。
   4. 确保由同一名评估者在基线期和2周干预后完成所有测量，以减少评估者间的变异。
2. 使用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛强度
   1. 让患者处于安静环境中，评估前至少休息5分钟，以减少近期活动的影响。确保患者处于中立坐位，且无外部支撑影响颈椎。
   2. 向患者提供一条10 cm长的水平VAS量表，“0”表示无疼痛，“10”表示可想象的最剧烈疼痛。使用标准化语言指导患者：“请标出您在过去24小时内颈部和上肢疼痛的平均程度。” 指导过程中避免使用引导性或暗示性语言。
      注意：确保患者独立完成量表标记，不给予协助。过程中不得提供反馈或解释。
   3. 使用直尺测量从左端起点（0）到患者标记点的距离（单位：cm），结果记录至小数点后一位。重复评估一次。若两次测量结果差异超过1.0 cm，则进行第三次测量，并记录最接近的两个数值的平均值。
   4. 所有评估应在每天相同时间、治疗前进行，以减少昼夜节律变化的影响。确保由同一名评估者在基线期和2周干预后完成所有测量。
3. 使用颈部功能障碍指数（NDI）评估功能状态
   1. 让患者处于安静环境中，提供充足时间，确保其在无干扰的情况下完成问卷。确保患者处于舒适体位，且评估期间未出现急性症状加重。
   2. 向患者提供标准化的NDI问卷，共包含10个项目，涵盖疼痛强度及日常功能活动（如个人护理、提物、阅读、工作、驾驶、睡眠和娱乐活动）。
   3. 使用标准化语言指导患者：“请在每个部分中选择一项最能描述您当前状况的陈述。” 避免提供可能影响患者回答的指导。确保患者独立完成问卷。仅在必要时解释问题含义，不得暗示具体答案。
   4. 立即检查已完成的问卷，确认所有项目均已作答。如有遗漏，应要求患者补全后再进行评分。每个项目赋0–5分，计算总分（0–50分），分数越高表示功能障碍越严重。如需，可将总分换算为百分比。
   5. 在基线期和2周干预后，在相同条件下进行评估。确保由同一名评估者在两个时间点施测问卷。
4. 分类症状易激惹性：使用10 cm VAS评估疼痛强度，并测量主动颈椎活动范围。确定受限最明显的动作，并估算其相对于正常值的下降百分比。VAS评分赋0–2分（0–3分=0，4–6分=1，7–10分=2）；活动范围受限程度赋0–2分（<25%=0，25–50%=1，>50%或无法完成=2）。
5. 计算总分（0–4分），将易激惹性分为低度（0–1分）、中度（2–3分）或高度（4分）。
6. 所有结局评估应由一名未参与干预实施的独立治疗师完成，以确保结果的准确性。

4. 干预措施

1. 根据刺激性程度实施治疗
   1. 高刺激性（评分 = 4）： 采用低负荷、缓解症状的技术。在无痛范围内进行颈椎回缩（10次）。将颈椎置于轻度屈曲或中立位以进行静态开链动作。在耐受范围内对正中神经进行小幅度神经滑动（10次）。避免终末端活动、加压及神经张力技术。
   2. 中等刺激性（评分 = 2–3）：采用基于方向偏好的麦肯基治疗法（MMT）结合可控的神经动力学治疗（NDT）。进行颈椎回缩，若出现症状向中线集中现象，则进一步进展至回缩加伸展动作（10–15次）。若可耐受，在终末端施加轻柔加压。进行中等幅度的神经滑动技术（10–15次）。
   3. 低刺激性（评分 = 0–1）：进展至高负荷及联合干预措施。进行回缩加伸展，并根据需要增加侧屈或旋转动作（10–15次）。在终末端施加加压以改善活动度。结合颈椎运动实施神经张力技术（10次）。
2. 麦肯基治疗法（MMT）
   1. 通过引导患者重复进行不同方向的颈椎活动，评估症状是否向中线集中。确定能够减轻远端症状并促使症状向中线集中的运动方向，并将该方向选为主要治疗方向。
   2. 指导患者保持坐位或直立站位，头部处于中立位。引导患者将头部向后回缩至最大范围，过程中避免屈曲或伸展。维持终末位置2秒后返回起始位置。指导患者保持双眼平视前方，避免代偿性头部倾斜。
      注意： 若患者可耐受，可在终末端施加加压：一手置于下颌，另一手轻柔向后推动以增加活动范围。
   3. 指导患者完全回缩头部，然后缓慢伸展颈椎至最大范围。保持终末位置2秒后再恢复至中立位。若可耐受，在终末端施加轻柔的向上加压以增加伸展幅度。
   4. 指导患者回缩头部，然后向患侧进行侧屈。保持终末位置2秒。若可耐受，在终末端施加轻柔加压以增加侧屈幅度。运动过程中避免颈椎旋转。
   5. 指导患者回缩并伸展颈椎，然后在终末端向两侧进行小幅度旋转（4–5次）。若可耐受，在终末端施加轻柔的旋转加压。
   6. 指导患者主动屈曲颈椎，使下颌靠近胸部。
      在终末端施加加压：双手置于头后，轻柔增加屈曲幅度，持续1秒。
   7. 将患者置于仰卧位，头部及上胸段靠近治疗床边缘并予以支撑。一手托住枕骨，另一手托住下颌。沿颈椎纵轴施加轻柔、持续的牵引力，持续5–6分钟。持续监测患者症状变化。
      注意：当主动锻炼后症状仍持续，或颈椎伸展受限且伴有神经受压征象时，可采用治疗师辅助牵引。
   8. 维持较低水平的牵引力，指导患者先进行颈椎回缩，再进行伸展。在终末端逐渐减小牵引力，但不完全释放。
      在维持牵引的同时，加入小幅度颈椎旋转（4–5次），以增加伸展范围。
      ​注意：当单独牵引可减轻症状但未能充分改善活动范围或症状集中现象时，可引入牵引与运动相结合的方案。
3. 神经动力学治疗（NDT）（仅限MMT-NDT组）
   1. 将患者置于仰卧位，在颈椎下方放置枕头，以获得舒适的屈曲角度。引导颈椎向健侧进行侧屈和旋转。维持该体位1分钟，同时监测症状反应。
   2. 指导患者保持呼吸放松，运动过程中避免耸肩。正中神经滑动：将上肢置于30–60°外展位，前臂旋后，手掌朝上。指导患者交替进行屈肘同时屈腕屈指，以及伸肘同时伸腕伸指的动作。
   3. 尺神经滑动：将肩关节置于外旋位，肘关节屈曲。指导患者交替进行腕关节向肩部方向伸展，以及腕关节屈曲同时伸肘的动作。
   4. 桡神经滑动：将上肢轻度外展，肩关节内旋，腕关节屈曲。指导患者在舒适范围内交替进行腕关节屈曲与伸展动作。
4. 实施神经张力技术
   1. 正中神经张力测试：手动下压肩带。将上肢置于外展位，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节及手指伸展。逐渐增加外展角度，同时指导患者将颈椎向对侧侧屈。
   2. 桡神经张力测试：下压肩带。将上肢置于内旋位，腕关节和手指屈曲，并伴有尺偏。在维持颈椎向对侧侧屈的同时，增加肩关节外展角度。
   3. 尺神经张力测试：下压肩带。将肩关节置于外展位和外旋位，肘关节最大限度屈曲，前臂旋后，腕关节伸展。指导患者在终末端将颈椎向对侧侧屈。
5. 实施动态开链技术
   1. 将静态开链技术中的颈椎体位与神经滑动或神经张力技术相结合。根据症状反应调整组合方式。急性期采用静态开链技术。随着疼痛减轻，逐步过渡至神经滑动技术。慢性期引入神经张力技术。
   2. 在MMT-NDT组的每次治疗过程中，均应实施NDT，且每次治疗持续时间相同，为30–40分钟。

5. 统计学分析

1. 以均值 ± 标准差（M ± SD）表示连续变量。组内治疗前后变化采用配对样本 t 检验进行分析，组间比较则基于治疗后数值采用独立样本 t 检验。效应量通过 Cohen’s d 计算，并在适当情况下报告 95% 置信区间。对于多个关节活动度（ROM）结局指标，未进行多重性校正。所有统计检验均为双侧检验，P < 0.05 被认为具有统计学显著性。统计分析与数据可视化均使用统计与绘图软件完成。
2. 缺失的随访数据采用末次观测值结转法（LOCF）处理。由于本研究仅包含两个时间点且样本量相对较小，未使用更复杂的重复测量分析方法。

结果

可行性与安全性：33名入组患者完成了为期2周的干预，未发生任何与治疗相关的不良事件。总体依从率为100%，无遗漏治疗疗程的情况。所有治疗师均按照标准化操作流程以及基于症状和易激惹性的调整指南一致地实施了该方案，证实了该方案的临床适用性和可重复性。

基线特征：在年龄、性别、症状持续时间或受累侧别方面，MMT组（n = 16）与MMT-NDT组（n = 17）在基线时均未观察到显著差异（P > 0.05），表明两组之间具有可比性（表1）。下表展示了所有入组参与者的数据汇总结果。

颈椎活动范围（ROM）：在基线时，各组在所有方向上的颈椎活动范围均无显著差异（P > 0.05）。经过2周治疗后，两组的颈椎活动范围（ROM）与基线相比均显示出统计学上的显著差异（P < 0.05) (表 2）。MM...

讨论

本研究为颈椎病（CR）患者制定了一种美式手法治疗（MMT）联合神经动力学治疗（NDT）的综合治疗方案，优化了具体操作步骤，并开展了一项初步临床试验以评估其可行性。临床结果表明，该联合治疗方案在改善颈椎活动范围、疼痛强度及功能状态方面不劣于单独使用MMT，且安全性特征相当。此外，观察到的疗效趋势提示该联合干预具有潜在治疗价值。针对神经的干预与机械治疗相结合，可能通过协同作用缓解机械性压迫和神经功能障碍，为颈椎病提供了一种有前景的替代治疗策略¹⁰。

从临床角度来看，联合治疗方案可能对高敏感性患者或处于早期炎症阶段的患者尤为有益。在这种情况下，徒手肌力测试（MMT）中的强烈定向负荷可能会加重症状，而神经动力学治疗（NDT）由于神经应变较小，可更早引入，以维持神经的活动性并降低疼痛敏感性^11,12,13。随着症状的改善，可逐步加强MMT的强度，从而实现分阶段...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
治疗台（高度可调）	Chattanooga (DJO Global, USA)	N/A	用于患者体位摆放和手法治疗
颈椎牵引装置	Chattanooga (DJO Global, USA)	Triton Traction Unit	用于治疗师辅助的颈椎牵引
通用角度计	Fabrication Enterprises Inc., USA	N/A	用于测量颈椎活动范围
电子倾角仪	JTECH Medical, USA	Dualer IQ Inclinometer	用于精确测量关节活动度
视觉模拟评分（VAS）表单	定制打印	N/A	10 厘米量表，用于疼痛评估
颈部功能障碍指数（NDI）问卷	标准量表	N/A	经过验证的功能评估问卷
治疗用枕头	任意临床品牌	N/A	用于维持颈椎对位
一次性手套	Ansell, Australia	N/A	用于保持卫生
酒精棉片	3M, USA	N/A	用于皮肤清洁
秒表	Casio, Japan	HS-80TW	用于标准化治疗时间