基于案例学习联合工作坊教学模式对住院医师病历书写质量的影响

摘要

本研究评估基于案例的学习结合工作坊式教学模式是否能够提高标准化住院医师培训学员的病历书写质量。

摘要

本研究评估了基于案例的学习（CBL）结合工作坊教学模式对住院医师规范化培训学员病历书写质量的影响。这项单中心、非随机对照教育研究共纳入200名住院医师规范化培训学员，其中干预组100人，对照组100人。干预组接受CBL结合工作坊的教学模式，而对照组接受传统的讲授式教学。比较了干预前后病历书写得分。主要分析采用线性混合效应模型，协方差分析作为敏感性分析。同时进行了亚组分析和条目水平分析。两组在基线年龄、性别、专业、培训年份及干预前总分方面具有可比性（均p > 0.05）。干预后，两组总分均显著提高，对照组从69.26 ± 9.66上升至85.02 ± 6.86，干预组从68.92 ± 9.65上升至89.87 ± 6.44（均p < 0.001）。干预组的得分提升幅度大于对照组（20.95 ± 6.96 vs 15.76 ± 6.19，p < 0.001）。线性混合效应模型显示存在显著的时间效应（β = 15.76，95% CI 14.47–17.06，p < 0.001）和显著的组别×时间交互效应（β = 5.19，95% CI 3.35–7.03，p < 0.001）。敏感性分析结果相似。在多个关键条目上也观察到更明显的改善，包括诊断与治疗计划、治疗调整、并发症管理、手术/操作记录、知情同意书以及出院指导。 与传统讲授式教学相比，CBL结合工作坊教学模式与更高的病历书写质量提升相关，可能是一种有效的住院医师规范化培训教育策略。

引言

标准化住院医师培训是毕业后医学教育的重要组成部分¹。培训质量直接关系到住院医师临床能力的培养，也与医疗质量和患者安全密切相关²。在住院医师培训过程中，病历书写不仅是临床实践的法律文书，也是住院医师临床思维、信息整合能力以及规范化诊疗能力的重要体现³。高质量的病历不仅要求内容完整、表达规范，还需具备准确归纳关键临床信息、制定合理诊疗方案，并在病程记录中体现连续临床判断的能力⁴。因此，病历书写能力已成为评估标准化住院医师培训学员整体临床能力的关键指标之一。在中国，毕业后医学教育包含全国统一的住院医师规范化培训（Standardized Residency Training, SRT）项目，旨在为医学毕业生在独立开展临床工作前提供基于能力的临床培训。住院医师需根据专业不同，在约三年时间内完成结构化的轮转培训和标准化考核。

然而，在教学过程中，住院医师病历书写方面暴露出若干问题，包括病史采集不完整、诊疗思路不充分、疾病进展分析逻辑性薄弱以及病历书写不规范等。以讲授为主的教学法（LBL）主要侧重于单向地向学员传递知识，虽在系统讲解基础知识方面效果显著，但在促进学员主动参与、病例分析、问题整合以及规范病历书写方面效果有限⁵。特别是对于病历书写能力的培养，该能力同时涉及临床思维与文档记录，仅依赖知识传授往往难以取得理想的 teaching 效果。

基于案例的学习（CBL）强调以真实的临床案例作为学习载体，通过以问题为导向和以讨论为基础的学习方式促进主动思考，从而有助于提高临床推理能力和综合分析能力⁶。相比之下，工作坊式教学强调标准化示范、小组实践、即时反馈和错误纠正，更适合用于培训标准化技能与行为^7,8。从教学机制的角度来看，CBL侧重于培训对象是否能够分析临床问题，而工作坊式学习则侧重于培训对象是否能够正确实施标准化操作。因此，将这两种方法结合可能在病历书写教学中产生互补优势。既往研究表明，CBL与PBL相结合可显著提升临床推理能力、批判性思维和团队协作能力，并能明显增强助理全科医生的临床思维能力⁹。然而，CBL与工作坊相结合的教学效果仍有待进一步探索。

此外，病历书写质量的提高可能不仅体现在总分的增加上，更可能具体表现在诊断与治疗计划、治疗方案调整、并发症预防、手术或操作记录、知情同意以及出院指导等关键领域。这些方面与临床决策质量、医疗连续性、医患沟通以及医疗文书的法律效力密切相关，因此更能反映教育干预的实际价值。同时，不同专业和不同培训阶段的学员在知识结构、临床接触范围和学习需求方面可能存在差异^10,11。不同的教学模式在这些亚组中是否产生一致的效果，仍有待进一步研究。

因此，本研究采用对照设计，分析了一种将基于案例的学习与工作坊相结合的教学模式与传统讲授式教学模式相比，对住院医师在标准化住院医师培训期间病历书写质量的影响。具体而言，本研究考察了干预前后总评分的差异、各项评分指标的改善情况，以及不同亚组受益于该干预措施的模式，旨在为病历书写教学的最佳模式提供实证依据。

方案

本研究免于正式的伦理审查，因为这是一项在标准化住院医师培训学员中开展的教育研究，不涉及患者、患者临床数据、生物样本或任何影响患者诊断或治疗的干预措施。研究开始前，所有参与的培训学员均已充分了解研究目的、研究流程以及数据的预期用途，并已从所有参与者处获得书面知情同意。参与本研究完全自愿，学员可在任何时候退出，且不会影响其培训权利或相关权益。

研究设计与伦理考量
本研究为单中心、非随机对照教育研究，于2024年1月至2024年6月期间在中国河北省一家三级甲等医院内对标准化住院医师培训学员开展。根据研究期间实施的常规教学安排，将参与者分配至干预组或对照组：干预组接受基于案例的学习（CBL）结合工作坊教学模式，对照组则接受传统的讲授式教学。因此，未进行随机分组或个体匹配。

受试者入组与分组
本研究共纳入200名在河北省一家三级甲等医院参加住院医师规范化培训并完成规定教学评估的学员，其中干预组100名，对照组100名。由于本研究基于常规教学项目，未进行正式的先验样本量计算。采用连续抽样方法，将研究期间完成教学项目且符合纳入标准的所有合格学员均纳入研究。两组未进行个体匹配，而是通过比较人口学特征及干预前病历书写评分来评估基线可比性。研究纳入了2022年、2023年和2024年三个年级的住院医师规范化培训学员，涵盖住院医师培训的不同阶段，而不仅限于第一年学员。纳入标准如下：（1）具有完整的基线数据；（2）干预前后均有可获取的病历书写评分；（3）在研究期间完成了完整的教学项目。排除标准如下：（1）关键基线数据缺失；（2）缺乏干预前或干预后评分记录；（3）未完成规定培训的学员。

根据常规教学安排，接受传统讲授式学习的学员被分配至对照组，而接受基于案例学习（CBL）结合工作坊教学模式的学员则被分配至干预组。比较两组间年龄、性别、专业、培训年份以及干预前病历书写评分等基线特征，以评估基线可比性。

教学干预方案
教学干预持续12周，每周进行一次，每次持续半天。干预组和对照组遵循相同的教学安排、教学目标、考核要求和总授课时数。两组之间唯一的区别在于教学策略。教学由在标准化住院医师培训和病历质量管理方面经验丰富的教师实施，所有教师在研究开始前均接受了统一培训，以确保教学目标、教学内容和考核标准的一致性。

干预组和对照组在相同的研究期间接受培训，但根据常规住院医师培训计划，两组的教学课程分别组织。基于案例的学习（CBL）结合研讨会的案例材料、引导性问题、研讨会练习及反馈文件仅在干预组的培训课程中使用，在研究结束前未正式向对照组分发。

为确保各组之间的可比性，总教学时间保持一致。在干预组中，部分原本用于传统讲授的时间被替换为结构化病例讨论、基于工作坊的病历书写练习以及教师反馈，且未增加总体教学时长。

对照组（LBL 组）
对照组接受按照标准化住院医师培训大纲进行的传统讲授式教学。教学干预持续 12 周，每周进行一次半日制教学课程。教学内容聚焦于标准化的住院病历书写，包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、诊断与治疗计划、治疗方案调整、并发症管理、手术/操作记录、知情同意书以及出院指导。教学材料包括 PowerPoint 幻灯片、教学手册、教学视频以及标准化住院病历的代表性范例。

教学以教师为中心。教师讲解标准化记录的原则，演示常见的记录错误，并总结关键的书写要求。学员主要通过听讲、记笔记和复习代表性示例来学习。未提供结构化的案例讨论、基于工作坊的实践练习或即时的个体化反馈。

干预组（案例式学习+工作坊组）
干预组在相同的12周时间内接受案例式学习（CBL）与工作坊教学模式相结合的教学，每周进行一次半日制教学。总教学时长与对照组相同；然而，部分传统讲授时间被结构化的案例讨论、基于工作坊的实践以及教师反馈所取代。

教学过程分为三个阶段：（1）课前准备：教师根据教学目标选择具有代表性的临床病例，并准备与临床推理和病历书写相关的引导性问题。学员在每次课程前需复习相关文献、病历书写规范及病例资料。（2）课中实施：首先进行基于案例的学习（CBL）环节，学员在小组内讨论病例，分析临床问题，在教师指导下制定诊断与治疗方案，并归纳关键的病历书写要点。随后进行工作坊训练，教师使用医院的住院病历模板，结合《住院病历内容质量与临床思维能力评价表》，示范标准化的病历书写方法。学员随后基于相同临床病例完成结构化病历书写练习，教师则在现场提供指导并纠正病历书写中的错误。（3）课后反馈：每次教学活动结束后，教师对学员完成的病历进行审阅，在工作坊中即时给予口头反馈，并通过书面评语指出常见缺陷及改进建议。学员根据反馈意见在下一次教学活动前完成病历修改。

一个典型的基于案例的学习（CBL）案例，包括案例摘要、讨论问题、病历书写任务以及教师反馈框架，详见补充文件1，以促进该教学方案的复制与实施。

结局评估
纳入评估的病历为住院病历，由规范化培训医师在常规临床实践中完成。所使用的病历来自真实住院患者，而非模拟或标准化书面病例。为尽量减少病例复杂性差异的影响，在干预前和干预后评估中均选取了具有相似记录要求的代表性住院病历。所有病历均采用相同的标准化评估表和预设评分标准进行评价。评估重点为病历记录质量，而非疾病特异性特征。病历由一个多学科评估团队进行评价，团队包括一名具有规范化住院医师培训经验的高年资临床医生和一名高年资病历质量控制专家。高年资临床医生负责评估以临床为导向的项目，包括诊断准确性、诊断与治疗计划、病历中体现的临床思维、治疗方案调整以及医疗连续性。病历质量控制专家负责评估病历记录的完整性、规范性、法律合规性、知情同意书记录以及出院记录。两名评估者均对分组情况和评分时间点设盲，最终得分为两人评分的平均值。

主要结局
主要结局为病历书写的质量。在本研究中，病历书写质量被定义为住院病历中内容的完整性、准确性、结构化程度、标准化水平、法律合规性以及临床思维过程的恰当记录。该评估表由机构病历质量管理团队根据住院医师规范化培训要求及医院病历质量控制标准制定，常规用于住院医师教学评估和病历质量管理。该表总分为100分，分数越高表示病历书写质量越好。

评估重点关注病历质量的多个方面，包括记录的完整性；病史采集和体格检查；病历中记录的诊断准确性；诊断和治疗计划；医疗连续性；治疗方案调整；标准化记录；医生与患者之间的沟通；法律合规性；以及出院记录。

采用本机构的《住院病历内容质量与临床思维能力评估表》对病历书写质量进行评估。尽管该评估表名称中包含“临床思维能力”，但其主要设计目的是在标准化住院医师培训期间评估住院病历的质量。其中以临床为导向的评估项目（如诊断准确性、诊断与治疗计划、医疗连续性等）用于评估书面病历是否恰当反映了临床推理过程，而非直接衡量作为独立教育成果的临床思维能力。

条目级评估指标
除总分分析外，还进一步比较了各项评分条目的改进情况。这些条目包括诊断与治疗计划、治疗方案调整的及时性、并发症的预防与管理、手术/操作记录、知情同意书的规范性以及出院指导，以探讨不同教学模式在病历书写具体方面的差异。

测量时间点
本研究设置了两个测量时间点：T0，即干预前评估；T1，即干预结束时的干预后评估。T1与T0之间的差值定义为改善分数，用于评估不同教学模式的干预效果。

亚组分类
根据专业不同，将参与者分为内科组和外科组；根据培训年份，分为2022年、2023年和2024年三个队列。通过亚组分析，比较不同教学模式下各专业及各培训年份间评分的变化情况。由于分组遵循科室常规教学安排，因此未进行随机化处理。

统计学分析
所有统计学分析均使用 R 软件（版本 4.3.2）进行。在进行正态性检验后，连续变量以均值 ± 标准差（x̄ ± s）表示，分类变量以频数和百分比表示。对于两组间基线特征的比较，连续变量采用独立样本 t 检验进行分析，分类变量采用卡方检验或 Fisher 精确检验进行分析。

对于总分的变化，首先比较了两组在干预前后的描述性结果。采用配对t检验比较各组干预前后的组内差异，采用独立样本t检验比较两组间改善分数的差异。此外，构建了一个线性混合效应模型，以病历书写得分为因变量，分组、时间以及分组×时间交互作用为固定效应，年龄、性别、专业和培训年份为协变量，并将受试者编号作为随机效应，以评估不同教学模式对得分变化的影响。其中，分组×时间交互作用项被视为主要效应指标。为验证结果的稳健性，采用协方差分析（ANCOVA）进行敏感性分析，以干预后总分为因变量，干预前总分为协变量。

在亚组分析中，根据专业和培训年份对参与者进行分类，并采用线性混合效应模型评估干预组与对照组之间评分改善程度的差异。在条目水平分析中，使用每个条目的改善评分来比较两组之间的改善情况。采用双侧检验，以p < 0.05为差异有统计学意义。

结果

基线特征
本研究共纳入200名标准化住院医师培训学员，其中对照组100人，干预组100人。对照组的平均年龄为(26.72 ± 3.44)岁，干预组为(25.95 ± 3.23)岁。干预前病历书写总分分别为(69.26 ± 9.66)分和(68.92 ± 9.65)分。两组在性别、专业及培训年份分布上均无统计学显著差异（所有p > 0.05），表明两组间基线特征具有良好的可比性。在基线比较中，年龄差异无统计学意义（p = 0.104），干预前总分差异亦无统计学意义（p = 0.804）。同样，性别、专业及培训年份的分布差异也均无统计学意义（p值分别为0.109、0.466和1.000）（表1）。

两组干预前后总分的变化
干预后，两组的病历书写总分均较干预前显著提高。对照组的总分从 (69.26 ± 9.66) 提高至 (85.02 ± 6.86)，而干预组则从 (68.92 ± 9.65) 提高至 (89.87 ± 6.44)。配对 t 检验显示，两组干预前后差异均具有统计学意义（均 p < 0.001）。具体而言，对照组平均增加 15.76 ± 6.19 分，干预组平均增加 20.95 ± 6.96 分。两组改善分数的比较显示，干预组的增幅显著高于对照组（t = -5.57，p < 0.001）（表2，图1）。

线性混合效应模型的结果
线性混合效应模型显示时间具有显著的主效应（β = 15.76，95% CI 14.47–17.06，p < 0.001），表明干预后的得分高于干预前。更重要的是，组别 × 时间的交互作用显著（β = 5.19，95% CI 3.35–7.03，p < 0.001），提示在对年龄、性别、专业和培训年份进行校正后，干预组相较于对照组额外提高了约5.19分。协方差分析（ANCOVA）敏感性分析结果与主要分析一致，显示干预后总得分在干预组中仍显著高于对照组（β = 5.15，95% CI 3.86–6.44，p < 0.001），表明研究结果具有良好的稳健性（表3）。

亚组分析
亚组分析显示，在内科和外科这两个专业亚组中，干预组的评分变化均大于对照组。在内科亚组中，组别与时间的交互项为 β = 4.34（95% CI 1.98 至 6.70， p < 0.001），而手术亚组的交互项为 β = 6.51（95% CI 3.51 至 9.51， p < 0.001）。然而，各专业之间的交互项无统计学意义（p = 0.260).

按培训年份进行的分层分析显示，在2022年、2023年和2024年培训队列中的所有学员，接受干预后的表现提升均显著高于对照组。然而，涉及培训年份的三因素交互作用均无统计学意义（所有 p > 0.05）（表4）。

项目水平分析
条目水平分析显示，干预组在多个关键的病历记录领域较对照组取得了更显著的改善，包括诊断与治疗计划、治疗方案调整的及时性、并发症的预防与管理、手术/操作记录、知情同意书的标准化以及出院指导。每个条目的干预前得分、干预后得分、改善得分、组间改善均值差异 95% CI，以及 p-数值以……表示 表5.

数据可用性：
本研究中使用和/或分析的匿名数据集可根据合理要求向通讯作者获取，并需获得机构的许可。由于该数据集源自住院医师教育评估的机构记录，受机构数据管理规定的限制，未将原始评分数据公开存放。

图1。干预前后医疗记录书写总分的变化情况。 该图显示了对照组与干预组在干预前和干预后的医疗记录书写总分。误差线表示标准差。两组在干预后得分均有所提高，其中干预组的提升更为明显。请点击此处查看该图的高清版本。

图 2。研究设计与干预流程的示意图。
该示意图展示了学员招募、分组、教学干预、干预前与干预后评估、盲法评分以及统计分析过程。请点击此处查看此图的放大版本。

变量	对照组 (n = 100)	干预组 (n = 100)	统计量	p 值
年龄（岁，x̄ ± s）	26.72 ± 3.44	25.95 ± 3.23	t = 1.634	0.104
干预前总分（分，x̄ ± s）	69.26 ± 9.66	68.92 ± 9.65	t = 0.249	0.804
性别 [n (%)]			χ² = 2.568	0.109
男性	44	32
女性	56	68
专业 [n (%)]			χ² = 0.531	0.466
内科	65	59
外科	35	41
培训年份 [n (%)]			χ² = 0.000	1
2022级	34	34
2023级	33	33
2024级	33	33

表1：两组标准化住院医师培训学员基线特征的比较。 本表展示了对照组和干预组的基线人口学特征及培训相关特征，包括年龄、干预前总分、性别、专业和培训年份。

组别	n	干预前 (x̄ ± s)	干预后 (x̄ ± s)	改善值 (x̄ ± s)	组内 p 值
对照组	100	69.26 ± 9.66	85.02 ± 6.86	15.76 ± 6.19	<0.001
干预组	100	68.92 ± 9.65	89.87 ± 6.44	20.95 ± 6.96	<0.001
注：改善评分的组间比较显示存在统计学显著差异（t = -5.57，p < 0.001）。

表2：两组干预前后病历书写总分的比较。 该表格列出了对照组和干预组在干预前、干预后及改善分数，以及组内p值。两组间改善分数的比较显示具有统计学显著差异。

模型	变量	β	95% CI	p-值
线性混合效应模型	组别（干预组 vs 对照组）	-0.29	-2.02–1.45	0.746
线性混合效应模型	时间（干预后 vs 干预前）	15.76	14.47–17.06	<0.001
线性混合效应模型	组别 × 时间	5.19	3.35–7.03	<0.001
协方差分析（ANCOVA）	组别（干预组 vs 对照组）	5.15	3.86–6.44	<0.001
注：线性混合效应模型对年龄、性别、专业和培训年份进行了校正。在协方差分析（ANCOVA）模型中，以干预后的总分为因变量，并对干预前的总分及基线协变量进行校正。

表3：总病历书写评分主要分析与敏感性分析结果。 本表展示了线性混合效应模型和协方差分析（ANCOVA）敏感性分析的结果。线性混合效应模型对年龄、性别、专业和培训年份进行了校正。在协方差分析模型中，以干预后的总评分作为因变量，并对干预前的总评分及基线协变量进行校正。

分析	β	95% CI	p值
按专业分组的亚组分析
专业的三向交互作用：组别 × 时间 × 专业	—	—	0.26
内科亚组：组别 × 时间	4.3	1.98–6.70	<0.001
外科亚组：组别 × 时间	6.5	3.51–9.51	<0.001
按培训年份分组的亚组分析
培训年份的三向交互作用：组别 × 时间 × 2023级队列	—	—	0.319
培训年份的三向交互作用：组别 × 时间 × 2024级队列	—	—	0.753
2022级队列亚组：组别 × 时间	4.4	1.67–7.09	0.002
2023级队列亚组：组别 × 时间	6.2	4.06–8.43	<0.001
2024级队列亚组：组别 × 时间	5	2.02–7.92	0.001

表4：亚组分析结果。 本表格按专业和培训年份展示亚组分析，包括各亚组内的组别与时间交互效应，以及用于评估干预效果在不同亚组间是否存在差异的三向交互项。

项目	对照组干预前	对照组干预后	对照组改善值	干预组干预前	干预组干预后	干预组改善值	改善值的均数差（95% 可信区间）	p 值
诊断与治疗方案制定	6.53 ± 2.47	7.81 ± 1.55	1.28 ± 2.27	6.67 ± 2.31	8.64 ± 1.28	1.97 ± 1.85	0.69 (0.03 至 1.36)	0.042
治疗方案调整的及时性	3.52 ± 1.07	4.23 ± 0.73	0.71 ± 0.82	3.43 ± 1.14	4.60 ± 0.55	1.17 ± 1.02	0.47 (0.17 至 0.76)	0.002
并发症的预防与管理	3.41 ± 1.20	4.19 ± 0.78	0.77 ± 0.89	3.33 ± 1.27	4.52 ± 0.55	1.19 ± 1.07	0.41 (0.09 至 0.73)	0.011
手术/操作记录	6.56 ± 2.17	8.00 ± 1.42	1.44 ± 1.52	6.37 ± 2.32	8.67 ± 1.24	2.29 ± 1.88	0.85 (0.30 至 1.40)	0.003
知情同意书的标准化	3.40 ± 1.27	4.20 ± 0.75	0.80 ± 1.09	3.32 ± 1.40	4.56 ± 0.53	1.24 ± 1.25	0.44 (0.06 至 0.82)	0.023
出院指导/医嘱	3.52 ± 1.21	4.39 ± 0.68	0.87 ± 0.96	3.24 ± 1.29	4.61 ± 0.54	1.37 ± 1.16	0.51 (0.16 至 0.85)	0.004

表5：项目水平上显著改善项目的比较。 本表列出了干预组在改善程度上表现更优的文档领域中，各项目的干预前得分、干预后得分、改善值、组间改善均值差异、95%置信区间以及p值。

补充文件1：用于医学记录书写教学的代表性案例教学法（CBL）工作坊案例。 本补充文件提供了代表性临床案例、学习目标、讨论问题、工作坊活动、教师反馈框架以及在CBL过程中结合工作坊教学干预所使用的文档任务，以促进该教育方案的可重复实施。请点击此处下载该文件。

讨论

基于住院医师规范化培训学员的病历书写评分数据，本研究比较了案例教学法（CBL）联合工作坊教学模式与传统讲授式教学法（LBL）对病历书写质量的影响。结果显示，干预后两组学员的总分均较干预前显著提高，但干预组的提升幅度更大。线性混合效应模型显示存在显著的组别×时间交互作用，表明在对年龄、性别、专业及培训年份进行校正后，干预组相较于对照组获得了额外的分数提升。协方差分析（ANCOVA）敏感性分析结果与主要分析一致，说明研究结果具有良好的稳健性。上述结果提示，与传统的讲授式教学模式相比，CBL联合工作坊教学模式可能更有利于提高住院医师规范化培训学员的病历书写质量。

这些结果与其他关于病历书写教育干预和工作坊培训的研究基本一致。既往研究发现，针对住院医师的病历书写工作坊能够提高病历记录的质量^12,13,14。此外，有研究指出，当住院医师接受结构化的出院小结图表记录培训后，其文书记录能力呈现出缓慢但稳定的提升。同时，其他多项研究也发现，病历记录教育能够提高医学生和住院医师的文书记录能力^15,16。

从教学角度来看，案例式学习（CBL）强调以真实的临床病例为核心，通过以问题为导向的学习和小组讨论，促进医学史、体格检查结果、辅助检查以及诊断与治疗推理的主动整合，从而强化临床推理过程。而工作坊式教学则侧重于标准化示范、小组练习、即时反馈和错误纠正，更有利于将抽象的书写标准转化为可执行的病历记录行为。现有的医学教育文献表明，CBL的核心价值在于连接理论与实践，同时提升学习者的主动参与度及临床应用能力¹⁷。与此同时，医学文书书写不仅仅是信息记录的过程，更是支持临床推理发展和临床问题整合的重要手段。因此，CBL与工作坊教学相结合，可能通过同时影响临床思维的培养和标准化文书记录的实施，从而在总分上产生更为显著的提升效果。

本研究获得的另一个有趣结果是，采用基于案例的学习（CBL）与研讨会教学模式的优势似乎并未在所有评估标准上均等体现，而主要体现在某些重要领域，例如作出诊断并制定治疗方案、及时调整治疗方案、预防可能的并发症、记录手术过程、标准化知情同意书以及出院指导。与病历记录中较为基础的方面（如采集患者病史和一般信息）相比，这些标准要求学员在评估患者整体健康状况、保持诊疗连续性以及理解医疗文书相关法律法规方面具备更高的能力。

这一发现与以往的研究一致，表明文档质量不仅是一个格式问题，还与临床推理和反馈质量密切相关^18,19。先前研究者开发的以临床推理为导向的文档评估工具强调，高质量的病历不仅应记录事实，还应清晰呈现问题总结、鉴别诊断及诊断推理过程。其他研究显示，针对病程记录的专项培训工作坊可提高住院医师对高质量文档结构和评价标准的理解，并增强其书写信心^20,21。这些发现提示，当教育干预措施同时提供明确的评估标准和有针对性的反馈时，更有可能改善文档中更高层次的内容领域，例如诊断与治疗计划制定、治疗方案调整以及疾病进展分析。

从实践角度来看，本研究在条目水平上的发现对教学具有重要的启示意义。诊断与治疗方案的制定，以及治疗方案调整的及时性，反映了培训对象是否能够根据现有信息制定恰当的管理策略，并能根据患者病情变化及时进行修正。并发症的预防与管理则体现了风险意识和临床思维的连续性。手术/操作记录、知情同意书的规范化以及出院指导，直接关系到患者安全、医患沟通及法律合规性。尽管传统的LBL教学法在知识传授方面具有一定优势，但往往难以充分解决将临床推理转化为标准化病历记录的过程问题。相比之下，案例教学法（CBL）结合工作坊模式更贴近真实临床实践中的学习循环，即“病例分析—方案制定—规范执行—反馈获取—修正完善”。因此，所观察到的条目水平上的提升，可能反映了CBL的结构特征与工作坊教学模式的优势，但这一解释尚需在未来多中心研究中进一步验证。

在内科和外科亚组中，干预组的评分改善程度均显著优于对照组。此外，2022年、2023年和2024年各届学员也呈现出评分更高的趋势。这表明，基于案例的学习（CBL）和研讨会教学方法不仅对特定专科或学生群体有效，而且适用于所有学生。就住院医师规范化培训项目而言，该教学方法似乎具有更高的应用价值。

然而，需要注意的是，在本研究中，专业之间以及培训年份之间的交互项在统计学上并不显著。因此，尽管分层分析显示干预对干预组具有积极效应的趋势，但由于目前尚无统计学证据支持，尚不能得出干预效果因不同专业或不同培训年份而存在差异的结论。因此，认为内科的干预效果优于外科或其他专业，或某些特定培训年份的学员从干预中获益更多的结论仍为时过早。既往一些研究表明，能力、经验和反馈可能因培训阶段不同而有所差异，从而影响教学效率。然而，由于样本量及所采用的评估指标等多种原因，本研究并未验证这一观点。

这些发现还表明，在改革住院医师规范化培训时，相较于在早期过度强调不同专科之间的差异，首先建立一个统一、规范且可重复的核心教学框架可能更为重要。对于病历书写这类既涉及临床思维又涉及文档标准化的胜任力而言，构建一个高质量的基础教学模块可能比过度细分亚组更为重要。在此基础上，未来开展更大样本量、多中心数据以及针对不同专科具体病历类型进行更精细分析的研究，可能更有可能识别出真正的差异性效应。

本研究结果表明，病历书写教学不应停留在传统的知识传授层面，而应更加重视以病例为导向的临床思维训练以及基于反馈的规范化技能训练。对于住院医师培训管理者而言，基于病例的学习（CBL）结合工作坊教学模式的价值不仅体现在总分的提升，更体现在对诊断与治疗计划制定、临床病情变化的动态管理、手术/操作记录以及出院指导等关键领域的增强，这些方面均与医疗质量、患者安全及法律风险控制密切相关。换句话说，该教学模式的优势不仅在于帮助学员“书写更完整”，更突出地体现在帮助他们“以更符合临床决策逻辑和医疗文书规范的方式进行书写”。

结合既往文献与本研究结果，未来的教学实践可在以下三个方面进一步优化。首先，应将标准化病例讨论、同伴互评和结构化反馈机制纳入住院医师规范化培训中的病历书写常规培训，使学员能够在真实临床病例情境中反复练习问题总结、诊断与治疗方案制定以及书面表达能力。其次，可围绕本研究中改善最为显著的领域开发针对性教学模块，例如诊断与治疗计划制定、治疗调整依据、并发症风险管理、知情同意以及出院指导等。第三，应建立持续反馈与再培训机制。既往文献表明，单次培训的效果可能有限，而包含持续性病历书写教学或在较短时间内进行重复强化的培训项目，更有可能实现病历书写质量的持续提升。

研究局限性
本研究存在若干局限性。首先，这是一项单中心、非随机对照研究。受试者的分组依据是在研究期间实施的教学模式，而非通过随机分配。因此，尽管各组间的基线特征具有可比性，且经调整后的分析结果一致，但仍无法完全排除选择偏倚和潜在的时间段效应。未来需要开展多中心随机对照研究，以进一步验证这些发现。其次，本研究的主要结局指标是病历书写评分，该指标能够充分反映病历记录质量的变化，但未涵盖更广泛的临床能力结局，例如临床推理量表评分、实际医疗差错率或患者结局。因此，对教学效果的评估仍有一定局限性。第三，尽管已按专业和培训年份进行了亚组分析，但所有三向交互作用项均未达到统计学显著性，提示当前样本量可能仍不足以检测出真实的亚组差异。最后，本研究采用了总分和条目水平的评估方法，这对教学管理具有实际应用价值；然而，未来研究可引入更侧重于病历记录中临床推理质量的评估工具，以进一步提高识别和反馈住院医师规范化培训学员高质量病历书写能力的精确性。由于教学评估数据库中仅保留了最终的平均得分，两位评估者的独立评分无法获取，因此无法回溯计算组内相关系数等评估者间信度指标。未来的研究应保留独立评估者的评分，以便正式评估评估者间信度。由于本研究的主要结局是病历书写质量，而非临床思维能力本身，因此评估表中包含的临床导向条目应被解读为临床推理在病历中记录质量的指标，而非临床推理能力的直接测量指标。

此外，尽管两组学员参加了不同的教学课程，且基于案例的学习加工作坊（CBL + Workshop）的材料并未正式分发给对照组，但所有学员均来自同一机构。因此，学员之间的非正式交流无法完全避免，潜在的污染偏倚也不能完全排除。

此外，尽管评估团队包括了一名高级临床医生和一名病历质量控制专家以提高内容效度，但该评估仍然依赖于特定机构的评估表单。未来的研究应使用经过外部验证的评估工具，并保留独立评估者的评分，以进行正式的评估者间信度分析。

结论
综上所述，与传统的以讲授为基础的学习模式相比，案例教学法（CBL）结合工作坊教学模式可显著提高住院医师规范化培训学员的病历书写质量。在多个关键的病历记录领域中，均观察到更明显的改善，包括诊断与治疗计划、治疗方案调整、并发症管理、手术/操作记录、知情同意书记录以及出院指导。这些结果提示，CBL结合工作坊教学模式可能是一种适用于住院医师规范化培训的有效教育策略。然而，由于本研究为单中心、非随机教育研究，且随访时间较短，仍需进一步开展多中心随机对照研究以验证上述结论。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
住院病历内涵质量与临床思维能力评估表	河北医科大学第二医院	不适用	用于住院医师规范化培训期间评估住院病历书写质量的机构考核表。
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel	用于数据录入、数据管理及表格文件的制作。
R 软件	R 统计计算基金会	RRID: SCR_001905；版本 4.3.2	用于统计分析，包括 t 检验、卡方检验、线性混合效应模型和协方差分析（ANCOVA）。
标准化住院病历模板	河北医科大学第二医院	不适用	用于基于工作坊的病历书写实践。
教学材料	河北医科大学第二医院	不适用	包括 PowerPoint 幻灯片、教学手册、教学视频、典型病历、案例式学习（CBL）案例材料、引导性问题、工作坊练习题及反馈文档。