三维导航引导下俯卧位单一体位侧方腰椎椎间融合技术

如您所见，这是一种新的手术方法，可使外科医生从后方和侧方两个位置进入脊柱。这种入路为外科医生提供了充分的视野和操作空间，从后方入路可进行椎弓根螺钉置入、直接减压以及必要时为矫正脊柱侧弯而实施截骨术；而从侧方入路则可植入结构坚固的融合 Cage 以提供强有力的支撑，同时在需要时也有助于脊柱侧弯的矫正。

使用开放式的杰克逊手术台进行操作，并确保具备无框架立体定向导航和术中神经监测（包括下肢肌电图）的条件。首先将患者置于俯卧位，双腿伸直。在手术开始前，若髋部或大腿垫的位置与患者最低肋骨下方预期的侧方入路发生冲突，应每15分钟调整一次垫子位置。

通过在目标节段做正中切口暴露后方结构。以标准方法切开筋膜，并将椎旁肌从骨性结构（包括最终的椎弓根螺钉进钉点）上剥离。然后放置棘突钳，并引入O型臂进行术中计算机断层扫描，以实现立体定向导航。

在导航辅助下，以标准方式将椎弓根螺钉置入相应节段。开始侧方入路时，利用导航系统标记 flank 处的皮肤切口，定位时应使术者能够垂直穿过目标椎间盘间隙的中点。旋转手术床以远离术者，为术者提供更舒适的操作位置。

使用坐位工具降低术者的操作角度，以获得更舒适的手术入路。沿患者肋缘平行方向，在患者侧腰部做一条2至3英寸长的切口。使用电刀切开皮下脂肪层和腹外斜肌筋膜。

使用梅岑鲍姆剪刀（Metzenbaum scissors）分离并切开腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，以进入腹膜后间隙。用手指进行钝性分离，感受腹膜腔在重力作用下逐渐移开。随后迅速定位覆盖于脊柱上方的大部分腰大肌。

向后触摸横突作为解剖标志。继续进行钝性分离，更彻底地将腹膜后腔与脊柱侧面分开，尤其向头侧方向分离，以尽量减少后续步骤中意外进入腹膜腔的可能性。使用导航引导的带孔探针，选择进入目标椎间盘间隙并进入腰大肌的最佳穿刺点和进针角度。

然后将克氏针通过带孔探针置入椎间盘间隙，以固定入路。在安装并固定手术床旁牵开器系统之前，将逐级扩张器沿探针依次置于腰大肌浅层。将手术床旁照明侧方入路牵开器系统置于腰大肌浅层。

将光源连接至牵开器叶片。沿头尾方向和腹背方向打开牵开器叶片，以直视手术区域。在直视下使用长柄Penfield 4号和长柄Kittner剥离器解剖腰大肌，暴露足够容纳椎间融合器的椎间盘间隙，其宽度约为18毫米。

充分暴露椎间隙后，在头侧和尾侧的椎体中各置入一对针，以保持经腰大肌的手术通路开放。确保椎间隙在头尾方向和腹背方向均得到充分暴露。使用15号刀片行纤维环切开术，并使用垂体钳和刮匙进行初步的椎间盘切除术。

在此步骤中，将导航引导的科布剥离器插入椎间盘间隙。在导航引导下，将科布剥离器的尖端推进至对侧椎间盘边界之外，并穿过对侧纤维环以实现纤维环松解。这将释放椎间隙空间，便于放置更大的椎间融合 Cage，并在需要时辅助脊柱侧弯矫正。

使用逐步增大的带导航磨钻和带导航的试模对椎间隙进行进一步处理，注意避免损伤骨性终板。将同种异体骨粒或任何术者选择的植骨材料填入融合器中。确定合适大小的试模后，在导航引导下植入椎间融合器。

移除牵开腰大肌的固定针，并实现止血。若计划植入多个椎间融合器，则将带光源牵开器系统移至下一个目标节段。否则，移除该系统，并分层缝合肌肉、筋膜和皮肤。

必要时，进一步行后方减压。置入连接椎弓根螺钉的固定棒，对脊柱进行刮除骨皮质处理，并以标准方法植入颗粒状骨移植物。常规在术区 cavity 内放置万古霉素粉末，并放置伤口引流管。

在背部肌肉组织中使用脂质体布比卡因。按照标准的分层方式关闭肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤。俯卧位侧腰椎椎间融合术或改良侧腰椎椎间融合术（pro-LLIF）的平均总手术时间为4.5小时，中位时间为4.1小时，手术时间范围为3.2至6.9小时。

pro-LLIF 手术的总麻醉时间平均为 6.5 小时，中位数为 5.9 小时，范围介于 4.2 至 9.7 小时之间。pro-LLIF 手术期间的平均失血量估计为 240 毫升，范围介于 50 至 650 毫升之间。对斜外侧椎间融合术（OLIF）患者与 pro-LLIF 手术患者的数据进行了比较。

在总手术时间、总麻醉时间、住院天数和估计失血量方面均无显著差异。因此，手术过程中最重要的部分是：第一，必须确保整个手术过程中导航的准确性；第二，必须在直视下分离并清晰辨认腰大肌，以便在直视下对腰大肌进行分离，从而避免损伤股神经或腰大肌内的感觉神经。

同时，您还需要确保从侧方入路的路径与患者的脊柱保持平行，这一点尤为重要，因为患者处于坐位。因此，您必须确保入路方向与患者脊柱平行。这种新术式从后方和侧方共同进入脊柱，使外科医生能够充分接触整个脊柱，为医生提供了新的操作机会，可从侧方和后方角度共同处理复杂的脊柱问题，例如复杂脊柱畸形，从而让患者从两种入路方式中获得最佳治疗效果。