神经导航与腹腔镜引导下脑室-腹腔分流术治疗脑积水

引言 我们报道了一例72岁男性患者，该患者被诊断为特发性正常压力脑积水（iNPH），符合脑室-腹腔分流术的植入指征。患者表现为进行性步态异常和认知功能障碍，病程持续一年，并伴有间歇性尿失禁。既往病史显示患者患有高血压，并曾接受膀胱癌的外科治疗。

脑部磁共振成像（MRI）显示脑室扩大，Evans 指数为 0.41。四年前完成的 MRI 评估未显示脑室扩大，Evans 指数为 0.29。神经系统检查证实，患者步态呈宽基底拖曳步态，抬腿幅度低，步速异常缓慢，为每秒 0.83 米。

他没有脊髓病的体征。其蒙特利尔认知评估（MoCA）得分为30分中的22分，证实存在轻度至中度认知功能障碍。为评估脑脊液（CSF）引流对症状的改善效果，进行了为期三天的外置腰椎引流（ELD试验），每小时引流出一定量的脑脊液。

ELD 试验后，他的步速提高至每秒 1.2 米，MoCA 评分增加了 3 分。鉴于患者对暂时性脑脊液引流有良好反应，医生建议其接受脑室-腹腔分流术。本研究所采用的方案及视频遵循卡尔加里大学联合健康研究伦理委员会的指导原则，并已获得知情媒体同意，患者亦签署了书面出版同意书。

方案 本手术入路适用于所有脑室-腹腔分流术。体位与术前准备 将患者仰卧于环形头枕上，头部转向对侧，于肩部下方放置肩垫以更好地暴露枕部区域。术前应获取颅脑磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT），并采用适当的神经导航协议。

上传患者的术前颅脑 MRI 或 CT 影像，并将其注册到神经导航系统中，完成神经导航工作站的手术规划。为近端导管选择穿刺入点和目标位置。在患者的头皮上标记所选的穿刺点位置。

常规情况下，首选右侧后方入路，除非患者的具体情况不宜采用。标记一个倒U形或马蹄形切口，以包含进入点。使用剪刀剃除切口周围的所有毛发。

用局部麻醉剂浸润头皮切口。使用2%葡萄糖酸氯己定和酒精溶液对手术区域进行全面消毒。必须严格遵守感染预防规程，该规程通常被称为“集束化干预措施”。

在手术铺巾之前，所有已刷手的手术人员必须戴双层手套，并在完成患者铺巾后更换外层手套为新手套。使用抗菌切口巾铺置整个手术区域，这有助于固定铺巾并减少手术团队与皮肤的直接接触。应用标准腹腔镜铺巾，并将开口向头侧方向延伸至铺巾边缘，以暴露颅部和胸部手术区域。

颅骨暴露 使用15号手术刀在马蹄形切口处划痕。使用尖头单极电凝器加深切口，注意保留骨膜层。用自持式牵开器牵开皮肤边缘，并在中央做十字形骨膜切口，使用单极电凝器暴露颅骨。

在骨膜暴露区域的中心位置制作一个直径约两厘米的钻孔，确保保留其下方的硬脑膜。皮下远端导管置入：在剑突下旁正中线处做切口，切至筋膜下脂肪层。沿头侧方向钝性分离皮下组织2-3厘米。

在皮下层内，将套在塑料套管内的隧道式导引针小心地向前推进，方向朝向颅骨切口，操作时务必保持在肋骨和锁骨上方，避免刺穿皮肤。当隧道导引器穿透颅骨切口的下缘时，抽出导引针，保留塑料套管原位。在颅骨组织下缘、塑料套管周围创建一个足够大的皮下帽状腱膜下腔隙，以便完全埋入分流阀。

使用单极电凝和Kelly钳进行钝性分离。将远端导管从无菌包装中取出并置于无菌生理盐水中。将远端导管从颅侧向尾侧方向穿过隧道塑料鞘管，尽量减少分流装置组件与手术巾的接触，随后移除塑料鞘管。

使用无菌生理盐水预冲系统，以排除其中的任何空气。阀门连接：若使用可调式分流阀，应在将其从包装中取出之前以及传递至手术区域之前，先将其编程至所需设定值。使用前，立即从无菌包装中取出阀门，放入无菌生理盐水中，并用无菌生理盐水进行预冲。

将阀门的远端接口连接至远端导管的近端。用丝线将导管结扎固定两道，并用无菌生理盐水预冲系统以排除任何残留空气。脑室端或近端导管置入 在需要使用前，从无菌包装中取出脑室导管并置于无菌生理盐水中。

制作一个位于中央的小圆形硬脑膜切口，其直径与近端导管相同，并包含下方的软脑膜和蛛网膜。使用精细尖端或针状单极电凝器进行此操作。将导航导丝插入近端导管内，沿预设轨迹通过实时导航，将导管置入同侧脑室，直至达到目标深度。

通常在约5厘米深度处可见脑脊液（CSF）流动。然而，应将导管推进至大约8至10厘米的深度。到达目标深度后，从脑室导管中取出导丝，并确认脑脊液流动通畅。

此时，使用靴套保护导管，用夹子将导管夹闭。修剪近端导管，使其超出颅骨外板边缘约两厘米。将近端导管的远端连接至阀门的近端出口，并用两条丝线结扎固定。

将阀门小心置入帽状腱膜下腔隙，并使用4-0丝线将阀门套管固定于保留的骨膜上。在腹部切口处对远端导管施加轻柔牵引，以确保导管无扭曲。确认脑脊液从分流系统远端自发流出。

腹腔内（远端）导管置入：远端导管通过腹腔镜置于腹膜腔内，理想情况下由普通外科医生操作。使用15号刀片在脐周做一弧形切口，随后钝性分离至腹壁筋膜。用持针器夹住两侧筋膜，纵向切开筋膜，以确保进入腹膜腔。

在切开的筋膜另一侧放置2根聚乳酸羟基乙酸缝线，然后插入钝性 Hassan 套管针。通过 Hassan 套管针通道插入30度角腹腔镜。在直视下以标准方式放置一个5毫米穿刺套管，通常位于左侧，但具体位置可能根据腹膜内粘连的密度和位置而有所调整。

根据需要进行任何粘连松解术。使用电凝和腹腔镜梅岑鲍姆剪刀，从镰状韧带的左侧在其上造一个小孔。该小孔应尽可能靠近肝脏和膈肌，以确保导管得到充分且正确的位置放置。

使用电灼钩，通过先前创建的剑突下切口，在皮下间隙中为远端脑室-腹腔（VP）分流导管建立一条横向的腹腔隧道。将远端腹腔分流导管经由11 French Peel-Away可剥离鞘导入器所建立的路径插入腹腔。当在腹腔镜下观察到导管进入腹腔后，用器械抓持导管，并将其穿过镰状韧带上的孔洞进行定位。

应通过腹腔镜修剪导管，以适应患者的解剖结构，并将导管置于如上所述的位置。需要注意的是，导管并无预设的固定长度。导管最终必须位于肝后间隙。

导管的最终位置应理想地位于膈肌下方，且位于游离肝脏的上方和后方，紧邻升结肠旁沟右侧的上方。可通过腹腔镜直接观察，确认脑脊液是否经导管流动。

通过5毫米穿刺口移除导管残余的修剪部分。缓慢且谨慎地排出腹腔内气体，以确保导管无移位。随后取出所有器械。

伤口闭合：分层闭合颅部伤口。在帽状腱膜层使用3-0聚乳酸羟基乙酸间断缝合，皮肤层使用钉皮钉。利用先前放置的聚乳酸羟基乙酸缝线闭合腹部筋膜，随后采用4-0单丝聚乙醇酸酯皮下缝合，并使用丙烯酸粘合剂闭合皮肤。

应用外科敷料。代表性结果：术后第一天，本视频中展示的患者接受了头部CT和腹部X光检查。头部CT显示近端导管在右侧侧脑室内位置理想。

腹部X光显示远端导管位于肝周间隙。在脑室-腹腔分流术后的三个月和一年随访评估中，患者的步态速度由术前的每秒0.83米提高至每秒1.4米。其蒙特利尔认知评估（MoCA）得分也由术前的22分恢复至术后30分中的29分，达到正常水平。

本研究通过一项为期七年的前瞻性连续质量改进研究，评估了此处介绍的手术方法的可行性和患者预后，相关结果已发表于《神经外科杂志》。该研究报告总结如下：在一家三级医疗中心连续入组了224名成年患者。主要研究目标是确定颅内术中导航与腹腔镜技术联合应用，并结合脑室-腹腔（VP）分流感染预防策略，以降低VP分流管植入失败发生率的综合效果。

在这些患者中，115例接受了未使用神经导航和/或腹腔镜辅助的脑室-腹腔分流术，129例患者接受了本文所述的手术方法治疗。我们发现，在已有分流感染防控方案的基础上，联合使用神经导航与腹腔镜技术，可使分流总体失败率在术后1年从37%降至14%，2年从45%降至22%，3年从51%降至29%，风险比为0.44。当使用神经导航时，未发生近端导管失败的情况。

未接受联合神经导航与腹腔镜引导手术的患者，其远端导管失效的两年率为42%，而接受联合神经导航与腹腔镜引导的脑室-腹腔分流手术的患者，该比率为20%。结论：在成人脑室-腹腔分流手术中，结合分流感染与失败率降低策略、神经导航技术以及腹腔镜技术，可显著改善无分流失败的患者预后。在本方案中，我们整合了上述三种策略，包括将远端导管固定于镰状韧带，以协助将其置于远离大网膜的肝后间隙。

我们观察到感染率降低，并且随着时间推移，总体分流失败的风险减少了44%。