时间分辨动态计算机断层血管成像用于表征主动脉内漏及指导治疗 通过 2D-3D 融合成像

内漏仍然是主动脉腔内修复术后面临的主要挑战，且在内漏位置及供血血管类型的判断上容易发生误诊。与常规CT成像不同，动态时间分辨CT血管造影在碘对比剂注射后的多个时间点对动脉瘤囊进行成像，具有显著优势。因此，该技术有助于识别所有参与内漏的血管以及内漏的来源，从而在完成血管显像后用于指导内漏的治疗。

在动态CTA成像过程中，静脉注射碘对比剂后需要进行多次扫描。为了减少辐射暴露，成像仅针对先前植入的支架移植物所在区域进行。研究表明，与传统的三期CTA成像相比，该方法在内漏诊断方面具有更高的诊断准确性。

目前，将诊断性CT和MR图像用于术中干预引导尚未成为常规诊疗标准。诊断和治疗主动脉内漏通常需要在不同C型臂角度下获取多幅二维血管造影图像。在动态CT成像中，可通过图像融合技术（如二维-三维图像融合）将成像获得的三维信息与术中二维透视图像相结合，以辅助介入治疗，这通常有助于减少介入手术过程中的辐射暴露和造影剂使用量。

在开始实际扫描之前，应回顾既往的影像学检查，评估支架移植物类型是否存在内漏。进行图像采集时，将患者仰卧置于CT扫描仪检查床上，使用锡100滤过器进行定位像及非增强CT图像采集，以减少辐射暴露，并在动态CTA扫描中选择感兴趣区域。接下来，通过在腹主动脉支架移植物上方放置感兴趣区域，进行测试性团注以检测对比剂到达时间。

随后通过外周静脉通路注入10至20毫升的对比剂，接着以每分钟3.5至4毫升的流速注射50毫升生理盐水，并采集测试团注扫描图像。接下来，根据测试团注显示的对比剂到达时间以及既往影像学结果，规划扫描的分布和次数。优化成像参数，包括千伏、扫描范围等，以减少辐射暴露。

随后通过外周通路注射70至80毫升对比剂用于动态CTA成像，紧接着注射100毫升生理盐水。根据先前所述的时间团注法确定的延迟时间，启动动态CTA图像采集。采集过程中无需屏气，图像采集持续时间为30至40秒。

进行图像分析时，选择专用软件中的“对齐身体运动校正”菜单项，以尽量减少动态CTA图像间的呼吸运动伪影。接下来进行定性分析。在主动脉显影最明显的时刻，观察CT图像的轴向切片，以判断是否存在明显的内漏。

然后以多平面重建模式分析扫描图像。若怀疑存在内漏，应重点观察内漏部位，并利用时间轴查看时间分辨图像，以推断内漏的来源。进行定量分析时，点击时间-密度曲线功能，在支架移植物上方选择一个区域，使用TAC功能绘制一个圆形。

然后选择内漏区域，并在该处绘制一个圆。分析获取的时间-衰减曲线以确定内漏的特征。将内漏在主动脉ROI曲线中的达峰时间值相减，得到达峰时间的差值（delta time to peak value）。

在混合手术室工作站中载入所选的动态CTA扫描图像，并确保内漏显示最为清晰。随后手动标注关键解剖标志，如肾动脉开口、髂内动脉开口、内漏腔、腰动脉或肠系膜下动脉。在工作站中选择二维至三维图像融合功能，并采集患者的正位和斜位透视图像。

为此，使用手术台上的操纵杆将C形臂移动至所需角度，并踩下图像采集踏板。在三维后处理工作站中，通过自动图像配准将支架移植物与动态三维CTA扫描的标记物与透视图像进行电子对齐，必要时再进行手动微调。检查并确认二维与三维图像的融合，将动态CTA的标记物叠加至实时二维透视图像上。

动态CTA成像后的定性分析显示，一名82岁男性患者存在持续的1A型内漏，该患者患有慢性阻塞性肺疾病和高血压。此外，定量的时间-衰减曲线分析显示，感兴趣区（ROI）腹主动脉的达峰时间为12.2秒，内漏ROI的达峰时间为15.4秒，两者之间达峰时间差为3.2秒。在另一名62岁男性患者中，其病史包括肥胖、卒中、肾功能不全、高血压、高脂血症和冠状动脉疾病，动态CTA显示瘤囊扩大，并由双侧L3腰动脉作为流入道，形成2型内漏。

时间衰减曲线分析显示，腹主动脉ROI的达峰时间为7.3秒，L3椎体水平内漏ROI的达峰时间为24.6秒，两者相差17.3秒。适当的千伏选择对于确保足够的图像质量至关重要。千伏过低会导致图像质量不理想。

扫描时机同样重要，因为启动较晚的采集会导致时间误差，并可能影响定性分析。为解决特定的临床问题，可根据个体患者情况定制成像方案，无论是CT还是MRI。这种定制通常并不基于既往的影像学发现。

在这一特定的主动脉内漏病例中，如果怀疑存在Ⅰ型内漏，则建议在时间-衰减曲线的早期阶段获取更多扫描图像。例如，如果患者疑似存在Ⅱ型内漏，而此类内漏通常较晚出现在动脉瘤囊内，则建议在时间-衰减曲线的后期阶段进行间隔更长的扫描。若无可参考的既往影像学检查资料（例如，这是首次随访扫描），则可依据测试性团注的时间信息，沿时间-衰减曲线均匀分布扫描时间点。

通过动态CT血管造影，可以识别出多条流入和流出血管。这有助于更深入地理解内漏情况，并为治疗提供精准定位。该技术实现了对主动脉内漏的定量诊断。

达峰时间可用于区分Ⅰ型与Ⅱ型内漏。通过动态CT透视成像融合技术，可减少内漏栓塞术中的辐射暴露和造影剂用量，并提供操作引导。动态时间分辨CTA能够充分表征内漏类型及流入血管。

在复杂的内漏病例中，结合定性染料到达时间与定量分析，这一方法尤为有用，可帮助我们区分不同类型的内漏。根据我们的经验，动态CT成像还可为内漏治疗期间提供额外的图像融合引导。此类动态时间分辨CT成像在未来对其他动态疾病过程的成像中也可能具有重要价值，例如主动脉夹层、外周动脉疾病、动静脉畸形或壁内血肿等。