无接触腹腔镜胰十二指肠切除术中钩突处理的管理

当肿瘤位于钩突时，避免阳性手术切缘和不完全的淋巴结清扫极具挑战性。本研究介绍了无接触式腹腔镜胰十二指肠切除术中钩突的处理方法。该策略的优势在于基于多角度动脉入路，确保钩突及胰腺系膜的安全且完整切除。

该技术有望提高R0切除率。开始手术操作时，检查腹膜表面和腹腔内器官是否存在可能的胰腺外转移灶。通过切除大网膜以获得更好的术野暴露。

然后切断胃结肠韧带以打开小网膜囊。使用超声刀解剖胆囊三角。切除并切断胆囊动脉和胆囊管。

然后切除胆囊并悬吊肝脏，以暴露肝十二指肠韧带和肝门。检查胰腺颈部与肠系膜上静脉之间的间隙，以评估手术切除的可能性。

将横结肠及其系膜向头侧悬吊，以获得充分暴露。以回结肠动脉作为标志，在保护回结肠动脉和中结肠动脉的前提下切开横结肠系膜。暴露十二指肠的第二段和第三段。

然后，沿肠系膜上静脉右侧进行解剖，将十二指肠第二段和第三段与横结肠系膜分离。暴露肠系膜上静脉主干以及肠系膜上静脉与肠系膜上动脉之间的近端空肠背侧静脉。随后，解剖已结扎的胰十二指肠下静脉。

进行肠系膜上动脉的正中前入路时，将肠系膜上静脉向右侧牵拉，以扩大手术视野。暴露肠系膜上动脉的搏动，以确定其走行方向。暴露肠系膜上动脉的右半部分。

然后，在肠系膜上动脉前右缘的动脉鞘外进行解剖，将其与胰腺肠系膜分离。接着，沿肠系膜上动脉右侧暴露胰十二指肠下动脉或空肠动脉的主要分支。采用左后入路方式进行操作。

将小肠置于右侧，以在十二指肠第四段与下腔静脉之间创建空间。随后分离融合筋膜，暴露左肾静脉，并建立肠系膜上动脉后方的间隙。使用超声刀，仔细游离空肠起始部与横结肠系膜之间的特雷茨韧带。

然后，使用缝合器离断近端空肠。接着，放置一根FR8导管，用于悬吊肠系膜上动脉和肠系膜上静脉的背侧。将导管向右上方牵拉，以在肠系膜上动脉左后方创建足够的显露空间。

沿空肠第一支动脉向前追溯至肠系膜上动脉根部，沿其左前缘的外膜层面进行分离，从而将肠系膜上动脉与其前方的胰腺系膜组织分开。

然后，环周游离肠系膜上动脉。解剖已结扎的胰十二指肠下动脉。如果第一支空肠动脉受肿瘤累及，则将其切除。

完全游离肠系膜上动脉和肠系膜上静脉与钩突及中胰组织之间的连接。返回至结肠上区时，将空肠近端从肠系膜上动脉背侧向右侧牵拉。使用超声刀显露胃结肠右静脉、副右结肠静脉以及肠系膜上静脉主干。

接下来，暴露亨勒氏胃结肠干静脉，切断其位于肠系膜上静脉主干右侧的远端和近端。然后，使用吻合器装置，在距离幽门3至5厘米处离断胃。暴露位于胰腺颈部上缘的肝总动脉。

沿肝总动脉向第一肝门方向解剖，以显露肝固有动脉和胃右动脉。随后，切断已结扎的胃右动脉。使用腹腔镜血管夹暂时阻断分离出的胆总管。

然后，解剖肝十二指肠韧带。沿肝总动脉、门静脉和肝固有动脉进行淋巴结清扫。最后，解剖已结扎的胃右动脉。

接下来，在肝总动脉与胃十二指肠动脉的交界处定位胃十二指肠动脉。使用5-0缝线或结扎线仔细结扎胃十二指肠动脉，以降低侵蚀或出血的风险。探查胰腺颈部与肠系膜上静脉之间的隧道。

解剖结扎的胰背动脉。置入两根FR14导管以阻断胰腺颈部血供，减少出血。使用剪刀解剖胰腺颈部的实质组织。

使用5-0缝线缝合切除面的出血点。结扎并游离肠系膜上静脉的左第一分支后，悬吊脾静脉以获得充分显露。在脾静脉后方游离已结扎的钩突动脉。

然后，识别并保留起源于肠系膜上动脉的替代性右肝动脉，该动脉来自钩突支动脉。最后，解剖已结扎的门静脉分支。采用柯彻手法，切断淋巴管，并将十二指肠从腹膜后组织中游离出来。

按照无接触的肿瘤学原则，原位切除肿瘤并整块移除。采用Child法重建消化道。使用4-0可吸收缝线，行单层连续缝合的端侧肝管空肠吻合术。

然后，使用内置支架进行胰管与黏膜的端侧胰肠吻合术。对患者进行的增强CT扫描显示，胰腺头部及钩突部位存在肿瘤。组织病理学检查结果证实为胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤，伴局灶中分化浸润性腺癌。需要注意的是，手术早期必须切断胰头及十二指肠区域的血液供应。此后，可完整分离肿瘤，并在原位进行切除。