Fallbericht

Chirurgische Dekompression und kontinuierliche epidurale Spülung bei ausgedehntem spinalen epiduralen Abszess als Folge des Psoas-Major-Abszess

DOI:

10.3791/69293

⸱

28. Juli 2026

 ,  ,  , 
1Department of Orthopedic Surgery, First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine

In diesem Artikel

Zusammenfassung

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Dieser Artikel stellt den Fall eines Patienten mit einem ausgedehnten spinalen Epiduralabszess (SEA) vor und beschreibt den chirurgischen Eingriff sowie die anschließenden klinischen Ergebnisse.

Zusammenfassung

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ein ausgedehnter spinaler Epiduralabszess (SEA) ist eine seltene und lebensbedrohliche Erkrankung, die eine schnelle Erkennung und eine angemessene Behandlung erfordert, um potenziell katastrophale Komplikationen zu vermeiden. Wenn ein SEA weit verbreitet ist, ist eine umfangreiche Dekompression mit Laminektomie oft unmöglich, da dies dem Patienten sehr lange Operationszeiten, starken Blutverlust und mechanische Instabilität aussetzen kann. Hier berichten wir von einem 57-jährigen männlichen Patienten, der mit hohem Fieber, deutlich verminderter Muskelkraft in den rechten Gliedmaßen, Nackenstarrigkeit und Hyperreflexie in beiden unteren Gliedmaßen in die Notaufnahme kam. Die Magnetresonanztomographie (MRT) der Wirbelsäule zeigte einen diffusen spinalen epiduralen Abszess, der sich von C2 bis S1 erstreckte. Laboruntersuchungen bestätigten deutliche Anzeichen einer akuten Infektion. Er unterzog sich einer akuten chirurgischen Intervention, ergänzt durch postoperative kontinuierliche epidurale Spülung in Kombination mit Antibiotikatherapie. Der postoperative Verlauf war günstig, wobei der Patient eine deutliche klinische Verbesserung zeigte. Basierend auf diesem Fall kommen wir zu dem Schluss, dass eine schnelle chirurgische Drainage in Kombination mit kontinuierlicher epiduraler Spülung und ergänzender Antibiotikatherapie einen praktikablen klinischen Ansatz für das Management von SEA darstellt.

Einleitung

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Der spinale epidurale Abszess (SEA) ist eine seltene, aber potenziell verheerende Infektion, die historisch gesehen 0,2 bis 2 pro 10.000 Krankenhauseinweisungenbetrifft 1, obwohl neuere Erkenntnisse auf eine steigende Inzidenz von bis zu 5,1 pro 10.000 Aufnahmen hindeuten2. Dieser Anstieg ist auf Faktoren wie eine alternde Bevölkerung, verbesserte Diagnostik, Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus und immungeschwächte Zustände, intravenösen Medikamentenkonsum und die zunehmende Prävalenz von Wirbelsäuleninstrumentenzurückzuführen 3,4. Extensive SEA, variabel definiert als Bestand an mehr als fünf Wirbelsäulen oder über alle drei Wirbelsäulenregionen (Halswirbel, Thorax, Lendenwirbelsäule), stellt eine außergewöhnlich seltene (etwa 1 %) und eine schwereUntergruppe 5 dar. Die Diagnose bleibt schwierig, da die klassische Triade häufig fehlt (Fieber, Rückenschmerzen, neurologisches Defizit), was oft zu Verzögerungen mit katastrophalen Folgen führt, darunter irreversible Paraplegie oder Tod6. Während die Magnetresonanztomographie (MRT) als der diagnostische Goldstandard gilt, bleibt die optimale Managementstrategie, insbesondere bei extensiven Seustralien, komplex. Obwohl die Antibiotikatherapie grundlegend ist, wird chirurgische Dekompression bei erheblichen neurologischen Beeinträchtigungen oder mangelnder medizinischer Behandlung weithin empfohlen7. Extensive SEA stellt besondere chirurgische Herausforderungen dar: Traditionelle mehrstufige Laminektomien bergen erhebliche Risiken wie Instabilität, übermäßigen Blutverlust und längere Operationszeiten8. Folglich haben sich minimalinvasive Techniken wie selektive "Skip"- oder "apikale" Laminektomien auf strategischen Ebenen (z. B. Spitzen der Wirbelsäulenkrümmung) in Kombination mit epiduraler Spülung und Drainage als vielversprechende Alternativen erwiesen, um eine angemessene Dekompression und Quellkontrolle zu erreichen und gleichzeitig chirurgische Morbidität9 zu mindern. Dieser Fallbericht trägt zur sich entwickelnden Literatur zur Behandlung dieses kritischen Zustands bei, indem er C3-Zervikal- und T9-thorakale Laminektomie mit Dekompression und epiduraler Abszess-Debridement in Kombination mit kontinuierlicher intraspinaler Spülung und Drainage beschreibt.

FALLPRÄSENTATION:
Ein 57-jähriger männlicher Bauarbeiter hatte 10 Tage lang fortschreitende Schmerzen im unteren Rücken und beidseitige Schwäche der unteren Gliedmaßen, die 24 Stunden vor der Aufnahme in akuten Rückenschmerzen, Fieber (38,5 °C) und einer rechtsseitigen schlaffen Lähmung gipfelten. Die Erstuntersuchung in einem örtlichen Krankenhaus ergab eine L4-Spondylolisthesis (Grad I) im lumbalen MRT, die konservativ mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (NSAIDs) und Mecobalamin behandelt wurde, ohne Verbesserung. Bei der Symptomverschlimmerung zeigten Notfalllabore Leukozytose (WBC 40,14 × 109/L, 94,4 % Neutrophilen), erhöhtes CRP (>200 mg/L) und CT, das auf einen rechten Psoasabszess mit möglicher L4-S1-Epiduralextension hindeutet, was den Transfer hervorruft. Bei der Aufnahme umfassten die Vitalwerte Fieber (38,8 °C), Tachypnie (22/min) und Tachykardie (96 Schläge pro Minute). Die neurologische Untersuchung zeigte Verwirrung, Dysarthrie, Nackenstarrigkeit, rechte Hemiplegie (UE 1-2/5, LE 0/5), Schwäche der linken UE (3/5), generalisierte Hypertonie, Hyperalgesie, bilaterale Hyperreflexie und positive Hoffmann-Symptome. Die bisherige Krankengeschichte umfasste Bluthochdruck und Parkinson unter Thrombozyten-/Statin-Therapie, ohne kürzliche Traumata oder invasive Eingriffe.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Die ersten diagnostischen Tests setzten aufgrund akuter neurologischer Defizite (schlaffe Lähmung, Hyperreflexie) und systemischer Infektionssymptome (Fieber, Leukozytose) Priorität, was Bedenken hinsichtlich Rückenmarkskompression gegenüber entzündlicher Myelitis aufwarf. Notfalllaboruntersuchungen – darunter deutlich erhöhte CRP-Werte (>200 mg/L) und neutrophile Leukozytose (WBC 40,14 × 109/L) – lieferten objektive Hinweise auf eine schwere bakterielle Sepsis, was eine sofortige Liquoranalyse mittels lumbaler Punktion zur Identifizierung von Krankheitserregern veranlasste; Die Liquor-Gram-Färbung zeigte Gram-positive Kokken und leitete die empirische Antibiotikaselektion während der Kultur an. Das definitive Spinal-MRT (Abbildung 1) zeigte einen zusammenhängenden epiduralen Abszess von C2-S1 mit posterolateraler Rückenschnurverschiebung und C3-6-Ödem, was die klinische Diagnose eines spinalen epiduralen Abszesses (SEA) bestätigte.

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Abbildung 1: Präoperative Magnetresonanzbilder. (A,B) T2-gewichtete sagittale magnetresonanzbilder der Wirbelsäule zeigen einen ausgedehnten epiduralen Abszess im Hals- und Brustbereich. (C,D) T2-gewichtete axiale Bilder auf C2- und C3-Ebenen zeigen einen epiduralen Abszess im Rückenmarkskanal, der das Rückenmark zusammendrückt. (E,F) Das kontrastverstärkte MRT der Lendenwirbelsäule zeigte mehrere verstärkende Läsionen an den Wirbelkörpern und im Wirbelkanal sowie einen subkutanen Abszess. Koronale T2-gewichtete Bilder zeigten einen Psoasabszess. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Der Behandlungsplan konzentrierte sich auf eine emergente dekompressive Laminektomie zur Linderung der Nabelschnurkompression, wobei intraoperative Befunde das eitrige Material bestätigten, das mit SEA übereinstimmt. Die Begründung für die chirurgische Dringlichkeit war eine fortschreitende schlaffe Lähmung (was auf eine bevorstehende irreversible Nabelschnurverletzung hinweist) und eine Sepsis mit hämodynamischer Instabilität. Eine kontinuierliche epidurale Spülung mittels Obhutkatheter wurde postoperativ eingeführt, um das Rückfallrisiko eines Abszesses durch Aufrechterhaltung der lokalen Antibiotikakonzentration zu verringern. Broad-Spectrum-intravenöse Antibiotika wurden unmittelbar nach der Diagnose eingeführt, um grampositive Kokken (einschließlich MRSA) und gramnegative Bazillen abzudecken, abwartend auf Kultur und Ergebnisse der Next-Generation-Sequenzierung (NGS); Dieses Regime wurde basierend auf lokalen Widerstandsmustern und dem Eindringen in Abszesshöhlen ausgewählt. Adjunktive hyperbare Sauerstofftherapie wurde hinzugefügt, um Rückenmarksödeme durch verstärkte Sauerstoffdiffusion zu mildern.

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Protokoll

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Dieses Protokoll folgt den Richtlinien des Human Research Ethics Committee des First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine. Für die Teilnahme an der Studie wurde von den Patienten eine schriftliche informierte Zustimmung eingeholt. Die erforderlichen Verbrauchsmaterialien und Ausrüstungen sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Operatives Verfahren

  1. Präoperative Vorbereitung: Umfassende Labor- und bildgebende Untersuchungen schlossen absolute chirurgische Kontraindikationen aus. Der Patient sollte eine Vollnarkose für eine C3-Zervikal- und T9-thorakale Laminektomie mit Dekompression und Epidurala-Abszess-Debridement erhalten.
  2. Anästhesie: Intravenöse Inhalationsanästhesie nach institutionell genehmigten Protokollen verabreichen.
  3. Schnitt und Exposition:
    1. Nach der Einleitung der Anästhesie wurde ein Hautschnitt in der Mitte gemacht. Subkutane Faszien und paraspinale Muskeln wurden mittels Elektrokauterie dissektioniert, wodurch die Laminae freigelegt wurden.
    2. Eine entzündliche Bindegewebsproliferation mit übermäßiger trüber Flüssigkeit wurde in der tiefen zervikalen/lumbalen Muskulatur festgestellt; Flüssigkeitsproben wurden für die Kultur entnommen.
  4. Laminektomie: Ein ultraschalliges Knochenskalpell wurde verwendet, um eine knochene Laminektomie auf C3- und T9-Niveaus durchzuführen.
  5. Resektion des Ligamentum flavum:
    1. Das Ligamentum flavum wurde sorgfältig zerschnitten, um den dorsalen Duralsack freizulegen.
    2. Reichlich weißes, eiziges Material im PDA-Raum wurde identifiziert; Proben wurden für Kultur und Next-Generation-Sequenzierung (NGS) entnommen.
  6. Dekompression: Es wurde eine ausreichende neuronale Dekompression der Nervenwurzeln des Halswirbels und des Duralsacks erreicht, wobei die Pulsation der Dura wiederhergestellt wurde.
  7. Bewässerung:
    1. Das Operationsfeld wurde reichlich mit pulsierter Spülung unter Verwendung von Kochsalzlösung, Povidon-Jodlösung und Vancomycin-infusierter Kochsalzlösung (1 g/500 ml) bewässert.
    2. Die intraoperativ produzierte Spülflüssigkeit wurde durch das zentrale chirurgische Saugsystem aspiriert.
    3. Die Systemparameter wurden auf einen Unterdruck von -0,03 MPa bis -0,07 MPa und eine minimale Luftverdrängung von 30 L/min eingestellt.
  8. Einsetzen von Spülkatheter und postoperative Spülung:
    1. Drei fenestrierte 6Fr (2 mm Durchmesser) Säuglings-Harnkatheter wurden für die intraoperative und postoperative kontinuierliche antibiotische Spülung eingesetzt. Diese Katheter wurden dann über die laminektomie-Schnitte auf C3- bzw. T9-Niveau 8,10 in den spinalen epiduralen Raum eingeführt (Abbildung 2):
      1. Der erste Katheter wurde an der C3-Laminektomiestelle eingeführt und kaudal im Spinalkanal vorgedrungen, bis er das T9-Niveau erreichte.
      2. Der zweite Katheter wurde an der T9-Laminektomiestelle eingesetzt und Cephalad etwa 20 cm lang vorgeschoben.
      3. Der dritte Katheter wurde ebenfalls an der T9-Stelle eingesetzt und caudal etwa 30 cm vorgeschoben, bis er den Lendenbereich erreichte.
    2. Intraoperativ wurden die drei Katheter nacheinander mit normaler Kochsalzlösung und Vancomycin-Lösung gespült, um das eitrige Material aus dem Wirbelkanal zu spülen.
    3. Postoperativ wurde ein kontinuierliches Bewässerungsregime eingeführt, bei dem alle 24 Stunden 500 ml Salzlösung mit Vancomycin-Lösung durch die Katheter infundiert wurden. Das Bewässerungsmittel wurde anschließend über ein separates paraspinales Drainagerohr abgeleitet.
  9. Drainageplatzierung:
    1. Zwei 12-französische Jackson-Pratt-Drainagen wurden auf C3- und T9-Ebene platziert, jeweils in der tiefen Muskelschicht an den Laminektomiestellen.
    2. Die Abflüsse wurden in den Bulb-Suction gelegt, um postoperative Spülflüssigkeit, Blutungen und Gewebeexsudaten zu entfernen.
  10. Wundverschluss:
    1. Die Schnitte wurden gründlich gespült und die Muskelschicht mit einer widerhakigen Naht genäht, gefolgt von der Näherung des subkutanen Gewebes mit einer 2-0 resorbierbaren Naht. Schließlich wurde die Epidermisschicht mit Hautklammern verschlossen.

2. Postoperative Behandlung

  1. Erste Antibiotikatherapie: Breitband-intravenöse Antibiotika (Vancomycin 1000 mg 12 Stunden + Meropenem 2 g 8 Stunden) wurden postoperativ eingeleitet, wodurch Fieberkontrolle erreicht wurde (Mitteltemperatur 37 °C).
  2. Antibiotika-Anpassung basierend auf NGS:
    1. Proben aus dem infizierten Gebiet wurden für NGS entnommen. Die Wirts-DNA war mit 1U-Nuklease und 0,5 % Tween 20 erschöpft; mikrobielle DNA/RNA wurde über DNA/RNA-Extraktionskits extrahiert, wobei rRNA durch ein rRNA-Depletionskit entfernt und cDNA mit cDNA-Synthesereagenzien synthetisiert wurde.
    2. Plasmazellfreie Nukleinsäuren wurden mit einem zirkulierenden Nukleinsäure-Set gereinigt.
    3. Die Bibliotheken wurden mit einem DNA-Bibliotheksvorbereitungskit aufgebaut, qualitätsgeprüft mittels Bioanalysator und qPCR und anschließend auf einem Sequenzer sequenziert.
    4. Rohlesungen wurden von fastp gefiltert und auf hg38 (HISAT2) abgebildet, um Host-Sequenzen zu entfernen; Mikrobielle Analysen verwendeten Kraken 2, verschiedene Spezies mittels Rangsummentest, ARGs über DeepARG und klinische Modelle (AUC, 10-fache Validierung).
    5. Der differentielle Ausdruck wurde mit DESeq2 analysiert, wobei Schwellenwerte auf |log2 Fold Change| gesetzt wurden. ≥ 1,0 und p < 0,05. NGS identifizierte eine Streptococcus intermedius-Infektion, was eine Regimeänderung auf Vancomycin (1000 mg alle 12 Stunden) plus Levofloxacin (750 mg alle 24 Stunden) sowie fortgesetzte Vancomycin-Salzepiduralspülung (1 g/500 ml alle 6 Stunden) veranlasste.
  3. Sekundäre Regimemodifikation: Nach Veränderungen der Leber- und Nierenfunktionsmarker wurden Antibiotika auf Ceftriaxon (2 g alle 24 Stunden) und Levofloxacin (500 mg alle 24 Stunden) umgestellt.
  4. Therapeutische Wirkung: Nach 14 Tagen gezielter Therapie blieb der Patient afrobrill und zeigte eine signifikante Verbesserung der Entzündungsmarker.
  5. Psoas-Abszessdrainage: Unter Ultraschallanleitung wurde am postoperativen Tag 7 eine perkutane Drainage des rechten Psoasabszesses durchgeführt, was 100 ml eizige Flüssigkeit ergab; Kulturen bestätigten Staphylococcus intermedius (S. intermedius).
  6. Neurologische Erholung: Nach der Drainageuntersuchung wurde eine deutliche Verringerung der Schmerzen in der rechten unteren Gliedmaße und eine verbesserte motorische Kraft festgestellt (rechte LE: 0/5 → 3/5).
  7. Kontinuierliches Spülprotokoll: Die epidurale antibiotische Spülung wurde 3 Wochen lang aufrechterhalten, ergänzt durch wöchentliche Wundverbandswechsel unter sterilen Bedingungen.

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Ergebnisse

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Dieser Patient unterzog sich erfolgreich einer Laminektomie mit Dekompression und epiduraler Abszess-Debridementierung, gefolgt von Antibiotika und kontinuierlicher Wirbelsäulenspülung. Bei der zweiwöchigen postoperativen Neubewertung zeigte das MRT der Zervikal-thorakal-Lendenwirbelsäule eine signifikante Auflösung der epiduralen Abszisse, jedoch weiterhin mit kleinen Rückständen (Abbildung 3). Die anschließende Entfernung von Spülkatheter und chirurgischen...

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Diskussion

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SEA ist eine schwere Infektion mit einer globalen Sterblichkeitsrate von 5 % bis 16 %, und weniger als 50 % der Überlebenden erholen sich vollständig. Männer sind häufiger betroffen als Frauen, mit einem Verhältnis von 2:1, aus Gründen, die bis heute unbekanntsind: 11. SEAs äußern sich als multisegmentale (3–4 Segmente) Erkrankung, da sich Bakterien durch den PDA-Raum ungehindert durch anatomische Barrieren ausbreitenkönnen. Dieser Bericht ...

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Offenlegungen

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Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Danksagungen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Diese Studie wird vom Shaoxing Health Science and Technology Program (Nr. 2022KY106), der National Natural Science Foundation of China (Nr. 82402157) und der Zhejiang Provincial Natural Science Foundation (Nr. LQ23H060004) sowie das Allgemeine Förderprogramm der China Postdoctoral Science Foundation (Nr. 2022M722753).

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Absorbable SutureETHICONVCP739D
Absorbable SutureETHICONSXPP1A404
AGILENT 2100 BioanalyzerAGILENT2100
DeepARGgaarangoahttps://github.com/gaarangoa/deeparg
FastpOpenGenehttps://github.com/OpenGene/fastp
Illumina NextSeq 550 Sequencing SystemIllumina https://www.illumina.com/systems/sequencing-platforms/nextseq/specifications.htmlSequencer
Kraken2DerrickWoodhttps://github.com/DerrickWood/kraken2
Maxima Reverse TranscriptaseThermo Fisher18080093
Nextera XT DNA Library Prep KitIlluminahttps://www.illumina.com/products/by-type/sequencing-kits/library-prep-kits/nextera-xt-dna.htmlDNA library preparation kit
NucleaseThermo FisherEN0321
QIAamp Circulating Nucleic Acid KitQIAGEN55114Circulating nucleic acid Kit
QIAamp UCP Pathogen DNA KitQIAGEN50214DNA/RNA extraction kits
QIAamp Viral RNA KitQIAGEN52904
Ribo-Zero rRNA Removal KitIlluminahttps://www.illumina.com/products/by-type/molecular-biology-reagents/ribo-zero-plus-rrna-depletion.htmlrRNA depletion kit
Skin Stapler Covidien54887
Tween 20SIGMAP9416

Referenzen

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MedizinAusgabe 233Ausgabe 233LeerwertAusgabeWirbels ulenerkrankungInfektion des ZentralnervensystemsDiffuser spinaler EpiduralabszessAntibiotikatherapieChirurgisches DebridementIntraspinale Sp lung

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