Elastographie-basierte Bewertung der Behandlungsansprache nach der Radiofrequenzablation der Schilddrüsenklötchen

Zusammenfassung

Ein standardisiertes Scherwellen- und Dehnungselastographie-Nachfolgeprotokoll wurde vor und nach der Schilddrüsenknoten-Radiofrequenzablation angewendet, um längsverlaufende Steifigkeitsänderungen zu quantifizieren. Mit Mixed-Effects-Modellierung und multivariabler Regression waren frühe Veränderungen der Elastographie nach der Ablation unabhängig mit einer 12-monatigen Volumenreduktionsantwort assoziiert.

Zusammenfassung

Die Radiofrequenzablation (RFA) ist eine etablierte minimalinvasive Behandlung für gutartige Schilddrüsenknoten, wobei die Reaktionsbeurteilung weitgehend auf verzögerter Volumenreduktion basiert, was die frühe Entscheidungen nach dem Eingriff einschränkt. In dieser retrospektiven Kohorte unterzogen sich Teilnehmer mit einem einzelnen Schilddrüsenknoten zu Baseline, unmittelbar nach der Ablation sowie nach 1, 3, 6 und 12 Monaten einen standardisierten B-Mode-Ultraschall und Elastographie. Scherwellenelastographie (SWE) Steifigkeit und Dehnungsverhältnis wurden anhand vorgegebener Interessenbereiche und Qualitätskontrollkriterien erfasst. Die Zwölfmonatsreaktion wurde durch ein Volumenreduktionsverhältnis (VRR) ≥ 50 % definiert. Longitudinale Veränderungen wurden mit linearen Mixed-Effects-Modellen bewertet, und unmittelbare Veränderungen der Elastographie nach RFA (unmittelbarer Minus-Baseline-Effekt) standen in Beziehung zu 12-Monats-VRR unter Verwendung von Korrelation und multivariabler Regression, angepasst für Ausgangsknotenvolumen, Knotenzusammensetzung, abgegebene Energie und Alter. Unter den 187 eingeschlossenen Teilnehmern waren 146 Responder und 41 Nicht-Responder. SWE stieg unmittelbar nach RFA bei den Respondern (31,5 ± 5,1 kPa auf 41,7 ± 5,6 kPa) und Nicht-Respondern (35,1 ± 5,3 kPa auf 43,4 ± 5,8 kPa), gefolgt von einem fortschreitenden Rückgang mit einem niedrigeren 12-Monats-SWE bei den Respondern als bei den Nicht-Respondern (21,6 ± 4,7 gegenüber 31,2 ± 5,2 kPa). VRR schied früh ab, mit einem 12-Monats-VRR von 73,6 ± 6,9 % bei den Betroffenen gegenüber 38,5 ± 8,7 % bei den Nicht-Betroffenen. In Mixed-Effects-Modellen war der unmittelbare SWE-Anstieg signifikant (Schätzung +10,22 kPa, P < 0,001), und späte Gruppendivergenz war erkennbar (Nicht-Responder × 12-Monats-Schätzung +9,41 kPa, P < 0,001). Die frühe Veränderung der Elastographie korrelierte mit dem 12-Monats-VRR (Δstrain-Verhältnis: r = 0,445, P < 0,001; ΔSWE: r = 0,302, P < 0,001) und blieb unabhängig mit VRR in bereinigten Modellen assoziiert (Δstrain Ratio β = 14,80 % pro +1,0, P < 0,001; ΔSWE β = 1,80 % pro +5 kPa, P = 0,011). Sofortige Veränderungen der Elastographie nach RFA erfassen frühe Gewebeeffekte und liefern unabhängige prognostische Informationen für die 12-monatige volumetrische Antwort.

Einleitung

Schilddrüsenknoten sind in der modernen endokrinen Praxis zu einer definierenden "Erkennungskrankheit" geworden, nicht weil sich ihre Biologie abrupt verändert hat, sondern weil die Bildgebung die Schilddrüse exquisit sichtbar^{gemacht hat 1,2,3}. Die gemessene Prävalenz hängt stark davon ab, wie Knötchen gesucht werden: Klassische epidemiologische Synthesen schätzen 2 %–6 % durch Palpation, etwa 19–35 % per Ultraschall und bis zu etwa 8 %–65 % in Autopsiereihen, was zeigt, wie die Methodensensitivität die scheinbare Epidemiologie¹ verändert. In jodmangeligen Umgebungen und mit Hochfrequenzwandlern können Ultraschalluntersuchungen noch höhere Nachweisraten melden; so identifizierte beispielsweise eine populationsbasierte Untersuchung mit 13-MHz-Technologie Knötchen bei 68 % der Erwachsenen, was sowohl den Einfluss der Geräte als auch die zugrundeliegende Anfälligkeit der Schilddrüse für knollare Veränderungen über die Lebensspanne betont². China bietet einen besonders lebendigen Einblick in den Maßstab, da Ultraschall häufig in Gesundheitsuntersuchungen integriert wird. In einer nationalen Gesundheitsuntersuchungskohorte mit 6.985.956 Teilnehmern lag die Gesamtprävalenz der Schilddrüsenknoten bei 36,9 %, mit einer alters- und geschlechtsstandardisierten Prävalenz von 38,0 % und einer deutlichen weiblichen Prävalinanz³. Selbst wenn die meisten festgestellten Läsionen klinisch träg sind, sind die Gesamtfolgen erheblich, darunter wiederholte Bildgebung, prozedurale Kaskaden, erhöhte Symptomwachsamkeit und eine anhaltende Spannung zwischen Beruhigung und Intervention. Diese Spannung tritt am stärksten bei gutartigen Knötchen auf, die symptomatisch, kosmetisch auffällig oder nachweislich vergrößernd sind, wo "gutartig" nicht gleichbedeutend mit "unbedeutend" ist und bei denen patientenzentrierte Ergebnisse oft davon abhängen, ob eine Therapie lokale Effekte lindern und gleichzeitig Funktion erhalten und chirurgische Morbidität vermeiden kann.

In den letzten zehn Jahren hat sich die ultraschallgeleitete thermale Ablation von der Nischenadoption zu einer zunehmend etablierten Alternative zur Operation ausgewählter Schilddrüsenknoten entwickelt, insbesondere gutartiger solider oder überwiegend solider Knoten und in sorgfältig ausgewählten Kontexten wiederkehrende Läsionen ^4,5. Die Radiofrequenzablation (RFA) ist zur Flaggschifftechnik geworden, da sie Echtzeit-Sonographische Visualisierung mit einer steuerbaren Energieabgabe und einem Komplikationsprofil verbindet, das in erfahrenen^Händen günstig ^ist. Abgesehen vom offensichtlichen Reiz, eine Halsnarbe zu vermeiden und in vielen Fällen eine Vollnarbe zu bekommen, entspricht RFA einer organschonenden Philosophie, bei der die Läsion umgebaut wird, während die Schilddrüsenreserve erhalten bleibt. Die zeitgenössische Ergebnisberichterstattung konzentriert sich auf das Volumenreduktionsverhältnis (VRR), das üblicherweise zwischen 6 und 12 Monaten bewertet wird, mit Behandlungserfolgen in vielen Serien- und Pool-Analysen, die mit Schwellenwerten wie mindestens 50 % Volumenreduktion nach 1 Jahr⁶ definiert sind. Doch die Volumenreduzierung ist von Natur aus ein später Ersatz. Die biologische Wirkung der Ablation beginnt sofort mit der Proteindenaturierung und der koagulativen Nekrose und entwickelt sich dann über Entzündungen, Resorption und Fibrose über Wochen bis⁶ Monate. Daher kann die früheste klinisch entscheidende Frage, nämlich zusätzliche Informationen zur frühen Gewebereaktion nach der Ablation, oft nicht mit Sicherheit allein mit Größe ^4,6 beantwortet werden. Doppler-Gefäße und Graustufen-Echotextur fügen nützlichen Kontext hinzu, bleiben aber weiterhin indirekte Messgrößen der Gewebetransformation und können im frühen postprozeduralen Zeitfenster durch reaktive Hyperämie, Ödem oder heterogene nekrotische Veränderungen verwechselt werden. Ein frühes, objektives Signal für eine angemessene Behandlung könnte die Nachbeobachtungsintensität rationalisieren, die Wahrscheinlichkeit einer verzögerten Volumenreaktion vorhersehen und Patienten mit weniger günstigen longitudinalen Reaktionsmustern identifizieren, bevor sich monatelanges Warten in anhaltende Symptome oder Nachwuchs konsolidieren ^2,3.

Elastographie ist in diesem Zusammenhang überzeugend, weil sie eine physikalische Eigenschaft misst, die die Ablation verändern soll. Ultraschallelastographie, die dehnungsbasierte und Scherwellentechniken umfasst, charakterisiert die Gewebesteifigkeit halbquantitativ durch Deformationsmuster oder quantitativ durch Scherwellengeschwindigkeit und abgeleiteten elastischen Modul⁷. In der Schilddrüsenbildgebung wurde die Elastographie umfassend als Zusatzmittel zur Stratifikation des Malignitätsrisikos untersucht. Rigorose Tests haben jedoch die anfängliche Begeisterung für den zusätzlichen diagnostischen Wert gegenüber herkömmlichem Ultraschall in breiten klinischen Populationen gedämpft und erinnern das Fachgebiet daran, dass elegante Physik nicht in jedem Kontext einen klinischen Gewinn garantiert⁸. Das Problem nach der Ablation ist anders. Hier ist die Zielläsion bekannt und behandelt. Die Aufgabe besteht nicht in der histologischen Diskriminierung, sondern in der Reaktionsbewertung, und der zentrale biologische Übergang erfolgt vom lebensfähigen, deformierbaren Gewebe hin zu einem weniger kompilanten nekrotischen und fibrotischen Kompositen. Frühe klinische Untersuchungen in thermischen Modalitäten stützen diese mechanistische Prämisse. Bei Patienten, die sich einer Mikrowellenablation unterzogen, zeigte die elastografiebasierte Bewertung messbare strukturelle Veränderungen nach der Behandlung und wurde als praktikables Nachsorgeinstrument vorgeschlagen⁹. In RFA-Kohorten wurde die Elastographie als Methode zur Quantifizierung von Steifigkeitsänderungen in behandelten Knoten und benachbarten Referenzgeweben untersucht, was ein mögliches Fenster für ablationsinduzierte Umgestaltung bietet, die der makroskopischen Schrumpfung¹⁰ vorausgehen könnte. Technische Lernkurvenforschung hat auch die Dehnungselastographie als Teil der sonographischen Charakterisierung rund um das Verfahren integriert, was eine wachsende, wenn auch weiterhin inkonsistente Erkenntnis widerspiegelt, dass Steifheitsmuster Informationen über Größe¹¹ hinaus hinzufügen können. Zusammengenommen deuten diese Studien darauf hin, dass sich die Elastographie von einem diagnostischen Zusatzmittel zu einem Reaktionsbiomarker entwickeln könnte. Allerdings bleiben fehlende Protokollstandardisierung und Variabilität bei den Erwerbsmethoden wichtige Hürden für eine breitere klinische Umsetzung^10,11. Bestehende Berichte variieren hinsichtlich Elastographie-Modalität, Erfassungsparametern, Interessensregion-Strategie, Referenzgewebeauswahl und Beurteilungszeitpunkt, was es erschwert, Steifigkeitsänderungen in klinisch robuste Regeln zu übersetzen, die frühe Entscheidungen über Betreiber und Plattformen hinweg steuern können.

Diese Studie wurde entwickelt, um diese translationale Lücke zu schließen, indem ein elastografiebasierter Ansatz zur Bewertung der Behandlungsreaktion nach RFA der Schilddrüsenknoten bewertet wurde, wobei die praktische Umsetzung bei der routinemäßigen Nachbeobachtung mit besonderem Fokus auf die praktische Umsetzung gelegt wurde. Die zentrale Prämisse der vorliegenden Studie ist, dass die Reaktion nach RFA im Wesentlichen ein biomechanischer Prozess ist, der mit thermischer Verletzung beginnt und sich nach der Ablation durch längsstrukturelle und steife Veränderungen fortschreitet, und dass sich die Steifigkeitsmetriken daher richtungskonsistent und klinisch interpretierbar ändern sollten. Es wurde vermutet, dass elastografiebasierte Indizes systematische Veränderungen nach der Ablation aufweisen würden, die mit dem Behandlungseffekt übereinstimmen, den Reaktionsverlauf über die Nachverfolgung verfolgen und ergänzende Informationen zu konventionellen Endpunkten wie VRR und Doppler-Vaskularität liefern würden, insbesondere in der frühen Phase, in der die größenbasierte Bewertung am wenigsten aussagekräftig ist^{. 4,6,7}. Die Neuheit der vorliegenden Studie liegt darin, die Elastographie von einem zusätzlichen Merkmal für die Krebsdiskriminierung zu einer objektiven, quantifizierbaren Messung der Gewebetransformation nach der Ablation umzustellen und die Elastographiemessungen mit den klinischen Fragen abzustimmen, die das Management nach RFA steuern, einschließlich der langjährigen Behandlungs-Response-Bewertung und der Charakterisierung der Veränderungen der Steifheit nach der Ablation während der Nachbeobachtung. Wenn die Elastographie diese Fragen zuverlässig operationalisieren kann, hat sie das Potenzial, die Rückkopplungsschleife zwischen Intervention und Ergebnis zu verkürzen und so eine frühere Charakterisierung der longitudinalen Reaktionsmuster nach RFA zu ermöglichen und gleichzeitig die minimalinvasiven Vorteile zu erhalten, die die Schilddrüsen-RFA zu einer immer wichtigeren Option für Patienten mit gutartigen, aber belastenden Knötchen gemacht haben ^4,6.

Protokoll

Ethikerklärung
Alle Verfahren mit menschlichen Teilnehmern wurden gemäß den institutionellen Richtlinien des Xingtai-Krankenhauses und im Einklang mit den Grundsätzen der Helsinkier Erklärung und ihrer späteren Änderungen durchgeführt. Die Studie wurde vom Human Research Ethics Committee des Xingtai Hospital geprüft und genehmigt; da alle Teilnehmer im Rahmen der routinemäßigen Behandlung eine standardisierte schriftliche klinisch informierte Einwilligung für RFA- und Ultraschalluntersuchungen gaben, genehmigte das Komitee die Studie mit einem Verzicht auf zusätzliche schriftliche Forschungszustimmung und erlaubte mündliche Zustimmung für die Teilnahme an der Studie, sofern erforderlich. Die Vertraulichkeit der Teilnehmer wurde durch sicheres, zugriffsbeschränktes Datenmanagement geschützt, wobei alle Studiendaten vor der Analyse deidentifiziert wurden.

Studiendesign und Gesamtschema
Diese Studie wurde als retrospektive, ein-zentrale klinische Kohorte konzipiert, um die elastographiebasierte Bewertung der Behandlungsreaktion nach ultraschallgesteuerter RFA der Schilddrüsenknoten zu bewerten. Aufeinanderfolgende berechtigte Patienten, die an unserer Einrichtung RFA erhielten, wurden gescreent und eingeschrieben, bis ein vordefiniertes Ziel von 187 Teilnehmern erreicht war. Um die analytische Unabhängigkeit zu gewährleisten und Clustering innerhalb des Patienten zu vermeiden, wurde pro Teilnehmer nur ein Indexknoten einbezogen, der a priori als der für die Behandlung ausgewählte Knoten während der Indexablationssitzung definiert wurde. Patienten mit diffusen Schilddrüsenerkrankungen, die die Messungen der Hintergrundsteifigkeit der Schilddrüse erheblich beeinflussen konnten, darunter diffuse Hashimoto-Thyreoiditis mit ausgeprägter heterogener Parenchymalbeteiligung, unkontrollierter Morbus Graves, diffuse Thyreoiditis oder diffuser Krop, wurden ausgeschlossen. Eine isolierte Schilddrüsenautoantikörper-Positivität ohne diffuse strukturelle Schilddrüsenaufweichung im Ultraschall wurde nicht als Ausschlusskriterium betrachtet.

Die Studie folgte einem standardisierten Longitudinal-Workflow. Die klinische Basisuntersuchung und Bildgebung wurden innerhalb von zwei Wochen vor der Ablation durchgeführt und umfassten konventionellen Ultraschall, Doppler-Beurteilung und Elastographie mit einem vorgegebenen Protokoll. RFA wurde unter Echtzeit-Ultraschall-Anleitung nach institutionellen Standards durchgeführt. Die sofortige Bildgebung nach der Ablation wurde innerhalb von 30 Minuten nach der Energiezufuhr durchgeführt, um den technischen Erfolg und akute Gewebeveränderungen zu dokumentieren. Geplante Nachsorgetermine wurden 1, 3, 6 und 12 Monate nach der Ablation durchgeführt, wobei zu jedem Zeitpunkt wiederholter Ultraschall und Elastographie unter Verwendung identischer Aufnahme-Einstellungen und Messstrategien durchgeführt wurden, um die technische Variabilität zu minimieren.

Berechnung der Stichprobengröße und statistische Annahmen
Der primäre Endpunkt für die Schätzung der Stichprobengröße war die innere Veränderung der Knoten in der quantitativen Elastographie 1 Monat nach der Ablation im Vergleich zum Ausgangswert, ausgedrückt als Unterschied in der mittleren Steifigkeit (zum Beispiel Elastizitätsmodul in kPa), gemessen mit einer standardisierten Interessensbereichsstrategie. Da die Primäranalyse gepaarte Messungen innerhalb desselben Knotens vergleicht, wurde die Stichprobengröße mittels eines gepaarten Mittelwert-Differenzenrahmens geschätzt. Sei Δ als die erwartete mittlere Änderung der Steifigkeit von der Basislinie zu 1 Monat und σ_d als Standardabweichung der gepaarten Differenzen bezeichnet. Für einen zweiseitigen Test auf Signifikanzniveau α mit Potenz 1−β beträgt die erforderliche Stichprobengröße:

Mit α = 0,05 (beidseitig) und Potenz 1−β = 0,80 gilt Z1−α/2 = 1,96 und Z1−β = 0,84. Basierend auf Pilotmessungen und veröffentlichter postablationer Variabilität in der Schilddrüsenelastographie ging diese Studie von β_d = 35 kPa und einer konservativen klinisch bedeutsamen Veränderung Δ = 8 kPa aus. Dies ergibt eine Mindeststichprobengröße von mindestens 150 Teilnehmern für die primäre gepaarte Analyse der elastografie-abgeleiteten Steifigkeit vor und nach der RFA.

Klinische Ausgangsbeurteilung vor der Ablation
Bei der Einschreibung wurde eine standardisierte klinische Anamnese mit Schwerpunkt auf knotenbedingten Symptomen und Faktoren für die Verfahrenssicherheit vorgelegt. Alter, Geschlecht, anthropometrische Maße und relevante Begleiterkrankungen, darunter Herz-Kreislauf- und Lungenerkrankungen, Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankungen sowie frühere Nackenoperationen oder Bestrahlung, wurden erfasst. Aktuelle Medikamente wurden dokumentiert, mit besonderem Augenmerk auf Thrombozytenhemmer und Antikoagulanzien, und geplante peri-prozedurale Anpassungen gemäß institutioneller Richtlinie wurden dokumentiert. Die Indikation für RFA wurde bestätigt, wobei angegeben wurde, ob der Hauptauslöser kompressive Symptome, kosmetische Bedenken, dokumentiertes Wachstum bei seriellen Bildgebern oder eine Kombination dieser Faktoren waren.

Die Ausgangsbelastung der Symptome wurde mit einem vorgegebenen Instrument festgestellt. Lokale kompressive Symptome wie Dysphagie, Halsdruck, Fremdkörperempfindung, Atempnoe und stimmbezogene Beschwerden wurden bewertet und ihre Schwere mit einer numerischen Bewertungsskala oder einem institutionell übernommenen Symptomwert dokumentiert. Wenn der kosmetische Einfluss ein Hinweis war, wurde das kosmetische Erscheinungsbild mit einer standardisierten kosmetischen Skala bewertet und die von Patienten berichtete Unzufriedenheit erfasst. Die relevante Schilddrüsengeschichte, einschließlich der Dauer des Knotenbewusstseins, vorherige Ergebnisse der Feinnadelaspiration, vorherige Bestätigungsstrategie der benignen Zytologie (Einzel- versus wiederholte Probenahme bei Bedarf) sowie etwaige vorherige medizinische Therapien bei Schilddrüsenerkrankungen, wurden erfasst.

Basis-Labortests wurden gemäß routinemäßiger klinischer Praxis durchgeführt, einschließlich des schilddrüsenstimulierenden Hormons und zusätzlicher Schilddrüsenfunktionenparameter, sofern angezeigt. Zytologische und pathologische Berichte, die den gutartigen Status des Indexknotens bestätigten, sowie gegebenenfalls vorhandene Dokumentation zur Ultraschall-Risikostratifizierung wurden überprüft und dokumentiert. Eine Ausgangssicherheitsbewertung, einschließlich Vitalzeichen und einer gezielten Atemwegsuntersuchung, wenn der Knoten an die Luftröhre grenzte oder Symptome verursachte, die auf eine Atemwegsbeeinträchtigung hindeuten, wurde durchgeführt. Der geplante Nachsorgeplan wurde dokumentiert, und standardisierte Vorbildgebende Anweisungen, einschließlich der Schluckvermeidung während der Elastographie-Aufnahme, wurden verstärkt, um die Messkonsistenz zwischen den Besuchen zu verbessern.

Konventionelle Ultraschallaufnahme und Messung des Knotenvolumens
Ein Graustufen-Ultraschall wurde mit dem Patienten im Rücken und dem sanft gestreckten Hals durchgeführt. Es wurde ein standardisiertes Bildvoreinstellung verwendet, und wichtige Einstellungen blieben während der Besuche konstant, darunter Frequenzbereich, Tiefe, Fokus, Verstärkung und Dynamikumfang. Bildrate, Elastographie-Skalenbereich, Persistenz und Glättungseinstellungen wurden während der Baseline- und Nachuntersuchungen konstant gehalten. Ultraschalluntersuchungen wurden mit einem Hochfrequenz-Linear-Array-Transducer (5–14 MHz) durchgeführt, der mit Scherwellen- und Dehnungselastographie-Funktionalität ausgestattet war. Alle Ultraschall- und Elastographieuntersuchungen wurden während des gesamten Studienzeitraums mit derselben Ultraschallplattform und Softwareversion durchgeführt, um die Unterschiede zwischen den Systemen bei den Steifigkeitsmessungen zu minimieren. Quer- und Längsblicke, die die Knotenränder klar abgrenzten, sowie angrenzende anatomische Orientierungspunkte wurden aufgenommen. Die maximalen orthogonalen Durchmesser des Indexknotens – anteroposterior (A), transversal (B) und longitudinal (C) – wurden gemessen. Elektronische Bremssättel wurden am äußeren Rand des Knotens bei eingefrorenen Bildern platziert, um die Einbeziehung des umgebenden Parenchyms oder perinodulären Halos zu vermeiden. Alle Messungen wurden in Millimetern erfasst und, wenn möglich, wurde jede Dimension wiederholt und der Mittelwert verwendet. Das Knotenvolumen wurde mit der Ellipsoidformel berechnet:

Der gleiche Messansatz wurde bei jedem Folgebesuch wiederholt. Das VRR wurde berechnet wie folgt:

Elastographie-Erfassung und Qualitätskontrolle
Unmittelbar nach dem konventionellen Ultraschall wurde eine Elastographie durchgeführt, wobei der Patient in der Rücke lag und der Hals ausgestreckt war. Der Patient wurde gebeten, das Schlucken zu vermeiden und während der Aufnahme kurzzeitig die Atmung anzuhalten, um Bewegungsartefakte zu minimieren. Der gleiche Elastographiemodus und dieselben Einstellungen wurden bei allen Besuchen verwendet.

Für die Scherwellenelastographie wurde die Probebox so platziert, dass sie den festen Teil des Indexknotens und, wenn möglich, angrenzendes normales Schilddrüsengewebe in ähnlicher Tiefe einschließt. Kreisförmige Bereiche von Interesse wurden bevorzugt innerhalb der zentralen festen Komponente des Knotens positioniert, wobei zystische Degeneration, Makrokalzifikation, periphere Halo-Regionen und offensichtliche kavitäre Veränderungen nach der Ablation vermieden wurden. Nach der Platzierung des Interessensbereichs wurde die Bildaufnahme erst eingeleitet, wenn die Farbkarte der Elastographie für mindestens 3–5 Sekunden visuell stabil blieb. Die Bewertung der perinodulären Steifheit wurde nicht systematisch in das vordefinierte Akquisitionsprotokoll integriert, da das Hauptziel der Studie auf die Entwicklung der longitudinalen Steifigkeit innerhalb des behandelten Knotens selbst fokussierte. Mindestens drei technisch ausreichende Messungen wurden erzielt, und der mittlere Steifigkeitswert wurde als primäre Metrik erfasst; der Interquartilbereich wurde, wenn verfügbar, dokumentiert.

Bei der Dehnungselastographie wurde sanfte, gleichmäßige Kompression angewendet, gesteuert vom Qualitätsindikator des Systems. Die Kompression wurde manuell mit einer langsamen, rhythmischen Frequenz angewendet, während der vom Ultraschallsystem bereitgestellte Echtzeit-Qualitätsindikator überwacht wurde. Übermäßiger Sondendruck, der sichtbare Verformung der Schilddrüsenkapsel oder instabile Elastographie-Farbkartierung verursachte, wurde vermieden. Eine Referenzregion von Interesse wurde im benachbarten normalen Schilddrüsengewebe in ähnlicher Tiefe definiert, und das Dehnungsverhältnis wurde berechnet. Jede Elastographie-Aufnahmesequenz wurde etwa 5–10 Sekunden aufrechterhalten, um Bildstabilisierung und reproduzierbare Abtastung sicherzustellen. Mindestens drei akzeptable Messungen wurden erfasst und der Medianwert erfasst.

Messungen wurden nur akzeptiert, wenn die Elastographiekarte stabil war, die Platzierung der Interessenregion den vorgegebenen Regeln folgte und kein Grobbewegungs- oder Kompressionsartefakt vorlag. Messungen mit unvollständiger Farbfüllung, offensichtlichen Signalhohlräumen im Interessensgebiet oder markanten Frame-zu-Frame-Fluktuationen wurden abgelehnt und wieder aufgenommen. Ultraschall- und Elastographieuntersuchungen wurden in einem temperaturkontrollierten Untersuchungsraum durchgeführt, um Umwelteinflüsse auf die Gewebesteifigkeitsmessungen zu minimieren. Repräsentative Elastographiebilder mit den entsprechenden B-Mode-Bildern wurden zu jedem Zeitpunkt zur Rückverfolgbarkeit und Qualitätsprüfung gespeichert.

RFA-Verfahren
RFA wurde unter kontinuierlicher Ultraschallanleitung von Operatoren durchgeführt, die eine institutionelle Ausbildung in Schilddrüsenablationstechniken abgeschlossen hatten, mehr als 5 Jahre Erfahrung in schilddrüsenultraschallgeleiteten Interventionen hatten und jeweils mehr als 200 Schilddrüsen-RFA-Verfahren vor Studienbeginn durchgeführt hatten. Der Patient lag im Rücken mit ausgestrecktem Hals. Der Gebärmutterhalsbereich wurde vorbereitet und mit der standardmäßigen sterilen Technik bedeckt. Die Lokalanästhesie wurde nach Routine verabreicht; Bewusste Sedierung wurde angewendet, wenn es klinisch angezeigt war, mit kontinuierlicher Überwachung der Vitalzeichen.

Die Hochfrequenzelektrode wurde unter Echtzeit-Ultraschallsteuerung in den Indexknoten eingeführt, wobei bevorzugt ein transisthmischer Ansatz verwendet wurde, um die Stabilität der Elektrode zu verbessern und unbeabsichtigte Verschiebung zu minimieren. Wenn der Indexknoten an der Luftröhre, der Halsschlagaderscheide, der Speiseröhre oder dem Bereich des rekurrentierenden Kehlkopfnervs angrenzte, wurde die Hydrodissektion durch langsame Injektion steriler Flüssigkeit unter Ultraschallanleitung durchgeführt, um eine sichtbare Trennung zwischen der Ablationszone und angrenzenden kritischen Strukturen während der gesamten Energieversorgung zu gewährleisten.

Die Radiofrequenzenergie wurde mittels einer Bewegungstechnik abgegeben, beginnend im tiefsten Teil des Knotens und systematisch in die oberflächlichen Bereiche voranschreitend, um überlappende Ablationszonen zu erreichen. Jede Ablationseinheit wurde behandelt, bis vorübergehende hyperechoische Veränderung den Zielbereich einnahm, bevor die Elektrodenspitze auf den angrenzenden unbehandelten Bereich verlegt wurde. Die Leistungsausgabe wurde als Reaktion auf echtzeitige echogene Veränderungen und Patiententoleranz angepasst, und die Ablation wurde fortgesetzt, bis der gezielte Knoten die erwartete vorübergehende hyperechoische Veränderung zeigte und die intranoduläre Gefäßigkeit bei der Doppler-Beurteilung deutlich reduziert war. Eine ausreichende Ablation wurde zusätzlich durch die Visualisierung einer kontinuierlichen hyperechoischen Zone unterstützt, die die Zielbehandlungseinheit bedeckt, ohne offensichtliche verbleibende intranoduläre Gefäßsignale.

Wichtige prozedurale Parameter, darunter Ablationszeit, Leistungsbereich, geschätzte abgegebene Energie, Einsatz von Hydrodissektion und etwaige intraprozedurale Ereignisse, wurden aufgezeichnet. Nach Abschluss der Ablation wurde der Patient gemäß dem institutionellen Protokoll beobachtet und standardisierte Anweisungen nach dem Eingriff erteilt. Die Ablation wurde vorübergehend unterbrochen oder beendet, wenn Patienten erhebliche Schmerzen, Stimmveränderungen, unkontrollierten Husten, fortschreitende Schwellungen oder andere Befunde aufwiesen, die Bedenken hinsichtlich thermischer Schäden oder Verfahrenskomplikationen aufregen.

Sofortige Bildgebung und Dokumentation nach der Ablation
Innerhalb von 30 Minuten nach Abschluss der RFA wurde eine unmittelbare postprozedurale Ultraschalluntersuchung mit denselben Bildgebungsvoreinstellungen wie bei der Ausgangslage durchgeführt. Graustufenbilder wurden aufgenommen, um das Ausmaß des behandelten Bereichs zu dokumentieren und typische Merkmale nach der Ablation zu identifizieren, einschließlich vorübergehender Hyperechogenität und Veränderungen der internen Architektur. Die intranoduläre und perinoduläre Vaskularität wurden mittels Farb- oder Power-Doppler bewertet, um die Verringerung oder das Fehlen des Blutflusses in der ablierten Zone zu bestätigen.

Die Elastographie-Aufnahme wurde wiederholt, nachdem sich die transienten Bewegung des Verfahrens behoben hatte und der Patient eine stabile Atemsuspension aufrechterhalten konnte, wobei das gleiche Aufnahmeprotokoll zu Beginn verwendet wurde. Steifigkeitswerte wurden erfasst, und repräsentative Elastographiekarten zusammen mit entsprechenden B-Mode-Bildern wurden gespeichert. Alle technischen Einschränkungen, die während der Erwerbung auftreten, wie Patientenbeschwerden oder Bewegungsartefakte, wurden dokumentiert. Diese unmittelbaren Bilder nach der Ablation dienten als prozedurale Referenz und dienten nicht als primärer Endpunkt, sondern lieferten Kontext für spätere Längsschnittänderungen.

Nachverfolgungsplan und standardisierte Endpunkte
Nachsorgetermine waren nach 1 Monat, 3 Monaten, 6 Monaten und 12 Monaten nach der Ablation geplant. Bei jedem Besuch wurde eine standardisierte Untersuchung durchgeführt, einschließlich Symptombewertung, kosmetischer Begutachtung, gegebenenfalls einer kosmetischen Begutachtung, konventionellem Ultraschall und Elastographie mit denselben Erfassungsparametern und Messstrategien wie zu Baseline. Der primäre Endpunkt der Elastographie war die Veränderung der Steifigkeit des Indexknotens im Vergleich zum Ausgangspunkt zu vordefinierten Nachbeobachtungszeitpunkten, mit besonderem Schwerpunkt auf der frühen Veränderung nach einem Monat. Das primäre konventionelle Bildgebungsendpunkt war das VRR nach 12 Monaten. Sekundäre Endpunkte umfassten VRR bei früheren Nachsorgeterminen, Longitudinale Steifheitsbahnen und das Vorhandensein von Rest- oder rezinuierendem Gefäßgewebe im behandelten Bereich. Unerwünschte Ereignisse und weitere Interventionen während der Nachbeobachtung wurden systematisch erfasst.

Datenmanagement und Blindierung
Jeder Teilnehmer erhielt eine eindeutige Studienkennung, um die Anonymisierung sicherzustellen. Klinische Daten und Bilddateien wurden in einer sicheren institutionellen Datenbank gespeichert, wobei der Zugriff auf autorisiertes Studienpersonal beschränkt war. Elastographie und volumetrische Messungen werden von geschulten Lesern durchgeführt, die, wenn möglich, auf klinische Symptomwerte und vorherige Elastographie-Ergebnisse verblindet sind. Um die Konsistenz zu gewährleisten, führen Sie ein schriftliches Messhandbuch, das Regeln für die Platzierung des Interessensbereichs, Bildqualitätskriterien und Berechnungsverfahren angibt. Bei erheblichen Unterschieden zwischen den Lesern, die einen vorgegebenen Schwellenwert überschreiten, werden die Messungen gemeinsam überprüft und im Konsens entschieden. Alle Änderungen am Datensatz werden protokolliert, um eine Prüfspur zu bewahren. Alle Ultraschall- und Elastographie-Aufnahmen wurden von Operatoren mit vorheriger Erfahrung in der Schilddrüsen-Ultraschall- und RFA-Bildgebenden Begutachtung durchgeführt, die vor Studienbeginn protokollspezifische Schulungen durchliefen. Gespeicherte Bilder wurden offline unter Verwendung derselben vordefinierten Regeln für die Platzierung des Interessensgebiets und der Qualitätskontrollkriterien überprüft, die bei der Erfassung angewendet wurden.

Statistische Analyse
Kontinuierliche Variablen wurden auf Verteilungsmerkmale mittels visueller Inspektion von Histogrammen und dem Shapiro–Wilk-Test bewertet. Normalverteilte Variablen werden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt, während nicht-normalverteilte Variablen als Median mit Interquartilbereich zusammengefasst werden. Kategoriale Variablen werden als Zählungen und Prozentsätze angegeben. Das primäre analytische Ziel war es, Veränderungen innerhalb der Knoten der elastographiebedingten Steifigkeit nach RFA zu bewerten. Für den primären gepaarten Vergleich zwischen Ausgangs- und Nachablationszeitpunkten wurden Unterschiede in den Steifigkeitswerten mittels gepaarter T-Tests analysiert, wobei die Verteilung der gepaarten Differenzen der Normalität nahekam; ansonsten wurde der Wilcoxon-Signed-Rank-Test angewandt. Effektgrößen werden als Mittelwert- oder Medianänderungen mit entsprechenden 95%-Konfidenzintervallen angegeben, wo angebracht. Um longitudinale Veränderungen der Elastographiemessungen über alle Nachbeobachtungstermine (Baseline, unmittelbar nach der Ablation, 1 Monat, 3 Monate, 6 und 12 Monate) zu charakterisieren, wurden lineare Mixed-Effects-Modelle mit zufälligen Interzepten auf Teilnehmerebene konstruiert, um die Korrelation innerhalb der Probanden zu berücksichtigen. Zeit wurde als kategorischer fester Effekt und nicht als kontinuierliche Variable modelliert, da biomechanische Veränderungen nach der Ablation nicht erwartet wurden, über die Folgebesuche hinweg linear zu verlaufen. Insbesondere erwartete das Studiendesign einen akuten unmittelbaren Anstieg der Steifigkeit nach der Ablation, gefolgt von progressiver Umgestaltung und spätem Rückgang, was kategoriale Modellierung geeigneter macht, um potenziell nichtlineare zeitliche Reaktionsmuster ohne Linearitätsannahmen zu erfassen. Die Annahmen des Modells wurden durch Inspektion von Restplots bewertet. Bei Bedarf wurden Steifkeitswerte log-transformiert, um den Modellfit zu verbessern. Zusammenhänge zwischen elastografie-abgeleiteten Steifheitsänderungen und konventionellen Behandlungs-Response-Metriken wurden in Sekundäranalysen untersucht. Die Korrelation zwischen der frühen Veränderung der Steifigkeit und VRR bei der anschließenden Nachbeobachtung wurde je nach Datenverteilung mit Pearson- oder Spearman-Korrelationskoeffizienten bewertet. Multivariable Regressionsmodelle wurden verwendet, um zu untersuchen, ob frühe Veränderungen der Elastographie unabhängig die spätere volumetrische Antwort nach Anpassung für das Ausgangsvolumen des Knotens, die Zusammensetzung der Knoten (fest versus überwiegend fest), die abgegebene Energie und das Alter vorhersagten. Interaktionsterme zwischen Untergruppenvariablen und der Zeit wurden im Rahmen der gemischten Effektmodellierung getestet. Für Längsschnittanalysen berücksichtigen Mixed-Effects-Modelle von Natur aus fehlende Beobachtungen unter der Annahme eines zufälligen Fehls. Alle statistischen Tests waren zweiseitig, und ein P-Wert < 0,05 wurde als Indikator für statistische Signifikanz betrachtet.

Ergebnisse

Studiendesign und Gesamtschema
Die ausgeschlossenen Teilnehmer erfüllten keine vordefinierten Zulassungskriterien, hatten unvollständige Bildgebungsdaten oder keine standardisierte longitudinale Nachbeobachtung. Unter den 187 eingeschlossenen Teilnehmern stand für alle in der Primäranalyse enthaltenen Fällen eine vollständige 12-Monats-Outcome-Klassifikation vor, obwohl isolierte intermittierende fehlende Beobachtungen bei individuellen Nachbeobachtungsbesuchen im Rah...

Diskussion

Diese Studie untersuchte einen elastografiebasierten Ansatz zur Beurteilung der Behandlungsreaktion nach RFA von Schilddrüsenknoten unter Verwendung von Elastographie als quantitativen bildgebenden Biomarker, der mit der Veränderung der Steifheit nach der Ablation assoziiert ist. Der zentrale Vorschlag ist, dass Steifigkeit, gemessen durch SWE- und Dehnungselastographie, als früher Indikator für den Ablationseffekt und als longitudinaler Marker für die Post-Ablation-Remodellierung dienen...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
3M Tegaderm Film Dressing	Tegaderm	https://www.3m.com/3M/en_US/p/c/medical/bandages-dressings/film/i/health-care/medical/	Klebepflaster; Abdeckung des Eingriffsortes nach dem Eingriff.
Einwegspritze	Becton Dickinson	BD 309628	Hydrodissektion und Verabreichung von Lokalanästhetika
Erdungspads für RFA	3M Healthcare	Modell 9547	Einweg-Rückkehrelektroden, kompatibel mit RF.
Hochfrequenz-Lineararray-Transducer (5–14 MHz)	SuperSonic Imagine	SL15-4 Linearsonde	Schilddrüsenultraschall und Elastographie-Akquisition
Hochfrequenz-Lineararray-Ultraschalltransducer (7–15 MHz)	Mindray	L11-3U	Linearsonde optimiert für Schilddrüsenbildgebung und Elastographie.
IntelliVue	Philips Healthcare	MX450	Patientenüberwachungssystem; EKG, SpO2, nichtinvasiver BP-Monitor während RFA.
IntelliVue	Philips Healthcare	MP50	Vitalparametermonitor; Kontinuierliche periprozedurale Überwachung
Lidocaine-Hydrochlorid-Injektion	Hospira Inc.	NDC 0409-4276-17	Lokalanästhesie vor der Ablation
lme4 package	CRAN	RRID:SCR_015654	Lineares Mixed-Effects-Modelling in R.
lmerTest package	CRAN	RRID:SCR_015656	Mixed-Modell-Test und p-Werte in R.
Microflex Pulverfreie Handschuhe	Ansell Healthcare		Aseptische Barriere für das Verfahrensteam.
Nicht-steriles Ultraschallgel	EcoGel		Kopplungsmedium für Basislinien- und Folgebildgebung.
Picture Archiving and Communication System (PACS)	GE Healthcare	Centricity PACS	Enterprise-Klasse Bildspeicher- und -abrufsystem.
Povidon-Iod 10%	Betadine		Vorbereitendes Antiseptikum.
Precision Workstation	Dell	T5820	Zur Bildbetrachtung und Datenanalyse.
PrecisionGlide 22G–27G	BD (Becton Dickinson)	https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products	Nadelset für Lokalanästhesie/Hydrodissektion.
Vorgemischte 500-ml-Salin-Lösung (0,9% NaCl)	Baxter Healthcare		Flüssigkeit für Hydrodissektion und Spülung.
R statistische Computersoftware	R Foundation	RRID:SCR_001905	Statistisches Analyse-Umfeld.
RFA perkutane gekühlte Elektrode	STARmed Co., Ltd.	Star RF Elektrode 18-10s10F	Aktivierte RFA-Elektrode für Schilddrüsenablation (TaeWoong Medical USA)
RStudio integrierte Entwicklungsumgebung	Posit (ehemals RStudio)	RRID:SCR_000432	IDE für R statistische Analysen.
Shear-wave Elastographie-Softwaremodul	Mindray	SWE-Modul (RESONA-Serie)	Quantitative Steifigkeitsabbildung in kPa innerhalb des US-Systems.
Steriles Laken-Kit	Medline Industries	DYNJP2500	Sterile Vorbereitung für Schilddrüsen-RFA-Verfahren
Steriler Mull und Tupfer	Covidien	Steriles Schwamm-Kit	Verwendet für Hautvorbereitung und Hämostase.
Steriler Normalsalzlösung	Baxter Healthcare	2B1324X	Hydrodissektion während Schilddrüsen-RFA
Steriler Prozedur-Laken (Blue Drape Pack)	Medline Industries		Standard-Laken für steriles perkutanes RFA-Setup.
Steriles Ultraschallgel	Aquasonic 100	Leitfähiges Gel 100 mL	Steriles Kopplungsmedium für US-Führung.
Steriler Ultraschallsonden-Abdeckung	Parker Laboratories	Modell 1001	Sterile Abdeckung für intraprozedurales Imaging.
Strain-Elastographie-Softwaremodul	Mindray	SE-Modul (RESONA-Serie)	Berechnung des Dehnungsverhältnisses mit integriertem Qualitätsindikator.
Spritze (5/10/20 mL)	BD (Becton Dickinson)	Monoject Spritzen	Für Anästhesie und Hydrodissektionsabgabe.
Drei-Wege-Hahn	BD (Becton Dickinson)	Modell 305129	Hahn und Schlauch für kontrolliertes Flüssigkeitsmanagement.
Schilddrüsen-RF-Elektrode	STARmed Co., Ltd.	https://en.starmed4u.com/	Intern gekühlte RF-Elektrode; Radiofrequenzablation von Schilddrüsenknoten
Ultraschall-Kopplungsgel	Parker Laboratories	Aquasonic 100	Ultraschall- und Elastographie-Erfassung
Ultraschall-Bildgebungssystem mit Elastographie-Fähigkeit	SuperSonic Imagine	Aixplorer	Verwendet für B-Modus-Ultraschall, Doppler-Bildgebung, SWE und Dehnungselastographie
VIVA Combo RF-Generator	STARmed Co., Ltd.		RF-Generator für perkutane Schilddrüsenablation (TaeWoong Medical USA)
VIVA RF-Generator	STARmed Co., Ltd.		Ultraschallgeführte Schilddrüsen-Radiofrequenzablation
Xylocaine 1% 10 mL	AstraZeneca		Lokale Anästhesie (Lidocain) für prozedurale Analgesie.