Management des vokalen Prozessgranuloms: Eine systematische Übersicht und Metaanalyse

Zusammenfassung

Diese Metaanalyse bewertete die Wirksamkeit konservativer und chirurgischer Behandlungen des vokalen Prozessgranuloms, indem sie Reaktions- und Rückfallergebnisse in veröffentlichten Studien verglich. Die Studie bewertete außerdem die relativen Ergebnisse verschiedener therapeutischer Kombinationen und Managementstrategien.

Zusammenfassung

Das Granulom des Vokalprozesses ist eine gutartige Kehlkopfläsion, die mit hohen Rückfallraten assoziiert ist, und die optimale Behandlungsstrategie bleibt aufgrund heterogener Behandlungsansätze und variabler Ergebnisse ungewiss. Diese systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse zielte darauf ab, die Wirksamkeit verfügbarer konservativer und chirurgischer Modalitäten, entweder isoliert oder in Kombination, zur Behandlung von Granulomen des Stimmprozesses zu bewerten. Gemäß den PRISMA-Richtlinien wurden die Datenbanken PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane und EMBASE durchsucht. Die abgerufenen Studien wurden nach vordefinierten Zulassungskriterien gescreent, und zwei Autoren extrahierten unabhängig voneinander Daten aus den eingeschlossenen Studien. Insgesamt wurden 49 Studien mit 2.818 Patienten eingeschlossen, von denen 29 Studien insgesamt Ansprechquoten berichteten. Unter diesen verwendeten 5 Studien chirurgische Eingriffe und zeigten ein Pooled Rate Ratio (RR) von 0,70, während 24 Studien eine konservative Behandlung verwendeten und einen gepoolten RR von 0,83 zeigten. Darüber hinaus untersuchten vier Studien die Verwendung von Botulinumtoxin in Kombination mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) und zeigten eine vollständige Antwortrate von 0,756. Die Rückfallraten wurden in 22 Studien bewertet, darunter 14 mit konservativer Behandlung und 8 mit chirurgischer Behandlung, mit kombinierten Rückfallraten von 0,09 bzw. 0,59. Drei Studien mit PPIs in Kombination mit Stimmtherapie zeigten eine Rückfallrate von 0,009. Insgesamt war die konservative Behandlung mit verbesserten Symptomergebnissen und niedrigeren Rückfallraten im Vergleich zur reinen Operation verbunden, obwohl die Interpretation durch Heterogenität und Variabilität der Protokolle begrenzt ist. Kombinationen von Stimmtherapie mit PPIs oder Botulinumtoxin-A-Injektionen mit PPIs waren in mehreren Studien mit günstigen Ergebnissen assoziiert. Die Operation bleibt eine wichtige Option bei großen oder resistenten Granulomen; Allerdings kann eine ergänzende nicht-chirurgische Behandlung helfen, Rückfälle zu reduzieren. Weitere große, randomisierte Studien sind erforderlich, um Selektionsverzerrung zu minimieren und die Validität dieser Ergebnisse zu stärken.

Einleitung

Ein vokales Prozessgranulom, auch bekannt als laryngeales Kontaktgranulom, ist eine gutartige hyperplastische Läsion, die hauptsächlich im arytenoiden Knorpel¹ auftritt. Diese Erkrankung ist selten, weist aber eine hohe Wiederfallrate auf (zwischen 37 % und 92 %). Stimmfortsatzgranulome treten bei Männern häufiger auf und sind bei Personen in ihren 40ern und 50ern vorherrschend: 6,7,8,9,10.

Mehrere ätiologische Theorien wurden vorgeschlagen, um das vokale Prozessgranulom zu erklären. Die genaue Ätiologie ist jedoch nicht vollständig verstanden¹¹. Vokaler Missbrauch gilt als die häufigste Ursache und ist für 33 % der Fälle verantwortlich, gefolgt von laryngopharyngealem Reflux (30 %) und endotrachealer Intubation (23 %)6,12,13,14,15,16,17,18. Weitere beitragende Faktoren sind chronischer Husten, Rauchen, Halsinfektionen, postnasaler Tropf, gewohnheitsmäßiges Räuspern im Hals und psychosomatische Störungen¹⁹. Typischerweise wirken mehrere Faktoren zusammen, was zu einem multifaktoriellen Granulom des Stimmprozesses führt. In einigen Fällen bleibt die Ätiologie unbestimmt (idiopathisches Vokalprozessgranulom)11,20,21.

Mechanische Verletzungen (z. B. traumatische Intubation), wiederholtes Phonotrauma (z. B. Stimmmissbrauch) oder chemische Reizungen (z. B. laryngopharyngealer Reflux) schädigen das dünne Epithel des Mucoperichondriums, das den Stimmprozess bedeckt. Das Mucoperichondrium reagiert auf diese Verletzung, indem es einen Entzündungsprozess einleitet. Langfristige chronische Entzündungen führen zur Bildung von hyperplastischem Granulationsgewebe, das ein vokales Prozessgranulom bildet. Die mikroskopische histologische Untersuchung zeigt eine Perichondritis mit Infiltration von entzündlichen Zellen und Granulationsgewebe^22,23. Die klinische Untersuchung zeigte eine einseitige oder beidseitige sessile oder pedunkulierte Masse auf der medialen Fläche des hinteren Drittels des Stimmprozesses, die auf den Arytenoidbereich beschränkt ist, mit runder, halbkreisförmiger oder gewellter Form und einer glatten, geröteten, weißen oder durchsichtigen Oberfläche. Patienten können mit Stimmveränderungen, Globus-Empfindung, Halsschmerzen, Odynophagie und Atemwegsverschluss in schweren Fällen auftreten¹.

Stimmprozessgranulome können konservativ behandelt werden (um Entzündungen zu reduzieren) oder chirurgisch (um die Massenbelastung zu lösen). Für eine konservative Behandlung ist die Bestimmung der Ätiologie unerlässlich, da die Behandlung in erster Linie darauf beruht, prädisponierende Faktoren zu eliminieren. Antirefluxmedikamente (z. B. Protonenpumpenhemmer) sind wirksam zur Verbesserung der Symptome und zur Regression der Läsionen bei der Behandlung von Granulomen, die durch laryngopharyngealen Reflux^{verursacht werden 2,18,24}. Bei mechanischem Granulom, das gegen Standardbehandlungen resistent ist, hat die Injektion von Botulinumtoxin A in die betroffene Stimmband positive Ergebnisse gezeigt²⁵. Granulome, die mit Stimmübergriff assoziiert sind, sprechen gut auf Sprachtherapie und Stimmerziehung^an. Darüber hinaus kann die Verabreichung von Kortikosteroiden (inhaliert oder injiziert) den fortlaufenden Entzündungsprozess reduzieren und den Zustand von Patienten mit vokalen Prozessgranulomen^{verbessern 26,27}. Die chirurgische Behandlung ist im Allgemeinen für langanhaltende Granulome refraktär, die auf konservative Behandlung resistent sind, sowie für wiederkehrende oder große Läsionen, die mit Atemwegsobstruktion ^1,12,28 verbunden sind. Zusätzlich wird bei einer Gewebebiopsie für die pathologische Begutachtung eine chirurgische Exzision^{durchgeführt}. Chirurgische Behandlungsoptionen umfassen endoskopische Exzision unter lokaler oder Vollnarkose zusätzlich zur niedrigdosierten Strahlentherapie (bevorzugt bei refraktärem Granulom)^4.

Diese Behandlungsmethoden können entweder einzeln oder in Kombination verwendet werden. Mehrere konservative Ansätze können kombiniert werden, und in manchen Fällen kann eine chirurgische Behandlung eine konservative Behandlung ergänzen. Die Ergebnisse variieren jedoch erheblich aufgrund unterschiedlicher klinischer Erscheinungen und multifaktorieller Ätiologien. Einige Patienten zeigen Therapieresistenz, während andere trotz geeigneter Therapie ein Rückfall erleben. In der klinischen Praxis wird die Behandlungsauswahl von mehreren Faktoren beeinflusst, darunter die zugrunde liegende Ätiologie, Läsiongröße, Symptomschwere, Krankheitsdauer und Rückfallgeschichte ^4,21. Obwohl die konservative Therapie allgemein als bevorzugter Ansatz der Anfangsbehandlung gilt, bleibt die Sequenzierung medizinischer, verhaltensbezogener und chirurgischer Eingriffe variabel ^1,28. Das Fehlen standardisierter, evidenzbasierter Leitlinien trägt zur Heterogenität in der klinischen Praxis zwischen Institutionen bei, was die Behandlungsergebnisse^{beeinflussen kann 4,21,28}.

Diese systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse zielte darauf ab, die Wirksamkeit verfügbarer konservativer und chirurgischer Modalitäten, entweder isoliert oder in Kombination, zur Behandlung des vokalen Prozessgranuloms zu bewerten. Im Gegensatz zu früheren Übersichtsarbeiten, die sich hauptsächlich auf isolierte Behandlungsergebnisse oder begrenzte vergleichende Synthese konzentrierten, bietet die vorliegende Studie eine aktualisierte und umfassende Bewertung der Evidenz, einschließlich sowohl Reaktions- als auch Rezidivergebnisse sowie einer Bewertung kombinierter Behandlungsstrategien.

Protokoll

Die Studie folgte den Designprinzipien des Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions und hielt sich an die Berichtsstandards der Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA) Richtlinien^29,30. Das Studienprotokoll wurde mit PROSPERO (Registrierungsnummer: CRD42024512257) registriert. Diese systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse basierten ausschließlich auf Daten aus zuvor veröffentlichten Studien; Daher waren keine ethische Zustimmung und informierte Zustimmung erforderlich. Die ausgefüllte PRISMA-2020-Checkliste wird als Supplementary File 1 bereitgestellt.

Literaturrecherche
Wir führten eine umfassende Suche in fünf Datenbanken durch: PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library und EMBASE. Die Suche umfasste Artikel, die in allen Datenbanken von Anfang bis Juli 2023 veröffentlicht wurden. Darüber hinaus haben wir alle in geeigneten Artikeln zitierten Referenzen und Metaanalysen zum selben Thema überprüft, um sicherzustellen, dass keine relevanten Zitate übersehen wurden. Die Suchstrategie enthielt folgende Suchbegriffe: ("Vocal process granulom" ODER "vocal granulom" ODER "contactgranulom" ODER "vocal cord granulom" OR "vocal fold granulom" OR "laryngeal granulom" ODER "arytenoid granulom"). Obwohl breitere Begriffe enthalten waren, konzentrierte sich die Übersicht speziell auf vokale Prozessgranulome, die die häufigste Stelle von laryngealen Granulomen darstellen. Die vollständigen datenbankspezifischen Suchstrategien und Boolesche Operatoren, die für jede Datenbank verwendet werden, sind in der ergänzenden Tabelle 1 aufgeführt.

Zulassungskriterien
Zwei Gutachter überprüften die abgerufenen Referenzen anhand der Zulassungskriterien. Unsere systematische Übersichtsarbeit verwendete folgende Kriterien für die Aufnahme der Studie: Studien mit Patienten mit Terminsgranulom, Studien mit chirurgischen oder konservativen Behandlungen sowie Studien mit mindestens 5 Patienten. Studien, die Granulome anderer laryngealer Substellen (z. B. subglottisch oder supraglottisch) sowie chirurgisches Granulom/mittlere Stimmlippengranulom beschrieben, wurden ebenfalls ausgeschlossen. Um Genauigkeit und Konsistenz zu gewährleisten, wurden etwaige Unstimmigkeiten während des Bewertungsprozesses durch Gespräche unter den Ermittlern oder durch Rücksprache mit einem dritten Gutachter behoben.

Einige Studien wurden aus folgenden Gründen ausgeschlossen: Tierversuche wurden nicht berücksichtigt; Studien, die nicht auf Englisch veröffentlicht wurden; Studien, die nur aus Abstracts bestehen; und unveröffentlichte Studiendaten.

Datenextraktion
Der Datenextraktionsprozess verwendete ein standardisiertes lokales Daten-Extraktionsblatt, das an einer Stichprobe eingeschlossener Studien vor der formellen Extraktion getestet wurde, um Einheitlichkeit und Genauigkeit unter den Prüfern sicherzustellen. Aus jeder Studie wurden folgende Informationen gesammelt: Name des Erstautors, Veröffentlichungsjahr, Details zu den Studienarmen, Studienort, Studiendesign, Geschlecht des Teilnehmers, Nachbeobachtungsdauer, Granulomgröße, Granulomtyp, Einschlusskriterien, primäre Endpunkte und aus jeder eingeschlossenen Studie gezogenen Schlussfolgerungen.

Zusätzlich bewerteten wir folgende Endpunkte: Gesamtantwortrate, definiert als jede Verbesserung, wie sie von den Forschern in der eingeschlossenen Studie festgestellt wurde; vollständige Antwortrate, basierend auf dem vollständigen Verschwinden des Granuloms ohne Symptome; partielle Antwortrate, definiert als partielle Verbesserung oder Verengung des Granuloms, aber dennoch vorhanden mit oder ohne Symptome; keine Antwortrate, was auf das Ausbleiben einer Verbesserung hinweist; und die Rezidivrate, definiert als das Wiederauftreten des Granuloms nach der ersten Behandlungsansprache, wie in jeder eingeschlossenen Studie berichtet. Da die Nachbeobachtungsdauern zwischen den Studien variierten, konnte ein standardisierter Zeitrahmen für die Rückfallbeurteilung nicht einheitlich angewendet werden.

Bewertung des Verzerrungsrisikos
Zwei Forscher bewerteten unabhängig voneinander die Qualität beobachtender Studien mit dem Qualitätsbewertungsinstrument des National Institutes of Health (NIH) für beobachtende Kohorten- und Querschnittsstudien sowie dem NIH-Qualitätsbewertungsinstrument für Fallserien, das vom National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), NIH, entwickelt wurde. Die Bewertung der Autoren wurde basierend auf den während des Bewertungsprozesses erzielten Ergebnissen als "gut", "durchschnittlich" oder "schlecht" kategorisiert.

Datensynthese
Für diese Analyse wurde die Botulinumtoxin-Injektion als konservative (nicht-chirurgische) Behandlung klassifiziert, da sie keine Gewebeentfernung oder Läsionenentfernung beinhaltet. Diese Klassifikation basierte auf der prozeduralen Invasivität und wurde während der gesamten Studie konsequent angewendet. Da die meisten eingeschlossenen Studien konservative und chirurgische Interventionen nicht direkt verglichen haben, führten wir eine indirekte vergleichende Metaanalyse auf Basis von gepoolten Anteilen aus einarmigen Studien durch. Kombinierte Rate Ratios (RRs) mit 95%-Konfidenzintervallen (KI) wurden verwendet, um Ergebnisse zwischen Behandlungsgruppen zu vergleichen. Dieser Ansatz ermöglichte einen Vergleich der Behandlungsmodalitäten, obwohl es an ausreichenden direkten Vergleichsstudien mangelte. Angesichts der erheblichen klinischen Heterogenität zwischen den gepoolten Studien haben wir zunächst ein Random-Effects-Modell für unsere Analyse verwendet. Wir bewerteten außerdem die statistische Heterogenität in Studien mit dem Chi-Quadrat-Test für^{I-2-Statistiken} , wobei p < 0,1 Heterogenität und^{ein I2-Wert} ≥ 50 % eine hohe Heterogenität anzeigten. Alle statistischen Analysen wurden mit der Software Review Manager und Open Meta-Analyst durchgeführt.

Für die Einarm-Analyse bewerteten wir kategoriale Ergebnisse als gepoolte Anteile mit 95 % KI. Wir verwendeten ein Random-Effects-Modell nach der DerSimonian-Laird-Methode. Um die statistische Heterogenität zwischen den Studien zu bewerten, verwendeten wir den Chi-Quadrat-Test für die^I2-Statistik ; p < 0,1 weist auf Heterogenität hin, und I2 ≥ 50 % deutet auf eine hohe Heterogenität hin.

Ergebnisse

Literatursuchergebnisse
Wir führten eine umfassende Literaturrecherche in fünf Datenbanken durch und identifizierten 1.828 Studien. Nach der Entfernung der Duplikate blieben 994 Studien für eine weitere Bewertung berechtigt. Durch die Überprüfung von Titeln und Abstracts identifizierten wir 75 Artikel, die für eine eingehendere Bewertung geeignet waren. Davon wurden 26 Artikel ausgeschlossen, darunter letztlich 47 Artikel, die unsere Metaanalysekriterien

Diskussion

Für vokale Prozessgranulome steht eine vielfältige Palette von Behandlungsmethoden zur Verfügung. Allerdings wurde noch kein Konsens über die ideale Behandlungsmethode erzielt. Wir führten eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse durch, um die Wirksamkeit konservativer und chirurgischer Behandlungsmöglichkeiten, sowohl isoliert als auch in Kombination, für das vokale Prozessgranulom zu bewerten. Unsere Bewertung hing sowohl von der Behandlungsreaktion als auch von den Rückfall...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Open Meta-Analyst	Center for Evidence Synthesis in Health, Brown University, Providence, RI, USA	—	Single-Arm-Metaanalyse
Review Manager (RevMan)	The Cochrane Collaboration, London, UK	Version 5.4	Indirekter vergleichender Metaanalyse