Quantitative Autonomic Testing

Das übergeordnete Ziel dieses Verfahrens besteht darin, standardisierte quantitative Tests zur Untersuchung der autonomen Funktionen zu beschreiben. Das vorgestellte Protokoll bewertet alle drei wesentlichen autonomen Bereiche: kardiovagal, adrenerge und pseudomotorische Funktion. Abschließend wird Schweregrad und Verteilung einer Dysautonomie anhand zusammengesetzter autonomer Schweregrade-Scores quantifiziert.

Zur Durchführung werden mehrere Untersuchungen verwendet. Die erste Untersuchung, der Tiefe-Atmung-Test, überprüft die kardiovagale Funktion bzw. die parasympathische Funktion. Die zweite Untersuchung, das Valsalva-Manöver, überprüft sowohl die kardiovagale als auch die adrenerge Funktion.

Die dritte Untersuchung, der Kipptest, überprüft hauptsächlich die adrenerge Funktion. Die letzte Untersuchung, der Schweißreaktionstest, prüft die postganglionäre sympathische pseudomotorische Funktion. Letztendlich können diese Untersuchungen nicht nur das Vorhandensein oder Fehlen einer autonomen Insuffizienz aufzeigen, sondern auch deren Schweregrad und Verteilungsmuster.

Diese Testmethode kann helfen, zentrale Fragen zu beantworten, wie zum Beispiel, leidet der Patient an dieser Autonoma? Hat der Patient eine autonome Neuropathie? Diese Methoden tragen auch dazu bei, zu klären, ob die DYS-Autonoma klinisch relevant ist.

Hilft, die Verteilung und Schwere einer autonomen Insuffizienz zu bestimmen, und unterstützt bei der Entscheidung über die Behandlung der Insuffizienz. Demonstration des Verfahrens durchgeführt von Chang Static, Techniker aus meinem Labor. Für den Tiefatmungstest den Patienten flach liegen lassen. Anschließend die EKG-Elektroden anbringen.

Befestigen Sie anschließend die Atemsonde und die Blutdrucksonde. Die Überwachung des Blutdrucks ist beim Tiefen Atmen nicht erforderlich, aber es ist üblich, die Blutdrucksonde bereits jetzt anzubringen, da es einige Zeit dauern kann, bis sich der Blutdruck stabilisiert hat. Weisen Sie die Versuchsperson danach an, sich zu entspannen, und nehmen Sie eine Minute lang die Grundatmung auf.

Stellen Sie sicher, dass die R-Welle im EKG deutlich differenziert ist. Beginnen Sie den Tiefatmungstest, indem Sie die Versuchsperson anweisen, sechs tiefe Atemzüge durch die Nase auszuführen. Bei geschlossenem Mund sollten die sechs tiefen Atemzüge kontinuierlich erfolgen.

Überwachen Sie bei jeder fünf Sekunden dauernden Einatmung und jeder fünf Sekunden dauernden Ausatmung das endexspiratorische Kohlendioxid, um eine Hyperventilation auszuschließen. Berechnen Sie nach Abschluss des Tiefatmungstests die respiratorische Sinusarrhythmie. Die Amplitude der respiratorischen Sinusarrhythmie wird definiert als die Differenz der Herzfrequenz zwischen dem Ende der Ausatmung und dem Ende der Einatmung.

Die übliche Vorgehensweise besteht darin, die Amplituden der respiratorischen Sinusarrhythmie über sechs Atemzyklen zu mitteln. In diesem Beispiel beträgt die durchschnittliche respiratorische Sinusarrhythmie 21,9 Schläge pro Minute. Die nächste Abbildung zeigt eine normale Reaktion auf einen Tiefatmungstest.

Die verminderte respiratorische Sinusarrhythmie, die in der nächsten Abbildung dargestellt ist, weist auf eine moderate Störung der kardiovaskulären Funktionen hin. Diese Abbildung zeigt im Wesentlichen eine feste Herzfrequenz während der Tiefenatmung. Dies entspricht einem schweren kardiovaskulären Versagen.

Der nächste zu demonstrierende Test ist das Valsalva-Manöver. Verwenden Sie eine Plastikspritze mit einem Volumen von fünf bis 10 Milliliter als Mundstück und verbinden Sie sie mit dem Manometer. In der Schlauchleitung sollte ein kleiner Luftaustritt vorhanden sein, um eine Schließung des Glottis zu verhindern.

Lassen Sie die Versuchsperson mehrere Valsalva-Manöver üben, um sich mit dem Verfahren vertraut zu machen. Dadurch kann die Versuchsperson erlernen, wie viel Druck erforderlich ist und wie ein richtiger Lippenverschluss erzeugt wird. Warten Sie etwa eine Minute, damit sich die Versuchsperson entspannen kann.

Weisen Sie die Versuchsperson anschließend an, tief einzuatmen und 15 Sekunden lang in die Spritze auszuatmen. Sagen Sie der Versuchsperson, dass sie den Atemausstoßdruck beobachten und die Anstrengung so anpassen soll, dass der Atemausstoßdruck bei 40 Millimeter Quecksilber bleibt. Während die Versuchsperson in die Spritze ausatmet, geben Sie ihr Rückmeldung darüber, wie viele Sekunden noch verbleiben. Erlauben Sie der Versuchsperson nach dem Valsalva-Manöver, sich drei Minuten lang auszuruhen.

Wiederholen Sie danach den Valsalva-Manöver noch zweimal. Wenn beim Valsalva-Manöver eine Rechteckwellenantwort auftritt und kein Herzversagen vermutet wird, kippen Sie den Tisch um 30 Grad nach oben. Dadurch verändert sich der Valsalva-Manöver zum häufigeren viereckigen Phasenmuster.

Um das Valsalva-Manöver zu bewerten, wählen Sie die Aufzeichnung aus, die die am stärksten differenzierten Phasen mit den geringsten Bewegungsartefakten aufweist. Das Valsalva-Manöver liefert zwei Messgrößen: das Valsalva-Verhältnis, das auf Herzfrequenzänderungen basiert, und die Valsalva-Reaktion, die auf Blutdruckänderungen basiert. Das Valsalva-Verhältnis ist definiert als die maximale Herzfrequenz während des Valsalva-Manövers, welche 121,2 Schläge pro Minute beträgt.

In dieser Abbildung ist das Valsalva-Verhältnis 1,55, berechnet als Quotient aus der höchsten Herzfrequenz und der niedrigsten Herzfrequenz innerhalb von 30 Sekunden nach dem Spitzenwert, die in diesem Beispiel bei 78,2 Schlägen pro Minute liegt. Diese Abbildung zeigt typische Blutdruckreaktionen auf das Valsalva-Manöver. Bei einem gesunden Probanden wird der mittlere Blutdruck aus dem systolischen und diastolischen Blutdruck berechnet.

Die Valsalva-Reaktion ist in vier Phasen unterteilt. Die nächsten Abbildungen zeigen, wie man Blutdruckänderungen während Phase zwei und Phase vier misst. Der Ausgangsblutdruck ist der Blutdruck unmittelbar vor Beginn des Valsalva-Manövers.

Der Blutdruck am Ende der Phase zwei und die Überschwingung während der Phase vier sind wichtige Marker für eine sympathisch-adrenerge Dysfunktion. Subtrahieren Sie den diastolischen Druck vom systolischen Druck, um den Pulsdruck zu erhalten. Der minimale Pulsdruck wird während der Phase zwei erreicht.

Die Druckrekuperationszeit wird aus dem systolischen Blutdruck berechnet. Diese Abbildung zeigt eine normale Valsalva-Reaktion. Der Blutdruck sowohl in der späten Phase zwei als auch in Phase vier übersteigt den Ausgangsblutdruck von 96,8 Millimetern Quecksilbersäule.

Diese Abbildung zeigt eine mäßig pathologische Valsalva-Manöver-Durchführung. Der mittlere Blutdruck am Ende der Phase zwei liegt deutlich unter dem Ausgangswert. Phase vier hingegen ist normal.

Diese Abbildung zeigt eine stark pathologische Valsalva-Manöver-Durchführung. Der mittlere Blutdruck am Ende der Phase zwei liegt weiterhin unter dem Ausgangswert, und die Überreaktion in Phase vier fehlt. Beachten Sie auch die liegende Hypertonie, die typischerweise bei schwerer generalisierter autonomer Insuffizienz auftritt.

Bevor der Neigetest durchgeführt wird, messen Sie den Blutdruck an der Arteria brachialis, während sich der Proband in Rückenlage befindet. Zusätzlich ist der Blutdruck mit Op Press zu erfassen. Stellen Sie sicher, dass der Blutdruck eine deutlich ausgeprägte dichotische Kerbe aufweist und keine Drift der Basislinie vorliegt.

Als Nächstes fünf bis zehn Minuten lang den Blutdruck im Grundzustand erfassen. Beginnen Sie den Kipptischtest, indem Sie den Patienten bis zu einem Winkel von 70 Grad aufrichten. Der Übergang sollte gleichmäßig erfolgen und fünf bis zehn Sekunden dauern.

Messen Sie den Blutdruck an der Arteria brachialis jede Minute über einen Zeitraum von 10 Minuten. Beobachten Sie die Versuchsperson auf eventuelle Beschwerden, Brustschmerzen, Atemnot, Schwindel, Benommenheit oder Synkopen. Seien Sie darauf vorbereitet, die Neigungstestung abzubrechen, falls während der Neigung ein schwerwiegender Vorfall auftritt.

Nach 10 Minuten kippen Sie den Patienten wieder in Rückenlage. Messen Sie den Blutdruck innerhalb einer Minute. Auch hier ist die normale Herzfrequenzreaktion auf eine Neigung eine Zunahme um 10 bis 30 Schläge pro Minute, wobei die maximale Herzfrequenz unter 120 Schlägen pro Minute liegen sollte.

Die normale Reaktion des Blutdrucks auf eine Schräglage ist ein Abfall von weniger als 20 Millimetern Quecksilber des systolischen Blutdrucks oder ein Abfall von weniger als 10 Millimetern Quecksilber des diastolischen Blutdrucks. Diese Abbildung zeigt eine schwere progrediente orthostatische Hypotonie während des Kipptests. Zur Vorbereitung der Pseudo-Motor-Testung folgen Sie den Herstelleranweisungen, um die vier Kapseln zusammenzubauen, die für Stimulation und Ableitung verwendet werden.

Reinigen Sie die vier Ableitstellen auf der Haut des Probanden gründlich mit Alkohol. Eine Ableitstelle befindet sich am medialen Unterarm, 75 % der Distanz vom Epicondylus ulnaris bis zum PIM-Knochen.

Verwenden Sie einen elastischen Verband, um die Kapseln an Ort und Stelle zu befestigen. Die Kapseln sollten wasserdicht sein, jedoch keine erheblichen Beschwerden verursachen. Die nächste Ableitstelle befindet sich am proximalen Bein, fünf Zentimeter distal zur lateralen Fibulaköpfchen.

Die dritte Ableitstelle befindet sich am distalen Unterschenkel, fünf Zentimeter proximal zur medialen Malleolus medial. Die letzte Ableitstelle liegt am proximalen Fuß über dem Musculus extensor digitorum. Als Nächstes platzieren Sie eine Masse für die Stimulation etwa fünf Zentimeter neben jeder Kapsel und befestigen die Stimulatoren.

Füllen Sie die Kapseln anschließend mit 10 % Acetylcholin, das in steriler Wasser verdünnt wurde. Beachten Sie, dass Wasser und nicht Kochsalzlösung verwendet wird. Beginnen Sie die Schweißaufzeichnung und überprüfen Sie am Q-Sweat-Gerät, dass keine Undichtigkeit vorliegt.

Eine Undichtigkeit wird leicht durch einen starken Anstieg der Grundlinie erkannt. Schweißaufzeichnung im Fall einer Undichtigkeit. Korrigieren Sie die Platzierung der Kapsel.

Warten Sie, bis die Grundlinie des Schweißes unterhalb von 100 Nanolitern pro Minute konstant ist und alle Kanäle eine ähnliche basale Schweißproduktion aufweisen. Die Differenz zwischen den Kanälen sollte weniger als 15 % betragen. Sobald die basale Schweißsekretion stabil ist, stellen Sie die Stromstärke an allen vier Stimulatoren auf zwei Milliampere ein und beginnen Sie die Stimulation. Schalten Sie die Markierung am Q-Sweat-Gerät ein.

Die Versuchsperson wird während der Stimulation ein leichtes Kribbeln verspüren. Führen Sie die Stimulation fünf Minuten lang fort und schalten Sie sie dann aus. Die Stimulation stoppt automatisch nach fünf Minuten.

Setzen Sie die Aufzeichnung des Schweißes weitere fünf Minuten fort. Bestimmen Sie nach Beendigung der Stimulation die Latenz und das Volumen der Schweißantwort für jede Aufzeichnungsstelle, wie hier gezeigt. Diese Abbildung zeigt eine normale Schweißantwort.

Diese Abbildung zeigt eine mäßig pathologische Schweißreaktion. Diese Abbildung zeigt eine stark pathologische Schweißreaktion. Die Einstufung der autonomen Funktionsstörung in jedem Bereich erfolgt.

Unter Verwendung des zusammengesetzten autonomen Schweregrad-Scores. Zur Einstufungsdetails siehe beigefügte Tabellen. Die Ergebnisse dieses Tests können zur IV-Diagnose beitragen, beispielsweise zur Bestätigung der Diagnose einer autonomen Neuropathie oder der Diagnose eines autonomen Versagens bei Morbus Parkinson.

Die Testergebnisse können auf eine spezifische Beeinträchtigung in einem bestimmten Bereich hinweisen und haben daher direkte Auswirkungen auf die Therapie. Zum Beispiel, ob die Gabe von supprimierenden Medikamenten gerechtfertigt ist, wenn eine orthostatische Hypotonie festgestellt wird. Ein weiterer wichtiger Aspekt der Untersuchung ist die Fähigkeit, eine autonome Insuffizienz als Nebenwirkung häufig verwendeter Medikamente zu erkennen.