Mikrovaskulären Dekompression: Salient Chirurgische Prinzipien und technischen Feinheiten

Das allgemeine Ziel dieses Verfahrens besteht darin, den verursachenden Gefäßabschnitt vom Nervus trigeminus sicher zu entlasten. Dies wird zunächst durch die korrekte Positionierung des Patienten erreicht. Der zweite Schritt des Verfahrens ist die richtige Hautinzision.

Der dritte Schritt des Verfahrens besteht darin, den Knochen abzubohren und die Dura auf die übliche Weise zu eröffnen. Der letzte Schritt des Verfahrens ist die Freilegung des oberen Anteils des CP-Winkels, die Dekompression des Nervs und die Naht. Letztendlich kann durch die Anwendung einer mikrovaskulären Dekompression eine hervorragende Schmerzlinderung bei minimaler chirurgischer Morbidität erzielt werden.

Heute zeigen wir Ihnen, wie wir eine mikrovaskuläre Dekompression des Nervus trigeminus durchführen, um die Trigeminusneuralgie zu behandeln. Der Hauptvorteil dieser Operation besteht darin, die zugrundeliegende Ursache der Trigeminusneuralgie zu behandeln, die in der Regel eine Kompression des Nervs durch ein Blutgefäß umfasst. Dieses Verfahren bietet einen erheblichen Vorteil gegenüber anderen Verfahren wie Radiofrequenzablation, Läsionierung, Ballondilatation oder Strahlentherapie dadurch, dass der Nerv in ein gesünderes Milieu zurückversetzt wird.

Die Ursache der Kompression wird in der Regel erkannt und behandelt, und die Ergebnisse sind ausgezeichnet. Patienten, die sich einer Operation unterziehen, erleben typischerweise unmittelbare Schmerzlinderung nach dem Eingriff, und dies tritt bei etwa 80 bis 90 % der Patienten innerhalb von 10 Jahren ein. In der Regel erwarten wir, dass 60 bis 70 % dieser Patienten schmerzfrei bleiben.

Nachdem der Patient in den Operationssaal gebracht wurde, wird die Anästhesie eingeleitet. Es werden sowohl Lokal- als auch Vollnarkose angewendet. Sobald der Patient betäubt ist, platziere man ihn auf der Operationsliege mit Hilfe von Stiften.

Bringen Sie den Patienten in die seitliche Parkbank-Lagerung, wobei die Seite, an der die mikrovaskuläre Dekompression durchgeführt werden soll, nach oben zeigt. Polstern Sie anschließend die Druckstellen des Patienten aus und platzieren Sie eine Achselrolle. Fixieren Sie Brust und Hüften des Patienten mit Klebeband sicher am Tisch, um eine spätere Drehung des Tisches zu ermöglichen.

Falls erforderlich, befestigen Sie die Schulter des Patienten mit Klebeband, um die Visualisierung zu erleichtern. Drehen Sie den Kopf etwa 10 bis 15 Grad von der betroffenen Seite weg. Die Drehung sollte 30 Grad nicht überschreiten.

Biegen Sie anschließend den nächsten Abschnitt leicht, sodass die geplante chirurgische Bahn nun nahezu orthogonal zum Boden verläuft und der Scheitel leicht nach unten geneigt ist. Stellen Sie sicher, dass keine pathologische Kompression des venösen Abflusses aus dem Kopf vorliegt. Insbesondere sollte zwischen Unterkiefer und oberem Thorax Platz für mindestens zwei Fingerbreiten bestehen.

Als Nächstes sichern Sie den Kopf mit einer dreipunktigen Kopffixierung. Danach schließen Sie die elektrophysiologischen Ableitungen an, um die auditorisch evozierte Hirnstammantwort und die Gesichtsnervaktivität zu überwachen. Perfekt. Schneiden. Bevor Sie desinfizieren und abdecken, bewerten Sie die äußeren Landmarken.

Es ist hilfreich, die Inion-Linie mit einem nichtlöschbaren Marker einzuzeichnen. Diese gestrichelte Linie stellt die oberflächliche Projektion der Lage des Sinus transversus dar. Zeichnen Sie anschließend eine gestrichelte Linie entlang des Verlaufs der Digastrischergrube.

Der Teil dieser Linie unterhalb der inalen Linie stellt eine oberflächliche Darstellung der Lage des Sinus sigmoideus dar. Führen Sie einen gekrümmten, linienförmigen Schnitt etwa zwei Fingerbreiten hinter dem Ohrpflock entlang der Länge des Ohres durch, wobei die Position des Schnitts definiert ist. Bereiten Sie den Patienten vor und legen Sie ihn ab, verwenden Sie dazu ein Skalpell, und vertiefen Sie den Schnitt.

Danach mit einem Skalpell und monopolarer Elektrokauter bis auf den Knochen präparieren. Anschließend selbsthaltende Retraktoren in der Öffnung platzieren. Um die Kraniektomie C zu beginnen, stellen Sie sich die oberflächliche Projektion der Verbindung zwischen Quersinus und Sigmasinus vor.

Beginnen Sie mit dem Bohren, um die Quer-Sigmoid-Grenze freizulegen. Als nächster Schritt wird eine drei Zentimeter große C-Kraniektomie mit dem M-eight-Bohrer durchgeführt. Sobald die Sinus transversus und der Sinus sigmoideus freigelegt sind, werden die Knochenränder gründlich extraoral eingewachst.

Es ist wichtig, lateral weit genug zu bohren, um eine korrekte Dura-Reflexion und Sichtbarmachung zu ermöglichen. Wenn die Schläfenzellen erreicht werden, sollten diese kräftig gewachst werden. Anschließend öffnet man die Dura sternförmig.

Führen Sie den Duraschnitt so nah wie möglich an der Quer-Sinus-Sigmoid-Junktion durch. Befestigen Sie anschließend die Duralappen mit vier Null-Neuralfäden. An diesem Punkt sollte nach dem Zurückklappen und Annähen der Dura ein Korridor direkt angrenzend an die Verbindung von Tentorium und Felsenbein sichtbar sein.

Platzieren Sie einen Layla-Retraktor mit Telfa unterhalb des Retraktors. Heben Sie nun das Kleinhirn an und ziehen es vorsichtig medial. Unter Verwendung von Absaugung und bipolarer Elektrokauterisierung lässt man die Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) entweichen, was zu einer sanften Entspannung des Kleinhirns führt.

Nachdem das Kleinhirn nun von der Petro-Tentorium-Verbindung gelöst wurde, führen Sie den Retraktor unter weiterer sanfter Hebung des Kleinhirns voran. Wenn die Ecke erreicht und der Kleinhirnbrückenwinkel freigelegt ist, visualisieren Sie den Nervus vestibulocochlearis-VII-VIII-Komplex. Achten Sie während dieser Freilegung sorgfältig auf das Hirnstammareal, die auditorisch evozierten Potenziale und die Gesichtsnervenüberwachung. Um Verletzungen durch Retraktion vorzubeugen, visualisieren Sie den Nervus trigeminus oberhalb und medial zum Nervus vestibulocochlearis-VII-VIII-Komplex.

Der nächste Schritt besteht darin, mit einer Mikroschere die Arachnoidea um den Nervus trigeminus zu öffnen. Untersuchen Sie den Nervus trigeminus, beginnend an der Austrittsstelle am Hirnstamm und sich seitlich fortbewegend, auf die Ursache der Trigeminusneuralgie. Die Ursache der Neuralgie ist in diesem Fall eine rastroventrale Schleife der Arteria cerebelli superior, welches das am häufigsten bei Trigeminusneuralgie beteiligte Gefäß ist.

Nachdem das verursachende Gefäß identifiziert wurde, dieses dissezieren und freilegen. Danach den Gefäßschlauch von dem Nervus trigeminus lösen. Anschließend ein kleines Stück Teflon unter dem Gefäß platzieren, um es nach der Dekompression vom Nervus trigeminus anzuheben.

Überprüfen Sie den Nervus trigeminus erneut von allen Seiten, um sicherzustellen, dass keine weiteren komprimierenden Gefäße vorhanden sind. Um den Verschlussvorgang zu beginnen, spülen Sie die Wunde mit Kochsalzlösung aus und entfernen Sie alle Retraktoren. Verschließen Sie die Dura mit einer fortlaufenden 4,0-Neuralnaht.

Legen Sie anschließend ein Stück Gel-Schaumstoff über den durale Schnitt. Füllen Sie den Schädeldefekt mit Methylmethacrylat auf. Befestigen Sie die Methylmethacrylat-Prothese mit einer kleinen KLS-Platte am Schädel.

Danach die Wunde großzügig mit Bacitracin-Spülung ausspülen. Anschließend mit zwei Vicryl-OH-Nähten den Muskel in mehreren Schichten verschließen. Im Subkutangewebe und der Dermis drei Vicryl-0-Nähte verwenden.

Verwenden Sie eine laufende Vier-Null-Monocryl-Naht, um die Haut zu verschließen, und bedecken Sie die Wunde anschließend mit Bacitracin-Salbe. 59 Patienten erhielten zwischen Juli 2006 und Juli 2009 eine mikrovaskuläre Dekompression durch zwei der Autoren am Vanderbilt University Medical Center. Davon zeigten 93 % der Patienten bei der Nachuntersuchung, die zwischen sechs Wochen und zwei Jahren lag, eine signifikante Besserung oder vollständige Remission der Gesichtsschmerzen.

Außerdem stellten diese Autoren fest, dass die Inzidenz von Liquorleckagen signifikant abnahm, wenn der Schädeldefekt verschlossen wurde. Daher ist der Ersatz des Knochensequesters oder die Rekonstruktion mit einem Methylmethacrylat-Deckel zur Standardvorgehensweise bei der Verschlussbehandlung dieser Eingriffe geworden. Bei der Durchführung dieses Verfahrens ist es daher für den Chirurgen äußerst wichtig, die Anatomie des Nervus trigeminus zu verstehen und wie das Gefäß, das den Nervus trigeminus komprimiert, diesen beeinflusst.

In der Regel ist die Arteria cerebelli superior die am häufigsten an der Nervenkompression beteiligte Arterie, und zwar im Bereich des oberen Nervenabschnitts. Manchmal kann die Arteria cerebelli inferior anterior den Nerv von unten komprimieren. Typischerweise beobachten wir bei einer Kompression durch die Arteria cerebelli superior Gesichtsschmerzen im Bereich der zweiten und dritten Nervenastteilung.

Wenn in einer seltenen Situation der Nervus trigeminus von unten komprimiert wird, gewöhnlich durch die Arteria cerebelli inferior anterior, treten Schmerzsyndrome tendenziell im mittleren oberen Abschnitt des Nervs auf. Am Ende der Operation ist es wichtig, während der Patient aufwacht, folgende neurologische Funktionen auf Erhalt zu überprüfen: dass der Patient in der Lage ist, Anweisungen mit allen vier Extremitäten zu folgen, dass die kornealen Reflexe erhalten sind und dass die Gesichtsmuskulatur symmetrisch bewegt wird. Der Erhalt des Gehörs wird gewöhnlich später überprüft, wenn der Patient vollständiger erwacht und darauf getestet werden kann.