Descompresión quirúrgica e irrigación epidural continua para un absceso epidural espinal extenso secundario al absceso mayor del músculo psoas

Resumen

Este artículo presenta el caso de un paciente con un absceso epidural espinal (SEA) extenso, detallando la intervención quirúrgica y los resultados clínicos posteriores.

Resumen

Un absceso epidural espinal (SEA) extenso es una condición rara y potencialmente mortal que requiere reconocimiento rápido y un manejo adecuado para evitar complicaciones potencialmente desastrosas. Cuando un SEA es generalizado, la descompresión extensa con laminectomía suele ser imposible, ya que puede someter al paciente a tiempos operarios muy largos, pérdida de sangre extensa e inestabilidad mecánica. Aquí informamos de un paciente masculino de 57 años que acudió a urgencias con fiebre alta, una disminución significativa de la fuerza muscular en las extremidades derechas, rigidez nucal e hiperreflexia en ambas extremidades inferiores. La resonancia magnética (RM) de la columna reveló un absceso epidural espinal difuso que se extiende de C2 a S1. Las investigaciones de laboratorio fueron consistentes con signos prominentes de infección aguda. Se sometió a una intervención quirúrgica de urgencia, complementada por una irrigación epidural continua postoperatoria combinada con terapia antibiótica. El curso postoperatorio fue favorable, con el paciente mostrando una notable mejoría clínica. Basándonos en este caso, concluimos que el drenaje quirúrgico rápido combinado con la irrigación epidural continua y la terapia antibiótica complementaria representa un enfoque clínico viable para el manejo del SEA.

Introducción

El absceso epidural espinal (SEA) es una infección rara pero potencialmente devastadora, que históricamente afecta a 0,2-2 por cada 10.000 ingresos^{hospitalarios 1}, aunque evidencias recientes sugieren un aumento de la incidencia que podría alcanzar hasta 5,1 por cada 10.000^{ingresos 2}. Este aumento se debe a factores como el envejecimiento de la población, la mejora del diagnóstico, comorbilidades como la diabetes mellitus y estados inmunodeprimidos, el uso intravenoso de fármacos y la creciente prevalencia de instrumentación^{espinal 3,4}. El SEA extenso, definido de forma variable como que involucra más de cinco niveles vertebrales o abarca las tres regiones espinales (cervical, torácica, lumbar), representa un subconjunto excepcionalmente raro (aproximadamente 1%) y grave⁵. El diagnóstico sigue siendo complicado debido a la frecuente ausencia de la tríada clásica (fiebre, dolor de espalda, déficit neurológico), lo que a menudo conduce a retrasos con consecuencias catastróficas, incluyendo paraplejía irreversible o muerte⁶. Aunque la resonancia magnética (RM) se considera el estándar de oro diagnóstico, la estrategia óptima de manejo, especialmente para el SEA extenso, sigue siendo compleja. Aunque la terapia antibiótica es fundamental, la descompresión quirúrgica se defiende ampliamente para detectar un deterioro neurológico significativo o un manejo médico^fallido. La asiática asiática extensa presenta desafíos quirúrgicos únicos: las laminectomías tradicionales multinivel conllevan riesgos significativos de inestabilidad, pérdida excesiva de sangre y prolongación de la cirugía⁸. En consecuencia, técnicas mínimamente invasivas como las laminectomías selectivas "skip" o "apicales" a niveles estratégicos (por ejemplo, los ápices de curvaturas espinales) combinadas con la irrigación epidural y el drenaje han surgido como alternativas prometedoras para lograr una descompresión adecuada y control de fuentes, mitigando la morbilidad^{quirúrgica 9}. Este informe de caso contribuye a la evolución de la literatura sobre el manejo de esta condición crítica al describir la laminectomía cervical C3 y torácica T9 con desbridamiento por descompresión y absceso epidural, combinado con irrigación intraespinal continua y drenaje.

PRESENTACIÓN DEL CASO:
Un trabajador de la construcción de 57 años se presentó con 10 días de dolor lumbar progresivo y debilidad bilateral en la extremidad inferior, que culminaron en dolor lumbar agudo de inicio intenso, fiebre (38,5 °C) y parálisis flácida en el lado derecho 24 horas antes del ingreso. La evaluación inicial en un hospital local reveló espondilolistesis L4 (grado I) en una resonancia lumbar, gestionada de forma conservadora con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y mecobalamina sin mejoría. En cuanto a la exacerbación de los síntomas, los análisis de urgencias mostraron leucocitosis (glóbulos blancos 40,14 × 10⁹/L, 94,4% neutrófilos), CRP elevada (>200 mg/L) y TAC que sugerían un absceso del psoas derecho con posible extensión epidural L4-S1, lo que provocó transferencia. Al ingresar, los signos vitales incluyeron fiebre (38,8 °C), taquipnea (22/min) y taquicardia (96 lpm). El examen neurológico mostró confusión, disartria, rigidez nucal, hemiplejia derecha (UE 1-2/5, LE 0/5), debilidad del UE izquierdo (3/5), hipertonía generalizada, hiperalgesia, hiperreflexia bilateral y signos positivos de Hoffmann. Los antecedentes médicos anteriores incluían hipertensión y enfermedad de Parkinson bajo terapia antiplaquetaria/estatina, sin traumatismos recientes ni procedimientos invasivos.

Diagnóstico, evaluación y planificación:
Las pruebas diagnósticas iniciales priorizaron la resonancia magnética espinal debido a déficits neurológicos agudos (parálisis flácida, hiperreflexia) y signos de infección sistémica (fiebre, leucocitosis), lo que generó preocupación por la compresión de la médula espinal frente a la mielitis inflamatoria. Los estudios de laboratorio de emergencia —incluyendo una PCR marcadamente elevada (>200 mg/L) y leucocitosis neutrofílica (leucocitosis 40,14 × 10⁹/L)— proporcionaron evidencia objetiva de sepsis bacteriana grave, lo que motivó un análisis inmediato de LCR mediante punción lumbar para identificar patógenos; La tinción de Gram con LCR reveló cocos Gram-positivos, lo que indicaba la selección empírica de antibióticos mientras se esperaba el cultivo. La resonancia magnética espinal definitiva (Figura 1) demostró un absceso epidural contiguo de C2-S1 con desplazamiento posterolateral y edema de C3-6, corroborando el diagnóstico clínico de absceso epidural espinal (SEA).

Figura 1: Imágenes preoperatorias de resonancia magnética. (A,B)Imágenes de resonancia magnética sagital ponderadas en T2 de la columna vertebral que muestran un extenso absceso epidural en la región cervical y torácica. (C,D) Las imágenes axiales ponderadas en T2 a los niveles de C2 y C3 demuestran un absceso epidural en el canal espinal que comprime la médula espinal. (E,F) La resonancia magnética lumbar con contraste mostró múltiples lesiones de mejora en los cuerpos vertebrales y dentro del canal espinal, junto con un absceso subcutáneo. Las imágenes coronales ponderadas en T2 revelaron un absceso en el psoas. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

El plan de tratamiento se centró en la laminectomía descompresiva emergente para aliviar la compresión del cordón, con hallazgos intraoperatorios que confirmaron material purulento compatible con el SEA. La justificación de la urgencia quirúrgica incluía parálisis flácida progresiva (indicando una lesión irreversible del cordón inferior) y sepsis con inestabilidad hemodinámica. Se instituyó el riego epidural continuo mediante catéteres permanentes postoperatorios para reducir el riesgo de recurrencia de abscesos manteniendo la concentración local de antibióticos. Se iniciaron antibióticos intravenosos de amplio espectro inmediatamente después del diagnóstico para cubrir los cocos Gram-positivos (incluido el MRSA) y los bacilos Gram-negativos, pendientes de los resultados del cultivo y la secuenciación de nueva generación (NGS); Este régimen se seleccionó en función de patrones locales de resistencia y penetración en cavidades de absceso. Se añadió oxigenoterapia hiperbárica adjunta para mitigar el edema medular mediante una mayor difusión del osígeno.

Protocolo

Este protocolo sigue las directrices del Comité de Ética en Investigación Humana del Primer Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para participar en el estudio. Los consumibles y equipos requeridos se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Procedimiento quirúrgico

1. Preparación preoperatoria: Los estudios de laboratorio y de imagen exhaustivos excluyeron contraindicaciones quirúrgicas absolutas. Se planeó que el paciente se sometiera a anestesia general para la laminectomía cervical C3 y la laminectomía torácica T9 con descompresión y desbridamiento por absceso epidural.
2. Anestesia: Administrar anestesia combinada intravenosa por inhalación siguiendo protocolos aprobados institucionalmente.
3. Incisión y exposición:
   1. Tras la inducción de la anestesia, se realizó una incisión cutánea en la línea media. La fascia subcutánea y los músculos paraespinales se diseccionaron mediante electrocauterización, dejando al descubierto las láminas.
   2. Se observó proliferación inflamatoria del tejido conectivo con exceso de líquido turbio en la musculatura cervical/lumbar profunda; se recogieron muestras de fluido para cultivo.
4. Laminectomía: Se utilizó bisturí óseo ultrasónico para realizar laminectomía ósea a niveles C3 y T9.
5. Resección del ligamento flava:
   1. El ligamento flavo fue meticulosamente diseccionado para exponer el saco dural dorsal.
   2. Se identificó abundante material blanco purulento dentro del espacio epidural; se obtuvieron especímenes para cultivo y secuenciación de nueva generación (NGS).
6. Descompresión: Se logró una descompresión neural adecuada de las raíces nerviosas cervical/lumbar y del saco dural, con restauración de la pulsación dural.
7. Riego:
   1. El campo quirúrgico fue abundantemente irrigado con lavado pulsado utilizando solución fisiológica normal, solución de povidona-yodo y suero fisiológico infundido con vancomicina (1 g/500 mL).
   2. El fluido de irrigación producido durante la operación se aspiraba a través del sistema central de succión quirúrgica.
   3. Los parámetros del sistema se establecieron en una presión negativa de -0,03 MPa a -0,07 MPa y una tasa mínima de desplazamiento de aire de 30 L/min.
8. Colocación de catéteres de riego y riego postoperatorio:
   1. Se emplearon tres catéteres urinarios infantiles fenestrados de 6Fr (2 mm de diámetro) para irrigación continua con antibióticos intraoperatoria y postoperatoria. Estos catéteres se insertaron luego en el espacio epidural espinal mediante las incisiones de laminectomía a los niveles C3 y T9, respectivamente ^8,10 (Figura 2):
      1. El primer catéter se introdujo en el lugar de la laminectomía C3 y avanzó caudalmente dentro del canal espinal, alcanzando el nivel de T9.
      2. El segundo catéter se insertó en el lugar de la laminectomía T9 y avanzó la cefalada aproximadamente 20 cm.
      3. El tercer catéter también se insertó en el sitio T9 y avanzó caudalmente aproximadamente 30 cm, alcanzando la región lumbar.
   2. Durante la operación, los tres catéteres se irrigaron secuencialmente con solución salina normal y vancomicina para eliminar el material purulento del canal espinal.
   3. Tras la operación, se estableció un régimen continuo de irrigación, infundiendo 500 mL de solución salina normal mezclada con solución de vancomicina a través de los catéteres cada 24 horas. El irrigante se drenaba posteriormente mediante un tubo de drenaje paraespinal separado.
9. Colocación de los desagües:
   1. Se colocaron dos drenajes Jackson-Pratt de 12 franceses en el nivel C3 y nivel T9, cada uno situado en la capa muscular profunda en los sitios de laminectomía.
   2. Los desagües se colocaron en succión bulbosa para la eliminación del líquido de irrigación postoperatorio, hemorragias y exudado tisular.
10. Cierre de heridas:
    1. Las incisiones se irrigaron a fondo y la capa muscular se suturó mediante una sutura con púas, seguida de la aproximación del tejido subcutáneo con una sutura absorbible 2-0. Finalmente, la capa epidérmica se cerró con grapas cutáneas.

2. Tratamiento postoperatorio

1. Terapia antibiótica inicial: Se iniciaron antibióticos intravenosos de amplio espectro (vancomicina 1000 mg cada 12 horas + meropenema 2 g cada 8 horas) en postoperatorio, logrando control de la fiebre (temperatura media 37 °C).
2. Ajuste de antibióticos basado en NGS:
   1. Se recogieron muestras de la zona infectada para NGS. El ADN del huésped se agotó con nucleasa 1U y 0,5% Tween 20; el ADN/ARN microbiano se extrajo mediante kits de extracción de ADN/ARN, eliminando ARNr mediante un kit de agotamiento de ARNr y sintetizando ADNc usando reactivos de síntesis de ADNc.
   2. Los ácidos nucleicos libres de células plasmáticas se purificaron utilizando un kit de ácidos nucleicos circulantes.
   3. Las bibliotecas se construían con un kit de preparación de bibliotecas de ADN, se comprobaban la calidad mediante un bioanalizador y qPCR, y luego se secuenciaban en un secuenciador.
   4. Las lecturas en bruto se filtraban con fastp, se mapeaban a hg38 (HISAT2) para eliminar secuencias de huésped; el análisis microbiano utilizó Kraken 2, especies diferenciales mediante prueba de suma de rangos, ARGs mediante DeepARG y modelos clínicos (AUC, validación 10 veces).
   5. La expresión diferencial se analizó usando DESeq2, con umbrales establecidos en |log2 Fold Change| ≥ 1.0 y p < 0.05. NGS identificó la infección por Streptococcus intermedius, lo que llevó a un cambio de régimen a vancomicina (1000 mg cada 12 horas) más levofloxacina (750 mg cada 24 horas), con continuidad de la irrigación epidural con vancomicina y suero fisiofisiológico (1 g/500 mL cada 6 horas).
3. Modificación del régimen secundario: Tras alteraciones en los marcadores de función hepática y renal, se cambiaron los antibióticos a ceftriaxona (2 g cada 24 horas) y levofloxacina (500 mg cada 24 horas).
4. Respuesta terapéutica: Tras 14 días de terapia dirigida, el paciente seguía afebril y mostró una mejora significativa en los marcadores inflamatorios.
5. Drenaje del absceso del psoas: Bajo la guía por ultrasonidos, se realizó drenaje percutáneo del absceso del psoas derecho en el día 7 postoperatorio, que generó 100 mL de líquido purulento; los cultivos confirmaron Staphylococcus intermedius (S. intermedius).
6. Recuperación neurológica: La evaluación post-drenaje observó una reducción notable del dolor en la extremidad inferior derecha y una mejora de la fuerza motora (LE derecho: 0/5 → 3/5).
7. Protocolo de riego continuo: Se mantuvo el riego epidural antibiótico durante 3 semanas, complementado con cambios semanales de vendaje en la herida en condiciones estériles.

Resultados

Este paciente se sometió con éxito a una laminectomía con descompresión y desbridamiento de abscesos epidurales, seguida de antibióticos e irrigación continua de la columna. En la reevaluación postoperatoria de 2 semanas, la resonancia magnética cervical-torácico-lumbar demostró una resolución significativa de los abscesos epidurales, aunque aún con pequeños residuos (Figura 3). Posteriormente, se realizó la retirada de catéteres de irrigación y drenajes qui...

Discusión

El SEA es una infección grave con una tasa de mortalidad global del 5%-16%, y menos del 50% de los supervivientes se recuperan completamente. Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las hembras, con una proporción de 2:1, por razones que aún se^{desconocen 11}. Los SEA se manifiestan como una condición multisegmentaria (3-4 segmentos) porque las bacterias pueden propagarse por el espacio epidural sin obstáculos^{anatómicos 12}. Este...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Absorbable Suture	ETHICON	VCP739D
Absorbable Suture	ETHICON	SXPP1A404
AGILENT 2100 Bioanalyzer	AGILENT	2100
DeepARG	gaarangoa	https://github.com/gaarangoa/deeparg
Fastp	OpenGene	https://github.com/OpenGene/fastp
Illumina NextSeq 550 Sequencing System	Illumina	https://www.illumina.com/systems/sequencing-platforms/nextseq/specifications.html	Sequencer
Kraken2	DerrickWood	https://github.com/DerrickWood/kraken2
Maxima Reverse Transcriptase	Thermo Fisher	18080093
Nextera XT DNA Library Prep Kit	Illumina	https://www.illumina.com/products/by-type/sequencing-kits/library-prep-kits/nextera-xt-dna.html	DNA library preparation kit
Nuclease	Thermo Fisher	EN0321
QIAamp Circulating Nucleic Acid Kit	QIAGEN	55114	Circulating nucleic acid Kit
QIAamp UCP Pathogen DNA Kit	QIAGEN	50214	DNA/RNA extraction kits
QIAamp Viral RNA Kit	QIAGEN	52904
Ribo-Zero rRNA Removal Kit	Illumina	https://www.illumina.com/products/by-type/molecular-biology-reagents/ribo-zero-plus-rrna-depletion.html	rRNA depletion kit
Skin Stapler	Covidien	54887
Tween 20	SIGMA	P9416